Logo DBNL
Streven. Jaargang 61 (1994)

Streven. Jaargang 61

(1994)– [tijdschrift] Streven [1991-]–rechtenstatus Auteursrechtelijk beschermd

Vorige Volgende

Streven
Februari 1994

Fernand Van Neste
Het euthanasiedossier anno 1994

De goedkeuring eind november 1993 van de zogenaamde euthanasiewet in Nederland had heel wat weerklank in het buitenland, ook in Vlaanderen. Wat houdt deze nieuwe rechtsregeling precies in?

Actieve euthanasie wordt in Nederland niet echt gelegaliseerd. De verbodsbepaling betreffende euthanasie blijft immers gehandhaafd. Het was de bedoeling van de wetgever rechterlijke controle mogelijk te maken op bepaalde vormen van actieve euthanasie die in de huidige artsenpraktijk voorkomen. Daartoe werd via de Nederlandse wet op de lijkbezorging een meldingsplicht ingevoerd voor de arts die actieve euthanasie heeft gepleegd. Bij de aangifte van de doodsoorzaak dient hij of zij dit euthanaserend handelen te vermelden. Als blijkt dat dit gebeurde op verzoek van de patiënt en dat de arts de vereiste zorgvuldigheid naleefde, dan wordt hij niet vervolgd. Zo beschouwd, is deze euthanasiewet een lofwaardige poging om sociale controle mogelijk te maken op de medische macht in het algemeen, meer bepaald de medische macht omtrent het levenseinde.

De vraag is echter of deze wet daadwerkelijk de beoogde sociale controle zal mogelijk maken. J. Griffiths (rechtssociologie, Groningen), een voorstander van euthanasie, schrijft daaromtrent in een ophefmakende bijdrage begin 1993:

‘De hele publieke en politieke discussie rondom euthanasie in Nederland houdt zich bezig met een kleine en relatief unproblematische categorie van MBL (medische beslissingen omtrent het levenseinde): medische assistentie aan mensen die een uitdrukkelijke wens hebben uitgesproken dat hun leven wordt beëindigd. Nagenoeg géén aandacht wordt evenwel besteed aan de veel grotere groep mensen die naar aanleiding van een MBL sterven maar die daartoe géén verzoek hebben gedaan. Het begrip “normaal medisch handelen” fungeert in geval van de andere MBL als dekmantel voor vrijwel
ongecontroleerde medische macht terwijl het tegelijkertijd effectieve controle wat euthanasie betreft onmogelijk maakt’[1].

Volgens deze auteur is dus euthanasie op zichzelf niet een groot maatschappelijk probleem te noemen, noch in omvang noch in de mate waarin zorgvuldigheidseisen in acht worden genomen. Andere medische beslissingen, die eveneens het moment van de dood opzettelijk beïnvloeden, geven uit oogpunt van maatschappelijke controle op medisch handelen veel meer aanleiding tot zorg. Deze andere ‘medische beslissingen omtrent het levenseinde’ komen veel meer voor dan euthanasie en er wordt in de praktijk met veel minder procedurele zorgvuldigheid mee omgesprongen. Bovendien, omdat een gegeven handelwijze vaak geconstrueerd kan worden als euthanasie of als een andere soort MBL, is effectieve controle op euthanasie niet mogelijk tenzij er een vergelijkbare controle uitgeoefend wordt op de andere MBL. Griffiths stelt vast dat de grenzen tussen euthanasie en de andere MBL uiterst poreus zijn. Het gevolg is dat een arts die geen euthanasie wil plegen - al was het maar om de ‘rompslomp’ van de meldingsplicht te vermijden -, een type van MBL kan construeren dat valt binnen een andere categorie van MBL, waar de zorgvuldigheidseisen niet gecontroleerd worden.

Naar aanleiding van het Vlaams Welzijnscongres begin december 1993, over Ouderen in solidariteit was mij gevraagd een referaat te schrijven over euthanasie. Het debat in Nederland vorig jaar heeft mijn nadenken over dit probleem in grote mate beïnvloed. Ik kan de standpunten die ik daar innam, als volgt samenvatten: [1] De meest aangewezen weg om het euthanasieprobleem geheel of gedeeltelijk op te lossen, is het bevorderen van de palliatieve zorgen. [2] Er zijn rechtsethisch ernstige bezwaren tegen legalisering van euthanasie. [3] Het euthanasiedebat moet verruimd worden tot alle ‘medische beslissingen omtrent het levenseinde’. Artsen zouden wettelijk verplicht moeten worden in dat verband procedures na te leven. Daaruit zouden patiëntenrechten voortvloeien die, dank zij de hierboven vermelde wettelijke verplichting, een meer efficiënte rechtsbescherming zouden krijgen.

