Streven. Jaargang 61

[p. 970]

Walter Nonneman
Gezondheidszorg tussen economie en ethiek

De laatste tijd gaan economen zich steeds vaker bemoeien met de sector van de gezondheidszorg. Ze worden door het medisch corps met argwaan bekeken. Economen van hun kant hebben vaak een nogal cynische kijk op de beoefenaars van de geneeskunst. Een van de redenen waarom de verhouding tussen beide disciplines zo moeilijk ligt, is dat economen en artsen verschillende ethische klemtonen leggen. Artsen leggen de klemtoon op een ‘individuele ethiek’: de medische deontologie heeft hoofdzakelijk betrekking op het ethisch handelen ten aanzien van de individuele patiënt. Economen daarentegen leggen de klemtoon op de ‘sociale ethiek’: zij hebben het moeilijk om de gezondheidssector uitsluitend te bekijken vanuit het perspectief van een Hippocratisch individualisme. En met dat sociaal utilitarisme van de economen hebben artsen het dan weer moeilijk.

De Britse gezondheidseconoom Gavin Mooney gaf aan een hoofdstuk in zijn Handboekje Gezondheidseconomie^[1] de provocerende titel The Inefficiency of Medical Ethics. De meeste economen zijn ervan overtuigd dat de gangbare medische ethiek - met name de therapeutische vrijheid en de klinische autonomie van de arts - een betere, efficiëntere en ethisch verantwoorde gezondheidszorg in de weg staat. Wellicht is deze stelling provocerend voor een aantal artsen. Artsen tillen zwaar aan ‘medische ethiek’. Terecht, want de inhoud van het begrip ‘medische ethiek’ is belangrijk voor het welzijn van de zieke zowel als van de gezonde bevolking. In sommige artsenkringen interpreteert men iedere vorm van kritiek op de gangbare medische ethiek als een bedreiging van de professionele status en als een uiting van wantrouwen t.o.v. de professionele integriteit van artsen. Ze willen ook het debat over medische ethiek monopoliseren. Deze houding is te betreuren en op termijn niet houdbaar. Medisch verantwoord gedrag is een dynamisch begrip, dat verandert in de tijd en verschilt van cultuur tot cultuur.

[1] G.H. Moony, Economics, Medicine and Health Care, Wheatsheaf Books, Brighton, 1986.

[p. 971]

Omdat de gezondheidszorg vandaag enorme collectieve geldstromen aantrekt, wordt verantwoord medisch gedrag het onderwerp van een breed maatschappelijk debat.

Sociale efficiëntie

De beginselen van het sociaal utilitarisme verschaffen een eenvoudige regel om te bepalen wanneer een bepaald niveau van produktie of dienstverlening sociaal optimaal is. Stel dat op een bepaald moment een zekere hoeveelheid van een produkt of van een dienst wordt voortgebracht in een maatschappij. Hoe kan men nagaan of dit optimaal is? Moet er meer of minder van dit produkt of deze dienst worden geproduceerd of geleverd? Om die vraag te beantwoorden gebruiken economen een techniek, de zgn. ‘marginale analyse’. Ze vergelijken de waarde of de baten die gehecht worden aan extra produktie (of de marginale baat of marginale waardering) met de kosten en de offers die gebracht moeten worden voor deze extra produktie (of marginale kost). Overtreft de marginale baat de marginale kost, dan wordt er te weinig voortgebracht en draagt het opvoeren van de produktie van het goed of de dienst in kwestie bij tot de welvaart van de gemeenschap. Is ‘het sop de kool niet waard’, d.w.z. overtreft de marginale kost de marginale baat, dan wordt er te veel geproduceerd en dient men de produktie van het goed of de dienst in kwestie te verminderen. Het optimale niveau van voortbrenging wordt bereikt als de bijkomende kost van meerproduktie net gedekt wordt door de bijkomende baat van meerproduktie.

