Streven. Vlaamse editie. Jaargang 55

[p. 402]

Organen afstaan voor transplantatie
Nieuwe vorm/plicht van menselijke solidariteit?¹
Jan Jans

Het verslagboek van een symposium over orgaantransplantatie dat in 1961 voor studenten in de geneeskunde gehouden werd, besloot als volgt: ‘We kunnen enkel hopen dat de vooruitgang van de wetenschap... steeds ruimere mogelijkheden moge bieden om het terrein van de effectieve daden en diensten van de naastenliefde uit te breiden’². Sinds kort biedt het medisch-technische weten en kunnen inzake het wegnemen, bewaren en overplanten van organen en weefsels inderdaad deze mogelijkheden³, maar constateert men tegelijk dat daar geen evenredig gegroeid aanbod van organen en weefsels aan beantwoordt.

1 Dit artikel is een bewerkte versie van een bijdrage in Verpleegkundigen en Gemeenschapszorg, 43 (1987/2), pp. 58-65 (tijdschrift van het Nationaal Verbond van Katholieke Verplegenden en Vroedvrouwen).

2 Cfr. L. Janssens, Morele en juridische aspecten bij de transplantatie, in Transplantatie (Symposium voor de studenten van de medische faculteit der R.K. Universiteit Nijmegen), Nijmegen, 1961, pp. 149-155.

3 Naast de algemeen toegenomen en wereldwijde chirurgische ervaring en specialisatie zijn er belangrijke verworvenheden als de verfijnde methodes van weefseltypering (HLA) en het onderdrukken van afstotingsverschijnselen bij de ontvanger van organen door aangepaste medicamenten (o.a. Cyclosporine).

Een kwestie van vraag en aanbod

De medische beheersing en sturing van het transplantatieproces is er vanaf de jaren 80 zozeer op vooruit gegaan dat, voor personen met een ernstige orgaandeficiëntie, de zogeheten strikt therapeutische indicaties voor een overplanting sterk zijn toegenomen. Waar het een deficiëntie betreft die ook door mechanische middelen opgevangen kan worden - het duidelijkste voorbeeld is een kunstnier - spreekt men terecht van een tweevoudige geneeskundige waarde: na een geslaagde transplantatie is niet alleen de levenskwaliteit heel wat beter - zowel voor de patiënt als vanuit objectief medisch standpunt - maar stijgen ook de algemene overlevingskansen op

[p. 403]

termijn. Daarenboven blijkt (toch niet zo onbelangrijk in een tijd van ‘besparingen’) dat bijvoorbeeld een nieroverplanting een eenmalige financiële inspanning vergt die ver beneden de - steeds wederkerende - jaarlijkse kostprijs van een dialyse ligt. Waar het een fataal gebrekkige orgaanfunctie betreft die niet langs kunstmatige weg verholpen kan worden, is transplantatie een acute kwestie van leven en dood en ligt de waarde die op het spel staat zonder meer voor de hand.

Volgens de gegevens van Eurotransplant stijgt jaarlijks het aantal wegnemingen en overplantingen⁴. Maar tengevolge van het dalende risico (vooral dank zij het grondig medicamenteus beheersen van de afstotingsverschijnselen) is de vraag tegelijk exponentiëel toegenomen. Dat komt het sterkst tot uiting in het geval van de niertransplantatie: daar is de gemiddelde wachttijd intussen tot 31 maand opgelopen. Men weet bovendien dat het feitelijke tekort dat deze (te) lange wachttijd met zich mee brengt, eigenlijk niet nodig is. Gelet op het potentiëel aan organen dat ter beschikking zou kunnen staan, d.w.z. overwegend organen van (jonge) mensen met een dodelijk hersentrauma ten gevolge van een ongeval of een hersenbloeding⁵, zijn er binnen de bestaande vraag voldoende organen voorhanden en kan men zelfs de uiterst delicate kwestie van het afstaan van organen door levenden grotendeels buiten beschouwing laten⁶.

