Streven. Jaargang 59

[p. 711]

Theorie en praktijk van het bio-psychosociale ziektemodel
‘Moderne’ psychosomatiek
B. van Houdenhove

De geneesheren van Hellas kunnen veel ziekten niet genezen omdat zij het geheel over het hoofd zien. Immers, een deel kan nooit goed functioneren, tenzij het geheel goed functioneert
Plato, Charmides

Hoewel de psychosomatische benadering van lichamelijke ziekten in feite eeuwenoud is, bestaat de psychosomatiek als georganiseerd klinisch-wetenschappelijk veld niet veel langer dan een 50-tal jaar. In die halve eeuw is er op dit domein echter heel wat in beweging gekomen. Vooral de laatste decennia werden nieuwe theoretische klemtonen gelegd, is het wetenschappelijk niveau van het psychosomatisch onderzoek exponentieel gestegen, en zijn nieuwe klinische toepassingen tot stand gekomen. Van deze ontwikkelingen wil dit artikel een overzicht geven.

‘Psychogenese’ versus ‘holisme’

Aan het concept ‘psychosomatiek’ zijn twee duidelijk te onderscheiden connotaties verbonden: enerzijds veronderstelt het een psychische etiologie (een leer van de psychische oorzaken) van lichamelijke ziekten, anderzijds wordt er een totaal-benadering van lichamelijk ziekzijn mee bedoeld. Zowel de ‘psychogenetische’ als de ‘holistische’ visie vinden hun wortels in de antieke Griekse geneeskunde. Hippocrates b.v. sprak reeds de overtuiging uit dat hevige gemoedsbewegingen of ‘passies’ lichamelijke ziekten kunnen veroorzaken. En Plato brak in niet mis te verstane bewoordingen een lans voor het beoefenen van een geneeskunst die met lichaam én geest rekening houdt.

De twee hier genoemde aspecten vormen de pijlers van de psychosomatiek, zoals deze sinds de jaren '30 als klinisch en wetenschappelijk domein in onze westerse geneeskunde tot ontwikkeling is gekomen. Aanvankelijk werd vooral voortgebouwd op de psychogenetische visie, later kwam de holistische invalshoek centraal te staan.

[p. 712]

De ‘klassieke’ psychosomatiek: psychogenese van een beperkt aantal ziekten

In het spoor van Hippocrates is de idee dat lichamelijke ziekten door emotionele factoren beïnvloed kunnen worden, in de westerse geneeskunde steeds een vanzelfsprekendheid gebleven. Tot rond de eeuwwisseling bleef deze overtuiging alleen maar gebaseerd op klinische indrukken en anekdotische waarnemingen. In het begin van de 20e eeuw verschafte de opkomst van de psychoanalyse voor het eerst een theoretisch referentiekader waarbinnen de psychogenese van lichamelijke ziekten wetenschappelijk kon worden geschraagd: Freuds ontdekking van het onbewuste, en de mogelijke ziekmakende invloeden daarvan - ook op het lichaam - maakten het mogelijk een coherente psychogenetische theorie op te stellen en aan de klinische realiteit te toetsen.

De grondleggers van deze psychoanalytisch geïnspireerde psychosomatiek (die later het predikaat ‘klassiek’ zou krijgen om ze te onderscheiden van meer recente ontwikkelingen), waren twee Amerikaanse psychiaters, Franz Alexander en Helen Flanders Dunbar. Hun psychosomatische theorie stond in het teken van psychogenetische specificiteit, d.w.z. ze veronderstelden dat bepaalde lichamelijke ziekten kunnen ontstaan op basis van een specifiek onbewust ‘kernconflict’ (Alexander), of van een specifieke persoonlijkheidsconstellatie (Dunbar). Beiden beklemtoonden ook dat een constitutioneel-biologische factor aanwezig diende te zijn opdat de betreffende ziekte aan de oppervlakte zou kunnen komen. In dit theoretisch perspectief meenden ze een zevental psychosomatische ziekten of ‘psychosomatosen’ te kunnen onderscheiden: duodenumulcus (twaalfvingerige-darmzweer die zou optreden bij mensen die worstelen met conflictueuze gevoelens rond afhankelijkheid/onafhankelijkheid), essentiële hypertensie (in verband te brengen met het onvermogen om vijandige gevoelens te uiten), en verder nog: bronchiaal astma, reumatoïde artritis, hyperthyreoidie (overactiviteit van de schildklier), ulcereuze darmontsteking en neurodermatitis (een bepaald soort huidontsteking).