Een grafiek (fig. 1) verduidelijkt de redenering en illustreert enkele typische aspecten van baten en kosten. Het volume van een bepaalde dienst (b.v. gezondheidszorg) of een bepaald goed (b.v. brood) wordt op de x-as gezet; marginale baten en marginale kosten op de y-as. Typisch is dat, naarmate er meer van een goed of een dienst beschikbaar is, de waardering van de gemeenschap voor een nog grotere beschikbaarheid afneemt. Marginale baten nemen af naarmate het beschikbare volume toeneemt. Hoewel in heel wat produktieprocessen de meerkosten bij het opvoeren van de produktie toenemen, wordt in de grafiek gemakshalve een constante meerkost verondersteld. Er zijn trouwens heel wat uitzonderingen op deze regel van toenemende meerkosten en voor tal van analyses is constante marginale kosten een bruikbare hypothese.

Het snijpunt van de marginale batencurve en de marginale kostencurve geeft het sociaal optimaal volume van produktie aan (q*). Wordt er minder geproduceerd dan dit optimale volume (q₀), dan overtreft de appreciatie door de gemeenschap van meerproduktie de kost (nl.

[p. 972]

mw₀mk*). De gemeenschap zal bereid zijn om meer te produceren omdat wat men daarvoor moet opgegeven aan andere goederen niet opweegt tegen de voordelen van de meerproduktie van het goed of de dienst in kwestie. Produceert men meer dan het optimaal volume (q₁), dan is de kost van meerproduktie groter dan de waardering door de gemeenschap (mk*>mw₁). Men kan dan de welvaart verbeteren door de produktie te verminderen.

Hoe kan men in de praktijk het sociaal optimaal niveau van produktie bereiken? Voor tal van produkten en diensten is dit niet moeilijk: men laat het over aan vrije competitieve markten. Voor de meeste goederen en diensten zijn de mensen best in staat om zelf te bepalen wat de kwaliteit is van een goed of een dienst en hoe het goed of de dienst bijdraagt tot het voorzien in één of andere particuliere behoefte. Voor de waardering van de meeste goederen en diensten kan men een beroep doen op degenen die het goed of de dienst uiteindelijk gebruiken of consumeren. Hoe drukken gebruikers hun waardering uit? Door de prijs die ze bereid zijn te betalen. De regel is dat de prijs die consumenten bereid zijn te betalen, daalt naarmate er meer van een goed of een dienst beschikbaar is. Voor die goederen en diensten geldt het beginsel ‘de klant is koning’ of het beginsel van soevereiniteit van de consument.

Voor de meeste goederen en diensten wordt de produktie overgelaten aan het particulier initiatief. Producenten zullen merken dat er een betalingsbereidheid is voor een bepaald produkt of een bepaalde dienst en zich, in hun eigen belang, inspannen om het produkt of de dienst tegen de laagst mogelijke kosten voort te brengen. Het particulier winstbejag stimuleert concurrentie en ondermijnt monopolieposities, waardoor het goed of de dienst beschikbaar wordt tegen kostprijs (inclusief een redelijke winst). Competitie in de markt zorgt ervoor dat de sociaal optimale hoeveelheid automatisch wordt voortgebracht en verbruikt. Wordt er teveel geproduceerd, dan blijven voortbrengers met produktieoverschotten zitten of met ongebruikte capaciteit. Ze zullen hun prijzen laten dalen om van de surplussen of overcapaciteit af te raken tot de overschotten verdwijnen. Wordt er te weinig geproduceerd in verhouding tot de vraag, dan zullen de producenten gauw merken dat de consument meer wil betalen. De prijs van het goed zal stijgen tot de vraag aangepast is aan het aanbod. Evenwicht in de markt wordt bereikt bij een prijs en een hoeveelheid die zowel vragers als aanbieders tevreden stelt. In de grafiek (fig. 2) komt dit neer op het snijpunt van vraag en aanbod. Tegen de prijs p* zullen de gezinnen q* kopen en de aanbieders zijn bereid precies deze hoeveelheid q* op de markt te brengen tegen de prijs p*.