Het zal dan ook niemand verbazen dat in het licht van deze gegevens het tekort aan organen terecht als een ernstige onwaarde wordt beschouwd. Op grond van een - ook ethische - ‘contrastering’ stelt men zich terecht vragen omtrent een aangepaste reactie. Symptomatisch hiervoor zijn de bewustmakingsacties van verschillende federaties en zelfhulpgroepen die een grotere bekendheid van de (hun) problematiek nastreven en zodoende

4 De Stichting Eurotransplant is een internationale organisatie die sinds 1968 operationeel is en de coördinatie verzorgt tussen de transplantatiecentra van de Benelux, West-Duitsland en Oostenrijk. Dank zij de centralisatie van de medische en immunologische gegevens van de personen die op een wachtlijst staan, kan men de verenigbaarheid tussen een donor-orgaan en de kandidaat-ontvanger natrekken en zodoende de slaagkansen van de overplanting optimaliseren.
Voor België liepen de aantallen op van 79 (in 1977) tot 277 (in 1986) voor de wegneming van nieren en van 149 tot ongeveer 300 (in dezelfde periode) voor de overplanting van nieren.

5 Beide categorieën vormen samen meer dan 85% van de doodsoorzaken van de feitelijke donors, waarvan de gegevens in 1982 aan Eurotransplant meegedeeld werden.

6 Ondanks de daarmee verbonden medische en sociaal-psychologische risico's kan deze vorm van transplantatie soms toch aangewezen zijn bijvoorbeeld bij tweelingen of in het geval van een dringende nood.

[p. 404]

hopen meer medeburgers te overreden om bewuste kandidaat-donors te worden⁷.

7 De bekendste is de Federatie van Belgische Nierinsufficiënten (Muntstraat 24, Leuven). Maar ook voor lever-en hartpatiënten bestaan er dergelijke groeperingen: de zelfhulpgroep Hepatotransplant (Krijgsgasthuisstraat 145, Gent) en de Belangenvereniging voor Belgische hart- en longtransplantanten, (Wegopoeteren 162, Opglabbeek).

De Belgische wetgeving

De geschetste (paradoxale?) situatie dateert niet van vandaag. Toen aan het eind van de jaren 60 - de eerste harttransplantatie dateert van december 1969 - met de mogelijk snelle groei van veilige technieken alsmaar bredere medische indicaties en een daaruit voortvloeiende groeiende ‘vraag’ te verwachten waren, heeft men zich ook in België beraden omtrent een aangepaste juridische regeling. In 1969 werd een wetsvoorstel ‘betreffende het wegnemen van organen post mortem’ bij het parlement ingediend maar nooit besproken. De ontwikkelingen in de jaren 70 en met name het groeiende succes in het vervangen van nierdialyse door niertransplantatie (veeleer dan de eerder beperkte successen van harttransplantaties) werden aandachtig gevolgd door een Belgische werkgroep onder voorzitterschap van J. Matthijs⁸. Dat overleg inspireerde zowel Resolutie 29 (1978) van het ministercomité van de raad van Europa aangaande de harmonisering van de wetgevingen omtrent transplantatie, alsook het wetsontwerp dat in februari 1981 door de toenmalige ministers van volksgezondheid en justitie in de kamer van volksvertegenwoordigers ter bespreking werd ingediend. Dat wetsontwerp - meestal ‘wetsontwerp Aerts’ genoemd naar de staatssecretaris voor volksgezondheid in 1982 - leidde na de nodige adviezen, besprekingen en amendementen tot de ‘Wet van 13 juni 1986 betreffende het wegnemen en transplanteren van organen’.

De wet bestaat uit vier hoofdstukken. Hoofdstuk 1 bevat de algemene bepalingen. Voorop komt het vereiste therapeutische karakter van de mogelijke toepassingen, aangevuld door de bepalingen dat ‘het overbrengen van een embryo, het wegnemen en transplanteren van testes en ovaria, het gebruiken van eicellen en sperma niet worden geregeld door deze wet’ (art. 1, § 1, 2e lid). Wegneming en overplanting dienen in het ziekenhuis te gebeuren en alle winstoogmerken zijn verboden. Hoofdstuk 2 regelt de

8 Cfr. J. Matthijs, Bedenkingen ten behoeve van een transplantatiewet, in Rechtskundig weekblad, 1971-1972, pp. 163-184; pp. 211-236.