Het recht op palliatieve zorgen

Ik pleitte voor een recht op specifieke zorgen bij het levenseinde. Met deze specifieke zorgen bedoel ik meer bepaald de zogenaamde palliatieve zorgen. Dit recht dient te worden opgevat als een sociaal grondrecht: een recht dat niet zozeer een aanspraak inhoudt op bescherming (zoals

de individuele grondrechten), maar dat veeleer de overheid een verplichting oplegt om deze zorgen voor zoveel mogelijk mensen financieel mogelijk te maken. Daarover bleek op het Welzijnscongres een duidelijke eensgezindheid te bestaan. Men wees er ook op dat in de mate dat steeds meer patiënten toegang zouden krijgen tot de palliatieve zorgen, het probleem van de actieve euthanasie steeds minder zou worden gesteld.

Euthanasie legaliseren?

Tegen legalisering waarbij op grond van het zelfbeschikkingsrecht, de rechtsbescherming van het menselijk leven wettelijk zou worden opgeheven om actieve euthanasie mogelijk te maken, zijn er m.i. ernstige bezwaren. Ik vat ze als volgt samen:

1.Het rechtsdenken is zeer abstract, het heeft geen oog voor schakeringen in motivering en intenties. ‘Iemand levensbeëindigende middelen toedienen’ ligt niet ver af van ‘beroven van het leven’ en dus heel dicht bij ‘doden’, en dat wordt in het recht nog altijd als misdrijf gekwalificeerd. Men mag niet verwachten dat het recht een gedrag dat sterk gelijkt op een misdrijf, ineens gaat toestaan en een subjectief recht om toch zo te handelen in de plaats ervan gaat stellen.
2.Rechtsbescherming van het leven is een belangrijk beginsel van de rechtsorde. Euthanaserend handelen gebeurt daarentegen uitzonderlijk. Welnu, het gaat in tegen de logica van het rechtsdenken een nieuwe algemene regel te creëren die afwijkt van een belangrijk beginsel van de rechtsorde, om uitzonderingssituaties wettelijk te dekken. Desgevallend beschikt het recht hiervoor over andere technieken: rechtvaardigingsgronden, verschoningsgronden, dulden van bepaalde praktijken op voorwaarde van rechterlijke controle, e.d.
3.De rechtsbescherming van het leven is gewaarborgd door een belangrijk grondrecht: art. 2 van het Europees Verdrag van de Rechten van de Mens, het recht op leven. Welnu, de rechtsorde heft dit niet op, tenzij er een ander grondrecht zou zijn of een individueel belang dat opweegt tegen het recht op leven. Is er zo'n grondrecht, zo'n subjectief recht of individueel belang?

Sommigen stellen voor: er moet een recht op euthanasie erkend worden. Voor de abstracte rechtstaal zou dit betekenen: een recht op levensbeëindiging, dus ‘recht op beroofd worden van het leven’ (cfr. art. 2 van het

EVRM). Dit is onaanvaardbaar voor het recht (cfr. hierboven argument 1). Trouwens, welk soort recht zou dit wel zijn: een individueel grondrecht (dus een recht op bescherming van een waarde)? Een subjectief recht (schuldvordering)?

Anderen zien de legitimering van actieve euthanasie in het recht op zelfbeschikking. M.i. zou het correcter zijn te spreken van het beginsel van zelfbepaling of autonomie (in het Frans spreekt men van autodétermination, in het Duits Selbstbestimmung). Met dit begrip wordt verwezen naar het beginsel van de morele autonomie, van de individuele vrijheid, die bron is én ‘noodzakelijke voorwaarde’ van elk menselijk handelen, van elke vrije beslissing. De zelfbepaling is echter geen grondrecht, zoals het recht op leven, het recht op lichamelijke integriteit, de vrijheid van meningsuiting, enz., en kan dus niet opwegen tegen het recht op leven. De zelfbepaling speelt weliswaar mee in de euthanasieproblematiek, in de vorm van het verzoek van de patiënt als noodzakelijke voorwaarde. Maar ze is niet een voldoende reden om euthanasie te plegen.

