Onze Taal. Jaargang 56

[p. 145]

[Nummer 11]

[p. 146]

Taalgebruiksonderzoek en het medisch gesprek
M.M.H. Bax en W. Vuijk - Faculteit der Letteren, Rijksuniversiteit Groningen

Vorig jaar werd bij het tentamen psychologie voor eerstejaarsstudenten in de Geneeskunde aan de Rijksuniversiteit Groningen de vraag gesteld ‘Wat is het moeilijkste onderdeel van het medische gesprek?’ Goed gerekend werd het antwoord ‘De anamnese’ (het verhaal over de voorgeschiedenis van iemands ziekte). Op het anamneseonderdeel en de moeilijkheid ervan komen we aanstonds terug; eerst staan we even stil bij het ogenschijnlijk merkwaardige feit dat artsen-in-opleiding ‘les krijgen’ - zowel praktisch als theoretisch - in het voeren van gesprekken met patiënten. Is het voeren van dit soort gesprekken dan zo moeilijk? En leidt het onderwijs in de gespreksvoering tot verbetering van de communicatie tussen artsen en patiënten?

Het lijkt erop dat de eerste vraag bevestigend beantwoord moet worden; in ieder geval bestaat er zowel bij artsen als bij patiënten de nodige onvrede over zulke gesprekken. Patiënten hebben na afloop van een medisch consult vaak het gevoel dat hun probleem niet in alle opzichten uit de verf gekomen is, dat ze hun klacht niet voldoende duidelijk hebben kunnen verwoorden, of dat de arts geen oor heeft gehad voor aspecten van de klacht, die ze zelf juist belangrijk vinden. Maar ook artsen hebben veelal twijfels over de geslaagdheid van het gesprek. Kennelijk doet het voeren van een effectief arts-patiënt-gesprek (A-P) een groter beroep op de mondelinge taalvaardigheid van de betrokkenen dan alledaagse gesprekken. Het ligt daarom voor de hand om vanuit het vak Taalbeheersing de communicatieproblemen in A-P-gesprekken nader te bestuderen om te bezien welke aanwijzingen gegeven kunnen worden om de gespreksvoering te verbeteren.

Moeilijke gespreksfase

Wat bij de A-P-gesprekken direct opvalt, is dat het communicatieproces sterk gefaseerd is en dat elke fase haar eigen doelstellingen kent.

Normaal gesproken begint het gesprek, na het ‘begroetingsritueel’, met de al eerder genoemde anamnese, waarbij de arts (A) gegevens wil verkrijgen om een diagnose te stellen. Na de anamnese volgt eventueel een lichamelijk onderzoek, waarin de diagnosehypothese bevestigd kan worden. Dan volgt er een ‘prescriptieve fase’ waarin A op grond van zijn medische kundigheid adviseert of voorschrijft wat er verder moet gebeuren.

Uit onderzoek is gebleken dat de meeste communicatieproblemen zich voordoen tijdens de anamnese. Daarom gaan we hier nader in op de details van deze gespreksfase.

Tijdens de anamnese staat informatieverschaffing door de patiënt (P) over zijn of haar probleem centraal. A stuurt die gespreksfase sterk door het stellen van vragen. In beginsel liggen de ‘onderwerpen’ van een anamnese op voorhand vast: desgevraagd of op eigen initiatief geeft P informatie over een beperkte reeks van ‘klachtaspecten’, te weten locatie, aard van het verschijnsel, pijn, duur, ernst, omstandigheden waaronder de klacht zich voordoet, en consequenties van de klacht voor de praktijk van het normale dagelijks leven. Vastgesteld is dat P en A het beiden belangrijk vinden deze klachtenaspecten aan de orde te stellen. Wanneer we nu bedenken dat artsen hierbij heel weinig gebruik maken van (voor P moeilijk te begrijpen) medisch jargon, dan is er weinig reden om aan te nemen dat de anamnesethema's of de talige vorm ervan aanleiding geven tot de bedoelde communicatieproblemen tussen A en P. Toch willen we betogen dat de vermeende moeilijkheid van de anamnese samenhangt met een taalgebruikersprobleem.

Daartoe is het nuttig een letterlijk geciteerd fragment van een A-P-gesprek eens nader te bezien. (De punt is in dit fragment het teken voor een korte pauze.)

A: wat kan ik voor u doen?

P: nou ik kom voor m'n maag . 't wordt steeds gekker!

A: ja . wat is er aan de hand?

P: 's ochtends als ik-opsta . dan voel ik me al zó beroerd . ik moet wel 'n half uur gaan zitten gewoon eh om wat bij te komen . ik zou echt niet weten waar 't zit . of 't m'n maag is of m'n buik

A: wat bedoelt u met ‘beroerd voelen’ . dat is wel een beetje vaag hè . 'n beetje misselijk?