[p. 405]

wegneming bij levenden. Die bepalingen preciseren: de minimumleeftijd (in de regel 18 jaar, met uitzondering voor wegnemingen met beperkte gevolgen); de ernst van de sitatie; de toestemmingsmodaliteiten (eventuele instemming van verwanten, schriftelijke bekrachtiging, herroepbaarheid); en het vastleggen van de verantwoordelijkheid van de arts. Zo is het de behandelende arts die bij het overwegen van een wegneming het correcte verloop van de toestemming moet nagaan en gehouden is tot een duidelijke en volledige voorlichting over de lichamelijke, psychische, familiale en sociale gevolgen (art. 9). Hoofdstuk 3 regelt de wegneming na overlijden. De wet omschrijft uitvoerig op welke wijze personen zich kunnen verzetten (met o.m. het behoud van bepaalde verzetsmogelijkneden door de nabestaanden); welke de procedure is om het overlijden vast te stellen (een team van drie artsen, met uitsluiting van hen die de receptor behandelen of die de wegneming of overplanting zullen verrichten, art. 11); en hoe de arts dient te handelen in het geval van een gewelddadige dood of van een overlijden waarvan de oorzaak onbekend of verdacht is. Art. 14 bepaalt uitdrukkelijk: ‘De identiteit van de donor en de receptor mag niet worden meegedeeld’. Hoofdstuk 4 bevat de slot- en strafbepalingen, waarin vooral de bevoegdheid tot controle omschreven wordt en een specifieke strafmaat voor een aantal overtredingen wordt bepaald (art. 17).

Nadat de door de wet vereiste communicatiesystemen uitgewerkt en de uitvoeringsbesluiten door de bevoegde personen ondertekend waren, volgde de publikatie in het Belgische Staatsblad van 14 februari 1987 (pp. 2129-2140). Op 24 februari - 10 dagen na de publikatie - werd de wet van kracht. Wat we hier verder willen nagaan is: in welke mate de wet een stap voorwaarts betekent in het wegwerken van de boven vermelde onwaarde. Tegelijk willen we even stilstaan bij enkele in wet en commentaren gehanteerde principes en argumentaties.

Bedenkingen bij de Belgische wet

Volgens Mevrouw Wivina Demeester-De Meyer, staatssecretaris voor volksgezondheid ten tijde van de definitieve stemming, is de nieuwe wet een gepaste reactie op de aangevoelde onwaarde doordat ze de feitelijke oorzaken ervan uitschakelt: ‘De hoofdoorzaak van het tekort aan organen in België is het ontbreken van een specifieke wet die het wegnemen van organen bij overlijden toelaat. Door dit klimaat van juridische onzekerheid worden de directies van ziekenhuizen en de verantwoordelijke geneesheren afgeschrikt’ (toespraak gehouden tijdens het 7e Medisch Ethisch

[p. 406]

Colloquium - Covabe, Duffel). Het tekort aan gepreleveerde en dus transplanteerbare organen zou voortvloeien uit het feit dat zij die de hele operatie in de praktijk moeten organiseren, afgeschrikt werden door juridische onzekerheid over de toelaatbaarheid van het preleveren zelf.

Naar ik meen was dit slechts ten dele het geval. Voor een arts die organen wegnam bij een overledene die daar uitdrukkelijk mee ingestemd had, rezen er in de praktijk geen problemen. Er bestond evenmin enige onzekerheid in het geval van een uitdrukkelijke weigering waardoor elke wegneming verboden was. De zaak lag wel moeilijk bij een overledene van wie geen enkele mening bekend was: wegneming was ‘wellicht’ geoorloofd na de instemming van de verwanten die met het verzoek geconfronteerd werden, mogelijkerwijze kort na het overlijden. M.i. was het vooral de emotionele - maar ook juridische - dubbelzinnigheid van deze laatste situatie die de onzekerheid teweegbracht die de nieuwe wetgeving op de eerste plaats wil verhelpen.

