Streven. Vlaamse editie. Jaargang 55

[p. 385]

Streven
Februari 1988

[p. 387]

Informatica, geneeskunde en recht
Fernand Van Neste

Eind oktober verleden jaar werd er op een symposium over geneeskunde en informatica een kaart met microprocessor gedemonstreerd die gebruikt kan worden als substraat voor medische informatie. Van hetzelfde formaat als een kredietkaart, bevat deze kaart, naast de gewone memorisatieprocédés zoals magneetbanden en overdruk, een geïntegreerd geheugen en een microcalculator in een monochip circuit. Voortaan zou ieder burger deze medische kaart op zak hebben: een individueel beschikbaar ‘medisch dossier’, waaraan telkens nieuwe gegevens toegevoegd en waarvan alle gegevens afgelezen kunnen worden. Wordt dat systeem op grote schaal ingevoerd, dan zou dat een nieuw tijdperk inluiden: het tijdperk van de vrije communicatie van informatie op medisch gebied, een gebied waar tot nu toe vertrouwelijkheid en geheimhouding heersten. Vanuit juridischethisch oogpunt moet de vraag worden gesteld of daardoor het ethisch gehalte van de relatie arts-patiënt al dan niet zal worden bevorderd. Zullen binnen deze relatie de vrijheid, de mogelijkheden tot zelfontplooiing van arts en patient erdoor toenemen? Zullen patiënt en arts meer of minder zichzelf kunnen zijn, meer of minder beperkt worden of zich beperkt voelen in hun handelen, in hun keuzemogelijkheden? Zullen belangrijke waarden als kwaliteit van de verzorging, vertrouwelijkheid, erdoor bevorderd of integendeel bedreigd worden?

Hoe dan ook, dit nieuwe systeem van medische informatie brengt een grondige wijziging mee in de relatie arts-patiënt: de patiënt komt tegenover zijn arts in een andere positie te staan, en de arts zal zijn taak, zijn beroep anders gaan opvatten. En vanuit juridisch-ethisch standpunt stelt zich onder meer de vraag welke weerslag deze vrijere vorm van communicatie inzake medische gegevens zou hebben op het vertrouwelijk karakter van de geneeskunde. Hoe kan het beroepsgeheim gehandhaafd blijven in deze totaal nieuwe ‘structuur’ waarin de medische informatie terecht zou komen?

[p. 388]

Een nieuw soort medische informatie

De huidige medische informatie i.v.m. personen wordt door de behandelend geneesheer opgebouwd en dient als werkinstrument om de zieken naar best vermogen te verzorgen en te genezen. Juist daarom krijgt deze informatie een extra-rechtsbescherming in verband met privacy en lichamelijke integriteit. Het medisch dossier waarin deze informatie opgeslagen ligt, houdt objectieve gegevens in zoals resultaten van analyses, maar ook notities i.v.m. diagnose en behandeling, interpretaties van het ziektebeeld. Het is een ingewikkeld rechtsgoed: de geneesheer moet het bijhouden en bewaren (art. 38 en 39 van de Code van de medische plichtenleer); op persoonlijke aantekeningen en interpretaties kan hij auteursrechten laten gelden (er wordt zelfs geen kopie van gemaakt); de patiënt kan op sommige gegevens gebruiksrecht uitoefenen (vgl. art. 41 en 42 van de Code van de medische plichtenleer). Zoals het er nu uitziet, lijken de finaliteit van de huidige medische informatie omtrent personen en het ingewikkelde rechtsstatuut van het medisch dossier moeilijk te verzoenen met, ja, eigenlijk in tegenspraak met het beginsel van de vrije communicatie.

Een sterkere positie van de patiënt

De burger zou voortaan zijn ‘medisch dossier’ persoonlijk in zijn bezit hebben. Natuurlijk zal ook deze informatie met de hulp van de geneesheer moeten opgebouwd worden. Lopen we dan niet het risico dat er twee dossiers komen, een in het bezit van de geneesheer, een ander in de vorm van de medische kaart? De twee kunnen verschillen wat de hoeveelheid gegevens, de volledigheid en vooral de kwaliteit ervan betreft. De grote meerderheid van de bevolking zal wellicht het nut van een medische kaart inzien in zoverre er gegevens van af te lezen zijn die kunnen helpen in urgentiegevallen. Maar om daarin te voorzien, heeft men niet zo'n duur en ingewikkeld systeem nodig.

