Logo DBNL
Streven. Jaargang 77 (2010)

Streven. Jaargang 77

(2010)– [tijdschrift] Streven [1991-]–rechtenstatus Auteursrechtelijk beschermd

Vorige Volgende

Walter Van Reusel
De medische (r)evolutie en het (on)vermogen van ethiek

We leven in boeiende en hoopvolle tijden, ook medisch bezien. In hoog tempo worden veelbelovende toepassingen en technieken ontwikkeld. Wanneer we betrokken geraken bij een zwaar verkeersongeval of een hartinfarct krijgen, komen we in een goed geoutilleerd ziekenhuis terecht. Wanneer een gevaarlijk virus door het land waart, staat het griep-commissariaat paraat. Wanneer onze nieren het laten afweten, zijn er de kunstnier en allicht later een niertransplantatie. Wanneer we langs natuurlijke weg geen kinderen kunnen krijgen, zijn er vruchtbaarheidstechnieken. En wanneer onze neus ons niet bevalt, kan plastische chirurgie soelaas bieden.

Deze fantastische mogelijkheden komen niet uit de lucht vallen. Aan het begin der Moderne Tijden verving een inductieve manier om aan wetenschap te doen het eeuwenoude deductieve denkpatroon. Tot in de Middeleeuwen vertrok men van een vooropgesteld lichaams- en wereldbeeld. Zo bepaalde de humorale theorie van Hippocrates het aangezicht van de geneeskunde in de Oudheid. Hippocrates meende dat gezondheid gelegen was in een evenwicht tussen de vier lichaamssappen (bloed, slijm, gele gal en zwarte gal) en dat ziekte het verstoorde. Door aderlatingen en purgeren moest de geneesheer het evenwicht in de microkosmos van het lichaam herstellen die op zijn beurt onderdeel was van de macrokosmos van het uitspansel (met zijn harmonie tussen aarde, water, lucht en vuur)[1]. Vanaf het begin der Moderne Tijden komt wetenschap tot stand op basis van zich steeds verder verfijnende observatie en experiment. Zo ontleedt Andreas van Wesel (Vesalius) het men-

selijk lichaam, ontdekt William Harvey de bloedsomloop en de pompfunctie van het hart, Anthoni van Leeuwenhoek de ‘bloedschijfsels’ en de samenstelling van het bloed. Deze analytische benadering lost een synthetiserende kijk op de mens af. Analoog aan de ‘mechanisering van het wereldbeeld’ (E.J. Dijksterhuis) ontstaat een mechanisering van het lichaamsbeeld die de hoge vlucht van de geneeskunde daarna verklaart[2].

Ook ondergingen geneeskunde en gezondheidszorg gedurende de voorbije decennia een grondige taakverruiming, waardoor ze op een radicalere en meer fundamentele manier ingrijpen in de samenleving. De voornaamste taak blijft het bestrijden van ziekte en pijn, het uitstellen van de dood. Maar de geneeskunde vervult in toenemende mate een informatieve functie. Over hoe ziekten kunnen worden voorkomen, over het al dan niet in ontradingscampagnes gelegde verband tussen een ongezond leef- en voedingspatroon en kwalen, over de kans dat een erfelijke ziekte zich zal ontwikkelen... Verder krijgt de geneeskunde steeds meer een wensvervullende functie. Van een onvervulde kinderwens over exuberante wensen (zoals een geslachtsverandering) tot veeleer banale, zelfs ijdele verlangens zoals een facelift: de moderne wensgeneeskunde komt aan alles tegemoet. Naast deze drie taken heeft de geneeskunde ten slotte een transformatieve functie gekregen. Ze sleutelt aan de bouwstenen van het leven zelf. Defecten kunnen worden opgespoord in utero (het Downsyndroom door middel van een vruchtwaterpunctie) en in ovo (van door middel van ivf verwekte embryo's uitsluitend de ‘gezonde’ terugplaatsen). Stamcelonderzoek en kloneren zullen toelaten om zieke organen te herstellen of om versleten organen te vervangen. En naast de mogelijkheden van deze negatieve eugenetica kan het menselijk lichaam worden verbeterd (verouderingsproces stoppen) of vallen er zelfs a la carte eigenschappen te kiezen (kleur van haar en ogen). Ook geestelijk zal meer dan ooit kunnen worden bijgesteld (middelen tegen stress en burn-out). Neurofarmacologie en psychofarmaca zijn nieuwe en revolutionaire gegevens met onvermoede mogelijkheden.

