Streven. Jaargang 61

[p. 982]

Roy Porter
De malaise van een beroep
Geneeskunde, de gevangene van haar succes

Wanneer een historicus de medische revolutie van de voorbije vijftig jaar overschouwt, komt hem een uitdrukking als ‘zuurzoete overwinning’ voor de geest. Nooit heeft de geneeskunde zoveel bereikt als tijdens deze periode. Nooit heeft ze zoveel wantrouwen en kritiek geoogst als vandaag.

Geen zweem van twijfel dat de medische innovaties van de laatste halve eeuw meer levens hebben gered dan ooit sinds het begin van de geneeskunde. Zo blasé zijn we geworden over die medische vooruitgang, dat het de moeite loont nog eens een balans op te maken van enkele van de enorme vernieuwingen die we nu vanzelfsprekend vinden, maar waar we voor de Tweede Wereldoorlog niet eens van konden dromen.

Belangrijke medische innovaties

In 1940 werd met penicilline nog alleen maar op muizen geëxperimenteerd. Pas in 1943 begon men in Groot-Brittannië met de massaproduktie ervan en nog vele jaren lang bleef het gebruik onderworpen aan beperkingen, ‘gerantsoeneerd’. Voordien waren longontsteking, hersenvliesontsteking en vergelijkbare infecties vaak fataal. Tuberculose, de ‘witte plaag’ die lange tijd de belangrijkste doodsoorzaak was in de Eerste Wereld, werd - zo leek het althans^[1] - uitgeroeid in de jaren veertig door een combinatie van het BCG-vaccin^[2] en streptomycine. Dankzij de sulfamiden en later de antibiotica daalde het sterftecijfer van moeders bij bevallingen bijna tot nul, terwijl dit in 1935 nog ergerlijk hoog lag. Voor het eerst in de geschiedenis werd een bevalling veilig voor moeder en kind.

In de jaren vijftig breidde deze ‘eerste farmacologische revolutie’

[1] In Medical Nemesis (1974), Ned. vert. Het medisch bedrijf. Een bedreiging voor de gezondheid (1975) liet Ivan Illich al zien dat de incidentie van tbc en vergelijkbare infecties allang was afgenomen vóór de invoering van vaccinaties en antibiotica en eerder te danken was aan betere hygiëne en levensomstandigheden. Hij verwees daarbij naar een bijdrage van Porter, de auteur van dit artikel.

[2] BCG vaccin = bacillus Calmette-Guérin vaccinatie.

[p. 983]

zich uit over een breed front. Ze overwon bacteriën, verbeterde de beheersing van ziekten ten gevolge van b.v. vitamine- of proteïnetekorten, kreeg controle over vele biochemische afwijkingen; zij produceerde de eerste efficiënte geneesmiddelen tegen geestesziekten (de zogenaamde psychotropica zoals chlorpromazine^[3]) en werkzame vaccins tegen polio(myelitis).

Andere nieuwe middelen, met name steroïden zoals cortisone, maakten het mogelijk het groeiend inzicht in het immuunsysteem efficiënter aan te wenden. Toen men het afstotingsprobleem aanpakte^[4], opende de komst van immunosuppressiva^[5] ongehoorde mogelijkheden voor transplantaties. De plastische chirurgie-technieken, door Archie McIndoe in East Grinstead uitgeprobeerd op oorlogspiloten, betekenden een van de vele exploten die van de chirurgie de meest in het oog springende - met glamour omgeven - tak van de geneeskunde (de kunst van het ‘helen’) maakte. Ook cardiologie kwam tot bloei. Een mijlpaal was de eerste chirurgische ingreep, exact vijftig jaar geleden, op ‘blauwe babies’ met een aangeboren hartafwijking; daarna maakte de behandeling van kinderhartziekten een snelle vooruitgang. De eerste bypass-operaties (overbruggingen) dateren van 1967.

Rond die tijd ging heelkunde lijken op een ruimtereis: ze scheen geen grenzen meer te kennen. Men slaagde erin organen te vervangen, om te beginnen nieren, en transplanten haalden de krantekoppen in 1967, toen Christiaan Barnard het hart van een vrouw in Louis Washkansky transplanteerde, die er achttien dagen mee leefde. Halfweg de jaren tachtig werden alleen in de Verenigde Staten jaarlijks reeds honderden harttransplantaties uitgevoerd waarbij tweederden van hen die een nieuw hart kregen nog minstens vijf jaar in leven bleven.