Weegt het recht op privacy hier op tegen het recht op leven? Sedert de jaren zeventig betekent in de Amerikaanse rechtspraak het recht op privacy o.a.: belangrijke beslissingen mogen nemen m.b.t. het persoonlijk leven (b.v. abortus, transseksualiteit, euthanasie)[2]. Het recht op privacy is echter geen onbeperkt recht, het moet afgewogen worden tegen o.a. openbare orde, rechten van anderen, enz. (cfr. art. 8 EVRM, tweede lid). Welnu, de rechtsbescherming van het leven behoort tot de openbare orde. De rechtsbescherming van het leven zal niet wijken voor het recht op privacy (in de hier besproken betekenis).

Is er een individueel belang dat in dit debat meespeelt? Ongetwijfeld. ‘Menswaardig sterven’ is onmiskenbaar een rechtmatig belang. Maar menswaardig sterven houdt niet meteen actieve euthanasie in. Het beginsel van de rechtsbescherming van het leven mag dus niet wijken voor dit rechtmatig belang. Maar uit dit rechtmatig belang kan wel een sociaal grondrecht op palliatieve zorgen afgeleid worden.

Medische beslissingen omtrent het levenseinde

Ieder van ons zal liefst op een menswaardige wijze willen sterven. We hebben allemaal schrik voor aftakeling en zinloos lijden. Het kan jongeren overkomen, maar vooral bejaarden. Hoe Staat de ‘gezondheidszorg’ tegenover de specifieke zorgen, angsten, gevoelens van bejaarden?

De ‘gezondheidszorg’, meer bepaald de geneeskunde, hield zich tot voor kort weinig of niet bezig met deze problemen. De dynamiek van de geneeskunde is immers (nog steeds) gericht op genezen en helen,

is een dienst aan het leven, en het natuurlijke stervensproces dat herkenbaar wordt bij het ouder worden, Staat haaks op deze medische dynamiek. De geriatrie dient dan ook een heel eigen methode, eigen technieken te ontwikkelen.

Aangezien bij (hoog)bejaarden het levenseinde duidelijker naderbij komt, is het begrijpelijk dat hier de problematiek van wat men in Nederland ‘de medische beslissingen omtrent het levenseinde’ noemt, vanzelf aan bod komt. Onder die ‘medische beslissingen omtrent het levenseinde’ dient te worden verstaan: het al of niet voortzetten van een medisch zinloze behandeling, het al of niet toedienen van pijnstillende middelen (met levensverkortend effect), het al of niet verder toedienen van vocht en voedsel, het al of niet toedienen van middelen met levensbeëindigend effect, m.a.w. het al of niet euthanaserend handelen.

Het is opvallend dat de vragen omtrent deze praktijk in de media wel enige aandacht krijgen, maar dat op het terrein zelf, in de medische wereld én in de politieke wereld er schroomvallig over gezwegen wordt. Dit stilzwijgen op het terrein zelf, in de gezondheidszorg én op het beleidsvlak is verontrustend.

Wat de medische wereld betreft, dreigt dit stilzwijgen het ontstaan van een schemerzone in de hand te werken, waar sommige artsen zonder enige controle met steeds grotere vrijheid beslissingen nemen omtrent het levenseinde. Artsen die een zo ruim mogelijke permissiviteit voorstaan, zullen het taboe dat erop rust, wel zo lang mogelijk willen handhaven. Als op beleidsvlak ooit aan enige normering zou worden gedacht, dan kan alvast het argument van de voldongen feiten worden gebruikt. Deze ‘tactiek’ van het stilzwijgen wordt trouwens nog op andere terreinen van de bio-ethiek toegepast.

Het stilzwijgen daaromtrent in de politieke wereld kan m.i. met deze strategie van de medische wereld in verband worden gebracht. ‘Geen wetgevende initiatieven op dit vlak’ creëert de meest gunstige voorwaarden om op het terrein zelf, in de medische praktijk zo vrij mogelijk te beslissen en te handelen.

De MBL-problematiek mag geen zaak blijven van de artsen alleen. Patiënten moeten ‘stem’ krijgen, mogen niet langer onmondig gehouden worden, zeker waar het gaat om beslissingen die voor hen levensverkortend of levensbeëindigend kunnen zijn.