Dit alles roept vragen op. De zieke verzorgen ja, maar moeten we een terminaal leven eindeloos blijven rekken? Informeren ja, maar wat met het recht op niet-weten? Welzijn en wensen realiseren ja, maar zijn alle wensen even legitiem en dringend? Transformeren ja, maar vanaf welk ogenblik beginnen we ‘God’ te spelen?

Van de ethicus wordt verwacht dat hij nieuwe medische mogelijkheden en technieken in goede banen zal (helpen te) leiden en zal (helpen te) bepalen wat kan en niet kan. Hij zetelt in commissies en adviesorganen, is een graag geziene gast in talkshows en humaninterest-programma's, krijgt het woord op opiniepagina's in krant en tijdschrift. Het is evenwel zeer de vraag of de ethicus aan de aan hem gestelde verwachtingen kan voldoen. Meer nog, koestert de maatschappij geen

deels valse hoop ten aanzien van ethiek? Er rijzen immers tal van complicaties rond de rol van de ethicus als deskundige in het medisch debat.

Het onvermogen van ethiek

Een eerste complicatie heeft te maken met het interdisciplinair karakter van het ethisch debat, meer bepaald met de prominente rol die de medische wetenschap vandaag speelt in de ethische besluitvorming. Ogenschijnlijk staat die rol buiten kijf. Ethische uitspraken hangen immers niet in de lucht en moeten de modernste wetenschappelijke stand van zaken verdisconteren. Veeleer dan te steunen op voorwetenschappelijke intuïties of bijgeloof, of op godsdienstige geboden en verboden, moet het ethisch beraad toch actuele wetenschappelijke gegevens en bevindingen als uitgangspunt nemen?

Zo kennen alle grote godsdiensten het verbod: ‘Gij zult niet doden.’ Maar wat betekent dat in het geval van abortus? Wat is menselijk leven? Wanneer begint het? En vanaf welk ogenblik in zijn ontwikkeling geniet het een morele status? Vroeger werd gesteld dat het menselijk leven begint bij het samensmelten van de mannelijke zaadcel met de vrouwelijke eicel in de moederschoot en dat het van dan af beschermwaardig is. Tegenwoordig weten we dat de meeste bevruchte eicellen zich nooit innestelen. En tot aan de innesteling, veertien dagen na de bevruchting, is een splitsing en dus de vorming van een eeneiige tweeling mogelijk. In en door de moderne neurologie wordt het persoon-zijn vervolgens verbonden met enige vorm van neurale activiteit. In de foetus is na zes weken de neurale goot dichtgegroeid (deze vormt het begin van de ruggengraat); aan het uiteinde hiervan zullen zich blaasjes ontwikkelen waaruit in de loop van de volgende zes weken de hersenen zullen ontstaan. Ten vroegste na zes weken en zeker na twaalf weken is er sprake van individueel, persoonlijk menselijk leven dat bijgevolg beschermwaardig is - vandaar dat de wettelijke grens voor abortus vaak ligt bij twaalf weken. En zoals men aan het begin van het menselijk leven de grens legt bij enige vorm van hersenactiviteit, zo legt men die aan het einde bij de hersendood, wanneer elke vorm van elektrische activiteit uit het menselijk brein is geweken[3].