Tegenwoordig groeit de chirurgie niet alleen meer, ze is van gedaante veranderd. In het begin van de eeuw kwam chirurgie neer op verwijdering, extirpatie: lokaliseer het letsel, spoor de tumor op en snijd hem weg. Nu legt de chirurgie zich toe op continue reparatie en (zo mogelijk eindeloze) vervangbaarheid. Naast deze praktische innovaties op het vlak van ingrepen, droeg de wetenschap bij tot het genezen in een mate die zelfs in de gouden jaren dertig niet te voorspellen was, toen profeten in de lijn van Marx en Wells nog volop vertrouwen stelden in de pure weldadigheid van de wetenschap. Elektronenmicroscopen^[6], endoscopen^[7], CAT^[8] en PETT^[9] scans, Magnetische Resonantie Beeldvorming^[10], lasers, tracers^[11], ultrasound^[12] - deze en andere instrumenten hebben een omwenteling teweeggebracht in de diagnostische mogelijkheden. Lasers maakten microchirurgie mogelijk. Stalen longen, nierdialysetoestellen, hart-long machines en pacemakers kregen allemaal hun plaats in het medisch arsenaal.

Fundamenteel wetenschappelijk onderzoek wijzigde ons inzicht in

[3] Chlorpromazine is een ‘neurolepticum’. Neuroleptica noemt men soms ‘majeure tranquillizers’. Ze werken in op het centrale zenuwstelsel en kunnen b.v. ernstige angst- en onrusttoestanden onderdrukken.

[4] Mac Farlane Burnet in Australië en Peter Medawar in Engeland bereikten, elk afzonderlijk, een belangrijke doorbraak in het transplantatieonderzoek. Ze ontdekten dat een pasgeboren dier ertoe gebracht kon worden een vreemd eiwit te verdragen. In 1960 kregen ze daarvoor de Nobelprijs.

[5] Immunosuppressiva onderdrukken afweerreacties op als vreemd herkende weefsels. De laatste jaren kwam de molecule ‘Cyclosporine’ in verband hiermee in de media.

[6] Microscopen waarmee men vanaf 1930 vrij gedetailleerd de structuur van virussen kon bestuderen.

[7] Endoscopen visualiseren holle organen (slokdarm, maag, dundarm, dikkedarm, luchtwegen, blaas, knieholte...).

[8] C(A)T: computerised (axial) tomography. Onderzoek dat dwarsdoorsneden van het lichaam kan maken. Een grote vooruitgang in de beeldvorming van de hersenen, b.v. in de diagnose van hersenbloedingen en -uitzaaiingen van kankers.

[9] Meestal PET: positron emission tomography. Posit(r)on: elementair deeltje met een massa gelijk aan die van het elektron, maar met tegengestelde (dus positieve) elektrische lading. Bij deze techniek wordt een zogenaamde ‘positron emittor’ - molecule die leidt tot vorming van positrons - ingespoten. De interactie tussen positron en elektron produceert photonenparen die gedetecteerd kunnen worden en tot een beeld leiden van de opname en de verdeling van de stof in bepaalde weefsels. Toepassing o.m. bij opsporen van aantasting van hartspier, hersenweefsel, gewrichten.

[10] Nucleaire magnetische resonantie is een eigenschap van protonen. NMR of kernspintomografie worden in de media soms ‘superscan’ genoemd. De hier verkregen beeldkwaliteit is vaak superieur aan die van de CAT.

[11] Tracer: radioactieve stof (b.v. Technetium, Gallium) die wordt ingespoten en die zich selectief bindt aan bepaalde weefsels van het lichaam (b.v. botweefsel, schildklier, hartspier) waardoor aantastingen van die weefsels in beeld kunnen worden gebracht.

[12] Ultrasound of echografie: techniek waarbij organen en weefsels in beeld worden gebracht door teruggekaatste ultrasone golven (hoogfrequente geluidsgolven).

