Streven. Vlaamse editie. Jaargang 55

[p. 394]

AIDS-bestrijding in de Derde Wereld¹
De rol van het Instituut voor Tropische Geneeskunde te Antwerpen
Peter Piot

Er gaat haast geen dag voorbij zonder dat we in de media met het fenomeen AIDS worden geconfronteerd, hoewel waarschijnlijk slechts enkelen onder u persoonlijk iemand met deze aandoening kennen. Een drang naar sensatiezucht bij journalisten en publiek is ongetwijfeld gedeeltelijk verantwoordelijk voor deze belangstelling van de media, maar anderzijds hebben we hier te maken met een ziekte met zelden geziene implicaties op het menselijk gedrag. In deze lezing zal ik eerst een kort overzicht geven over AIDS in de ontwikkelingslanden en vervolgens de bijdrage schetsen van het Instituut voor Tropische Geneeskunde bij de bestrijding van AIDS in Afrika.

Op het ogenblik zijn bij de Wereldgezondheidsorganisatie (WGO) in Genève meer dan 60.000 gevallen van AIDS bekend. Hiervan nemen de VSA er 43.000 van voor hun rekening en Europa iets meer dan 7.000. In België waren op 30 juni bij het Ministerie van Volksgezondheid 255 AIDS-patiënten geteld. De meeste landen in Afrika hebben nu ook officieel AIDS-patiënten gemeld, maar de 6.000 officieel erkende patiënten weerspiegelen nauwelijks de werkelijke omvang van het probleem. Dit is te wijten aan verschillende factoren zoals gebrekkige gezondheidsdiensten en epidemiologische surveillance, maar ook aan de terughoudendheid van sommige regeringen om het bestaan van AIDS in hun land officieel te erkennen. De WGO schat dat in Afrika alleen er ongeveer 100.000 gevallen van AIDS zijn. Maar het probleem is veel groter dan we op basis van deze cijfers zouden vermoeden. AIDS is immers slechts het topje van de ijsberg, het klinische symptoom namelijk van infectie met het AIDS-virus.

1 Dit is een herwerkte versie van de academische rede uitgesproken op 28 oktober 1987 ter gelegenheid van de inhuldiging van de nieuwe bibliotheek van het Instituut voor Tropische Geneeskunde te Antwerpen.

[p. 395]

Voor elke patient met AIDS zijn er minstens 100 gezonde dragers, van wie 30 tot 50% AIDS zullen ontwikkelen binnen de 10 jaar en die, volgens de huidige stand van zaken, ook zullen sterven ten gevolge van hun ziekte. De WGO schat dat op dit ogenblik meer dan 2 miljoen Afrikanen geïnfecteerd zijn met het AIDS-virus. Het zwaarst getroffen zijn de grote steden in Centraal- en Oost-Afrika, waar tussen 2 en 15% van de algemene bevolking besmet is. Onder de prostituees in dit deel van Afrika zijn 1 op 4 tot 9 op 10 besmet. Per jaar wordt ongeveer 1% van de bevolking besmet met het AIDS-virus. In Zuid-Amerika is de toestand vooral ernstig in Brazilië, Haïti en andere landen van de Caraïben.

Verspreiding

Er wordt me wel eens gevraagd of de toestand nu werkelijk zo ernstig is. Wat zoudt u ervan denken indien in de Antwerpse agglomeratie 35.000 à 90.000 met AIDS-virus besmette personen rondliepen, indien 1 zwangere op 4 of zelfs maar op 10 drager zou zijn van het AIDS-virus, indien jaarlijks 500 à 1000 medeburgers aan AIDS zouden sterven?

In tegenstelling tot Europa, waar AIDS vooral voorkomt onder homoseksuele mannen en intraveneuze druggebruikers, wordt het AIDS-virus in Afrika en de Caraïben vooral overgezet via heteroseksueel contact, waarbij het virus zowel van man op vrouw als van vrouw op man wordt overgedragen. Het is trouwens biologisch onzin dat een virus zou rekening houden met de seksuele voorkeur van zijn gastheer. De redenen waarom het AIDS-virus zich in Afrika vooral in de heteroseksuele bevolking verspreidt zijn niet volledig duidelijk. Eerst en vooral moet gezegd worden dat heteroseksuele overdracht ook bij Europeanen voorkomt. Zo hebben wij kunnen vaststellen dat ongeveer 1% van de Belgen die in Centraal-Afrika verblijven, besmet zijn met het AIDS-virus, en dat de meerderheid via heteroseksueel contact geïnfecteerd werd. Ons land neemt een scharnierfunctie in tussen Afrika en Europa, omdat het virus zich bij ons zowel in de heteroseksuele als in de homoseksuele bevolking verspreidt, weliswaar langzamer dan in Afrika.