Als middel daartoe hanteert de wet het principe van het ‘vermoeden van instemming’: ‘organen en weefsels bestemd voor transplantatie... mogen worden weggenomen bij elke overleden Belg die zijn woonplaats in België heeft, behalve indien vaststaat dat tegen een dergelijke wegneming verzet is geuit’ (art. 10, § 1)⁹. De wetgever had namelijk gemeend te moeten constateren dat er - zelfs binnen een eventueel vernieuwd juridisch kader - aan de verbinding van ‘toelaatbaarheid van wegneming’ met ‘uitdrukkelijke toestemming’ een aantal bezwaren kleven die het bestaande tekort aan organen zouden bestendigen. De voornaamste bezwaren luiden: weinigen verlenen - ondanks grootscheepse wervingscampagnes met donorkaarten - hun toestemming of doen dat slechts op latere leeftijd; het uitdrukkelijk verzoek om toestemming werkt als een psychologische rem doordat de potentiële donor gaat nadenken over een eventueel vroegtijdige dood; toelating vragen aan de nabestaanden is voor deze mensen een bijkomende beproeving op een heel moeilijk moment. Door nu het ontbreken van verzet te verbinden met het vermoeden van toestemming hoopt de wet die bezwaren te omzeilen en aldus het tekort aan organen op te vangen.

De eigenlijke grond voor de toelaatbaarheid blijft dus wel degelijk de toestemming, maar voortaan volstaat het dat die kan vermoed worden

9 Art. 10, • 1. Een ontwerp van wetswijziging, ingediend op 4/12/86, stelde voor om ‘elke overleden Belg die zijn woonplaats in België heeft’ te vervangen door ‘al wie in het bevolkingsregister of sedert meer dan 6 maanden in het vreemdelingenregister is ingeschreven’. Die wijziging werd niet aanvaard.

[p. 407]

doordat enige vorm van verzet ontbreekt. De wet impliceert derhalve een regeling van dit verzet. Ze bepaalt niet alleen op welke wijze iemand zich tijdens zijn leven kan verzetten (door een registratie van het verzet dat via het gemeentehuis in het rijksregister wordt opgenomen en waarvan de raadpleging verplicht is indien een wegneming overwogen wordt, of door elke andere vorm van meningsuiting die de arts bekend mocht zijn) maar ook dat de nabestaanden - verwanten in de eerste graad alsmede de samenlevende echtgeno(o)t(e) - nog zekere verzetsmogelijkneden toegemeten krijgen. Maar aangezien zowel de wet als de uitvoeringsbesluiten ervan in deze aangelegenheid geen strikte regeling opleggen (omtrent bijv. de tijdsduur die de nabestaanden hebben om verzet aan te tekenen of de mening die de arts dient te volgen in het geval van onenigheid tussen de nabestaanden), volgt uit deze erkende inspraak een nieuwe onzekerheid die de eigenlijke doelstelling van de wet op de helling zou kunnen zetten. In samenhang met de regeling van de verzetsvormen heeft de wetgever zich ertoe verplicht om het ‘vermoeden van toestemming’ op grote schaal aan de bevolking bekend te maken. Ook dat roept een bedenking op. Wie - zoals de wetgever - enerzijds meent te moeten constateren dat grote wervingscampagnes in het verleden niet eens een voldoende stijging meebrachten van het aantal dragers van een donorkaart, moet zich anderzijds toch afvragen in welke mate de verspreiding van een folder, een aantal persconferenties, een info-telefoon, een affichewedstrijd in de scholen, een serie spots op radio en TV en enkele langer lopende initiatieven tot een waarachtige kennis van de wet en haar implicaties kunnen bijdragen. Daarbij komt nog dat het aantal personen die zich verzetten klein genoeg moet blijven om over het verhoopte aantal organen te kunnen beschikken¹⁰. De invoering eind 1976 van een soortgelijke wet in Frankrijk had - naar men meent te weten juist omwille van het ontbreken van een degelijke informatiecampagne - een negatief effect en resulteerde niet in een afdoende daling van het tekort aan organen.

De wet voorziet ook een aanvulling van het vermoeden van toestemming door een uitdrukkelijke wilsuiting, analoog met de vroegere situatie, welke een arts zonder twijfel toelaat om na het overlijden organen weg te nemen met het oog op een transplantatie. In dit geval bepaalt de wet dat de

10 Acht maanden na het in werking treden van de wet hebben ongeveer 130.000 Belgen van de mogelijkheid tot uitdrukkelijke weigering gebruik gemaakt. Het zou de moeite lonen om te onderzoeken welke factoren die beslissing hebben beïnvloed (leeftijd, kennis van de wet, religieuze motieven...?).