[p. 984]

het lichaam en in zijn strijd tegen ziekte. Denken we bijvoorbeeld aan de verbazingwekkende ontwikkeling van de genetica en de moleculaire biologie die volgde op het doorbreken van de genetische code door Crick en Watson, gecombineerd met de zogenaamde ‘tweede farmacologische revolutie’, gebaseerd op de intracellulaire scheikunde. Genetische screening en manipulatie hebben grote vooruitgang gemaakt. Voortbouwend op Sir Henry Dale's standaardwerk over neurotransmissie, opende de hersenscheikunde nieuwe horizonten: endorphineonderzoek^[13] ontraadselde de geheimen van de pijn; synthetische manipulatie van neurotransmitters zoals dopamine met L-DOPA^[14] zorgde voor een behandeling van stoornissen van het centraal zenuwstelsel zoals de ziekte van Parkinson.

Het klinisch onderzoek - lang het zwakke broertje - kwam volwaardig tot zijn recht, gedeeltelijk dank zij de gerandomiseerde^[15] klinische proeven die midden in de jaren veertig werden ontwikkeld. De triomfen van het klinisch onderzoek zijn af te lezen aan het aantal Nobelprijzen die deze discipline te beurt viel. In 1956 werden Werner Forssman, Dickinson Richards en André Cournand gelauwerd voor hun gedurfde werk op het vlak van hartcatheterisatie^[16]. Charles Huggins kreeg in 1966 de prijs voor de behandeling van prostaatkanker met hormonen, Philip Showalter Hench voor het invoeren van cortisonebehandeling bij arthritis, en Daniel Bovet in 1957 voor de ontdekking van de antihistaminica^[17]. In 1976 ging de prijs naar Carleton Gajdusek, die de werking van trage virussen in chronische ziekten van het centrale zenuwstelsel ontraadselde. In 1985 werden de cholestorolonderzoekingen van Brown en Goldstein bekroond.

Een dergelijke vooruitgang in wetenschap en behandeling kwam niet zomaar uit de lucht gevallen. Hij was slechts mogelijk dank zij de enorme gelden die men in de geneeskunde investeerde. De oprichting in het Verenigd Koninkrijk van de National Health Service in 1948 is nog altijd een mijlpaal, maar over heel de wereld hebben staten steeds grotere publieke en privé kapitalen geïnvesteerd in geneeskunde. In de VS en in verschillende landen van de EG wordt meer dan 10% van het BNP gespendeerd aan gezondheid. De Wereld Gezondheidsorganisatie blijft zich uitbreiden en de wereldgezondheid kende enkele opvallende successen, met name de definitieve uitroeiing van het pokkenvirus in 1977.

Twee feiten vatten deze spectaculaire ontwikkelingen in een notedop samen. Ze leveren een krachtig (zij het betwistbaar) bewijs van het toenemende belang van geneeskunde. Eén: de verdubbeling van de wereldbevolking in de laatste vijftig jaar (van ongeveer 2.500 miljoen in 1950 naar meer dan 5.300 miljoen vandaag), waarvan een niet onbelangrijk percentage te danken is aan nieuwe medische ingrepen

[13] Endorphine is een neurotransmittor. Neurotransmittoren zijn moleculen die de overdracht van een signaal (b.v. pijn) bij tussenstations (of ‘synapsen’) op een zenuwbaan mogelijk maken. Een elektrisch signaal wordt daarbij chemisch omgezet en doorgegeven. Endorphine zou ondermeer een rol spelen in de lichaamseigen pijnstilling, bijvoorbeeld via autosuggestie. Het zou licht werpen op bijvoorbeeld het placebo-effect en de werking van acupunctuur.

[14] L-DOPA of levodopa wordt in de hersenen omgezet tot dopamine. Dopamine, een neurotransmittor in het hersenweefsel, is bij personen met parkinsonisme verlaagd. Met L-DOPA wordt dit hersteld.

[15] Gerandomiseerd: willekeurig verdeeld. Manier om een studie op te zetten waarbij elke patiënt die in de studie treedt, 50% kans heeft om de ene behandeling te krijgen (de nieuwe) of de andere om de grotere effectiviteit van de nieuwe behandeling aan te tonen. Op die manier verhindert men dat alleen ‘geschikte’ patiënten de nieuwe behandeling krijgen.

[16] Hartcatheterisatie: techniek waarbij een fijn slangetje (catheter) via een bloedvat - in de arm of de lies - naar de rechter- of linkerhartkamer, of naar de bloedvaten van het hart (coronairen), wordt geleid voor diagnostische of therapeutische doeleinden. Het gedurfde van dit werk blijkt b.v. uit het feit dat Forssman op 25-jarige leeftijd een rechterhartcatherisatie op zichzelf uitvoerde.