Wetenschap laat dus toe de ethische besluitvorming te verfijnen en te objectiveren. Maar hiermee zijn niet alle moeilijkheden van de baan. Allereerst is er het oude probleem van de is ought fallacy: de valstrik wanneer een ethische beslissing wordt afgeleid uit een feitelijke stand van zaken. Men last dan op bedrieglijke wijze een beslissingsmoment in in het betoog. Als men bijvoorbeeld stelt ‘menselijk leven is beschermwaardig vanaf de zesde week, want dan is er een begin van neurale activiteit’, dan zegt men: ‘We beslissen op neurologische gronden een

embryo van zes weken als beschermwaardig te beschouwen’. We beslissen dus om de grens van beschermwaardigheid érgens te leggen en niet ergens anders, en evenmin om de natuur zijn gang te laten gaan. Op basis van specialistisch wetenschappelijk onderzoek wordt een kwaliteit, namelijk bewustzijn, geïsoleerd die de overgang tussen beschermwaardig en minder beschermwaardig menselijk leven markeert. Een ethische beslissing wordt voorgesteld als een wetenschappelijke beslissing. Deze beslissing is bovendien niet waardevrij. Elk schuiven met de grens van de beschermwaardigheid van het embryo wordt immers irrelevant en onnodig, tenzij men bepaalde medische handelingen zoals abortus of experimenten op embryo's wil mogelijk maken. (De grens van de hersendood geeft gelegenheid tot orgaanprelevatie; zonder de praktijk van orgaantransplantatie kon men evengoed de oude grens van de dood als adem- en circulatiestilstand handhaven.)

Met de rol van wetenschap in het ethisch debat klinkt meteen de sirenenzang van het relativisme. Want wetenschap verandert voortdurend. Alle ethische standpunten die erop zijn gebouwd, zijn voorlopig. Wat is het morele gewicht van standpunten waarvan men beseft dat ze morgen achterhaald kunnen zijn? Zo maakt men in het transplantatie-debat binnen de diagnose ‘hersendood’ reeds het onderscheid tussen hogere hersendood (van de neocortex, waar de bewuste functies zetelen zoals vermogen tot bewustzijn en communicatie, gevoeligheid voor pijn) en lagere hersendood (van de hersenstam, waar de vegetatieve functies zetelen zoals ademhaling en bloedsomloop). Een patiënt bij wie elke elektrische activiteit uit de neocortex verdwenen is, zal nooit nog spreken, lachen en pijn voelen, al ademt hij zelfstandig. Als we een patiënt met hogere hersendood dood verklaren, kunnen sneller organen worden weggenomen, wat de kwaliteit ervan sterk bevordert. Op deze wijze raakt een dynamiek op gang waardoor onzekerheid structureel wordt ingebouwd in de ethische besluitvorming.

Een tweede complicatie betreft de rol van de ethicus als deskundige in het medisch debat. Op het eerste gezicht lijkt hij aan invloed en belang te hebben gewonnen - ‘ethisch verantwoord’ wordt als het ware een kwaliteitskeurmerk. Tegelijkertijd laat de ethicus zich zo in een secundaire rol dringen: zijn reflectie gebeurt achteraf én wordt ondergeschikt. Ze bestaat er vaak alleen nog in de uitvoeringsmodaliteiten vast te leg-gen van toepassingen en technieken die zélf niet meer bevraagd worden. De ethicus wordt een ‘morele bricoleur’ die verantwoord laat functioneren wat anderen hadden ontworpen. De medische ethiek dreigt te veranderen in de dienstmeid van de geneeskunde. Haar eeuwenoude kritisch-socratisch potentieel komt in het gedrang. Van oudsher is de ethicus ook de luis in de pels van de samenleving. Hij graaft naar de kern der dingen, ontmaskert belangen van het establishment. In ver-

band met ivf bijvoorbeeld is het niet alleen de vraag: wie moet toegang krijgen tot deze medische techniek? De vraag zou ook moeten zijn: wat doet ivf met het ouderschap? Geeft ivf hetzelfde ouderschap als natuurlijk ouderschap? Wie mag de randvoorwaarden van een maatschappelijk zo belangrijk instituut wijzigen? Ontleent het ouderschap niet goeddeels zijn aantrekkingskracht aan het feit dat men het niet via technische kunstgrepen - als een ‘commodity’, een consumptieartikel - ter beschikking kan stellen?