Aangezien de helft van de met het AIDS-virus geïnfecteerden in Afrika vrouwen zijn tussen 20 en 40 jaar, bestaat er een groot risico voor overdracht van het AIDS-virus van moeder op kind. Dit gebeurt vooral tijdens de zwangerschap, maar misschien ook via borstvoeding. Onze studies in Kinshasa en Nairobi hebben aangetoond dat ongeveer 50% van kinderen van moeders met AIDS-virus infectie, zelf ook met deze infectie geboren

[p. 396]

worden. De grote meerderheid van deze kinderen overlijdt vóór ze 2 jaar oud zijn. Dit betekent dat op dit ogenblik in de grote steden van Centraalen Oost-Afrika tot 1 kind op 8 geboren wordt met het Humaan Immunodeficiëntie Virus (HIV- of AIDS-virus). Voorwaar een siechte start in het leven.

Sinds in 1985 in ons land de opsporing van virusdragers bij de bloedgevers verplicht werd, is het gevaar om in België AIDS te krijgen via een bloedtransfusie virtueel onbestaande. In vele ontwikkelingslanden daarentegen wordt het bloed nog maar recent gescreend voor HIV-antistoffen, en dan nog meestal maar in enkele grote ziekenhuizen. Dit is zorgwekkend gezien het percentage bloeddonors dat geïnfecteerd is er veel hoger ligt. In malaria endemische gebieden zijn vooral kinderen hiervan het slachtoffer, omdat ernstige malaria gepaard gaat met zware bloedarmoede, wat bloedtransfusies noodzakelijk maakt. Zo hebben wij berekend dat in een groot ziekenhuis in Centraal-Afrika tot voor het screenen van bloeddonors, per jaar 1.500 kinderen een transfusie kregen met het AIDS-virus. Uitsluiting van potentieel besmette bloedgevers door middel van een risicoprofiel zoals ook nog bij ons gebeurt, werkt niet in Afrika, omdat het virus zo algemeen verspreid is. Er rest dus alleen nog maar de screening met dure laboriumtesten, die al gauw 50 BF. per behandeling kosten. Wanneer nu het jaarlijks budget voor de volksgezondheid 50 à 100 BF. per inwoner bedraagt - een niet ongewone situatie in Afrika - dan is het goed te begrijpen dat dit een zeer zware belasting betekent voor de volksgezondheidsbudgetten.

Tenslotte spelen ook de besmette injecties een rol bij de verspreiding van AIDS. Ik heb het dan niet over druggebruikers, maar over medische en pseudo-medische indicaties. Waarschijnlijk worden per dag in Afrika meer dan een miljoen medische injecties toegediend. Zelfs indien het risico voor overdracht van het AIDS-virus zeer klein is (zoals blijkt uit incidenten bij gezondheidswerkers), zijn besmette injecties waarschijnlijk toch verantwoordelijk voor een niet te verwaarlozen deel van HIV-infecties. Injecties werden tijdens de koloniale periode geïntroduceerd om de therapietrouw te verzekeren en zijn nu zeer populair. Ze illustreren hoe de medische technologie zelf bijdraagt tot de verspreiding van ziektes.

Vergeleken met de vele andere gezondheidsproblemen in Afrika, lijkt AIDS op dit ogenblik geen probleem wat betreft morbiditeit en mortaliteit. Nochtans durf ik met vrij grote zekerheid stellen dat de huidige en toekomstige invloed van HIV-infectie op de gezondheid en de maatschappij groter is dan we op basis van het geregistreerde aantal AIDS-gevallen zouden vermoeden. Het meest zichtbare gevolg van AIDS voor de gezond-

[p. 397]

heidssector zijn de directe kosten ten gevolge van de gehospitaliseerde AIDS-patiënten. De ziekenhuizen van sommige Afrikaanse grootsteden worden geconfronteerd met grote aantallen AIDS-patiënten. Zo bezetten bijvoorbeeld AIDS-patiënten in de ziekhuizen van een grote Centraalafrikaanse stad meer dan één derde van alle bedden bestemd voor interne geneeskunde en is AIDS er de eerste doodsoorzaak. Deze patiënten bezetten kostbare ziekenhuisbedden en verbruiken de schaarse middelen voor palliatieve verzorging, die beter voor geneeslijke aandoeningen zouden gebruikt worden.