P: ja . nou niet echt misselijk . dat ik moet overgeven of zo . echt krampen A: kramp . in de buik hè

P: maag buik 't zit overal . soms in me rug zelfs

A: ja

P: eh als ik op m'n maag druk doet 't zo verrekte zeer

A: goed . zal ik 'ns kijken?

In dit fragment valt op dat P eigenlijk twee ‘soorten’ informatie geeft: enerzijds meldt hij een objectieve klacht. Daarnaast verschaft hij ook meer subjectieve informatie over hoe hij de klacht ervaart: hij geeft aan dat het zijns inziens ‘steeds gekker’ wordt, dat hij zich ‘beroerd voelt’, dat hij zich toch wel zorgen maakt over de verschijnselen. A nu reageert uitsluitend op de objectieve gegevens. Zijn vraagstelling is primair gericht op het verkrijgen van een helder zicht op de lichamelijke aandoeningen. Deze immers zijn relevant in het kader van het stellen van een diagnose.

Selectief luisteren

Wat in het gespreksfragment gebeurt, is beslist niet uniek. Zoals de praktijk uitwijst, vormt de wijze waarop artsen tijdens een consult meestal omgaan met subjectieve, expressieve informatie van patiënten, een van de problemen van A-P-communicatie.

Voor een belangrijk deel vallen deze problemen te herleiden tot het uiteenlopen van verwachtingen over de communicatie bij A en P, onder andere over de rol die expressieve informatie van P bij de klachtpresentatie dient te spelen. Waar A tijdens de anamnese vooral oor voor heeft, zijn de feitelijke gegevens over het ‘geval’ dat hem of haar wordt voorgelegd: doel van deze fase is immers in die ‘harde’ gegevens aanknopingspunten te vinden voor een diagnostische hypothese. Informatie over hoe P denkt of voelt over zijn

[p. 147]

geval, over hoe hij zijn ziek-zijn beleeft, is in dezen voor veel artsen minder relevant. Anderzijds geldt veelal dat patiënten hun klacht juist naar voren brengen in een ‘omkadering’ van gevoelens, zorgen, angsten, ervaringen. Dit lijkt niet uitsluitend plaats te vinden om ‘lucht te geven’ aan gevoelens en emoties, maar ook of vooral om op deze expressieve informatie een passende reactie te ontvangen van A als deskundige.

Op dit punt doet zich een principiële vraag voor: Hebben de problemen tussen A en P niet uitsluitend te maken met de taakopvatting van de arts? A's professionele houding als gesprekspartner heeft dan wellicht een negatief effect op de communicatie, maar er is niet direct sprake van een probleem op het niveau van de hantering van taal. Toch zou een dergelijke conclusie voorbarig zijn. In de handboeken over gespreksvoering, die artsen tegenwoordig tijdens hun studie bestuderen, wordt aan het belang van het 'inspelen' op de belevingswereld van P veel aandacht besteed. Maar wat in dat verband eveneens opvalt, is dat de kwestie rond P's subjectiviteit alleen in algemene termen wordt gepresenteerd, eerder als iets waar A op moet letten, dan als een taal(beheersings)probleem.

Nauwelijks wordt uiteengezet hoe hij moet reageren op P's houding- en emotie-expressie. Wie vanuit een taalbeheersingsperspectief kennis neemt van de aanwijzingen die artsen ontvangen over correct taalgedrag in verband met P's klachtbeleving, moet vaststellen dat deze weinig ‘to the point’ zijn. Zo beperken handboeken zich meestal tot globale richtlijnen in de trant van ‘Geef P de ruimte’, ‘Vertoon meer affectief gedrag’ of ‘Herhaal de expressieve informatie’. Taalbeheersingsonderzoek heeft duidelijk gemaakt dat met zulke vrijblijvende gedragssuggesties nauwelijks te werken valt. Maar wat nog meer opvalt, is dat de bedoelde handboeken en programma's bij hun aanwijzingen ten behoeve van A eigenlijk nooit een punt maken van de interpretatie van P's uitdrukking van gevoelens en emoties - stilzwijgend uitgangspunt is kennelijk dat A nooit moeite zal hebben met het begrijpen van P's expressieve taalgebruik.

Subjectieve informatie

Dat een correcte interpretatie van wat P zegt niet altijd zo eenvoudig is, kan wellicht blijken uit ons tweede fragment.

Al: hoe is 't met u

Pl: nou niet zo eh lekker . ik heb vanaf zaterdag heb ik al zo spierpijn hè . ik word er helemaal kribbig van

A2: goed . doen we wat an

P2: ja? ik kan 's nachts niet liggen van de pijn

A3: en overdag?

P3: ja als ik maar in beweging ben dan gaat het wel maar zo gauw als ik stil ga zitten en ga liggen . 't is hopeloos

A4: heeft u kou gevat de laatste tijd?