Héél boeiend al die socratische scherpslijperijen, zou men nu terecht kunnen opmerken, maar waar haalt iemand het recht vandaan om het mensen die een oprechte kinderwens hebben en deze via ivf trachten te realiseren, lastig te maken? In onze laatmoderne of postmoderne cultuur bestaat geen eensluidendheid meer over wat normerend is. We leven in de periode van het einde van de Grote Verhalen en van alle ismen. De ethicus is niet langer de enige die over het morele kompas beschikt. Iedereen vult zijn eigen karretje in de ideologische supermarkt met normen en waarden naar keuze. Er bestaat geen synthese meer van waaruit alles zijn plaats en betekenis krijgt. Er heerst vandaag niet alleen enige norm-verwarring, maar vooral misschien een normvervaging. Zulks kwam bijvoorbeeld pijnlijk aan de oppervlakte in de herrie naar aanleiding van de euthanasie van Hugo Claus en van de hongerstaking van Amélie Van Esbeen, die oud, ziek en moedeloos geen euthanasie kreeg. Er ontspon zich een dovemansgesprek, omdat de uitgangspunten van voor- en tegenstanders onverzoenbaar bleken. De kernvraag hier was: hoe ver reikt de menselijke autonomie? Mag iemand zelf beslissen dat het genoeg is geweest? Of is de menselijke autonomie altijd relatief, want relationeel (met nabestaanden, verzorgenden en - voor de gelovige - God)?

Om uit deze toren van Babel te geraken, neemt onze postmoderne tijd zijn toevlucht tot een wettelijke regulering die dan op democratische wijze wordt afgedwongen. Zo stelt de Belgische wet onder meer dat men bewust en herhaaldelijk om euthanasie moet verzoeken, dat men ongeneeslijk ziek moet zijn en ondraaglijk lijden moet. De wet induceert natuurlijk enige rechtszekerheid, maar roept nieuwe interpretatieproblemen op waarin vaak dezelfde ideologische breuklijnen terugkeren. Wat is bijvoorbeeld ‘bewust’? Kan een kind om euthanasie vragen en zo ja, vanaf welke leeftijd? Aan welke formele eigenschappen moet een ‘wilsbeschikking’ voldoen? Wat is ‘ondraaglijk lijden’? Hoe meet men het, temeer omdat ook psychisch lijden onder het toepassingsgebied van de wet valt? Welke rol is hier voor palliatieve sedatie? De toenemende juridisering van de gezondheidszorg - als onderdeel van een juridisering van de samenleving - toont aan hoe wanhopig men op zoek gaat naar houvast dat uiteindelijk door een wettelijke regeling slechts partieel wordt geboden.