[p. 973]

[p. 974]

Subsidiëring

Waarom zou men gezondheidszorg niet overlaten aan de automatismen van de markt? Wat is er zo speciaal aan gezondheidszorg? In onze maatschappij vindt men deze vraagstelling blijkbaar misplaatst. Toch is die vraag, en ook het antwoord erop, cultuurgebonden. Er zijn tal van landen - b.v. sommige ontwikkelingslanden - en perioden in de geschiedenis waar gezondheidszorg beschouwd wordt als een dienst zoals brood bakken, haar knippen, enz., en waarvan de prijs door het marktmechanisme wordt bepaald.

Gezondheidszorg heeft - in onze hedendaagse maatschappelijke en technologisch context - twee kenmerken die het gewone marktmechanisme in de war brengen. Een van die kenmerken is dat de gebruiker van de gezondheidszorg niet de volle kost van de zorg betaalt. De gebruiker koopt gezondheidszorg tegen een prijs die in vele gevallen slechts een fractie is van de werkelijke kostprijs. Gezondheidszorg wordt gesubsidieerd, iemand anders - een derde betaler - betaalt de rekening. Er kunnen goede redenen zijn om gezondheidszorg te ‘verkopen’ tegen gesubsidieerde prijzen. Vele mensen betalen b.v. liever regelmatig een vast bedrag (een verzekeringspremie) om te vermijden dat ze moeilijke (en misschien wel fysisch onmogelijke) keuzen moeten maken op het moment van ziekte. Vele mensen zijn bereid om een zekere bijdrage te leveren aan de kosten van de gezondheidszorg voor hen die door omstandigheden buiten hun wil minder fortuinlijk zijn in de gemeenschap (b.v. kansarmen) of anders bedeeld zijn door de natuur waardoor ze meer zorg behoeven (b.v. gehandicapten, chronisch zieken). In tal van landen is de overgrote meerderheid van de actieve bevolking bereid te betalen voor de gezondheidszorg van de meer zorgbehoeftige oudere bevolking, in de (bange?) verwachting dat ook de volgende generatie dit sociaal contract zal honoreren wanneer zij zelf zorgbehoeftig zijn.

Het resultaat van een verkoop van gezondheidszorg tegen gesubsidieerde prijzen en het laten betalen van de kostprijs door een derde betaler, is dat de uiteindelijke produktie en consumptie ervan toeneemt (fig. 3). De consumptie neemt toe met de mate van subsidiëring. Sommige economen (o.a. Alain Enthoven en Mark Pauly) zijn overtuigd dat, als de subsidie zo groot is dat de consument bijna gratis geneeskunde geniet, de vraag naar gezondheidszorg snel leidt tot prestaties met nauwelijks of geen therapeutisch effect. Men noemt dit soms ‘flat-of-thecurve’ health care. Deze meerconsumptie tengevolge subsidiëring is niet noodzakelijk een sociaal onverantwoorde overproduktie en overconsumptie. De meerproduktie en -consumptie van de gezondheidszorg tengevolge subsidiëring, geschiedt weliswaar tegen een kostprijs die

[p. 975]

hoger is dan de maatschappelijke waarde ervan. Op zich is dit een welvaartsverlies, maar het wordt gecompenseerd door welvaartswinsten, omdat mensen zich verzekerd weten tegen huidige en toekomstige ziekterisico's en bijdragen tot de lotsverbetering van kansarme en minder fortuinlijke medeburgers.

De juiste maat aan subsidiëring is een zaak van trial-and-error en het zoeken naar een consensus tussen de maatschappelijke besluitvormers (politici, sociale partners, lobbies, kiezers,...). De consensus is ook niet noodzakelijk stabiel in de tijd en kan evolueren naargelang de omstandigheden (b.v. solidariteit in een economische crisis). In de meeste hoogontwikkelde landen (b.v. de landen van OESO) ligt de maat van subsidiëring gemiddeld rond 75%. In de VS zijn de uitgaven voor gezondheidszorg het minst gecollectiviseerd (44%). België daarentegen heeft een zeer hoge mate van financiering via de collectieve sector (89%)^[2]. Samengevat, subsidiëring van de gezondheidszorg kan bijdragen tot hogere welvaart. De precieze maat van subsidiëring is een zaak van aftasten van de grenzen van solidariteit in de bevolking. Het is ook best mogelijk dat men af en toe deze grenzen overschrijdt.