Voorstanders van een medische microprocessorkaart menen dat het voor de ‘emancipatie’ van de patiënt belangrijk is dat hij voortaan zelf over de gegevens omtrent zijn gezondheidstoestand beschikt. Nu komt de patiënt bij de geneesheer met lege handen. Dan zou hij zelf al heel wat informatie kunnen aanreiken. Hij zal in een sterkere positie staan, zo meent men; niet langer onmondig, wordt hij een gelijke. Hij kan zijn medisch dossier, dat nu zijn onbetwistbaar eigendom is, als een schuldvordering aanwenden waarmee de beste prestaties van de arts ‘afdwingbaar’ worden. Een medi-

[p. 389]

sche kaart met zo veel mogelijkheden zou ongetwijfeld een verschuiving teweeg kunnen brengen in de relatie arts-patiënt.

Een ander type van geneesheer

Als de patiënt tegenover de arts meer rechten kan laten gelden, als hij zelf zijn medisch verleden meebrengt, komt ook de arts in een andere positie te staan. Als iemand nu voor de eerste keer bij de dokter komt, dan begint deze zijn onderzoek, diagnose en behandeling ab ovo, hij is volkomen vrij in zijn wijze van werken, van onderzoeken, niet gedetermineerd door wie of wat dan ook, hij baseert zich op wat de patiënt hem op dat moment zegt of wil zeggen. Zal het medisch verleden van de patiënt, dat voortaan op de medische kaart gememoreerd staat, de vrijheid van de geneesheer niet beperken? Eén ding staat vast: met het invoeren van een vrijere communicatie van medische informatie op grote schaal, zou het medisch beroep nog meer onomkeerbaar terecht komen in een stroming die sedert jaren aan de gang is: van een geneeskunde op maat, waarbij de relatie arts-patiënt een strikt persoonlijk en vertrouwelijk karakter heeft, naar een ‘confectie’-geneeskunde, waarbij men steeds meer met standaardmaten de behoeften van de gezondheidsconsumptie probeert op te vangen...

En het beroepsgeheim?

Het medisch beroepsgeheim is van oudsher dé beschermingsgordel om het vertrouwelijke karakter van de medische informatie te verzekeren. Naast de finaliteit, het ingewikkelde rechtsstatuut van het medisch dossier, is het beroepsgeheim ongetwijfeld de belangrijkste ‘hinderpaal’ die een meer vrije communicatie in de weg staat.

De medische wereld is nogal eens geneigd het beroepsgeheim absoluut op te vatten: onvoorwaardelijke geheimhouding (vgl. art. 55 van de Code van de medische plichtenleer, alsook art. 7 van de Europese Handleiding voor Medische Ethiek). Geheimhouding, altijd en overal, zelfs tegenover de patiënt, zo meent men in medische kringen. Dat is natuurlijk aberrant. Het geheim van de persoon kan toch geen geheim zijn voor de persoon. Alleen de patiënt heeft recht op geheimhouding, en uit dit recht van de patiënt volgen voor de arts zwijgplicht én zwijgrecht t.a.v. derden.

Voor de jurist moet het recht op geheimhouding, zoals trouwens alle subjectieve rechten, gerelativeerd worden. Er zijn wettelijke beperkingen op

[p. 390]