Een laatste complicatie houdt verband met de specificiteit van de ethische deskundigheid. De deskundigheid van de ethicus is van een totaal andere orde dan die van de arts of de ingenieur. Bij een medisch of een technisch probleem is er in zekere zin sprake van een externe toetsing. Dan telt in de eerste plaats het resultaat, niet de onderliggende kennis. ‘Zijn we genezen of voelen we ons beter?’ en ‘werkt het apparaat naar behoren?’. De weg naar het resultaat is slechts voor vakgenoten interessant. Zij kunnen het gevolgde traject overdoen en verfijnen. Soms kan - bijvoorbeeld bij een paradigmawissel - een heel nieuwe weg worden ingeslagen, die op zijn beurt door vakgenoten kan worden beoordeeld en verfijnd of verworpen. Een ethisch oordeel verwekt daarentegen een vorm van interne toetsing. We kunnen de conclusies van de ethicus slechts beoordelen vanuit hetzelfde standpunt dat deze zelf inneemt. Niet alleen het oordeel maar ook en vooral de weg ernaartoe telt mee. We moeten de conclusie én het normensysteem waarin deze is ingebed, kunnen beamen. Een analogie met het tot stand komen van het esthetisch oordeel moge dit verduidelijken. We vinden een schilderij niet mooi omdat de kunstcriticus concludeert dat het mooi is. We moeten het zélf mooi vinden, langs een intern engagement, waarin de overwegingen en de expertise van de kunstcriticus geïncorporeerd zijn. In een cultuur van het ‘rekenende denken’ (Heidegger), gericht op het snelle parcours van bruikbaarheid, resultaat en efficiëntie, wordt dit trage proces wel eens verwaarloosd. Niet alleen het antwoord op de vraag ‘mag het of mag het niet?’, maar ook de weg naar het antwoord maakt deel uit van het ethisch discours.

Het vermogen van ethiek

Is er iets wat de ethiek wél vermag? Zij heeft om te beginnen een hermeneutische of verklarende functie en kan oude gevoelens en intuïties die ietwat ondergesneeuwd zijn geraakt, van binnenuit trachten te verstaan en oppoetsen. Zo kan de ethiek ons herinneren aan de diepe zin en de morele relevantie van bloedbanden en bloedverwantschap. Waarom kiezen zoveel mensen liever de lange en moeilijke ivf-procedure dan een weeskind uit de talrijke conflictgebieden in de wijde wereld te adopteren (hoewel adoptie vaak ook een weerbarstige procedure blijkt te vertonen)? Waarom verzwijgen partners deze ivf-procedure bij voorkeur en willen ze voor hun omgeving als ‘natuurlijke’ ouders doorgaan? In de moderne denktrant bestaat de neiging om te stellen dat we aan bloedverwantschap niet al te veel aandacht moeten schenken. Voor Russell bijvoorbeeld is bloedverwantschap een primitief reactiepatroon dat niet langer past in een verlicht-humanistische samenleving[4]. Maar valt hier écht niet meer over te vertellen? Spontane inzet voor het eigen nage-

slacht - die uiteraard ook darwiniaans kan worden verklaard - mag gelden als een vorm van morele werkverdeling. Wanneer iedereen goed voor de eigen kinderen zorgt, is zulks ten bate van zowel elk individueel kind als van de ruimere samenleving. Deze werkverdeling wordt van binnenuit aangestuurd door de existentiële en morele kracht van de factor ‘nabijheid’. Zoals we dieper worden geraakt door een ongeval dat zich voor onze ogen afspeelt dan door het relaas ervan in de krant, zo spreekt het leed ons meer aan van onze eigen kinderen met wie we vanaf het prilste begin alles delen. Toch vormt het morele appel van wie ons nabij zijn de humus voor een ruimer altruïsme tegenover wie, hoewel veraf, ons nodig heeft en ons aankijkt, bijvoorbeeld via televisie.