[2] OECD Health Systems 1993, OECD, Paris, 2 volumes.

Asymmetrische informatie

Een tweede kenmerk van de gezondheidszorg is veel problematischer. Voor een gewoon goed of een gewone dienst kan de verbruiker zich een goed oordeel vormen over de intrinsieke waarde van het goed of van de dienst. Hij kan beoordelen aan welke behoeften het goed of de dienst tegemoet komt en in welke mate (b.v. een auto en de behoefte aan mobiliteit). Hij is ook in staat om de kwaliteit van het goed of de geleverde dienst voldoende te beoordelen, zodat hij de produkten of de diensten van verschillende mogelijke toeleveraars kan vergelijken en afwegen naar kenmerken en naar kwaliteit. Voor het beoordelen van de kwaliteit en kenmerken van gewone goederen of diensten beschikken de consumenten over nagenoeg dezelfde informatie als de producenten. Gegeven de symmetrie van informatie tussen consument en producent, kan de markt op een aanvaardbare manier werken omdat geen van beide partijen over een bevoorrechte positie beschikt.

Voor een standaard produkt of dienst heeft men daarom ook weinig problemen om het beginsel van soevereiniteit van de consument te aanvaarden. De verbruiker is immers voldoende geïnformeerd en kan met kennis van zaken oordelen over de waarde van een produkt of een dienst. Die waardering drukt hij uit door zijn betalingsbereidheid. Voor een gewoon goed of een gewone dienst is de individuele betalingsbereidheid de basis van de globale maatschappelijke waardering van produktie of prestaties. De norm van de individuele betalingsbereidheid

[p. 976]

en het beginsel van soevereiniteit van de consument zijn echter bijzonder problematisch op het gebied van de gezondheidszorg. Tussen producent (verstrekker) en consument (patiënt) is er wat men noemt asymmetrie van informatie. De consument of beter de patiënt is vaak niet in staat om correct te oordelen over het nut, de waarde en de kwaliteit van bepaalde hem voorgestelde prestaties of verstrekkingen. Hij doet een beroep op de producent-verstrekker zowel voor informatie over zijn behoeften als voor een geneeskundige dienst. Hij vraagt aan de producent én informatie over de juiste waardering van de prestatie én over de levering van de prestatie.

Asymmetrische informatie is niet uniek voor de relatie verstrekkerpatiënt. Situaties waarbij de consument een beroep doet op én de deskundigheid én de prestaties van de producent, komen frequent voor in het economisch leven (b.v. autobezitter-garagist, cliënt-advocaat, student-professor, enz.). In een aantal gevallen gaat het om herhaaldelijke aankopen waarbij de consument in staat is om de kwaliteit van de geleverde prestaties en adviezen ex-post te beoordelen. In die gevallen waar het uiteindelijk resultaat van het advies en de geleverde prestatie onzeker zijn (wat typisch is voor de gezondheidszorg, de advocatuur, het onderwijs) kan de consument de kwaliteit van geleverde diensten noch ex-ante, noch ex-post beoordelen. Een uitstekende arts wordt door een patiënt die lijdt aan een aandoening waarvoor er nog geen afdoende therapie bestaat, vaak als een knoeier aangezien. Een kwakzalver daarentegen kan uitstekende referenties krijgen van een patiënt met een zelfgenezende kwaal.