HIV-infectie heeft ook negatieve gevolgen voor de bestaande gezondheidsprogramma's. Zo zien we overal een stijging van het aantal gevallen van tuberculose. Dit komt omdat infectie met AIDS-virus sluimerende tuberculose-infecties doet opflakkeren. Ook andere programma's worden bedreigd, met name vaccinatie van kinderen, de controle van diarrhee, familieplanning, en moeder-en-kind-zorg. De AIDS-epidemie legt de vinger op zwakke punten van het gezondheidssysteem: informatie en opvoeding, laboratoriumdiensten, bloedbanken en bestrijding van seksueel overdraagbare aandoeningen. Tenslotte is het gezonsheidspersoneel helemaal niet voorbereid om een groot aantal patiënten met een ongeneeslijke ziekte te verzorgen. Onze opdracht is nu begeleiding, eerder dan genezing. En dit zorgt ook voor spanningen.

Zelfs de meest optimistische ramingen voorspellen dat AIDS in Afrika de bevolkingsaangroei zal beïnvloeden. Volgens verschillende modellen zal een land met een typische bevolkingsaangroei van 3% per jaar over een dental jaar op 2% vallen, uitsluitend als gevolg van AIDS. Dit zou op zich geen ramp zijn, ware het niet het gevolg van een gestegen mortaliteit i.p.v. gedaalde nataliteit. Dit kan nooit de bedoeling zijn van familieplanning. Een tweede belangrijk gevolg, zo niet hét belangrijkste, is het verlies van het produktiefste deel van de bevolking. AIDS treft vooral de leeftijdsgroepen tussen 20 en 45 jaar, de economisch produktiefste mannen en vrouwen die het continent moeten ontwikkelen en in wie hun land heeft geïnvesteerd. In tegenstelling met de meeste andere endemische en epidemische infectieziekten spaart AIDS ook niet de best geschoolde en economisch begoede lagen van de bevolking. In sommige landen zijn die zelfs het meest getroffen door de AIDS-epidemie. Een bijkomend economisch probleem is de toewijzing van middelen voor AIDS-bestrijding vergeleken met andere gezondheidsproblemen, gezien de effectiviteit van de interventies niet gekend is.

De sociale en politieke gevolgen van HIV-infectie in de Derde Wereld zijn nog niet goed bestudeerd. In Afrika hebben we dezelfde maatschappelijke

[p. 398]

reacties gezien als bij ons: ontkenning, paniek en stigmatizatie, precies zoals Camus het beschreef in La Peste. Dit was niet zelden te wijten aan sensationele, onverantwoorde en racistische berichtgeving in de Westerse media, of aan discriminatoire en zinloze maatregelen van sommige regeringen zoals verplichte screening van immigranten en studenten. Wat de potentiële politieke gevolgen betreft zou ik J. Mann, directeur van het Speciaal Programma tegen AIDS van de WGO willen citeren: ‘The major social impact of AIDS worldwide is the direct result of the dominant role of sexual transmission of HIV. Thus, the brunt of illness and death is currently borne by the 20-49 year olds. In contrast to many public health problems which selectively affect either the very young or the old, AIDS affects the most vital segment of the population in terms of social and economic development. The selective involvement of young and middle-aged adults - including business and government cadres and members of social, economic and political elites - leads to a potential for economic and political destabilisation in areas of the developing world most severely affected by HIV. What political system could withstand the ultimate destabilising impact of a 20 or 25 percent or higher HIV infection rate among young adults?²’ Tenslotte wordt AIDS door sommige Afrikanen gezien als een kwaal die geassocieerd is met de urbanisatie en met het verdwijnen van de traditionele structuren. Ik citeer Dr. Kapita Bila uit Kinshasa: ‘Le SIDA remet en cause nos notions de progrès et tout notre ordre social’³. Ik heb hier een somber beeld geschetst van AIDS in Afrika, maar is deze aandoening dan anders dan andere infectieziekten? Ik denk het wel: ze is duidelijk nieuw; ze treft de produktiefste bevolkingslagen en wordt verspreid door sex. Bovendien blijft men levenslang besmettelijk, waardoor de pool van de geïnfecteerden steeds uitbreiding neemt. Dit alles maakt dat men de ziekte moeilijk onder controle zal krijgen.