P4: nou dokter ik zal je eerlijk vertellen ik heb het al jaren

A5: ja

P5: (...) dus het schijnt zo puur en puur vast te zitten

A6: ja je hebt mensen die hebben het elke winter

P6: ja

A7: en 's zomers nooit hè maar

P7: 's zomers heb ik het niet zo erg als 's winters dat moet ik eerlijk zeggen

AS: ja (schrijft recept)

P8: en nou van de week ook . ik kwam van m'n bed en m'n hele borsten deden er zeer van . en m'n nek

A9: goed . u krijgt wat tabletjes

Wat allereerst opvalt, is dat P in dit fragment nauwelijks expliciet haar gevoelens toelicht (zoals de patiënt in het eerste fragment). Het is typerend voor de P in het hierboven staande fragment, dat zij de subjectieve informatie als het ware ‘inbedt’ in de zakelijke beschrijving van haar klacht. De formulering al zo spierpijn hè (P1) levert hiervan een goed voorbeeld: centraal staat weliswaar de feitelijke mededeling dat ze spierpijn heeft, maar de precieze verwoording wijst ook op haar beleving van die klacht; de gekozen formulering met al, zo, en hè valt te interpreteren als een expressief ‘betrokkenheidssignaal’.

Wanneer we de gehele eerste beurt van P bekijken, stellen we vast dat P haar klacht op emotionele wijze naar voren brengt. We stellen ook vast dat A met A2 hieraan volledig voorbijgaat. Dat P dat ook zo ziet, blijkt uit haar reactie in P2: hoewel P2 feitelijk niet bijdraagt tot de objectieve gegevens, versterkt die uiting wel het belevingsaspect. A3 is een mooi voorbeeld van de gerichtheid van artsen op het zakelijk-objectieve: hij gaat niet in op de emotionele strekking van P2, maar interpreteert die uiting als zakelijk bedoeld.

Het veronachtzamen van expressieve informatie zien we ook in A4: die vraagstelling doet geen recht aan de direct voorafgaande emotie-expressie van P ('t is hopeloos). In PS zien we opnieuw hoe patiënten hun klachtbeleving kunnen inbedden in de beschrijving van de feiten: de formulering zo puur en puur vast te zitten geeft indirect zicht op het feit dat P zich zorgen maakt; daarop wijzen het expressieve gebruik van zo en de herhalings-constructie, alsmede de keuze van het woord puur: P had natuurlijk ook gewoonweg kunnen zeggen ‘dat het vastzit...’. Met A8 is de anamnese eigenlijk afgelopen; kennelijk weet A nu voldoende, want met het schrijven van een recept begint hij aan de prescriptieve fase. Niettemin zien we in P8 dat P voortgaat op de weg van het communiceren van het belevingsaspect. Dit wijst erop dat zij er behoefte aan heeft dat A ook ingaat op deze subjectieve kant van de zaak, hetgeen blijkens A9 wederom niet gebeurt.

Praktische adviezen

In de gespreksfragmenten zien we een gedragswijze van A (het negeren van expressieve betekenisaspecten van het taalgebruik van P) geïllustreerd die min of meer ‘typisch’ is voor A-P-communicatie. Grofweg komt onze opvatting erop neer dat deze gedragswijze uit twee zelfstandige oorzaken herleidbaar is: A's professionele gerichtheid op de medisch-technische ge-

[p. 148]

gevens én de ‘interpretatieve moeite’ die houding- of gevoelsexpressie soms kan vergen. Zoals eerder gezegd, hebben zaken in verband met A's taakopvatting geen directe relatie met Taalbeheersing. De interpretatieproblematiek echter levert wèl een aandachtspunt op dat vanuit de Taalbeheersing verhelderd kan worden. De bevindingen van het taalbeheersingsonderzoek van arts-patiënt-communicatie verdienen het dan ook ‘vertaald’ te worden in het praktische bestek van het gespreksvaardigheidsonderwijs van toekomstige artsen. Immers, wanneer artsen een nauwkeurig beeld hebben van de taalvormen waarmee houdingen en gevoelens worden gecommuniceerd, zijn ze beter in staat op een juiste wijze te reageren op expressieve informatie.

Het lijken misschien allemaal kleinigheden, de zaken waarop we hier hebben willen wijzen. Toch gaat het om een aspect van communicatie dat in direct verband staat met de geslaagdheid van het A-P-gesprek. Indien A namelijk in voldoende mate ingaat op de beleving van P, zal P meer tevreden zijn over het verloop van het consult. Medisch-sociologen hebben vastgesteld dat de tevredenheid over het gesprek met A nauw samenhangt met de mate waarin P geneigd is medische voorschriften en adviezen van A in de praktijk op te volgen.

Zo gezien is het inspelen op P's belevingswereld niet alleen ‘aardig’, maar ook in ‘bedrijfsmatig’ opzicht op zijn plaats: de opvolging van A's richtlijnen zal immers de genezing kunnen bevorderen. En dat is natuurlijk uiteindelijk de bedoeling van deze vorm van taalverkeer...