Een andere zogenaamd blinde gevoeligheid is de huiver voor het schenden van een dood lichaam. Deze is natuurlijk een sociaal nuttige en nodige emotie, want stelt de grens tussen het animale en het humane veilig. We moeten deze huiver evenwel durven opzij te zetten, bijvoorbeeld in de snijzaal bij de opleiding van geneesheren of bij het preleveren van een dood lichaam in het kader van orgaantransplantatie. Voor Joel Feinberg is het dode lichaam dan ook een symbool, het verwijst naar diegene die de overledene geweest is. Het is een ‘postpersoon’[5]. Juist, maar is hiermee ook weer alles gezegd? Waarom hebben getransplanteerden zo vaak psychische begeleiding nodig? De receptor neemt bijvoorbeeld een nier van een donor in zich op. In zijn lichaam functioneert voortaan een vitaal orgaan van een ander, inmiddels overleden mens, een schokkende transgressie die archaïsche weerstanden oproept, analoog aan kannibalisme. Antropologen hebben er vroeger op gewezen dat alles wat fundamentele classificaties (ook de grens tussen lichaamseigen en lichaamsvreemd) doet vervagen, huiver verwekt[6]. Het dode lichaam blijft bovendien verwijzen naar de donor, een unieke maar betreurde echtgenoot, vader, moeder, zoon of dochter. Het is geen verzameling kostbare organen. Het gepreleveerd orgaan wordt door trans-plantatie opgenomen in een nieuw levensverhaal. Het belangrijke nietzscheaanse onderscheid tussen ‘Körper’ (het objectieve en objectiveerbare lichaam) en ‘Leib’ (de subjectieve en existentieel beleefde lichamelijkheid) wordt in het medisch discours rond transplantatie veronachtzaamd[7]. De omgang met het (hersen)dode lichaam van de geliefde zit vol sociaal-culturele ‘inslijpsels’ (Bourdieu) die niet te snel als achter-haald en bijkomstig mogen worden beschouwd[8]. (Het miskennen van allerlei gevoeligheden die naar het dode lichaam als ‘Leib’ verwijzen, zou kunnen verklaren waarom nabestaanden vaak weigerachtig staan tegenover donatie van organen van een overleden geliefde.)

Vervolgens kan de ethiek grote, transculturele principes trachten veilig te stellen en actualiseren. Zo is er de gulden regel: een mens is nooit middel, altijd doel van handelen. Van hieruit kunnen er bijvoorbeeld

grote vraagtekens worden geplaatst bij het fenomeen van de ‘designer-baby’ (verwekt via ivf om als donor van beenmerg te fungeren voor een ongeneeslijk ziek broertje of zusje) of bij de verkoop van een nier van levende donor. In onze assertieve cultuur heerst de neiging niet al te zwaar aan grote principes te tillen. We moeten elk geval afzonderlijk beoordelen en er pragmatisch-utilitaristisch een kosten-batenanalyse van maken. De oplossing die de beste gevolgen heeft, is moreel de meest verkieslijke, zo stelt de utilitarist. Wanneer de verkoop van nieren op gereguleerde en gecontroleerde wijze verloopt (faire prijs, goede medische verzorging,...) ontstaat een win-winsituatie voor zowel de donor als de zieke receptor. De donor/verkoper kan zich door de verkoop van een nier een lang verhoopt goed of eigendom verwerven; de receptor/ koper is eindelijk van de kunstnier bevrijd en kan opnieuw ten volle maatschappelijk functioneren. De handel in donomieren - die een realiteit is in Pakistan, India, op de Filippijnen en in een aantal voormalige Oostbloklanden - wordt zodoende kortgesloten. Nemen overigens ook niet in andere situaties politiemannen of brandweerlui een betaald risico ten bate van hun medemens in nood[9]? Maar als we te gemakkelijk en te ver meegaan in dergelijke denkpatronen dreigen we op een glibberige helling (de beruchte ‘slippery slope’ uit de Angelsaksische ethiek) terecht te komen, waarin nieren en andere organen figureren in het me-chanisme van vraag en aanbod. De moeizaam bereikte context van solidariteit met de zieke medemens die wereldwijd werd opgebouwd rond orgaandonatie, wordt dan te grabbel gegooid.