Welke bijdrage heeft het Instituut voor Tropische Geneeskunde (ITG) tot nu toe geleverd in de strijd tegen AIDS? In eerste instantie zijn het de observaties van Afrikaanse AIDS-patiënten in ons ziekenhuis door Prof. Taelman en in Brussel door Prof. Clumeck die gevoerd hebben tot de eerste beschrijving van AIDS in Afrika. Hierbij viel onmiddellijk op dat de ziekte zich in Afrika anders gedraagt dan in Europa. Hieruit is in 1983 het ‘Project SIDA’ in Kinshasa gestart, waarin naast Belgen, Zaïrezen

2 Lezing gehouden op de 3de internationale AIDS-conferentie te Washington, 5-7 juni 1987.

3 Lezing gehouden op de Journées d'Entraide Médicale te Brussel, 25 oktober 1987.

[p. 399]

samenwerken met Amerikanen van de Centers for Desease Control en de National Institutes of Health. Dr. Colebunders van ABOS is er verantwoordelijk voor de klinische activiteiten. Wij werken ook samen met de universiteit van Nairobi, waar sinds 1980 een onderzoeksproject bestaat over seksueel overdraagbare aandoeningen, dit in samenwerking met de Universiteit van Winnipeg in Canada.

Zonder overdrijven mogen we stellen dat deze twee projecten het merendeeel van onze kennis over AIDS in Afrika hebben opgeleverd. Onze activiteiten hebben zich in eerste instantie toegespitst op de epidemiologie, natuurlijke evolutie en preventie van HIV-infectie. Er werd duidelijk aangetoond dat heteroseksuele transmissie van HIV zonder problemen kan gebeuren, en dat bepaalde factoren zoals genitale ulceraties de overdracht bevorderen. Verder lopen er op dit ogenblik in Zaïre en in Kenia studies over perinatale transmissie (van moeder op kind) van HIV. We zijn actief betrokken bij de preventieprogramma's die samen met de WGO, ABOS en de EEG in deze landen worden opgezet. Wij zijn trouwens als enige Belgische instelling Referentiecentrum voor AIDS van de WGO.

Specifieke taak

Welke bijdrage kunnen wij in de toekomst leveren voor de AIDS-bestrijding in de Derde Wereld, meer bepaald in Afrika? Ten eerste richt onze basisresearch in Antwerpen zich vooral op het ontwikkelen van eenvoudige diagnostische middelen die ook in ontwikkelingslanden kunnen gebruikt worden, en op de studie van HIV en verwante retrovirussen uit Afrika. De nadruk zal verder gelegd worden op epidemiologisch onderzoek dat een rationele basis moet leggen voor preventie. Een lacune in het onderzoek ligt in health services research en in de gedragswetenschappen, die beide essentieel zijn bij de AIDS-bestrijding. Wij nemen ook actief deel aan de nationale controle programma's in verschillende Afrikaanse landen, waar de staf van onze afdeling technisch advies verstrekt. Verder worden zowel in Antwerpen als in Afrika opleidingsprogramma's voorzien.

Tenslotte mogen wij niet uit het oog verliezen dat wij ook een taak te vervullen hebben in ons land. Naast onze klinische activiteiten en onze functie als AIDS-Referentiecentrum van het Ministerie voor Volksgezondheid, hebben wij m.i. een belangrijke informatietaak tegenover ontwikkelingshelpers en reizigers naar endemische gebieden. In samenwerking met ABOS vonden wij inderdaad dat 1,1% van de Belgische coöperanten en

[p. 400]

vrijwilligers positief zijn voor HIV-antilichamen. We mogen hier dus spreken van een hoge risicogroep, die vrijwel uitsluitend via heteroseksueel verkeer werd besmet. Deze groep vormt een belangrijke bron van verspreiding van het AIDS-virus in de bevolking. Wij hebben dus de plicht hierover informatie te verspreiden.