Tussen 1930 en 1960 kende deze ‘klassieke’ psychosomatiek een grote bijval in de westerse medische wereld, ook bij somatische geneesheren (met name bij internisten). Ze vormde het uitgangspunt van een aanzienlijke hoeveelheid klinisch-empirisch onderzoek. In Nederland b.v. werd de ‘Amsterdamse psychosomatische werkgroep’ opgericht, waarbij o.m. J.J. Groen met zijn publikaties over de psychosomatische aspecten van astma grote bekendheid kreeg. Op grond van meerdere diepgaande gevallenstudies, soms zelfs met een prospectief karakter (b.v. het ‘blind’ voorspellen van de aard van een psychosomatische ziekte op basis van beschikbare persoonlijkheidsgegevens) werd de theorie verder uitgewerkt en verfijnd.

[p. 713]

Toch bleek, vanaf de jaren '60, de belangstelling voor deze ‘klassieke’ psychosomatische visie in dalende lijn te gaan. Verschillende factoren waren hiervoor verantwoordelijk. Wanneer de specificiteitshypothese empirisch getoetst werd aan klinische gevallen, bleek ze soms wel, maar vaak ook niet te kloppen, zodat meer en meer getwijfeld werd aan veralgemeenbaarheid van deze hypothese. Bovendien kon op vele van deze onderzoeken ernstige methodologische kritiek worden uitgeoefend (gebruik van slecht gedefinieerde begrippen, afwezigheid van controlegroepen, enz.). Verder bleven grote vragen bestaan rond tussenliggende mechanismen (b.v. de vraag via welke psychofysiologische weg afhankelijkheidsconflicten de produktie van maagzuur stimuleren?). Een vrij essentieel klinisch bezwaar was daarenboven dat de theoretische formuleringen van de specificiteitstheorie uiteindelijk weinig concreet nut bleken op te leveren voor de behandeling. Tenslotte bracht de epistemologische revolutie van het systeemdenken de beperkingen aan het licht van een lineair-causale visie zoals die door de psychogenetische specificiteitstheorie bij uitstek werd belichaamd. Het werd inderdaad steeds duidelijker dat elke ziekte (zelfs een infectieziekte) moet worden beschouwd als het resultaat van complexe interacties tussen diverse voorbeschikkende, uitlokkende, onderhoudende, versterkende... factoren, van zowel somatische, psychologische als sociale aard.

Uit dit alles kan dan ook geconcludeerd worden dat de beperkte psychogene connotatie van het concept ‘psychosomatiek’ - hoewel ongetwijfeld een zeer waardevolle schakel in de evolutie van het hedendaagse psychosomatische denken - het beste definitief naar de annalen van de geschiedenis van de geneeskunde wordt verwezen.

De ‘moderne’ psychosomatiek: bio-psychosociale benadering van lichamelijke ziekte

‘Holistische’ opvattingen - die lichaam en geest als één ondeelbaar geheel beschouwen - zitten in de westerse geneeskunde even diep geworteld als het hierboven besproken psychogene denkmodel. Maar aan die ‘eenheidsvisie’ werd in de 17e eeuw brutaal een einde gemaakt. Onder invloed van de radicaal-dualistische ideeën van de filosoof Descartes, de opsplitsing van lichaam (‘res extensa’) en geest (‘res cogitans’), werd het object van de geneeskunde herleid tot zijn biologische aspecten, terwijl het geestelijke aspect naar de filosofie werd verwezen. Zonder twijfel had deze dualistische en reductionistische opvatting grote voordelen: eindelijk immers werd de geneeskunde bevrijd van een ballast van speculatieve, niet-empirisch toetsbare theorieën en kon ze haar wetenschappelijk onderzoek op steeds meer doorgedreven en verfijnde manier toespitsen op de ontsluiering van het menselijk lichaam. Hoewel het biologisch reductionisme ontegensprekelijk als de basis van het moderne geneeskundig denken moet worden beschouwd, was er ook