de geheimhouding (ze worden vermeld in art. 58 van de Code van de medische plichtenleer). Art. 458 van het Strafwetboek sluit trouwens in dat de arts, bij het in rechte getuigen, bepaalde informatie mag geven: of dat al dan niet opportuun is, beoordeelt hij zelf. In de rechtspraak wordt steeds meer aanvaard dat er bijzondere omstandigheden kunnen zijn waardoor, uitzonderlijk, sommige plichten, belangen of waarden opwegen tegen en zelfs overwegen op de normale zwijgplicht. Bijvoorbeeld wanneer een actueel en reëel gevaar voor het leven en de gezondheid van derden dreigt, of wanneer een actuele en reële kans bestaat dat de geheimgerechtigde (de patiënt) of zelfs derden schade lijden of benadeeld worden. In dergelijke situaties kan de arts terecht oordelen, zo meent de rechtspraak meer en meer, dat hij gegronde redenen heeft die hem van zijn zwijgplicht ontslaan. In dit afwegen van plichten en belangen of waarden tegen elkaar past de geneesheer, bewust of onbewust, de regel van de proportionaliteit toe, een belangrijke denkwijze in de ethiek die wat in de vergeethoek was geraakt, maar nu opnieuw ontdekt wordt. Het is een denkwijze waarmee men niet lichtzinnig mag omspringen, maar die het mogelijk maakt in een noodsituatie, waar men gekneld zit tussen verschillende plichten, belangen of waarden die met elkaar in conflict komen, een redelijke ethische verantwoording te vinden voor een uitzonderlijk handelen. Ook in het recht is deze techniek van afwegen enigszins verloren gegaan. Zeker in het strafrecht, ofschoon de proportionaliteitsregel eigenlijk aan de basis ligt van de meeste verschonings- en rechtvaardigingsgronden.

Vermelden we tenslotte nog het feit dat in de ogen van de jurist, althans in bepaalde gevallen, de wederrechtelijkheid van het schenden van het beroepsgeheim wordt opgeheven wanneer dit gebeurt met toestemming van de patiënt. Dit lijkt me niet in strijd te zijn met het beginsel dat het medisch beroepsgeheim van openbare orde is. Uit dit beginsel volgt dat het algemeen belang steeds voorrang moet hebben op het particulier belang. Het algemeen belang betekent hier vooral het vertrouwen dat het publiek moet kunnen hebben in de geneesheer. Maar wordt dit vertrouwen geschokt als de patiënt zelf er belang bij heeft dat de geneesheer spreekt (bijv. om zich in rechte te kunnen verdedigen)? Een rigoureuze toepassing van het beginsel van de openbare orde kan trouwens ook in sommige omstandigheden het vertrouwen aantasten: wat tot het beroepsgeheim behoort, komt niet in aanmerking in verband met het bewijsrecht. Dat kan echter voor de geheimgerechtigde soms heel nadelig zijn.

Maar of men nu voorstander is van een ‘absolute’ of een ‘relatieve’ opvatting van het beroepsgeheim, de huidige leer van het medisch beroepsge-

[p. 391]

heim blijft een serieuze belemmering als men tot een vrijere communicatie van medische informatie wil komen.

Een herdefiniëring van het beroepsgeheim

Natuurlijk willen de voorstanders van de medische kaart het beginsel van de vertrouwelijkheid niet afschaffen. Neen, ze verzekeren ons dat er technologisch voldoende middelen zijn om de ‘geheimdichtheid’ van de medische kaart te waarborgen. Ik wil hen best geloven, maar de vraag is of de burger niet het gevaar loopt zelf de gevangene te worden van de gesofistikeerde ‘sleutels’ die hem worden aangereikt i.v.m. de technologisch hermetisch versperde toegangswegen tot zijn medische kaart. Als het ooit zo ver komt, is het in ieder geval dringend nodig het medisch beroepsgeheim te herdefiniëren, en hier ligt duidelijk een opdracht voor de jurist.

In medische kringen heerst omtrent de begripsinhoud van het geheim een maximalistische opvatting: het geheim van de geneesheer omvat zowel al wat de patiënt hem heeft toevertrouwd, als wat de geneesheer weet of concludeert uit onderzoekingen of door hem verrichte of aangevraagde navorsingen (art. 56 van de Code): ‘alles wat de geneesheer heeft gezien, gehoord, vernomen, vastgesteld, ontdekt of opgevangen tijdens of bij gelegenheid van de uitoefening van zijn beroep (art. 57 van dezelfde Code). Dat is een opvatting die uit de praktijk is gegroeid en die zowel de patiënt als de arts de meeste rechtszekerheid biedt. Wil men tot meer vrije communicatie komen, dan wordt deze opvatting echter onhoudbaar.