In veel landen zien we de praktijk ontstaan waarbij patiënten, bejaarden, of hun vertegenwoordigers, aan de arts een wilsverklaring overhandigen met hun wilsbeschikking m.b.t. wat de arts op het beslissende moment moet of kan doen. Natuurlijk moet de inhoud van zo'n document verenigbaar zijn met de wettelijke eisen betreffende de uitoefening van de geneeskunde. Deze vorm van inspraak betekent

meer rechtszekerheid voor de betrokkenen, zij zijn niet zonder meer uitgeleverd aan de medische macht; en de arts zal zich er door gesteund voelen in het beslissingsproces.

Artsen zouden wettelijk verplicht moeten worden procedures na te leven wanneer zij een medische beslissing nemen omtrent het levenseinde. In de Code van plichtenleer wordt de aanzet tot een dergelijke procedure gegeven in het nieuwe art. 96:

‘Wanneer het levenseinde van de patiënt nadert en hij nog in enige mate bewust is, moet de geneesheer hem moreel bijstaan en de middelen aanwenden die nodig zijn om zijn geestelijk en fysiek lijden te verzachten en hem waardig te laten sterven.
Wanneer de patiënt definitief in een toestand van diepe bewusteloosheid verkeert, zal de geneesheer zich tot comfortzorgen beperken’.

Als artikel van de Code geldt dit echter enkel als beroepsplicht voor de arts. In zoverre deze procedures ook wettelijk verplicht worden, zouden er patiëntenrechten uit voortvloeien.

Wezenlijke elementen in deze procedures zouden zijn: overleg met collega's, (soms) eensluidend advies, schriftelijk verslag, motivering van beslissing, vermelding dat informatie werd verstrekt, dat toestemming werd verkregen, dat er verzoek was of minstens een wilsverklaring van de pätient. In de MBL zou dus de wilsbeslissing van de patiënt een essentieel element zijn, hetzij als toestemming, hetzij als verzoek van hemzelf of via opdrachtgever.

Een van deze procedures zou ongetwijfeld betrekking moeten hebben op de MBL betreffende wilsonbekwamen. In die gevallen is het noodzakelijk dat duidelijkheid heerst en dienen er controlemogelijkheden te worden georganiseerd. Dit is in het belang van iedereen.

Een andere procedure zou kunnen worden ontworpen (door de artsen wel te verstaan) voor de gevallen van ‘ondraaglijk lijden en waar geen pijnstillende middelen verder helpen’. In deze gevallen zou m.i. mogen worden overwogen levensbeëindigende middelen aan te wenden. In zoverre bovendien de patiënt dit zelf vraagt, zou deze praktijk als een deontologisch verantwoorde vorm van actieve euthanasie kunnen worden beschouwd.

Sedert 1986 heb ik reeds herhaalde keren proberen aan te tonen volgens welke morele argumentatie het in deze grenssituaties (ondraaglijk lijden, en geen andere middelen helpen nog), algemeen-ethisch beschouwd, redelijk verantwoord is dit te overwegen[3]. Ik ben ervan overtuigd dat vele artsen hiermee kunnen instemmen, althans inzoverre het hun persoonlijk gewetensoordeel in een bepaald concreet geval betreft. Velen echter zijn zeer terughoudend om een dergelijk verfijnd

waardeoordeel in een procedurele vorm te gieten, waarbij heel veel schakeringen van het persoonlijk oordeel verloren gaan en, in mindere mate dan in de rechtsregel weliswaar, abstractie gemaakt wordt van belangrijke concrete elementen.

‘Wat in de vorm van een concrete, individuele beslissing door een arts in een medische context te billijken is, is daarmee nog geen aanvaardbare algemene regel. De veralgemenisering maakt van de regel een waardeoordeel over het leven van een bepaalde groep burgers, terwijl het concrete besluit van de arts primair berust op diens inschatting van het lijden van deze specifieke patient. Een dergelijke beslissing kan wel worden onderworpen aan casuïstisch verlopende rechterlijke toetsing, zij leent zich echter niet voor juridische veralgemening’[4].

Het standpunt van de artsen is begrijpelijk: het gaat om hun beroepseer en om hun therapeutische vrijheid. De gewetensvolle arts wenst immers in volle vrijheid, persoonlijk te oordelen, zonder gebonden te zijn aan een of ander algemene regel. Maar indien zou blijken dat in de artsenpraktijk een schemerzone ontstaat, waar in de MBL steeds lichtzinniger en onzorgvuldiger te werk wordt gegaan, is het dan niet verantwoord via procedures deze praktijken uit de schemerzone te halen en controleerbaar te maken? En is het niet aangewezen dat de artsen hier tot zelfregulering zouden overgaan, zodat de wetgever niet moet tussenkomen? De gewetensnorm laat immers steeds ruimte voor soepelheid in de beoordeling; de rechtsregel, ook de deontologische regel is strak en stroef.