[p. 714]

een donkere keerzijde van de medaille: psychosociale aspecten (en de invloed ervan op het lichaam) werden - aangezien ze niet meer tot het domein van de medische wetenschap behoorden - gedurende een paar eeuwen min of meer in de vergeethoek geduwd - en dit zowel in het theoretische denken als in de klinische praktijk.

In de eerste decennia van onze eeuw kwam de holistische ziektebenadering geleidelijk weer tot leven, deels dankzij de psychoanalyse (met haar psychogenetische concepten), maar vooral door de opkomst van het reeds genoemde systeemdenken. Een fundamenteel systeem-concept als ‘homeostase’ (zelfregulering) b.v. maakte het weer mogelijk het organisme als een dynamische totaliteit, gekenmerkt door veelvuldige niveaus van interactie, te denken en wetenschappelijk te funderen.

In dit systeemtheoretisch perspectief smeedde de Amerikaanse psychiater en internist G. Engel de term ‘bio-psychosociaal’. Met deze term zette hij zich af tegen een louter mechanisch-technisch ziektebegrip à la Descartes, maar evenzeer tegen de al te enge psychogenetische visie van de ‘klassieke’ psychosomatiek. In wezen wordt met de term bedoeld dat - naast biologische factoren - in alle vormen van ziekzijn ook psychosociale gegevens onder de aandacht dienen te komen. In principe is geen enkele ziekte daarbij uitgesloten, hoewel het relatieve gewicht van alle meespelende factoren uiteraard van geval tot geval verschilt. Tegen deze systemisch georiënteerde, bio-psychosociale achtergrond hebben de kernconcepten, het wetenschappelijk onderzoek en de klinische praktijk van de psychosomatiek in de laatste decennia een opmerkelijke evolutie ondergaan.

Kernconcepten van de moderne psychosomatiek

Voor veel hedendaagse clinici en onderzoekers zijn de termen ‘psychosomatisch’ en ‘psychosomatiek’ niet meer zo vanzelfsprekend. Sommigen stellen zelfs voor ze uit het medisch lexicon te schrappen, omwille van hun nog steeds naklinkende enge psychogene connotatie. Anderen vinden dat deze termen zo goed als betekenisloos zijn geworden omdat ze vaak als een soort ‘diagnostische vuilnisemmer’ worden gehanteerd (wat niet organisch verklaard kan worden is ‘psychosomatisch’). Met de Canadese psychiater Z.J. Lipowski kan men nochtans stellen dat het wel degelijk mogelijk is deze termen exact te definiëren en een precieze plaats te geven in het licht van de boven besproken moderne opvattingen¹.

Psychosomatisch is een brede, overkoepelende term die verwijst naar het postulaat dat psychosociale en biologische aspecten van de mens niet te scheiden en onderling afhankelijk zijn.

Psychosomatische geneeskunde of psychosomatiek verwijst naar een klinische en wetenschappelijke discipline die gericht is op (1) de studie van de samenhang tussen psychosociale fenomenen en fysiologische functies (nor-

1 Z.J. Lipowski, Psychosomatic Medicine: Past and Present, in Canadian Journal of Psychiatry, 31, 2-21, 1986.

[p. 715]

male en abnormale), en van de wisselwerking tussen biologische en psychosociale factoren in het ontstaan en verloop van alle ziekten; en (2) het bevorderen van een bio-psychosociale (of holistische) patiëntenzorg, inclusief het toepassen van psychiatrische of gedragswetenschappelijke methoden bij de behandeling en preventie.