Een situatie van fundamenteel asymmetrische informatie - waar de consument noch ex-ante, noch ex-post nut en kwaliteit van een dienst kan beoordelen - kan de producent in zijn voordeel uitbuiten. De betalingsbereidheid van een onwetende patiënt-consument zal (meestal) groter zijn dan die van een patiënt die perfect geïnformeerd is over nut en effectiviteit van de voorgestelde therapie of diagnostiek. In figuur 4 wordt dit grafisch voorgesteld. Curve MB₀ geeft de marginale betalingsbereidheid aan van een onwetende patiënt (informatie=0) voor verschillende niveaus van prestaties. Mocht de patiënt perfect geïnformeerd zijn over het verwachte nut en de waarde van therapeutische prestaties - veronderstel dat hij zelf een deskundig arts is - dan zou zijn marginale betalingsbereidheid overeenkomen met de curve MB_∞ (informatie=_∞). De sociaal optimale hoeveelheid zorg moet uiteraard worden bekomen door een afweging van de marginale betalingsbereidheid bij perfecte informatie en de gesubsidieerde marginale kost (subsidiëring op grond van andere sociaal valide argumenten zoals overwegingen van billijkheid en risicowending). In figuur 4 komt dit neer op een volume q_∞.

[p. 977]

Sociaal verantwoorde geneeskunde

Verstrekkers van gezondheidszorg handelen individueel en sociaal ethisch verantwoord als ze zich laten leiden door het werkelijk verwachte nut van een therapie (of diagnostiek) af te wegen tegen de kost ervan. Deze afweging kan eenvoudig als volgt worden geformuleerd: stel u als verstrekker in de plaats van de patiënt, met zijn ziekteproblematiek en in zijn materiële omstandigheden. Zou u deze behandeling voor uzelf (of uw vrouw, of uw kinderen) voorschrijven, rekening houdend met het verwacht nut ervan en de kostprijs?

Laat een arts zich ook leiden door de subjectieve (maar ongeïnformeerde) voorkeuren van de patiënt, dan zullen de prestaties opgevoerd worden tot q₀. Dit niveau van prestaties is meer dan wat maatschappelijk optimaal is. Sociaal gezien is er dan een overbodige produktie of een overconsumptie ten belope van q₀-q_∞.

Het is nu voor verstrekkers: [1] eenvoudiger, [2] in een stelsel van prestatiegeneeskunde financieel interessant en [3] ethisch te verantwoorden, om zich meer te richten op de marginale betalingsbereidheid van de patiënt en q₀ te leveren, dan zich te richten op de sociale marginale betalingsbereidheid en q_∞ te leveren.

Waarom eenvoudiger? Als verstrekkers zich richten naar de waardering van de patiënten, dan zullen ze prestaties leveren tot er een evenwicht wordt bereikt tussen de betalingsbereidheid van patiënten en de gesubsidieerde marginale kost. In die situatie zullen patiënten tevreden zijn over het medisch corps want alle verstrekkingen die de patiënt verlangt, worden door het medisch korps geleverd. Vergelijk dit met sociaal optimaal gedrag. In dit geval leveren de verstrekkers q_∞, nl. het ‘volume’ waarbij de sociale marginale waarde gelijk is aan de sociale marginale kost. De patiënten zullen dit niet als optimaal ervaren. Met hun beperkte informatie zullen zij de marginale waarde van de laatste eenheid veel hoger inschatten (nl. p₀) dan wat ze ervoor moeten betalen. Patiënten zullen de indruk hebben dat ze onderbediend worden. Sociaal ethisch handelende artsen zullen minder populair zijn bij patiënten dan artsen die zich schikken naar de (ongeïnformeerde en misschien dwaze) voorkeuren van de patiënten.

In een systeem van prestatiebetaling is een sociaal verantwoorde geneeskunde ook minder winstgevend voor de arts. De arts is beter af met een geneeskunde gericht op (ongeïnformeerde) patiëntenvoorkeuren. Het inkomen van het medisch beroep is in een systeem van prestatiebetaling evenredig met het volume van de prestaties. Wie sociaal verantwoord remt op medische consumptie, remt op het eigen inkomen. Prestatiebetaling gekoppeld aan een medische ethiek die therapeutische vrijheid voorstaat, vormt een grote rem op sociaal

[p. 978]

verantwoorde geneeskunde. Prestatiebetaling prikkelt het opvoeren van prestaties boven wat maatschappelijk zinvol is en het beginsel van therapeutische vrijheid biedt de mogelijkheid ertoe. Het afstemmen van de beoefening van de geneeskunst op de appreciatie van de patiënt in plaats van op een afweging van de reële, verwachte effectiviteit en kosten, past ook in het gangbare kader van de medische deontologie. De regel ‘do no harm’ mag dan al vanuit individueel ethisch oogpunt een aanvaardbare norm zijn, hij leidt tot een sociaal onverantwoorde geneeskunde.