[p. 408]

nabestaanden tegen deze uitdrukkelijke toestemming geen verzet kunnen aantekenen.

Wat nu de concrete toepassing van de ‘stilzwijgende toestemming’ betreft - die immers nog steeds door de nabestaanden ontkend kan worden - heeft de Nationale Raad van de Orde van Geneesheren een opmerkelijk standpunt ingenomen. Volgens de letter van de wet is een arts die een wegneming plant, er niet toe gehouden zijn intentie aan de nabestaanden mee te delen. De Orde was evenwel van oordeel dat het geheim houden van zo'n intentie ingaat tegen de medische deontologie: dat de arts geen toestemming moet vragen, ontslaat hem nog niet van de plicht om zijn voornemen mee te delen. De Orde ontveinsde zich niet dat daardoor wellicht een aantal weigeringen zullen voorkomen, noch dat zo'n mededeling een ernstige psychologische uitwerking kan hebben, maar ze was vooral beducht - m.i. volkomen terecht - voor het wantrouwen¹¹ en zelfs de afkeer die heimelijke wegnemingen bij de nabestaanden en het grote publiek kunnen verwekken. Het feit dat de wet dit toelaat vond de Orde geen argument ter zake. In een discussie daaromtrent hoorde ik dr. Farber, voorzitter van de werkgroep voor medische ethiek van de Orde, ietwat spottend opmerken dat ‘we nog niet in de Verenigde Staten leven, waar de ethiek vervangen wordt door de grenzen van de wetgeving...’.

11 Uit de eerste reacties op de informatiecampagne, opgezet na het goedkeuren van de wet, bleek bij heel wat burgers een vaag maar algemeen wantrouwen te heersen t.o.v. de medische wereld. Cfr. W. Demeester, Burgers wantrouwen medici, in De Standaard (20/10/86). Voor gelijkaardige bedenkingen van de Spaanse artsen na de goedkeuring van de nieuwe wet in Spanje (1980), cfr. H. Jans, Orgaantransplantaties; een kwestie van aangepaste wetgeving?, in Streven, februari 1983, pp. 460-464.

Fundamentele bedenkingen

Bij een grondige ethische inschatting van de nieuwe wetgeving dienen m.i. nog twee elementen nader bekeken te worden. Op de eerste plaats de al te vanzelfsprekende manier waarop men - zowel binnen een opting-in als een opting-out systeem - het zogenaamde vermoeden hanteert¹². Een tweede, nog fundamenteler bedenking geldt de legitimerende verbinding of

12 Het stemt hoe dan ook tot nadenken dat de kamercommissie voor volksgezondheid pas in het voorjaar 1986 voor het eerst de principiële discussie aanvatte over het zogenaamde ‘geen bezwaar’-stelsel. Cfr. H. Nys, Dood en (niet) begraven? Over de wegneming van organen bij dode donors, in Acta Hospitalia, 1986/2, p. 62.

[p. 409]

associatie tussen het vermoeden van instemming en ‘menselijke solidariteit’.