Op te merken valt dat in deze lijn van denken geen plaats meer is voor de term ‘psychosomatose’ - hoewel bij een aantal lichamelijke ziekten psychosociale factoren ongetwijfeld een erg belangrijke, ja zelfs overheersende rol spelen. Er is echter geen reden om aan te nemen dat deze ziekten beperkt zouden zijn tot de ‘holy seven’ (de zeven psychosomatosen, zie p. 712) van de ‘klassieke’ psychosomatiek.

Het ‘moderne’ psychosomatische onderzoek

Het psychosomatische onderzoek verschilt tegenwoordig op verschillende cruciale punten van de ‘klassieke’ psychosomatische studies. In de eerste plaats hebben monocausale theorieën (die ziekten toeschrijven aan één oorzaak) de plaats moeten ruimen voor multifactoriële etiologische modellen, die recht doen aan de inherente bio-psychosociale complexiteit van lichamelijke ziekten. Een voorbeeld hiervan zijn maag- en twaalfvingerige-darmzweer, waarvan men nu weet dat er verschillende types onderscheiden kunnen worden naargelang een al dan niet gestoord pepsinogeen (maagzuurproducerend enzyme) gehalte, dat op zijn beurt al dan niet kan variëren onder invloed van psychische stress, enz. Verder wordt - parallel met de afnemende invloed van de (vroeger allesoverheersende) psychoanalytische invalshoek - niet alleen aandacht geschonken aan onbewuste, maar ook aan bewuste (b.v. interpersoonlijke en sociale) processen. Tenslotte is het huidige psychosomatische onderzoek gebaseerd op een strikte wetenschappelijke methodologie.

In de eerste plaats zijn er de etiologische studies, waarin b.v. worden bestudeerd de relatie tussen veranderingen in de levenssituatie of ‘life events’ (zoals verlies van de levenspartner) en het optreden van lichamelijke ziekte; de rol van persoonlijkheidsvariabelen in de vatbaarheid voor bepaalde ziekten (b.v. ‘type A’-gedrag, gekenmerkt door overdreven prestatiedrang, tijdsbewustzijn en vijandigheid, als risicofactor voor hartinfarct); het belang van ‘sociale steun’ als buffer tegen het impact van psychische stress op de gezondheid, enz.

Ten tweede zijn er studies over psychofysiologische correlaties en mediërende mechanismen, zoals: meting van de effecten van psychosociale stress op vitale parameters (b.v. de coronaire doorbloeding), studie van de invloed van psychosociale factoren op de hormoonsecretie (psycho-endocrinologie), het immuunsysteem (psycho-immunologie), en bepaalde structuren van het cen-

[p. 716]

traal zenuwstelsel (psycho-neurofysiologie) - inclusief de mogelijke rol daarvan in het ontstaan en de evolutie van ziekten, zoals b.v. kanker.

Ten derde komen nu ook de psychosociale gevolgen van, en reacties op lichamelijke ziekten onder de aandacht (somatopsychische studies). Belangrijke onderzoekstopics in dit verband zijn b.v. het optreden van depressie bij lichamelijke ziekten, de verschillende wijzen van omgaan of ‘coping’ met - vooral chronische en levensbedreigende - ziekten (inclusief de invloed daarvan op het verloop van het ziekteproces), de concepten ‘abnormaal ziektegedrag’, ‘levenskwaliteit’ (bij kanker b.v.), enz.

Tenslotte zijn er therapeutische studies, gericht op de effectiviteit van psychologische en psychiatrische behandelingen bij lichamelijke ziekten en hun psychosociale gevolgen (b.v. gezinstherapie bij anorexia nervosa, of het gebruik van antidepressiva bij chronische pijn).

Nieuwe klinische toepassingen

Zoals hierboven al is gezegd, is de moderne psychosomatische geneeskunde, veel meer dan vroeger, gericht op de concrete klinische en therapeutische praktijk. De opkomst en ontwikkeling van de liaison-psychiatrie en de ‘behavioral medicine’ vormen hiervan het overtuigende bewijs.

Liaison-psychiatrie. De term ‘liaison’ wijst op de ‘psychosomatische verbindingsfunctie’ die de psychiater kan uitoefenen in het veld van de geneeskunde. Inderdaad zijn psychiaters tegenwoordig niet alleen meer werkzaam in de klassieke psychiatrische inrichtingen, ze houden zich in toenemende mate bezig met patiënten in algemene ziekenhuizen. Welke factoren hebben deze evolutie in de hand gewerkt?

In de eerste plaats is in de voorbije decennia het besef gegroeid dat psychiatrische stoornissen en psychosociale problemen in hoge mate worden aangetroffen bij gehospitaliseerde somatische patiënten; volgens sommige onderzoeken zou deze ‘psychiatrische co-morbiditeit’ zelfs rond de 30% liggen. Verder werden vanaf de jaren '50 in de meeste algemene ziekenhuizen ook psychiatrische afdelingen opgericht (zogenaamde PAAZ-afdelingen) waar de psychiater nu ook gemakkelijker geraadpleegd kan worden door zijn collega's somatische specialisten. Tenslotte voelden veel psychiaters, na de ‘antipsychiatrie’- beweging van de jaren '60 en mede onder invloed van de snel groeiende biologische stroming in de psychiatrie, weer meer behoefte om in een medisch-somatische context te werken.

De activiteiten van de liaison-psychiater liggen eerst en vooral op klinisch vlak: hij kan een bijdrage leveren aan een adequate diagnose en therapie. Grosso modo worden drie types van opgenomen patiënten naar een liaison-psychiatrisch consult verwezen: patiënten die naast een lichamelijke ziekte ook psychiatrische problemen hebben (b.v. een patiënt met gewrichtsreuma die bovendien aan een depressie lijdt, of een oudere patiënt die na een heup-

[p. 717]

operatie een verwardheidstoestand vertoont); verder patiënten die door hun lichamelijke aandoening geconfronteerd worden met ernstige psychische verwerkingsproblemen (b.v. naar aanleiding van een accidentele verlamming van de onderste ledematen); en tenslotte de niet geringe groep van patiënten die klachten hebben waarvoor geen duidelijke organische verklaring wordt gevonden (en bij wie dus onderliggende psychosociale of psychiatrische problemen worden vermoed). Bij al deze patiënten zal de psychiater in de eerste plaats een diepgaand diagnostisch gesprek voeren, en vervolgens - zich hierop baserend - in overleg met zijn collega's somatische specialisten een aangepaste therapie voorstellen. Verdere behandeling gebeurt dan meestal ambulant, en omvat vaak een combinatie van psychotherapie en medicamenteuze ondersteuning. De laatste jaren worden, vooral in de Verenigde Staten, ook klinische afdelingen opgericht, bedoeld voor diagnose en behandeling van patiënten met ernstige of langdurige psychosomatische of gemengde somatisch-psychiatrische problemen (zogenaamde ‘med-psych’ units).

Daarnaast heeft de liaison-psychiater ook een didactische opdracht: zijn collega's somatici meer gevoelig maken voor een bio-psychosociale ziektebenadering en hen motiveren om deze in hun praktijk ook daadwerkelijk toe te passen. Concreet wordt deze onderwijsfunctie gerealiseerd via het ad-hoc bespreken van individuele gevallen, maar ook via voordrachten, seminaries, enz.

Tenslotte heeft de liaison-psychiater nog een belangrijke onderzoekstaak: diverse aspecten van de liaison-psychiatrische interventie (b.v. Karakteristieken van verwezen patiënten, psychiatrische diagnosen door liaison-psychiaters gesteld, reacties van patiënten op de verwijzing, enz.) moeten immers grondig bestudeerd worden om het werk van liaison-psychiaters te optimaliseren. Ook kosten-baten-analyses zijn nodig om de effectiviteit en het nut van de liaison-psychiatrische interventie met harde wetenschappelijke argumenten te staven en meer financiële middelen voor deze activiteiten te claimen. Bovendien zijn liaison-psychiaters bij uitstek in de gelegenheid om, in samenwerking met hun somatische collega's, onderzoek op te zetten in het grensgebied tussen somatische geneeskunde en psychiatrie: veel van het bovenvermelde moderne psychosomatisch onderzoek wordt dan ook in feite door liaison-psychiaters uitgevoerd.