Arts geïnduceerde vraag

Asymmetrie van informatie, de prikkels die uitgaan van prestatiebetaling en de louter individuele ethiek werken een marktsituatie in de hand waarbij de vraag gedeeltelijk in handen komt van de producent, de zgn. ‘producent geïnduceerde vraag’.

Hoe belangrijk is dit verschijnsel in de praktijk? Een zeer directe toets om de ‘arts geïnduceerde vraag’ op te sporen, is de vergelijking - ceteris paribus - van de consumptie van gezondheidszorg door artsen en door niet-artsen. Er zijn slechts weinig studies van dit type. Het tot nog toe toonaangevende onderzoek op dit gebied is van Bunker en Brown^[3]. Zij vergeleken het gebruik van een aantal chirurgische ingrepen door artsen met het gebruik ervan door andere sociale groepen op basis van data in California. Ze vonden geen significante verschillen. Hoewel dit onderzoek veel geciteerd wordt en gepubliceerd werd in het toonaangevend medisch tijdschrift New England Journal of Medicine, vertoont het dusdanige belangrijke methodologische gebreken, dat het wetenschappelijk ‘ongeloofwaardig’ is. Zo werd er b.v. geen rekening gehouden met de aanzienlijke verschillen in verzekeringsdekking naargelang bevolkingsgroepen; voor sommige groepen werden de data verzameld met enquêtes en slaan de gegevens op de hele levensloop van patiënten, terwijl het gebruik van chirurgie voor de gehele bevolking berekend werd op basis van gegevens bij ontslag uit het ziekenhuis.

Een recent Zwitsers onderzoek lijdt niet aan deze methodologische kwalen en geeft een heel ander beeld. Domenighetti e.a. vergeleken het (naar leeftijd en geslacht gestandardiseerd) gebruik van zeven courante chirurgische ingrepen door artsen en de doorsnee bevolking in Zwitserland^[4]. In Zwitserland is er een uniforme, algehele verzekeringsdekking. Het resultaat van hun analyse is zorgwekkend. Na correctie voor leeftijds- en geslachtsverschillen ligt het gebruik van courante chirurgische ingrepen één derde (32.7%) hoger dan het gebruik ervan door artsen (en hun kinderen).

[3] J.P. Bunker & B.W. Brown, The Physician-Patient as an Informed Consumer of Surgical Services, in New England Journal of Medicine, 1974, 2890, pp. 1051-1055.

[4] D. Gianfranco, A. Casabianca, F. Gutzwiller & S. Martinoli, Revisiting the most Informed Consumer of Surgical Services: The Physician-Patient, in International Journal of Technology Assessment in Health Care, 1993, 9 no. 4, pp. 505-513.

[p. 979]

Het gebruik van ‘papieren patiënten’ is een andere methode waarmee naar ‘arts geïnduceerde vraag’ wordt gepeild. Men legt artsen een beschrijving van een hypothetische patiënt voor en vraagt naar diagnose en voorstel van behandeling. In een Amerikaans onderzoek werden artsen geconfronteerd met dergelijke ‘papieren patiënten’^[5]. Uit de voorgestelde behandelingen bleek dat artsen met een hoog inkomen en in regio's met een hoge arts/ patiënt ratio meer agressieve en duurdere behandelingen voorschreven.