Het komt mij voor dat men, of men nu kiest voor een opting-in of opting-out, een moeilijk houdbare extrapolatie hanteert met betrekking tot wat men op grond van de afwezigheid van respectievelijk instemming of verzet, kan en mag vermoeden. In een stelsel van opting-in - het wegnemen van organen is alleen toegelaten mits daartoe uitdrukkelijk instemming is verleend - postuleert men het vermoeden van algemene weigering. In een stelsel van opting-out - het wegnemen van organen is alleen verboden mits daartegen uitdrukkelijk verzet bekend is - postuleert men het vermoeden van algemene instemming. In beide stelsels vermoedt men derhalve de opinie van hen die er geen uitdrukking (instemming of verzet) aan gaven! Veel deugdelijker lijkt mij de veronderstelling dat al wie zich (nog?) niet uitdrukten gewoon geen mening hebben (non-opting). Wil men binnen deze gedachtengang toch extrapoleren - genoopt door de reëel bestaande onwaarde - dan kan men m.i. hoogstens veronderstellen dat deze personen zich niet verzetten, wat sterk verschilt van een algemeen vermoeden van respectievelijk weigering of instemming. Het belang van dit verschil zit hem niet zozeer in de mogelijke weerslag ervan op de kwantificeerbare resultaten (meer of minder wegnemingen) dan wel in de mentaliteit waarmee men medemensen benadert die geen enkele mening te kennen geven. Er is m.a.w. wel degelijk een middenpositie mogelijk: tussen een (eventueel zelfs persoonlijk te bevestigen) vermoeden van een weigering en een (eventueel zelfs persoonlijk te bevestigen) vermoeden van instemming. Neemt men deze middenpositie, dan zou men - onder druk van de bestaande omstandigheden - kunnen concluderen tot een ‘vermoeden van niet-verzet’ op grond van het ontbreken van enige uitdrukkelijke weigering. Gezien het feitelijke tekort aan organen en de daaruit voortvloeiende onwaarde, lijkt mij zulk een vermoeden van niet-verzet te volstaan om bij een overledene zonder uitgedrukte mening tot wegneming van organen te mogen overgaan - wat nog niets wegneemt van de taak om de nabestaanden daarvan op de hoogte te stellen. Mocht men de hier voorgestelde benadering als uitgangspunt voor een wetgeving nemen, dan kan men daarin een van vermoedens gezuiverde versie van opting-in en opting-out behouden (en die ook praktisch regelen via bijv. een centrale registratie waarvan de raadpleging verplicht wordt gesteld)¹³ én tegelijk ruimte laten

13 Opting-in kan ook op andere manieren geregeld worden: in Californië bijvoorbeeld word je, ter gelegenheid van het behalen of vernieuwen van je rijbewijs, meteen gevraagd of je instemt met orgaandonatie in geval van overlijden. Zo ja, dan wordt het teken ‘donor’ gewoon op je rijbewijs aangebracht.

[p. 410]

voor alle personen die, met deze problematiek geconfronteerd, nog twijfelen aan hun houding en dus niet kiezen. Non-opting - vanuit ethisch standpunt (nog) niet ideaal maar wel te verantwoorden in het licht van een acute nood of onwaarde - vermijdt tevens de nieuwe dubbelzinnigheid die thans uit de erkende inspraakmogelijkheden van de nabestaanden voortvloeit. Kortom: als iedereen tijdens zijn leven uitdrukkelijk kan instemmen of weigeren, dan geeft men bij afwezigheid van een wilsuiting bij het overlijden de voorrang aan het algemeen belang of welzijn, en mag men dus - gezien het tekort aan organen dat daaraan afbreuk doet - tot wegneming overgaan.

Het spreekt dus vanzelf dat ook een dergelijke regeling aan het grote publiek bekend gemaakt moet worden. Tegen het bezwaar dat het allemaal wel erg ingewikkeld wordt (opting-in, opting-out, non-opting...) kan men inbrengen dat een degelijke uitvoering van de bestaande wet evenmin verre van eenvoudig is (vermoeden van instemming, kans(en) op verzet, mogelijkheid van uitdrukkelijke toestemming, verzetsinspraak van de nabestaanden...). Complexe aangelegenheden zijn nu eenmaal niet op een eenvoudige wijze te regelen.

Een kwestie van solidariteit?

In het debat rond de regeling van de wegneming en overplanting van organen wordt heel vlot maar op vaak erg uiteenlopende wijze beroep gedaan op de categorie ‘menselijke solidariteit’. In van Dale lezen we als omschrijving: ‘Bewustzijn van saamhorigheid en bereidheid de consequenties hiervan te dragen’. In het spontane gebruik van deze categorie doen wij echter méér dan een louter beschrijvende categorie hanteren: door een persoon of handeling ‘solidair’ te noemen drukken we onze instemming en goedkeuring uit. Als dusdanig is solidariteit een ethische waardecategorie die niet argumentatief maar wel evaluatief is¹⁴.