Ten derde kan de ethiek, analoog aan de esthetica, vuistregels of cognitieve formules opstellen die toelaten greep te krijgen op het gestelde probleem. Net zoals het morele aanvoelen is het esthetisch aanvoelen fundamenteel subjectief en tegelijkertijd universeel. Het esthetisch gevoel ontspringt aan emotie en heeft emotie nodig om ons te kunnen raken en ontroeren. Maar het is geen blind, ongecontroleerd of onbestemd gevoel. Het is een ‘smaakoordeel’ (Kant). Het esthetisch gevoel veronderstelt een conceptuele kern waardoor het bespreekbaar en voor anderen herkenbaar wordt. Het verlangt zogezegd naar een conceptueel net zodat het als esthetisch gevoel wordt herkend, zoals zonder de herinnering een vaag onbehagen niet kan worden gevoeld als melancholie. Dit conceptuele net van de esthetica bevat een aantal vuistregels of formules die de schoonheidservaring intenser, want bespreekbaar en universeel maken. Zo kan kennis van contrast en perspectief, kleurenleer en compositie, onze appreciatie van een schilderij verdiepen en ons met nieuwe ogen ernaar doen kijken. Deze kennis vervangt de subjectieve emotionele impuls niet, maar kan deze in beweging zetten en structureren. Zo'n cognitieve formule of denkpatroon in de moderne medische ethiek is het principlisme[10]. Daarin moet elke medische (be)handeling

getoetst worden aan vier grote bekommernissen: zelfbeschikking, weldadigheid, onschadelijkheid en rechtvaardigheid. Deze ‘primafacie duties’ vormen een uiterst nuttige handleiding bij het medisch beraad; ze zorgen ervoor dat geen essentiële dimensies worden vergeten en dat een medisch probleem stapsgewijs wordt uitgeklaard. Maar bij de toepassing op concrete casussen rijzen snel interpretatieproblemen. Hoe ver reikt zelfbeschikking? Kan zelfbeschikkingsrecht bestaan zonder zelf-beschikkingsvaardigheid? Is zelfbeschikking ook zelfeigenaarschap? En wat is rechtvaardigheid: ‘gelijken gelijk en ongelijken ongelijk behandelen’ (Aristoteles)? Dus bijvoorbeeld bij nierinsufficiëntie moet iedereen een niertransplantatie kunnen krijgen (verdelingsmaximalisering)? Of betekent rechtvaardigheid de schaarse middelen efficiënt aanwenden (nutsmaximalisering)? Hoe moeten de wachtlijsten voor orgaantransplantatie op rechtvaardige wijze worden opgesteld? Hoe kan nutsmaximalisering worden verzoend met verdelingsmaximalisering? En wat met de persoonlijke verantwoordelijkheid? Kan iemand die door roken of drinken zijn gezondheid onherstelbare schade heeft toegebracht, evenveel aanspraak maken op een orgaan? Moet iemand met grote maat-schappelijke verdienste of nut voorrang krijgen op een misdadiger? En wat indien een beginsel in conflict komt met een ander beginsel, wanneer bijvoorbeeld een ouder een leversegment wegschenkt aan zijn ongeneeslijk zieke kind? De cognitieve formule van het principlisme biedt alleen een ethische oriëntatie aan wie met het veld vertrouwd is. Zoals wie met te grote gestrengheid een kunstwerk aan vuistregels toetst de ziel van het kunstwerk mist, zo biedt de ethische vuistregel van het principlisme louter oriëntatie aan wie een impliciete band heeft opgebouwd met een welbepaalde ethische praktijk. Het principlisme vereist een ‘Sitz im Leben’.

Ten slotte kan de ethiek maatschappelijke onderstromen in kaart brengen. Ze helpt praktijken en vertogen te deconstrueren, toont aan hoe mens- en maatschappijbeeld de gezondheidszorg beïnvloeden en omgekeerd. Zo kan de ethiek bewustmaken van de sluipende medicalisering van de samenleving. De medische wereld gaat steeds meer terreinen van ons leven koloniseren. De druk van de omgeving op de burger om verantwoordelijkheid op te nemen voor de eigen gezondheid en om verantwoordelijk te worden gesteld voor ziekten die men, bijvoorbeeld door een ongezonde levenswijze of gewoonte zelf veroorzaakt of in de hand heeft gewerkt, neemt toe. De druk van de omgeving om gezonde kinderen op de wereld te zetten (en geen kinderen die door een voorspelbare handicap geen bijdrage aan de samenleving kunnen leveren) groeit eveneens. Op langere termijn is het niet ondenkbaar dat in de samenleving alleen nog gezonde kinderen en fitte mensen welkom zijn. De overheid van haar kant speelt gretig in op dit klimaat en ziet de kans schoon tot