Klassiek is ook het onderzoek van Wennberg e.a. naar regionale verschillen bij het gebruik van algemene chirurgie^[6]. Na controle op behoefteverschillen in de populatie blijven er zeer grote verschillen tussen per capita gebruik van frequent voorkomende chirurgische ingrepen. Wennberg schrijft deze verschillen toe aan ‘professionele onzekerheid en vraaginducering’. Regionale verschillen zijn ook in België bekend waar ze daarenboven onmiddellijk een politieke dimensie krijgen^[7]. Een deel van de verschillen is uiteraard te verklaren door populatieverschillen (leeftijd, socio-professionele structuur) en door verschillen in medisch aanbod (bedden/capita, artsen/capita...). Een deel wordt ook toegeschreven aan verschillen in de stijl van geneeskunde bedrijven en verschillen in de toepassing van het reglementenboekje voor terugbetaling door de ziekteverzekering. Ook de ervaring in binnen- en buitenland (b.v. Canada) waar men nationale ziekteverzekering toepast, levert duidelijke voorbeelden op van medische praktijken die gedetermineerd worden, niet alleen door de behoeften van de patiënt, maar ook door financiële prikkels. Zo b.v. werd in België de vermindering van de tarieven voor de klinische biologie in 1985 volledig gecompenseerd door een verhoging in het volume van de prestaties. Ook in het buitenland zijn dit soort compensaties bekend. Gabel & Rice geven een overzicht van een aantal van dergelijke ‘natuurlijke’ experimenten^[8].

Dit compenserend gedrag is zo frequent dat het een aantal economen inspireerde tot het formuleren van de zgn. ‘target-income hypothesis’^[9]. De idee is dat een arts voor zichzelf een norminkomen stelt. Stijgen de tarieven dan valt het makkelijker de norm te halen en verminderen de prestaties; dalen de tarieven dan wordt dat gecompenseerd door meer prestaties om de norm te halen. In de economische literatuur wordt ook uitgebreid aandacht besteed aan de gevolgen van een toenemend aantal artsen op de ‘arts geïnduceerde vraag’. Toenemende competitie en de stijgende toename van artsen t.o.v. patiënten, zou aansporen tot een grotere ‘arts geïnduceerde vraag’. Sommige economen hebben deze vraag empirisch (econometrisch) onderzocht. Klassieke analyses zijn b.v. die van Rossiter & Wilensky^[10] en Rice^[11]. Andere economen exploreerden deze vraag met mathematische gedragsmodellen^[12]. De conclusies zijn

[5] D. Hemenway & D. Fallon, Testing for Physician Induced Demand for Hypothetical Cases, in Medical Care, 1985, 23, pp. 344-349.

[6] J.E. Wennberg, B.A. Barnes, M. Zubkoff, Professional Uncertainty and the Problem of Supplier-Induced Demand, in Social Science and Medicine, 1982, 16, pp. 811-824.

[7] Regionale analyse van de sektor gezondheidszorg, Christelijke Mutualiteiten, Dossier 18, Brussel, 1991.

[8] J. Gabel & T. Rice, Reducing Public Expenditures for Physician Services: the Price of Paying Less, in Journal of Health Politics, Policy and Law, 1985, 9, pp. 595-609.

[9] R. Evans, Supplier-Induced Demand: some Empirical Evidence and Implications, in The Economics of Health and Medical Care, Longman, London, 1974.

[10] L.F. Rossiter & G. Wilensky, A Reexamination of the Use of Physician Services: the Role of Physician-Initiated Demand, in Inquiry, vol. 20, pp. 163-172, 1983.

[11] T. Rice, Physician-Induced Demand for Medical Care: New Evidence from the Medicare Program, in R.M. Scheffler & L.F. Rossiter (ed.), Advances in Health Economics and Health Services Research, vol. 5, JAI Press, pp. 129-160, 1984.

[12] L. Rochaix, Information Asymmetrie and Search in the Market for Physicians' Services, in Journal of Health Economics, 1989, 8, pp. 53-84. M. Stano, A Further Analysis of the Physician Inducement Controversy, in Journal of Health Economics, 1987, 6, pp. 227-238.

[p. 980]

niet altijd gelijklopend. In de eerste lijn gezondheidszorg lijkt meer competitie nauwelijks of geen aanleiding te geven tot meer vraaginductie; in specialistische zorg ligt dit anders. Veel hangt af van de dataset en de concrete situatie.