14 Hetzelfde geldt voor de term ‘donor’ en de spontaan daarmee verbonden categorie ‘schenken, afstaan van organen’, let wel: werk-woorden die een subject impliceren... Voor een grondige behandeling van het verschil tussen argumentatieve en evaluatieve (of synthetische) taal in het ethische discours - en de risico's die de vermenging ervan met zich meebrengt - cfr. B. Schüller, Die Begründung sittlicher Urteile. Typen ethischer Argumentation in der Moraltheologie, Patmos, Düsseldorf, 1980, (2e ed.), vooral pp. 15-57. Een bijzonder toegankelijke uitwerking daarvan - toegepast op de vredesethiek - vindt men in R. Burggraeve, Een bijbelse vredesethiek volstaat niet. Op zoek naar de eigen aard van de ethische uitspraken in de Schrift, in Colloquium Pax Christi Vlaanderen, (23/10/1985), Leuven/Amersfoort, Vlaamse Bijbelstichting/Acco, 1986, pp. 11-53.

[p. 411]

De argumentatieve of normatieve inhoud van ‘solidariteit’ komt pas tot stand via twee concentrische niveau's. Vooreerst kan ‘solidariteit’ (maar) een ethische categorie zijn omdat de beschouwende handeling of houding uitgaat van een bewustzijn van saamhorigheid. In de mate waarin iemand als vrij subject bereid is om de consequenties van de (inter)menselijke betrokkenheid op zich te nemen, ontstaat de mogelijke inhoud van zijn/haar ethische verantwoordelijkheid. Persoonlijke vrijheid is derhalve de mogelijkheidsvoorwaarde voor solidariteit. Die mogelijkheidsvoorwaarde stelt mensen voor de opgave om hun saamhorigheid te realiseren. Daarbinnen -op een tweede niveau - bepaalt de aard en het doel van de saamhorigheid het correcte ethische gebruik van de ingeroepen categorie. Veronderstel bijv. dat in een bepaalde groep mensen een dergelijk bewustzijn van saamhorigheid bestaat en dat de leden bereid zijn om de consequenties daarvan te dragen door anderen leed te berokkenen ten einde bijv. de vrijlating van aangehouden groepsleden te bekomen, dan noemen we dat niet solidariteit. We drukken ons veeleer uit in termen als ‘afdreiging’ of ‘gijzeling’: negatief evaluerende categorieën. Gesteld echter dat iemand op de hoogte is van het feitelijk tekort aan organen en de daarmee verbonden onwaarde en hij/zij besluit tot uitdrukkelijke instemming met het wegnemen van organen na overlijden ‘om de “sociale dimensie” van zijn dood te beleven’¹⁵, dan spreken wij terecht van solidariteit. Hierbij is - ik herhaal het - de verwijzing naar solidariteit (nog) geen argument voor de ethische waarde van die bepaalde handeling maar de uitdrukking van onze instemmende erkenning ervan.

In de commentaren op de nieuwe Belgische wet wordt de categorie ‘solidariteit’ op tweeërlei wijze toegepast. De folder Geef om het leven¹⁶ gebruikt de term zowel met betrekking tot de zogenaamde stilzwijgende toestemming: ‘Er is een vermoeden van solidariteit... de overledenen zijn solidair met de levenden’ (p. 3) als met betrekking tot de uitgedrukte toestemming: ‘Om je solidariteit met de lijdende medemens op uitdrukkelijke wijze te uiten kan je ook bij de diensten van de gemeente terecht’ (p. 4). Zo men in het laatste geval appelleert aan de boven omschreven ethische waarde-inhoud van solidariteit, kan de specificerende bepaling ‘op uit-

15 L. Janssens, Transplantations d'organes, in La Foie et le temps, 13, 1983, pp. 318-324.

16 Geef om het leven. Nieuw leven door transplantatie, uitgave van het kabinet van de staatssecretaris voor volksgezondheid en gehandicaptenbeleid, Wetstraat 56, 1040 Brussel. De folder (eerste oplage van 1.000.000 exemplaren) is op eenvoudige aanvraag te verkrijgen en wordt in de drie landstalen verspreid.

