Streven. Vlaamse editie. Jaargang 54

[p. 67]

Recht op gezondheid?
Achtergronden van nieuwe normen en waarden
Jan Rolies

Onze maatschappij wordt wel eens gekenmerkt als een therapeutische maatschappij. Alle menselijke en sociale problemen worden als een ziekte of storing gedefinieerd waarvoor adequate therapieën zouden bestaan. Er wordt veel minder bekering gepreekt dan therapie aanbevolen. Wie vroeger van de norm afweek, was een zondaar of een boosdoener, nu is het een zieke, een onvolwassene of een deviant die genezen en genormaliseerd, aan de normen aangepast moet worden. Afwijkend gedrag is psychisch te verklaren of aan sociale omstandigheden te wijten. Dat kan ‘genezen’ worden. Het grote doel van de samenleving wordt: mensen gezond en beter te maken. Maar dat is een heel ambigue doelstelling. Hoe zijn we daartoe gekomen? Als ik hier (in grove trekken, ik weet het) de historische achtergronden van het fenomeen probeer te belichten, dan niet om in het verleden te vluchten, maar om het heden te begrijpen (cfr. de genealogische methode van M. Foucault). Als ik de complexiteit enigszins recht wil doen, kan ik me niet beperken tot één interpretatiesleutel, ik wil verschillende interpretatiemodellen voorstellen: de biopolitiek, het mechanisme van de norm, de economische rationaliteit, het narcisme, de verzorgingsstaat... Om te besluiten ga ik even in op onze houding ten aanzien van lijden, ziekte, groei, zwakte en kracht.

Biopolitiek

Michel Foucault heeft de hypothese geformuleerd dat er in de moderne

[p. 68]

tijd een nieuw machtstype ontstaan is¹. Waar in oudere tijden de machthebbers het recht over leven en dood hadden, oefenen de moderne regeringsleiders macht over het leven uit. Vanaf de Verlichting ging de staat macht uitoefenen door het lichamelijk en geestelijk welzijn van de burgers na te streven. Heel het leven van de burger werd voorwerp van regulering en controle. Van in de moederschoot tot de dood wordt door instellingen van algemeen nut, die onze levenskansen willen maximaliseren, over ons gewaakt. Die zorg van de staat voor het leven noemt Foucault biomacht, de maatregelen die ervoor genomen worden biopolitiek. De biopolitiek heeft een Janus-gezicht: ze versterkt de macht van de staat over de burgers, maar vergroot ook hun welvaartskansen. Ze moeten daarvoor wel een stuk vrijheid en onafhankelijkheid inleveren. Gaandeweg heeft de greep van de staat op het leven zich versterkt en uitgebreid. De liberale staatsopvatting (de staat moet de voorwaarden scheppen voor de vrije handelsbetrekkingen tussen de burgers) heeft daar niets aan veranderd. De moderne staat weet zich verantwoordelijk voor het maatschappelijke lichaam (de ‘bevolking’, een nieuw begrip, dat de basale rijkdom van de staat aanduidt) en voor het individuele lichaam van ieder burger. Later, in de jaren '60 van de 20e eeuw, evolueerde de biomacht van behoud van het leven naar bevordering en ontplooiing van het leven. De logica blijft dezelfde: beheersing van het leven.

Nu heeft de biopolitiek het zo ver gebracht, dat zij de burgers de plicht tot gezondheid voorhoudt. Ziekte kan een excuus zijn om zich aan het arbeidsproces te onttrekken. Leden van ziekenfondsen staan onder medische controle, ze moeten zo snel mogelijk naar het werk teruggehaald worden. In een hallucinante roman, Everywhom (1872), heeft Samuel Butler een maatschappij geschilderd waarin ziekte een misdaad is. Ziekenhuizen zijn er gevangenissen. Modern vertaald: zieken zijn profiteurs van het systeem! Gezond-zijn is de norm. De tijd is waarschijnlijk niet ver meer af dat voor risico-vol gedrag (roken, bepaalde sporten) een hogere ziekenfondspremie zal moeten worden betaald, of dat schadelijk voedsel (frituurvet, zout...) extra belast wordt.

1 M. Foucault, Gezondheidspolitiek in de achttiende eeuw, in Te Elfder Ure, 1981, pp. 183-200. (Oorspr. La politique de la santé au XVIIIe siècle, in M. Foucault, B. Barret-Kriegel, A. Thalamy, F. Beguin, B. Fortier, Les machines à guérir. Aux origines de l'hôpital moderne, Paris, 1976, pp. 11-21).

[p. 69]

Het mechanisme van de norm

In de eerste helft van de 19e eeuw ontstond een nieuw denken in de geneeskunde². