Streven. Jaargang 59

[p. 604]

Angst
A.M. van Nispen tot Pannerden

Ik vraag mij af,
hoe lang het nog duren zal,
dat ik als een bal
heen en weer wordt geslingerd
en van vrezen verval
tot steeds dieper vreesachtigheid
en hoe kort is de tijd
hoe kort is de tijd,
dat ik als een bevende voorjaarswingerd
tegen de machtige muur van het leven hang,
waarvoor ben ik bang?
ik ben bang voor het uur,
dat de dood mijn lichaam ontbinden zal
en mijn ziel wordt gezet in het vuur
ik ben bang dat ik staan zal tegen de muur
en dat de kogel niet missen zal
ik ben bang, dat ik noch in den duur
noch daarna in de schaduwen van het DAL
den weg naar het hart des levens
meer vinden zal...
ach, de vrezen zijn zonder tal

H. Marsman

Het heeft eeuwen geduurd voordat er in onze westerse cultuur over het fenomeen angst werd nagedacht. Zo was bij de Griekse en Romeinse filosofen het begrip angst als zodanig nauwelijks onderwerp van beschouwing. Voltaire constateerde dat het affect angst in de periode van het rationalisme geen expliciete aandacht kreeg, maar ook in de eeuwen daarvóór als fenomeen op zich niet bestudeerd werd. Waarom werden zoveel andere onderwerpen object van studie: het kennen, de ziel en het lichaam, de schoonheid, de moraal, de vrijheid van oordeel, extase, geloof en rede, ervaring, determinisme en vrijheid, de idee, de verbeelding, de hartstochten, de causaliteit en fina-

[p. 605]

liteit, bewustzijn enz.? Was angst een te subjectief, een te ongrijpbaar fenomeen?

Angst speelde wel degelijk een grote rol in het leven van alle dag. Oorlogen en ziekten, natuurrampen en straffen Gods boezemden angst in (cfr. de psalmen van David, de schilderijen van Jeroen Bosch enz.). Was de wereld pas in de 19e eeuw in staat tot een nadere analyse van het fenomeen angst? Waren de groeiende menselijke vrijheid en mogelijkheden een bron van grotere bestaansangst? Pas in het werk van Kierkegaard en Heidegger krijgt het thema angst expliciet aandacht. In de filosofie breekt dan het tijdperk aan van de fenomenologie en van het existentialisme. Existentie betekent: leven, bestaan. In de existentiefilosofie ligt de nadruk op het individu en zijn bestaan (cfr. ‘to exist’, in de betekenis van ‘to stand out’, durven differentiëren). Existentiële pijn komt voort uit de fundamentele angst van iemand om bewust en onbewust het hoofd te bieden aan de harde, onontkoombare werkelijkheid, aan de gegevenheden van het bestaan. Die gegevenheden zijn volgens Yalom¹: 1. de onvermijdelijkheid van de dood; 2. de vrijheid om schepper van je eigen leven te zijn; 3. het existentieel isolement; 4. het dilemma van de mens op zoek naar iets zinvols in een zinloos universum.

In de existentiële psychologie vindt een fundamentele bezinning plaats op de relatie psycholoog - onderzochte. Er wordt gesteld dat principieel niets over de ander ‘als’ ander vastgelegd kan worden. Iedere uitspraak over iemand moet er rekening mee houden dat die relatie tot die iemand erin geïmpliceerd is.

Het existentialisme gaat in tegen de alomvattende systematische denkconstructies, zoals bijvoorbeeld bij Hegel die spreekt over ‘het begrip mens’. In het existentialisme gaat het om de concreet levende mens, om zijn/haar persoonlijk doorleefde existentie met haar elementaire houdingen, stemmingen en beslissingen die het nooit te thematiseren uitgangspunt van het handelen vormen. Het gaat om de ethiek van de mens verbonden met de medemens. Het gaat om de ik-gij relatie zoals Buber die beschrijft. Het gaat om de mens als eenheid van lichaam en geest. Het gaat niet om het algemene maar om het bijzondere, niet om het abstracte maar om het concrete, niet om het zijn maar om de existentie, niet om de theorie maar om de praxis.

In het tijdperk van het existentialisme komt de aandacht voor het thema angst - of beter gezegd, de aandacht voor de angstige mens - expliciet aan bod.

1 Yalom, Existential Psychotherapy, Basic Books, New York, 1980.

Definiering en object

Hoe moet men angst definiëren²? Vrees wordt gedefinieerd als een rationele vorm van ‘angst’. Angst zou daarentegen onbestemd en diffuus zijn. Het begrip is net zo moeilijk te definiëren als liefde, hoop en verveling. Angst is een affect dat overvalt, dat machteloos maakt, dat onlustgevoelens geeft. Er

2 Etymologisch is ‘angst’ terug te voeren op het Griekse ‘agonía’ dat ‘wedstrijd’ betekent en, vandaar, metonymisch, angst voor de strijd, spanning, onrust, doodsangst. Het werkwoord ‘agoniáo’ betekent zowel ‘strijden’ als ‘angstig zijn’. Het Latijnse ‘angor’ betekent ‘benauwdheid’, ‘angst’ en is terug te vinden in het Franse ‘angoisse’; ‘angere’ betekent (de keel) dichtknijpen, wurgen, vandaar ‘angina’ (keelpijn). In het Gallisch bestaat de stam ‘Yng’ en in het Sanskriet ‘Amhuh’, in het Armeens ‘Anjuk’, in het Gotisch ‘Agguss’, in het Oud-Duits ‘Angunst’, in het Hongaars ‘Angodalon’, in het Duits ‘Angst’, in het Engels ‘anxiety’ en ‘angor’, in het Frans ‘angoisse’, ‘anxiété’, in het Spaans ‘angustia’. Nog los van allerlei diagnostische afspraken, blijkt de klank ‘ang’ een gemeenschappelijke betekenis te hebben in verschillende talen. De oorspronkelijke betekenis gaat terug op ‘het dichtknijpen van de keel’.

[p. 606]

zijn lichamelijke verschijnselen. Er is sprake van een dreigend gevaar. Angst is gericht op de toekomst. Angst is in wezen een waarschuwingssignaal. Angst roept altijd een reactie op. Een reactie gericht op vechten of vluchten. Een actie om de bedreiging ongedaan te maken. Zonder angst als biologisch fenomeen zouden diersoorten een makkelijke prooi vormen en uitsterven. Angst is niet alleen een affect op een externe prikkel, maar kan ook een reactie zijn op een prikkel uit de eigen binnenwereld.

Waar is een mens bang voor? Waar ligt de basis van alle angst? Alle angst zou terug te voeren zijn op de angst voor dood en vernietiging: angst dat je vernietigd kunt worden, angst dat je jezelf kunt vernietigen.

Volgens Kierkegaard ontstaat angst uit de mogelijkheid die de mens heeft om te kiezen. Volgens hem is het die duizeling voor vrijheid die de mens angst inboezemt. Angst voor ‘het beest en engel’ aspect in hemzelf. Hij spreekt van angst als een ‘condition humaine’. De menselijke vrijheid is steeds verbonden met een dreiging van verlies van jezelf; uiteindelijk in de dood. Angst is ook de energie die de mensen drijft tot zingeving, aldus Kierkegaard, met name tot een diep geloof. Heidegger stelt dat angst ons tot ons zelf brengt; tot de vraag: waarom ben ik er, voor wie, voor hoelang? Uiteindelijk is er de angst voor het ‘niets’. Datgene wat ons bedreigt zijn wijzelf. Dit is zo beangstigend dat velen zich in de verstrooiing van het alledaagse leven verliezen. Hun toevlucht zoeken in het ‘oneigenlijke bestaan’. Angst is er altijd. Sartre verduidelijkt zijn angsttheorie met het volgende voorbeeld: Een mens loopt over een plank over een ravijn. Hij is angstig omdat hij niet zeker is wat het ‘Ik’ het volgende moment zal doen. Zal het op de plank blijven staan of zal het zich in de diepte storten? De mens kan zichzelf in die vrijheid niet vertrouwen. Er is de angst voor die angst. In zijn boek De angst voor de vrijheid³ schrijft Erich Fromm dat de mens de vrijheid niet aandurft en vlucht in autoritarisme, destructivisme of automatisch conformisme. Bevrijd uit de slavernij van de vorige eeuwen, wordt de mens overvallen door de twijfel aan zichzelf en de zin van het bestaan. Het onafhankelijker, zelfstandiger, kritischer worden maakte de mens tegelijkertijd meer geïsoleerd, eenzaam en angstig.

De geschiedenis van de mensheid wordt bepaald door de angst die overwonnen moet worden. Zo is er in onze cultuur de angst voor virussen (b.v. AIDS), voor nieuwe ziektes en kanker, voor chronische ziekten, voor genetische manipulaties, voor milieuverontreiniging, voor atoomoorlog, voor ouderdom, voor eenzaamheid.

3 Erich Fromm, De angst voor de vrijheid, Bijleveld, Utrecht, 1976, pp. 104-153 (oorspronkelijke Engelse editie, 1941).

Vier basisconflicten

Zoals al eerder aangehaald wijst Yalom op vier basisconflicten in het menselijk bestaan, die aan de wortel liggen van angst:

[p. 607]

1. De onvermijdelijkheid van de dood. Onze eigen dood, maar ook die van hen die we lief hebben. Het is de verschrikkelijke waarheid die we met angst tegemoet zien. Dit vormt een conflict, een spanning tussen het weten dat je eens dood zult zijn en de wens, het verlangen, om te blijven leven. Om ons aan te passen aan onze sterfelijkheid bedenken we allerlei manieren om de dood te ontkennen of te ontlopen. Als we jong zijn met behulp van ouderlijke geruststellingen en wereldlijke en religieuze mythen. We verpersoonlijken de dood tot een wezen, tot een duivel. De dood als iets dat je achtervolgt. In het gedicht ‘De tuinman en de dood’ van Van Eijk probeert de tuinman voor de dood te vluchten. De dood is verbaasd 's ochtends de man te ontmoeten, die hij 's avonds in Ispahán moet halen. Daar vlucht de tuinman naar toe...

Kinderen proberen met de doodsangst om te gaan door met leeftijdsgenootjes naar griezel- en spookfilms te kijken en de dood te beschimpen. Of de dood uit te dagen door waaghalzerij. Als volwassenen proberen we de dood uit ons hoofd te zetten. We ontkennen hem door steungevende mythen. We streven naar onsterfelijkheid door het scheppen van onvergankelijke kunstwerken, door voort te bestaan in onze kinderen of in een religieus systeem dat ons het voortbestaan van lichaam en geest belooft. Leven en dood zijn, aldus Yalom, twee zijden van een zelfde medaille. De houding tegenover de dood beïnvloedt hoe je nu leeft. Volgens Seneca is niemand in staat werkelijk van het leven te genieten behalve diegene die bereid is er ook afstand van te doen.

2. Vrijheid in verantwoordelijkheid. De vrijheid, die afwezigheid van structuur kan betekenen. Het feit datje zelf verantwoordelijk bent voor de manier waarop jij je leven inricht, welke keuzes jij maakt. Jij bent de schepper van je eigen leven. Het is alsof je geen grond onder je voeten hebt terwijl je juist verlangt naar grond, structuur, een fundament. Het is het tweede conflict: de wens om vrij te zijn, jezelf te zijn, en de wens om je autonomie op te geven, om ergens bij te horen.

3. Het existentieel isolement. Dit verwijst naar de onoverbrugbare kloof tussen mij en de ander. Een kloof die zelfs bestaat bij heel bevredigende interpersoonlijke relaties. In zijn ontwikkelingsgeschiedenis leert een kind zich steeds onafhankelijker en gescheidener van de ander op te stellen. Het gaat om een conflict tussen fusie en isolatie. Daarbij gaat het enerzijds om het streven een individu te zijn, anderzijds om als individu de isolatie, die beangstigend is, te kunnen verdragen. Soms kan dat laatste zo ondraaglijk zijn dat mensen er alles voor over hebben om te zijn zoals die andere. Zich te conformeren in kleding, in spraak, in gewoonte, om geen andere gedachten en gevoelens te hebben, niet het gevoel te hebben alleen te zijn.

4. De zinloosheid. Welke zin heeft het leven? Als er geen vooraf bepaald ontwerp of bestemmingsplan is, dan moet eenieder van ons een eigen zin geven aan het leven. De vraag is of de zin die wij aan ons bestaan geven sterk

[p. 608]

genoeg is om het leven te dragen. Dit conflict komt voort uit het dilemma van de mens die op zoek is naar zin in een zinloos universum.

Zingeving

In de existentiële psychotherapie gaat het erom de cliënt te helpen betekenis c.q. zingeving te verlenen aan zijn bestaan. Deze unieke zingeving kent drie algemene categorieën: 1. Wat men bereikt of geeft aan de wereld in termen van eigen creaties. 2. Wat men neemt van de wereld in termen van ontmoetingen en ervaringen. 3. De positie die men inneemt tegenover het lijden.

Ieder moet zijn eigen zingeving vinden; zijn eigen betekenisgeving. Het wordt je niet gegeven. In dit perspectief ontwikkelt de angst zich steeds verder tot een angst voor wat wij ons zelf kunnen aandoen: een existentiële angst.

In het medische denken van de vorige eeuw kreeg de angst een plaats binnen de psychopathologie. Waar ligt het verschil tussen existentiële angst en pathologische angst? P.C. Kuiper waarschuwt in zijn boek Neurosenleer⁴ voor de metafysische aureool die existentialisten aan angst geven. Hij stelt dat angst op zich pathologisch is, dat wil zeggen desintegrerend: ze belemmert de innerlijke synthese en maakt adaptie onmogelijk. Pathologische angst verschilt van existentiële angst in intensiteit, in duur, in frequentie, in het irrationele karakter. Ze staat niet in relatie tot de reële dreiging. Ze staat vaak meer in relatie tot de binnenwereld. Ze wordt gemakkelijk door de omgeving miskend.

In onze tijd van verregaande medicalisering is het niet denkbeeldig dat angst te gemakkelijk als pathologisch geduid en behandeld wordt in plaats dat er een vertaling plaatsvindt naar de individuele én gezamenlijke uitdaging. In hoeverre creëert de cultuur haar eigen angstsyndromen? Haar eigen behandelvormen? Haar eigen sjamanen? De uitdaging is de angst te herkennen, te verwoorden. Leren te gebruiken als een signaal dat een appèl doet op onze creativiteit, in plaats van een vlucht in fatalisme of blind geageer.

4 P.C. Kuiper, Neurosenleer, Van Loghum Slaterus, Deventer, 1984, p. 43.

Angst bij de hulpverlener

De medicus die de diagnose ‘pathologische angst’ stelt, velt een waardeoordeel. In hoeverre vindt hij de angst en de angstreactie voldoende reëel? Daarbij spelen de persoon van de arts zelf, zijn opleiding, zijn maatschappelijke en culturele achtergronden mede een rol. Het is niet denkbeeldig dat hij zich onvoldoende bewust is van de angst die in hemzelf leeft n.a.v. de therapeutische behandeling van zijn patiënt. Er is de angst voor de patiënt die een competitiestrijd aangaat. Angst voor moeilijke situaties zoals bijvoorbeeld een onvrijwillige opname in de psychiatrie te moeten regelen. Ook angst voor de woede van de patiënt, angst voor seksuele gevoelens van en

[p. 609]

voor de patiënt en angst voor juridische procedures. Angst voor complicaties in de behandeling.

De therapeut kan zich daardoor bedreigd voelen en opzien tegen de ontmoeting met de desbetreffende patiënt. Hij gedraagt zich dan prikkelbaarder. Verliest zijn gevoel voor humor. Vaak leeft bij de therapeut de angst voor controleverlies, de angst voor zijn eigen woede, maar ook de angst voor het verlies van de therapeutische relatie. Al deze factoren creëren een gevoel van onveiligheid. Die angst wordt vaak overgedragen op de ander. Zo groeit er een toenemende twijfel bij de therapeut over zijn eigen competentie: ‘hoe meer ik leer, hoe minder ik weet’.

De hulpverlener kan zich van deze angstgevoelens bewust zijn en er bewust mee omgaan of deze verdringen. Als hij zich niet bewust is van zijn eigen angst, zal hij afweerstrategieën gebruiken: de patiënt onnodig laten opnemen, een sessie, ja zelfs een hele behandeling stopzetten, tot bepaalde tegenacties overgaan zoals b.v. het alarmeren van de partner of werkgever, waarbij de belangen van betrokkene in het geding komen. In de geestelijke gezondheidszorg vormt het omgaan met emoties - en daaronder valt ook angst - de uitrusting van de therapeut. Het is van belang dat de hulpverlener zich vrij genoeg voelt ten opzichte van zijn angst om deze voor constructieve doeleinden te gebruiken.

Angst bij de patiënt

Wat de angst bij de patiënt betreft maakt men meestal een onderscheid tussen Real-Angst en neurotische angst. Bij neurotische angst staan verdrongen infantiele angsten centraal. De levensbedreigende angst in een bepaalde levensfase van bijvoorbeeld achtergelaten te worden, is in een andere fase niet meer terecht. Die oorspronkelijke Real-angst, die een reële bedreiging is voor het bestaan, kan als neurotische angst in een volgende levensperiode op vele levensgebieden een stoorzender worden.

Het ‘ik’ maakt gebruik van afweermechanismen om de angst te neutraliseren. Sommige afweermechanismen horen bij een vroeg ontwikkelingsstadium en zijn in de volwassenheid geen adequate manier meer om met angst om te gaan. Voorbeelden van afweermechanismen zijn: projectie, verschuiving, overdekking door het tegendeel, ontkenning, verdringing, isolering van het affect, magisch handelen, introjectie, identificatie, regressie. In de groei naar de volwassenheid zijn die afweermechanismen steeds minder nodig, omdat men het leven durft te zien zoals het zich presenteert. Een adequaat ‘coping mechanisme’ daarbij is het vermogen om de angst als zodanig te herkennen, de reële en irreële aspecten van de angst te kunnen onderscheiden en te Ieren begrijpen waartoe de irreële angsten terug te voeren zijn. Nieuwe cognities, maar ook correctieve emotionele ervaringen spelen een rol bij het beheersen van angst. Niet alleen cognities maar ook de lichamelijke conditie

[p. 610]

en het leren herkennen en hanteren van de somatische angstequivalenten zijn een manier om de angst te hanteren, zo ook het leren van vaardigheden om bedreigende situaties adequaat aan te kunnen. Er komt een moment dat men de pathologische angst kan ombuigen naar de uitdaging om de zinsvragen vorm te geven. Het gaat daarbij niet alleen om het individuele groeiproces, maar ook om de bijdrage die wij met onze groei kunnen leveren aan onze leefcultuur.

Een biologisch wezen reageert primair met vlucht of aanval op angst. De mens als biologisch wezen maakt van complexere mechanismen gebruik en kan een actieve rol spelen bij zijn eigen ontwikkeling en de evolutie van zijn cultuur. De cultuur beïnvloedt op haar manier weer de groeiende mens. Sullivan legt de nadruk op frustraties in de opvoeding in het licht van culturele normen, die het kind hinderen in zijn vrije ontplooiing⁵. Het is die culturele dwang die in het individu angst creëert. Het is die cultuur die door de mens op zijn beurt weer beïnvloed kan worden.

Er zijn vele vlucht- en vechtwegen om met angst om te gaan. Vermijding is daarbij een vorm van vluchtgedrag. Ook andere uitwegen worden gezocht. Dit kan op een constructieve of op een destructieve manier gebeuren en zowel via somatische, psychische als sociale patronen. Voorbeelden zijn: niet begrepen lichamelijke klachten zonder organische afwijking; het basisgevoel niet opgewassen te zijn tegen het leven; het zich terugtrekken uit de sociale context; de ‘heilige oorlog’, waarin men ‘en masse’ de gepersonifieerde duivelse macht in de andere mogendheid wil bestrijden.

5 Modem Synopsis of Psychiatry, pp. 284-291 (hfdst. VII, 3), Baltimore, 1980.

Hoe om te gaan met angst als hulpverlener?

In het diagnostisch proces zoekt men naar de onderliggende oorzaak. Allereerst dient men zich de vraag te stellen of de angst het gevolg is van een somatisch lijden. Is dat het geval, dan zal deze aandoening verholpen moeten worden. Vele lichamelijke ziekten kennen angst als een van haar symptomen. In de onderzoeksfase is naast de speciële en biografische anamnese, het lichamelijk onderzoek een essentieel onderdeel van het diagnostisch proces.

Dit proces begint met luisteren; echt luisteren, d.w.z. zonder vooringenomenheid, niet gehinderd door allerlei referentiekaders, horen wat de ander te zeggen heeft. Soms is de angst in zijn of haar verhaal verborgen, doordat de hoofdklacht bijvoorbeeld diffuse lichamelijke klachten zijn waarvoor geen organische verklaring te vinden is. Het gaat erom de angst als zodanig te herkennen en om die dan in dialoog met die ander bespreekbaar te maken. Het is op zich een uitdaging de ander te helpen te verwoorden wat hem angstig maakt. Over dit soort bedreigende affecten kan alleen in een sfeer van veiligheid en vertrouwen gesproken worden. Het is de kunst een therapeutische relatie op te bouwen, ook al in de diagnostische fase, om het proces van exploratie aan te gaan in een sfeer van empathie en onvoorwaardelijke

[p. 611]

acceptatie, zodat onderwerpen die zo schuld en/of schaamtebeladen, zo angstbeladen zijn, aan bod kunnen komen. Voor een dieper begrip is de biografische anamnese een waardevol onderdeel. Zowel de feitelijkheid als de beleving van het verleden kunnen een bijdrage leveren om de huidige angst te begrijpen. Zo heeft de ene mens in het licht van zijn levensgeschiedenis altijd het gevoel te veel te zijn, niet geaccepteerd te worden zoals hij is. Een ander durft nooit een conflict in relatie tot een ander aan te gaan. Of, iemand durft zich niet te binden; een ander moet alles extreem onder controle hebben uit angst de greep op het geheel kwijt te raken...

Wil je als hulpverlener de ander begrijpen dan zul je er tijd voor moeten nemen. Nog te vaak wordt de kracht van een begripsvol gesprek onderschat. Gebeurt het niet te gemakkelijk dat, uit gebrek aan tijd en met een diagnostisch classificatiesysteem in de hand, in een mum van tijd een diagnose gesteld wordt? Bijvoorbeeld ‘agorafobie met paniekaanvallen’. En bij die diagnose hoort dan een duidelijk omschreven medicamenteuze therapie. Hoe verlokkelijk is het, een snelle diagnostiek te bedrijven met een eenduidig therapeutisch antwoord. Bovendien lijkt het heel efficiënt en dat past goed in de huidige tijdgeest. Soms kan dit inderdaad het meest adequate antwoord zijn op de hulpvraag. Waar ik op doel is dat de hulpverlener ook in staat zou moeten zijn om afstand te nemen van vooringenomen kennis en om een hulpverleningsrelatie aan te gaan waarbij de betrokkene zich echt begrepen weet en geholpen wordt datgene te verwoorden wat daarvoor nog zo verwarrend en angstbeladen was.

Er zijn mensen die naar de dokter gaan en zeggen wat ze hebben en welke behandeling ze willen. Hoe reageert de dokter op een patiënt die zegt: ‘Dokter, ik heb keelpijn, mijn keel is rood, ik wil graag een antibioticumkuur!’ Of op een patiënt die zegt: ‘Dokter, ik begrijp dat ik last heb van “panic attacks”. Op de TV hoorde ik laatst van een anti-paniek pil. Ik wil die pil gaan gebruiken!’ Wat doet de dokter in dat soort situaties? In het hyperventilatie-tijdperk kwam het regelmatig voor dat de patiënt en/of de hulpverlener de problematiek als hyperventilatie duidde. De begeleidende folder werd meegegeven, eventueel met ademhalingsinstructies, uitleg over de plastic zak methode en zonodig tranquillizers. Maar klopte de diagnose eigenlijk wel? Was hyperventilatie niet het symptoom van een uitgebreider lijden? Was het antwoord van de hulpverlener het meest geëigende? Of moest er snel een diagnose zijn en het daarbij behorende behandelschema? Werd informatie en advies gegeven, zonder oog voor de relationele context?

Uit onderzoeken in de huisartsengeneeskunde is bekend dat de eerste woorden van de patiënt bepalend zijn voor de diagnose en het behandeladvies. Dat is precies het tegenovergestelde van de gesprekshouding, die ik hierboven beschreef, ten aanzien van het begrijpen van de angstproblematiek. Dit veronderstelt natuurlijk dat de ander in staat is om tot een gesprek te komen. Er zijn situaties waar de angst zo alles overspoelend is of de draag-

[p. 612]

kracht van de persoon te beperkt, dat er een directe angstreducerende behandeling gestart moet worden. Mijn ervaring is echter dat te vlug, d.w.z. nog vóór de afronding van de diagnostische fase, op dat appèl wordt ingegaan om onmiddellijk de symptomen te bestrijden. Vaak leidt deze, direct op symptomen gerichte behandeling tot een aaneenschakeling van interventies zonder een werkelijke verbetering. Een therapie zonder zorgvuldige diagnostiek is als ‘schieten met een blinddoek voor’. Achteraf is de cliënt vaak dankbaar dat er wel tijd genomen werd om de zaken eens op een rijtje te zetten. De druk om onmiddellijke symptoombestrijding neemt af. De angst maakt plaats voor begrip. Anno 1992 zijn er steeds meer mensen die stellen dat het onaanvaardbaar is dat mensen pijn lijden of zo angstig zijn. De druk op de hulpverlener om onmiddellijke verdoving van deze moeilijk te verdragen gevoelens is groot.

Psychotherapie en farmacotherapie

Patiënt A: ‘Ik ben door die moeilijke fase van mijn leven heengekomen, ik heb er veel van geleerd, ik heb mezelf beter leren kennen en ook wat anderen voor mij betekenen. Ik ben blij dat ik niet aan de pillen geraakt ben. Ik heb periodes gehad dat ik dacht dat ik echt niet zonder medicatie kon. Ik dacht dat ik het niet meer vol kon houden. Maar je hoort regelmatig dat als iemand met de medicijnen stopt, hij weer terug is bij “af”. Alsof er niets echt veranderd is en hij alleen geen last van angst en paniek had toen hij de medicatie gebruikte’.

Patiënt B: ‘Ik ben blij dat ik die medicijnen kreeg. Jaren liep ik al langs verschillende dokters. Niemand kon me echt helpen. Tot die keer dat ik via de fobieclub in aanraking kwam met dokter X. Hij wist meteen waar het om ging. Hij schreef mij de medicatie voor en na een korte verslechtering, waar ik door hem op was geattendeerd, gaat het nu beter dan jaren daarvoor. Het is alsof door die pil het hele gezin weer in beter evenwicht kwam. Ik durf weer uit te gaan. We gaan weer sinds lang met vakantie. Het is alsof een loden last van onze schouders is afgevallen. Hoe krenkend was het dat men mij, twee jaar geleden, in een relatietherapie zei dat mijn man mij in die situatie wilde hebben en ik vanuit die positie toch het hele gezin in mijn macht had. Iedereen moest rekening houden met mijn klachten...’

In deze twee voorbeelden beluisteren we twee ideologische stellingnamen: een tegen en een voor farmacotherapie. Beide voorbeelden zijn waar. Het biedt echter geen oplossing als men zou kiezen voor een monotherapie. Is de problematiek alpha dan hoort daarbij behandeling betha en omgekeerd.

De meest onderzochte behandelmethoden van angststoornissen zijn de farmacologische en de gedragstherapeutische. Uit onderzoek is duidelijk

[p. 613]

naar voren gekomen dat gedragstherapie en farmacotherapie en met name de combinatie van beide een evidente therapeutische werking hebben.

Er zijn behandelmethodieken die, afhankelijk van de angststoornis en de persoon in kwestie, de voorkeur verdienen. Op het brede paneel van behandelmogelijkheden moet men zoeken welke therapie of, in overdrachtelijke zin, welke ‘therapeutische kleur of kleurencombinatie’, het meest geïndiceerd is. Dit hangt sterk af van de wens van de betrokkene zelf. Bijvoorbeeld in hoeverre die de wens heeft en de mogelijkheden om inzicht in zichzelf, zijn huidige functioneren en zijn verleden te krijgen en inzicht in zijn relatie tot anderen? Dan zal een inzichtgevende therapie de keuze van behandeling zijn.

Over het algemeen hebben combinatiebehandelingen, d.w.z. de combinatie psychotherapie en farmacotherapie, echter meer effect dan monotherapieën. Een goede samenwerking tussen de verschillende therapieën met hun methodieken heeft voor de hulpvrager alleen maar meerwaarde.

Besluit

Angst is een fenomeen dat bij het leven van elke dag hoort en niet alleen destructief maar ook constructief kan zijn. De wetenschappelijke bestudering en therapie van angst loopt het gevaar dit subjectief fenomeen te rationaliseren en te verpsychopathologiseren en daardoor de existentiële draagwijdte ervan te miskennen. Therapeutische modellen zijn heilzaam als ze niet eenzijdig worden aangewend en ingebed zijn in een begripsvolle therapeut-patiënt relatie. Dan alleen zullen therapeut en patiënt het avontuur kunnen aangaan waartoe de angst in onszelf en in de andere ons uitnodigt⁶.

6 Dit artikel is een herwerkte versie van een bijdrage in Soma & Psyche, 17e jaargang, nr. 3, september 1991.