[p. 412]

drukkelijke wijze’ wegvallen. Die bepaling heeft echter wél een functie en is geenszins overbodig als men het loutere ‘vermoeden van solidariteit’ een ethische connotatie ter rechtvaardiging wil meegeven die appelleert aan een door niemand betwijfeld gebruik van de gebezigde categorie. Gelet op de vermelde twee niveaus die de ethische betekenis van solidariteit constitueren - en waarvan (zelf)bewustzijn niet ‘een’ element maar de mogelijkheidsvoorwaarde vormt - ontbeert de categorie ‘vermoeden van solidariteit’ die wezenlijke ethische betekenis en kan ze die bijgevolg niet bij wijze van legitimering aantrekken. Ietwat cynischer uitgedrukt: ‘zoals de waard is, zo vertrouwt hij zijn gasten’ gaat allicht op om te vermoeden dat mensen niet solidair zijn, maar werkt niet in de omgekeerde, positieve zin. Met het dubbelzinnig gebruik van ‘solidariteit’ is tenslotte ook nog een praktisch risico verbonden: de associatie tussen (vermoede) solidariteit en afwezigheid van verzet kan door de spontane evaluerende geladenheid van de gehanteerde categorie tot vormen van (zelf)verwijt leiden bij hen die toch verzet zouden (durven) uitdrukken. De mogelijkheid tot verzet verschijnt dan als een spijtige toegeving, waaraan sommigen - vanuit een soort contractuele invulling van ‘solidariteit’ analoog aan een verzekering met gedeeld risico - zelfs een sanctie wilden verbinden¹⁷.

17 In eerdere discussies over een gewenste wetswijziging is deze gedachtengang uitdrukkelijk voorgesteld: wie bewust weigert om organen af te staan zou desgevallend ook geen beroep kunnen doen op een transplantatie. Cfr. P. Michielsen, Het tekort aan organen voor transplantatie. Oorzaken en mogelijke oplossingen, in Medische, juridische en ethische problematiek rond de orgaantransplantatie en -prelevatie (verslagboek Studiedag Postuniversitair Centrum West-Vlaanderen, 27/04/1985).

Bij wijze van besluit

Heeft de geneeskunde, gedreven door haar (ethische) dynamiek om mensen te helpen ontkomen aan het kwaad van ziekte, lichamelijke gebreken en dood, in de therapeutische toepassing van orgaantransplantaties een kwalitatief keerpunt bereikt? De ervaren onwaarden passen niet langer in het schema probleem-oplossing (oplossing staat dan voor: meer personeel, hogere scholing, meer middelen, een aangepaste wetgeving...) maar in een veel globaler schema vraag - (welk) antwoord.

Beperkt men zich tot het eerste schema, dan is een bizarre vorm van ‘therapeutische hardnekkigheid of enthousiasme’ niet uitgesloten. Ter illustratie daarvan, één feitje: tijdens een seminarie ingericht door de Belgische

[p. 413]

Vereniging voor Medische Ethiek en Moraal getuigde een specialist in harttransplantaties dat hij spontaan - zelf vond hij dat zeer verontrustend - op ambivalente wijze aankeek tegen een striktere controle op ‘rijden onder invloed’, want: minder dodelijke ongevallen, minder donors van organen...! Het tweede schema is wezenlijk afgestemd op de de verantwoordelijkheid van alle betrokkenen, en niet alleen die van een tot uitdrukkelijke instemming op te roepen publiek. Tijdens datzelfde seminarie bleken nogal wat artsen die in de transplantatiebranche werkzaam zijn het minstens even belangrijk te vinden om hun collega's in de geneeskunde aan te spreken op hún ‘solidariteit’ door hen met name te motiveren tot de zogeheten donormelding. Die zou dan een concretisering zijn van de medisch-ethische verantwoordelijkheid van elke arts, die verder reikt dan de zorg - tot aan het overlijden - van de eigen patiënt maar ook de therapie van een onbekende zieke insluit. Mocht een dergelijke instelling zich bij het geheel van de medisch betrokkenen - dus ook bij de verpleegkundigen - uitbreiden, dan zullen m.i. niet alleen meer organen ter beschikking komen maar dan kan ook de houding van het publiek daardoor op de ethisch beste wijze gevormd worden. Het uiteindelijke resultaat zou dan een waarachtiger solidaire reactie zijn op de bestaande ongewenste toestand. Die zou tegelijk de huidige wetgeving grotendeels overbodig maken en hopelijk een aanpassing inspireren die vooral ethisch gezien wat minder pover uitvalt.