De morele norm wil immers duidelijk maken wat een persoon moet doen (of niet doen) om het humaan goede voor zichzelf (en voor anderen) te bewerkstelligen, of van het goede niet af te wijken. De norm bepaalt soms heel precies hoe ver ik mag gaan om binnen het bereik van het goede te blijven. Nemen we als voorbeeld: hoog in de bergen rijd ik in een bocht van de weg langs een afgrond. Als autobestuurder moet ik zelf in geweten oordelen hoe ver ik me mag wagen en met welke snelheid. De norm die ik voor mezelf aanleg, kan vergeleken worden met een witte streep die ik voor mezelf trek. Mijn geweten kan me zeggen: mijn ervaring leert me dat ik zonder risico tot op één meter van de rand mag naderen. Die individuele morele witte-streep-ingeweten valt echter niet noodzakelijk samen met de juridische witte streep. De witgekalkte strook langs de weg symboliseert de rechtsregel. Die is niet afgestemd op de gedraging van een of ander individu, maar gaat uit van de doorsnee-gedraging en moet de maatschappelijke voorwaarden scheppen betreffende afstand, snelheid, verlichting, berm, enz. zodat iedereen die daar voorbijkomt, alleen of in groep, in een personenwagen of een autocar, het goed heeft en veilig kan rijden.

Besluit

Het is duidelijk dat de politici in België betreffende het euthanasieprobleem het ‘verscheurend debat’ willen vermijden dat een paar jaar geleden omtrent abortus werd gevoerd. Maar dan moet op beleidsvlak dringend werk worden gemaakt van het recht op specifieke zorgen bij het levenseinde, en dienen voorzieningen te worden gecreëerd die palliatieve zorgen voor eenieder mogelijk maken.

Naast deze inspanning op politiek vlak dient in de medische wereld het hele gebied van de medische besluitvorming omtrent het levenseinde bespreekbaar te worden gemaakt, waarbij ook de inspraak, de medezeggenschap van de patiënten aan bod zou moeten komen. M.i. mag in dat verband een deontologisch verantwoorde vorm van actieve euthanasie (zie hierboven) door de medische wereld niet langer officieel doodgezwegen worden. Het zou wenselijk zijn dat de artsen deze aangelegenheid door eigen regelgeving onder controle houden. In de mate dat het in de medische wereld een taboe blijft, is het gevaar niet denkbeeldig dat steeds meer ‘duistere praktijken’ ongecontroleerd tot ontwikkeling komen. Dan zou een wetgevend initiatief onvermijdelijk worden[5] en, in het algemeen belang, ook noodzakelijk. Persoonlijk zou ik het jammer vinden dat een zo delicate aangelegenheid als de medische besluitvorming omtrent het levenseinde niet langer in de eerste plaats en uitsluitend aan de arts zou toekomen, maar voortaan op een abstracte wijze bij wet zou worden geregeld.

Nogmaals laat ik daaromtrent Trappenburg aan het woord:

‘C.J.M. Schuyt beschrijft in zijn Leidse oratie Ongeregeld heden een aantal vertaal- of communicatieproblemen tussen maatschappij en recht. De veelvormige, rijk geschakeerde, in termen van Schuyt “analoge” maatschappelijke werkelijkheid zou door de wet worden vertaald in ja-nee termen, in “digitale” informatie, die vervolgens door de rechter weer moet worden terugvertaald naar de analoge werkelijkheid. Volgens Schuyt treedt bij beide vertaalslagen betekenisverlies op. Bij de vertaling van de medische praktijk in juridische termen treedt niet zozeer betekenisverlies op (dat ook natuurlijk, maar dat is het probleem niet) als wel betekenisverschuiving, met name daar waar het recht niet de advocatenlogica, maar de “rechtsdoctrinelogica” volgt’[6].

Betekenisverlies of betekenisverschuiving? Een wettelijke regeling zou in ieder geval een verarming van de medische besluitvorming met zich brengen: de beslissing zou minder het resultaat worden van een persoonlijke beoordeling van een zieke, dan wel een toepassing van een algemene regel op een concreet geval.


Vorige Volgende

Over dit hoofdstuk/artikel

auteurs