het voeren van een biopolitiek. Via veralgemeende screening (naar bijvoorbeeld borst- en colonkanker) of grote vaccinatieprogramma's, eerst vrijwillig en later verplicht, poogt ze tot een centraal gestuurde gezondheidszorg te komen. Zo worden sinds 2007 in Nederland alle pasgeborenen via een hielprik getest op achttien erfelijke aandoeningen die, in een vroeg stadium ontdekt, tijdig kunnen worden behandeld en aanleiding geven tot genetisch advies voor een volgende zwangerschap[11]. Ook werkgevers en verzekeringsmaatschappijen beginnen zich met de gezondheid te bemoeien. Alvorens men een job of hypothecaire lening in handen krijgt, moet men zich medisch laten testen en op woord van eer een medische vragenlijst invullen. Er treedt een fundamentele wijziging op in de relatie tussen arts en patiënt: hun eeuwenoude gesloten circuit wordt doorbroken.

Besluit

Al zou men de (terechte) indruk kunnen krijgen dat de complicaties bij het onvermogen van ethiek wat zwaarder doorwegen dan het vermogen van ethiek, toch kan én moet de ethicus zijn verantwoordelijkheid opnemen. ‘Is er onder u een vader die zijn zoon een steen zal geven, wanneer deze om brood vraagt?’ (Lucas 11). Hij moet interdisciplinair, in overleg met het ‘werkveld’ praktische, werkbare oplossingen bedenken. De medische ethiek heeft vandaag de dag wel een objectieve bondgenoot in de toegenomen aandacht voor de rechten van de patiënt die in de nationale wetgeving en in supranationale conventies werden vastgelegd en geconsolideerd.

In 1991 schreef de bekende Amerikaanse ethicus Tristram Engelhardt: ‘Onze menselijke natuur zal niet langer als een beperking, maar als voorwerp van manipulatie worden beschouwd.’ En inderdaad, de maakbaarheid van het lichaam, die de bekroning vormt van de mechanisering van het lichaamsbeeld die bij het begin der Moderne Tijden werd ingezet, is hét kenmerk van de huidige en komende geneeskunde. Hiertegenover zouden we willen pleiten voor blijvend respect voor het weerloze menselijk leven. De ongeboren mens, de stervende, de zieke en geesteszieke mens: zij bevinden zich in een grenssituatie en kunnen het broodnodige respect niet afdwingen. Onze samenleving respecteert vooral wie assertief voor zichzelf kan opkomen. Toont zij niet haar ware gelaat in haar houding tegenover het weerloze? Misschien ligt hier een fundamenteel probleem van onze beschaving: wij wandelen op de maan, maar walsen met vuile voeten over allerlei vormen van weerloos leven - de noodlijdende en de asielzoeker, de foetus en de stervende, maar ook de planten en de dieren. De drang om te heersen en te manipuleren heeft al te veel schade aangericht in de wereld rondom ons en moet ook in de

geneeskunde onder controle worden gehouden. De oude idee van de sacraliteit van het leven verdient een ereplaats in het centrum van de medische ethiek. Het besef ook te leven in een werkelijkheid die ons overstijgt en waarvan we de spelregels uiteindelijk niet zelf bepalen, moet er ons toe aanzetten om medische toepassingen waarin de menselijke waardigheid zo vaak in het geding is, met schroom aan te wenden.


Vorige Volgende

Over dit hoofdstuk/artikel

auteurs