Behavioral medicine. Parallel met de liaison-psychiatrie werd, vooral door psychologen, de behavioral medicine ontwikkeld. Deze vorm van klinisch-therapeutische praktijk binnen de moderne psychosomatiek bestaat in de eerste plaats uit het toepassen van gedragstherapeutische principes en technieken bij de behandeling en preventie van lichamelijke stoornissen. Vanuit het experimenteel-psychologisch onderzoek van de laatste decennia is immers gebleken dat leer- en gedragsfactoren een belangrijke rol spelen in de geneeskunde. Zo ontdekte men dat heel wat lichamelijke processen en symptomen

[p. 718]

vatbaar zijn voor conditioneringseffecten (b.v. klachten over chronische pijn of chronische moeheid kunnen versterkt of onderhouden worden door ‘bekrachtigende’ omgevingsfactoren). Verder is duidelijk geworden dat het tot stand komen van somatische symptomen in aanzienlijke mate beïnvloed wordt door cognitieve elementen, zoals: attributie en interpretatie van lichamelijke gewaarwordingen (de persoonlijke ‘ziektetheorie’ van de patiënt), diverse factoren die lichamelijke percepties kunnen versterken of verzwakken (zoals aandachtsfixatie of -afleiding) enz. Vervolgens heeft de relatieve toename van chronische ziekten de aandacht gevestigd op het belang van gedragsaspecten bij de behandeling - vooral wanneer deze over een langere termijn plaatsvindt (b.v. het probleem van therapietrouw bij diabetespatiënten). Tenslotte groeit het inzicht dat het individu zelf in grote mate verantwoordelijk is voor het behoud of herstel van zijn gezondheid, en dat daartoe bepaalde gedragingen moeten worden aangeleerd (b.v. regelmatige lichaamsoefeningen, veilig vrijen...) of afgeleerd (b.v. roken, teveel vet eten...).

Concreet leveren ‘behavioral medicine’-psychologen vooral een waardevolle klinische en wetenschappelijke bijdrage tot de behandeling van stressgebonden aandoeningen (zoals b.v. spanningshoofdpijn, hyperventilatiesyndroom, eetstoornissen, enz.). Ze maken daarbij gebruik van het hele arsenaal van beschikbare gedragstherapeutische technieken, zoals relaxatie-oefeningen en biofeedback, stressmanagement- en assertiviteitstraining, zelfcontrolemethoden, enz. In het ideale geval werken deze psychologen in teamverband samen met psychiaters op een liaison-psychiatrische dienst, waar ze elkaar - zowel klinisch als wetenschappelijk - uitstekend kunnen aanvullen².

2 P. Igodt, B. Van Houdenhove, J. Godderis (red), Oog en oor voor de hele mens. Nieuwe uitdagingen voor de psychiatrie in het algemeen ziekenhuis, Acco, Leuven/Amersfoort, 1990.

Besluit

De moderne psychosomatische geneeskunde is meer levend dan ooit. Ze heeft zich bevrijd van simplistische en eenzijdige theorieën en houdt rekening met de omvattende bio-psychosociale realiteit van lichamelijk ziekzijn. Haar wetenschappelijk onderzoek is de kinderschoenen definitief ontgroeid en kan de vergelijking met dat van de somatische specialismen doorstaan. Vanuit klinisch standpunt beijveren liaison-psychiaters en ‘behavioral medicine’-psychologen zich meer en meer om, in samenwerking met hun somatische collega's, een geneeskunde in praktijk te brengen die oog en oor heeft voor de hele mens.