AIDS heeft aangetoond dat een instituut voor tropische geneeskunde in Europa nog zin heeft. Hier worden we geconfronteerd met een nieuwe ziekte die overal ter wereld opduikt, maar in het bijzonder in Afrika en Latijns-Amerika een belangrijk probleem voor de volksgezondheid vormt. Ons departement had de expertise in epidemiologisch veldwerk, seksueel overdraagbare aandoeningen, laboratoriumonderzoek, alsook de lokale contacten in Afrika. Het is onze link met de situatie in Afrika die aan de basis ligt van onze kennis over het AIDS-probleem aldaar en van onderzoek naar heteroseksuele overdracht in België.

AIDS heeft ook aangetoond dat goed epidemiologisch onderzoek en sommige aspecten van de preventie, alleen maar verwezenlijkt kunnen worden dank zij de bijdrage van stevig fundamenteel wetenschappelijk onderzoek. Waar zou onze kennis over de transmissie van AIDS en waar zou de veiligheid van onze bloedvoorraad staan zonder het virologisch onderzoek. Zonder het moeizaam en schijnbaar doelloos onderzoek op retrovirussen en op de moleculaire biologie van virusvermenigvuldiging was de oorzaak van AIDS waarschijnlijk nooit zo snel achterhaald geweest en hadden we nu geen testen gehad om virusdragers op te sporen. Men schijnt te gemakkelijk te vergeten dat het oorspronkelijke virus slechts 2 jaar na de eerste beschrijving van de ziekte werd ontdekt, en dat 2 jaar later de bloedgevers in alle geïndustrialiseerde landen werden gescreend. Door de samenwerking van onze Afdeling voor Microbiologie met de Belgische firma Innogenetics konden wij een test ontwikkelen die snel het virus opspoort in het bloed i.p.v. de antilichamen, waardoor de diagnose vroeger en met hogere gevoeligheid kan gesteld worden.

Technologie is essentieel bij de AIDS-bestrijding maar anderzijds heeft AIDS-bestrijding in de eerste plaats te maken met gedragsverandering. Tenzij er snel een vaccin ter beschikking komt (wat onwaarschijnlijk is), is een kortdurende technologische interventie gedoemd om te falen. Deze epidemie illustreert dat meer aandacht moet gaan naar de gedragswetenschappen bij ziektebestrijding en in volksgezondheidsprogramma's. Het is onthutsend te moeten vaststellen dat het vooral virologen en bloedbankspecialisten zijn die adviezen uitbrengen over seksueel gedrag.

Met het verschijnen van AIDS heeft de klassieke tropengeneeskunde - een erfenis uit een koloniaal verleden - opgehouden te bestaan, om plaats te

[p. 401]

maken voor een globale benadering van de volksgezondheid in de wereld. Het is niet meer onze taak nieuwe verticale programma's en mobiele teams op te zetten zoals in de tijd van de zgn. strijd tegen de grote endemische ziekten of artsen op te leiden die in de louter curatieve hospitaalsector gaan werken. Onze taak ligt in een hoogwaardige opleiding van experten voor gezondheidsproblemen in de Derde Wereld, in fundamenteel en operationeel wetenschappelijk onderzoek over prioritaire problemen uit de ontwikkelingslanden en in het adviseren en begeleiden van ontwikkelingsprojecten en ontwikkelingsorganisaties.

Tenslotte is het wenselijk dat een klein land als België, in het kader van de EEG, een rol blijft speien in de Derde Wereld. Het Instituut voor Tropische Geneeskunde kan een uitzonderlijk potentiell aan mensen, ervaring en know how aanbieden.

Wat de strijd tegen AIDS betreft, moeten we ons geen illusies maken. We moeten ons voorbereiden op een lange strijd die initieel geen zichtbare resultaten kán opleveren omdat de miljoenen virusdragers van nu, de AIDS-gevallen van morgen zijn. Dit zal misschien tot ontmoediging leiden bij het publiek, de onderzoekers en de overheid. Na de eerste spectaculaire successen van de AIDS-bestrijding, moeten we ons nu voorbereiden op een lange periode van minder in het zicht springende activiteiten en onderzoeksprogramma's.