[17] Antihistaminica zijn stoffen die de werking van histamine blokkeren. Histamine is een door het lichaam geproduceerde stof die o.m. de gladde spieren doet samentrekken en de doorgankelijkheid van de bloedvatwand verhoogt. Antihistaminica worden b.v. aangewend in de behandeling van allergische aandoeningen (neusloop, netelroos etc.), duizeligheid (b.v. reisziekte). Meer recent werden stoffen ontwikkeld die de receptoren voor histamine in maagzuurproducerende cellen blokkeren. Dit betekende een flinke stap voorwaarts in de behandeling van maag- en dundarmzweren.

[p. 985]

en preventie. Twee: de invoering van de pil halfweg de jaren vijftig, die, althans in theorie, een veilige en eenvoudige mogelijkheid biedt om de bevolkingsgroei onder controle te houden.

Al deze ontwikkelingen zijn gekend, we zijn ermee vertrouwd, maar dat doet niets af aan de prestatie die hier geleverd is. Van de tijd van de holbewoners tot die van de ruimtevaart werd in de loop van de geschiedenis steeds weer gewag gemaakt van ‘revoluties’: de neolitische omwenteling in de landbouw, het Griekse mirakel, de Gutenberg-revolutie, de 17^e eeuwse wetenschappelijke revolutie, de (eerste, tweede, derde en n-de) industriële revolutie. Maar pas in de laatste halve eeuw is er sprake van een therapeutische revolutie, als we als maatstaf de mogelijkheid nemen om levensbedreigende ziekten op grote schaal te overwinnen. Zowel de gezondheid en de lange levensduur in de rijke wereld als de overbevolking van de arme wereld bevestigen dit.

De opmerkelijke bijdrage van de 19^e eeuwse medische wetenschap kan niet hoog genoeg gewaardeerd worden: vooruitgang in volksgezondheid, celbiologie, bacteriologie, parasitologie, anesthesie en steriele chirurgie, enz. Belangrijke vorderingen werden vroeg in de 20^e eeuw gemaakt: X-stralen, immunologie, inzicht in hormonen en vitamines, chemotherapie, zelfs psychoanalyse! Maar weinige van deze innovaties leidden rechtstreeks en eenduidig tot de wonderlijke redding van levens en de leniging van lijden die wij vandaag kennen.

Ommekeer: de malaise

En toch staat men niet te juichen. Euforie alom bij de ontdekking van de penicilline, de harttransplantatie van Barnard. Maar de stemming is omgeslagen. In 1978 ontlokte Louise Brown, de eerste proefbuisbaby, nog juichkreten. Maar vandaag houdt de publiciteit rond een 59-jarige vrouw die na een vruchtbaarheidsbehandeling bevalt van een tweeling en een zwarte vrouw die van een blanke baby bevalt, een onheilspellende boodschap in voor de geneeskunde. In Italië kunnen dergelijke schandalen natuurlijk, maar, goddank, bij ons zouden zulke designer babies onmogelijk zijn. Ondertussen heeft de TV-serie Doctor Kildare de plaats geruimd voor het meer spectaculaire Casualty en artsen halen nu vooral de krantekoppen wanneer ze klungelen met uitstrijkjes.

Ondanks alle succesverhalen heerst er vandaag in de geneeskunde ontegenzeglijk een zekere malaise. Zoals bij het einde van de Golfoorlog heeft men het gevoel: wat hebben we nu eigenlijk bereikt? Grote veldslagen hebben we gewonnen, maar de geneeskunde staat steeds meer bloot aan kritiek. Mislukkingen, grote en kleine, maken het er natuurlijk niet beter op. Geneesmiddelen (thalidomide ofte softenon en