Een oplossing zou kunnen zijn dat de inhoud van het geheim beperkt wordt tot wat voor de patiënt toch het essentiële blijkt te zijn, namelijk de vrijwaring van zijn privéleven. Het geheim zou omvatten ‘wat tot de persoonlijke levenssfeer behoort’. Dat zou betekenen dat, nog steeds in de ogen van de patiënt, gegevens omtrent zijn maatschappelijke situatie, zijn werkbekwaamheid, zijn morele integriteit, eerder tot het geheim behoren dan vele medische gegevens. Voor het recht echter ligt het nog steeds anders: tot het privé-leven behoort, naast opinies, gezinsleven en lichamelijkheid, de hele lichamelijke integriteit, d.w.z. het domein dat in de medische gegevens in de eerste plaats aan bod komt. Bovendien moet in dit verband worden gewezen op de aarzelingen in de rechtsleer omtrent het begrip privacy zelf. De beste omschrijving daarvan is misschien: al wat voor de persoon als exclusief kan worden beschouwd en als zodanig rechtens beschermd wordt, alle activiteiten en aangelegenheden waarvan anderen terecht uitgesloten (excludere) mogen worden, waar men als individu

[p. 392]

moet worden gerust gelaten, waar men geen indringers moet dulden. De vraag voor de jurist wordt dan: welke aspecten van de lichamelijke integriteit behoren tot deze sfeer van het exclusieve, en dus tot het beroepsgeheim, welke aspecten niet? En het antwoord op die vraag is geen gemakkelijke opgave.

Het geheim in een andere ‘context’

De belangrijkste uitdaging voor de leer van het medisch beroepsgeheim lijkt m.i. te zijn dat het geheim, dat datgene wat onder het geheim valt, gaandeweg in een totaal andere ‘context’ terechtkomt. Dit roept de vraag op of de oorspronkelijke ‘beveiliging’ van het systeem, met name art. 458 van het Strafwetboek en de hele jurisprudentie en bijzondere wetgeving daaromtrent nog wel bij machte zijn het geheim even veilig te beschermen als vroeger.

Op het ogenblik dat art. 458 van het Strafwetboek uitgevaardigd werd, bevond het geheim zich in het geheugen van de geneesheer, het had geen enkele materialiteit. Sedertdien zit het geheim niet alleen geborgen in het geheugen van de geneesheer, maar tevens in de materialiteit van het medisch dossier. Het is buiten het geheugen van de geneesheer gedeponeerd, en dat maakt het minder gemakkelijk het te bewaren. Dat brengt een grotere verantwoordelijkheid mee voor de arts. Het is gemakkelijker een schat te roven die opgeborgen zit in een safe dan een schat die iemand in zijn hart bewaart... In het tijdperk van de informatica en de vrije communicatie, komt het geheim in een totaal nieuwe context terecht: in databestanden, microprocessoren. Is de leer en de rechtstechniek omtrent de medische geheimhouding door deze mutatie niet zonder meer achterhaald? De rechtsbescherming van het medisch beroepsgeheim, die een adekwate techniek was voor de beroepsuitoefening in een vorige beschavingsperiode, moet nu dringend aangevuld worden door een kaderwetgeving die de privacy in verband met de in- en output van databestanden beschermt.

Meer vrijheid voor de patiënt?

Of dit nieuwsoortige medisch dossier meer vrijheid voor de patiënt zou betekenen, is niet zo zeker. Wel in verband met urgentiegevallen. Maar voor de doorsnee-burger, die soms jarenlang geen dokter nodig heeft?

[p. 393]

Eén beperking van de vrijheid van de patiënt lijkt me in ieder geval wel vast te zitten aan een medische microprocessorkaart. Als ik nu naar de dokter ga, ben ik vrij te zeggen wat ik wil. Wil ik naar een andere dokter gaan, dan zal ik en moet ik niet noodzakelijk hetzelfde meedelen. Na een aantal jaren is het zelfs goed dat men een of andere kwaal van vroeger vergeten is. Het recht op vergeten, ook dat behoort, m.i. tot de exclusieve sfeer, tot het privé-leven. Maar de medische kaart kan in principe niet vergeten. Natuurlijk zal men in de microprocessor ook gegevens kunnen schrappen. Maar is het niet gezonder en een teken van grotere vrijheid als men nog spontaan, als vanzelf iets kan vergeten?