Van groot belang is uiteraard het betalingssysteem. Betaling per prestatie (‘fee for service’) biedt immers een sterke prikkel tot vraaginductie. Hoe belangrijk het type betalingssysteem wel is, blijkt uit een recente macro-econometrische analyse^[13]. De onderzoekers berekenden de impact van prestatiebetaling (gekoppeld aan therapeutische vrijheid) op de globale gezondheidsuitgaven op basis van recente gegevens van 19 hoge inkomenslanden (OECD-landen). Ze stelden vast dat de uitgaven voor gezondheidszorg in landen met een ‘fee-for-service’ systeem - ceteris paribus - 11% hoger liggen. Andere belangrijke determinanten zijn het gemiddeld inkomensniveau (+), het aandeel van de publieke sector in de financiering (-) en het relatief belang van extramuros zorgen (+).

[13] U. Gerdtham, J. Sogaard, F. Andersson, B. Jönsson, An Econometric Analysis of Health Care Expenditure: A Cross-Section Study of OECD Countries, in Journal of Health Economics, 1992, pp. 63-84.

Conclusie

Uit het voorgaande blijkt dat de bestaande medische ethiek, gericht op de individuele patiënten, gekoppeld aan een prestatiebetaling, niet leidt tot sociaal optimale geneeskunde. Overconsumptie en verkeerde consumptie zijn het gevolg. Hoe kan de kloof tussen wat individueel wenselijk geacht wordt en wat maatschappelijk zinvol is, dan worden gedicht? Een andere organisatie van de gezondheidszorg, met minder nadruk op prestatiebetaling en meer voorafbetaalde gezondheidszorg (type ‘Prepaid health plan’), meer integrale gezondheidsvoorzieningen voor patiënten (type ‘Health maintenance organisation’) in plaats van onze gesegmenteerde vormen van zorgverlening, is een fundamentele voorwaarde. Ze is daarenboven onafwendbaar. Op lange termijn zal een betere gezondheidsvoorlichting van de bevolking minder ruimte scheppen voor een ‘producent geïnduceerde vraag’. Nochtans zal de fundamentele asymmetrie van informatie tussen patiënt en arts nooit door alleen maar gezondheidsvoorlichting en opvoeding kunnen worden weggewerkt. Wellicht kan een meer aangepaste opleiding van artsen die beter aansluit bij de geneeskundige praktijk, tot een meer doelmatige geneeskunde leiden.

Ethiek en de ethische normen bij de dagdagelijkse beoefening van de geneeskunde bepalen in grote mate het globaal volume aan gezondheidszorg en de kwaliteit van de geneeskunde. Men observeert aanzienlijke verschillen tussen artsen in het behandelen van gelijke gevallen. Een deel van die verschillen kan worden toegeschreven aan de intrinsieke onzekerheid omtrent het resultaat van behandelingen. Maar een

[p. 981]

groot deel komt allicht op rekening van de persoonlijke ethische instelling van de arts. Zonder twijfel varieert de benadering van patiënten naargelang het ethisch uitgangspunt van de arts; dat kan gaan van cynisch het eigenbelang nastreven zolang men de patiënt geen schade toebrengt, tot het zich houden aan de gouden regel: schrijf geen behandeling voor die je niet voor jezelf of je kinderen zou voorschrijven.

Met name de gezondheidssector moet koste wat het kost vermijden dat het ethisch besef verglijdt tot een houding van cynisme. Vooral permanente vorming van gezondheidswerkers met aandacht voor de ethische aspecten van het beroep, sociale controle van artsen door ‘peer groups’, en brede maatschappelijke discussies over de ethische aspecten van gezondheidszorg, zijn noodzakelijk voor het handhaven van een maatschappelijk plichtsbesef.

Voordracht voor de Belgische Vereniging voor Medische Moraal en Ethiek, seminarie ‘Economie, geneeskunde en ethiek’, Antwerpen, 3 mei 1994. Met dank aan mijn collega's Diana De Graeve, Patrick Vanhoudt, Isabelle Cortens, Toon Vandevelde en Hugo Roeffaers voor suggesties en commentaren.