[p. 986]

andere) bleken soms rampen te veroorzaken. Iatrogene ziekten, door geneeskundig ingrijpen veroorzaakte ziekten, nemen toe. Onderzoek over aandoeningen als kanker, schizofrenie, Alzheimer en andere aftakelingsziekten gaat slechts met een slakkegang vooruit; twijfel blijft hangen rond het concept zelf van de psychiatrie. In Groot-Brittannië werd de National Health Service de speelbal van de politiek, bedreigd door desintegratie en ontmanteling. In de VS voelen medici zich achtervolgd door verzekerings- en andere processen. In rijke landen krijgen de armen nog steeds slechts een pover deel van de medische koek. In de Derde Wereld blijven malaria en andere tropische ziekten bij gebrek aan internationale inzet welig tieren, terwijl difterie en tuberculose, waarvan men dacht dat ze waren uitgeroeid, opnieuw opduiken in de geïndustrialiseerde landen. Vooral de AIDS-pandemie heeft elk naïef geloof dat ‘ziekte’ als zodanig buiten strijd was gesteld, de kop ingedrukt. Het feit dat AIDS, na vijftien jaar, nog zonder afdoende behandeling blijft, herinnert ons eraan dat wondermiddelen niet zomaar voor het oprapen liggen.

Deze zorgwekkende signalen kunnen op verschillende manieren beoordeeld worden: noemen we een gedeeltelijke vooruitgang een succes of een mislukking? Moeten we tekortkomingen op de rekening van artsen of van politici schrijven? Dit raakt echter de kern van de zaak niet. Geneeskunde maakt ontegenzeglijk een veel fundamentelere crisis door: grotendeels de prijs die ze betaalt voor de vooruitgang die ze gerealiseerd heeft en de onrealistische verwachtingen die ze daarmee gewekt heeft. Ze raakte de weg kwijt of, liever, ze moet eens opnieuw bekijken waar ze naartoe wil. In de British Medical Journal stelde Lord Horder in 1949 de vraag: ‘Waarheen met de geneeskunde?’. Hij had zijn antwoord direct klaar: ‘Waarheen anders dan recht vooruit?’ Wie is er vandaag de dag nog zeker van waar ‘recht vooruit’ ligt?

Eeuwenlang stelde de geneeskunde zo weinig voor, dat ze geen radicale kritiek uitlokte. Van Cato tot Tsjechov werd er de draak mee gestoken, maar wie ziek werd, en het kon betalen, riep toch maar onmiddellijk de dokter. Zoals Edward Shorter liet zien in Bedside Manners: The Troubled History of Doctors and Patients (1986), hadden mensen in de goeie ouwe tijd geen hoge verwachtingen van de geneeskunde, en als de arts maar weinig kon helpen, namen ze hem dit niet kwalijk. Geneeskunde was een beroep met weinig prestige of macht. In de huidige eeuw echter ging de geneeskunde alles overheersen, ze steeg in aanzien en werd peperduur. Hoe meer ze in de schijnwerpers kwam te staan, hoe meer ze ging blootstaan aan kritiek. Kritiek en vragen van historici, sociologen, politieke analisten én het publiek.

Thomas McKeown en anderen wierpen de geneeskunde de handschoen toe vanuit een epidemiologische invalshoek. Was de hogere

[p. 987]

levensverwachting, die algemeen toegeschreven werd aan de geneeskunde, in feite niet de vrucht van de verbeterde levensstandaard? Wat is The Role of Medicine? vroeg McKeown zich af in 1979. Dream, Mirage, or Nemesis waren de keuzemogelijkheden die hij voorstelde in de ondertitel van zijn boek. De lezer kon eruit concluderen dat de geneeskunde slechts wat versterkingstroepen aanvoerde nadat de beslissende slag al geleverd was. Vanaf de jaren vijftig legde de nieuwe medische sociologie de geneeskunde onder de microscoop, soms op de divan. De ene sociologenschool had kritiek op de dominante positie van het beroep. Een andere betoogde dat de medische categorieën - de begrippen zelf van gezondheid en ziekte, en ook specifieke gediagnosticeerde stoornissen zoals hysterie - geen wetenschappelijke realiteiten waren, maar sociale leesroosters waarin vaak het zondebokmechanisme meespeelde en afwijkingen vaak anders benoemd werden naar gelang van klasse, ras of geslacht van de patiënt. Deze kritiek kwam niet alleen van trendy linksen en Sussex-sociologen. In het midden van de eeuw trok zelfs de ouderdomsdeken van de conservatieve Amerikaanse sociologen, Talcott Parsons, de aandacht op wat hij ‘the sickrole’ noemde, een begrip dat het hele medische bedrijf potentieel reduceerde tot een sociaal ritueel. Sindsdien hebben talrijke sociologen de geneeskunde getypeerd als een vorm van sociale controle of van reproduktie van sociale normen.

Kortom, toen de geneeskunde eenmaal machtig werd, trok ze kritiek aan. En toen ze doeltreffend bleek te zijn, was de gesel van de pest vergeten en werd de arts vooral gezien als een gezagsfiguur, een marionet van het patriarchaat, een stroman van de staat^[18].

[18] Soortgelijke analyses vinden we b.v. bij Michel Foucault.

De medicalisering van de samenleving

In nog een ander belangrijk opzicht is de geneeskunde de gevangene van haar eigen succes geworden. Nu ze eindelijk vele zware ziekten overwonnen heeft en het lijden heeft verlicht, is haar opdracht onduidelijk geworden. Wat zijn haar doelstellingen? Waar liggen haar grenzen? Bestaat haar eerste plicht erin mensen zo lang mogelijk in leven te houden, willens nillens, wat de omstandigheden ook zijn? Bestaat haar opdracht erin mensen een gezond leven te laten leiden? Of is het een dienstenbedrijf, altijd gereed om tegemoet te komen aan welke fantasieën zijn cliënten ook mogen verzinnen, het weze plastische chirurgie à la Michael Jackson of het verlangen van vrouwen van negenenvijftig om nog een baby te krijgen. In particuliere gevallen kunnen vele van deze problemen op een bevredigende manier opgelost worden met een beetje gezond fatsoen, goede wil en een wijze ethische commissie. In 1993 was iedereen ervan overtuigd dat genoeg

[p. 988]

genoeg was voor Tony Bland, een slachtoffer van de Hillsborough voetbalramp, die vier jaar lang in leven werd gehouden aan een machine. Maar breder gezien, wie kan decreteren welke richting de geneeskunde nu uit mag gaan? Wie maakt, uit wat de geneeskunde nog te doen staat, nu ze de meeste van haar basisdoeleinden, zoals die verstaan werden door Hippocrates, William Harvey of Lord Horder, bereikt heeft?

In een situatie als deze moeten de alarmsignalen van het publiek luider klinken dan het high-tech motto dat blijkbaar gehanteerd wordt door de spitsgeneeskunde: ‘Wat we kunnen, moeten we ook doen’. Die medische elite schijnt soms meer geïnteresseerd te zijn in de uitbreiding van technische vaardigheid dan in doeleinden en waarden. Wanneer patiënten worden beschouwd als problemen en herleid worden tot biopsieën en labotesten, wekt het geen verwondering dat een gedeelte van het publiek afhaakt en opteert voor holistische genezingswijzen die als meer humaan overkomen.

De vlucht naar alternatieve geneeskunde mag dan al een symptoom zijn van de malaise, maar nog onrustwekkender misschien is de publieke fixatie op de geneeskunde. In haar Disease-Mongers (lett. de ziektencommerçanten) van 1992 wees Lynn Payer op de ironie, dat hoe gezonder de westerse samenleving wordt, hoe meer zij naar geneeskunde hunkert: ze gaat medische maximalisering beschouwen als een recht en een plicht. Vooral in de VS met zijn vrije markt wordt een enorme druk uitgeoefend - door het medisch beroep, door de medibusiness, door de media, en door twijfelachtige (of beïnvloedbare) individuen - om meer diagnoses van behandelbare ziekten te krijgen. Angsten worden opgefokt. Mensen worden ertoe verlokt om zich aan labotesten van vaak een twijfelachtige betrouwbaarheid te onderwerpen. De diagnostiek gaat wel zo snel vooruit dat steeds meer stoornissen aan het licht komen. Dan zit er niets anders meer op dan een uitgebreide en dure behandeling. Een arts in New York die afziet van behandeling, kan beschuldigd worden van nalatigheid of medisch misdrijf. Angsten en ingrepen stijgen in een dubbele spiraal. Artsen, advocaten en farmaceutische firma's doen goede zaken, al worden de patiënten er niet beter van, en de geneeskunde is haar koers kwijt.

De wortel van het probleem, vooral in de VS maar ook elders, is structureel. Het probleem is inherent aan een medisch systeem waarin een groeiend medisch establishment, geconfronteerd met een bevolking die door zijn toedoen gezonder wordt, ertoe gedreven wordt normale levensfasen (menopauze, bevalling, enz.) te medicaliseren, risico's als ziekten te beschouwen en banale klachten te behandelen met buitensporige procedures. Dokters én ‘consumenten’ worden de gevangenen van een fantasie die bangmaken koppelt aan een opgedreven technolo-

[p. 989]

gische vervolmaakbaarheid à la ‘wat we kunnen, moeten we ook doen’: iedereen heeft wel iets dat mis zit, iedereen kan worden genezen.

Nu Hillary Clinton en Virginia Bottomley het waken over de gezondheid verheffen tot een familiaal gebod, leidt het geneeskundeaanbod tot steeds maar meer medische eisen, produkten en diensten. We komen terecht in een wereld van medische McDonalds, waarin fobieën en overbodige behandelingen meer de gezondheid dan de ziekte in gevaar brengen, terwijl terzelfder tijd de schatkist voortdurend het mes zet in essentiële diensten. Het medisch succes is een Frankenstein-monster aan het scheppen: het is, ten top gedreven, wat die goeroe uit de jaren zeventig, Ivan Illich, de ‘medicalisering van het leven’ noemde.

Medisch consumentisme - net als elk ander ziekelijk consumptiegedrag, alleen maar gevaarlijker - blijft uiteraard onbevredigend. Verlenging van het leven en het zoeken naar een perfecte gezondheid (schoonheid, jeugd, geluk) zijn uit zichzelf tot mislukken gedoemd. Hier is de wet van de verminderende meeropbrengsten van toepassing, het kan niet anders. Je kan de percentages van mensen die tachtig en negentig worden doen stijgen, maar elke afdeling geriatrie leert je dat dat niet hetzelfde is als het garanderen van blijvende mobiliteit, helderheid van geest en autonomie. Medisch kunnen we het leven steeds meer verlengen, maar het is vaak een leven waar alles aan ontbreekt, blootgesteld aan vernederende verwaarlozing.

Wat een smadelijk lot wacht de geneeskunde als ze voortaan nog alleen maar een povere verlenging van een ongenietbaar leven te bieden heeft! Een spiegel van wat in de atletiek gebeurt. Daar worden onevenredig veel energie en middelen - niet het minst medische middelen zoals steroïden - geïnvesteerd om duizenden van een seconde van een record af te knabbelen. En - hoeft het nog gezegd? - het logisch gevolg van de ultieme levensverlenging - de ‘afschaffing van de dood’, misschien door een bepaalde variant van cryogenics (leer van de zeer lage temperaturen) - zou geen oplossing zijn, maar een verergering. Dat heeft Swift in zijn Gulliver's Travels al opgemerkt in zijn beschrijving van de Struldbrugs, de inwoners van Luggnagg, die onsterfelijk waren, maar dan wel zonder hun daarbij horende fysieke en geestelijke vermogens.

Als ik hier uiting geef aan mijn bezorgdheid over deze gevaarlijke ontwikkelingen in de geneeskunde, dan doe ik dat niet uit rancune tegen haar onmiskenbare successen, maar omdat ik de werkelijkheid onder ogen wil zien die op ons toekomt: een medische macht die weliswaar niet elk verantwoordelijkheidsbesef mist, maar niet meer duidelijk weet waar ze naartoe wil.

[p. 990]

Een nieuwe definitie van de medische grenzen

Het mooiste wat we de geneeskunde kunnen toewensen, is dat het haar zou dagen voor welke dilemma's ze staat. Eeuwenlang stond ze machteloos en stelde ze dus geen problemen. Van de Grieken tot de Eerste Wereldoorlog was haar job simpel: vechten tegen ongeneeslijke ziekten en ernstige handicaps, maken dat kinderen levend ter wereld kwamen en pijn behandelen. En die job vervulde ze over het algemeen met matig succes. Vandaag, nu ze daarmee klaar is, verdwijnen de triomfen van de geneeskunde in stuurloosheid. Ze hebben geleid tot sterk overtrokken verwachtingen die het publiek gretig heeft geslikt. Maar naarmate aan deze verwachtingen geen grenzen meer komen, worden ze niet meer waargemaakt. Wat de geneeskunde te doen staat in de 21^e eeuw zal zijn: opnieuw haar grenzen definiëren, ook als ze haar mogelijkheden nog verder uitbreidt.

Overgenomen uit Times Literary Supplement (nr. 4737, 14 januari 1994) Vertaald en geannoteerd door Marc Desmet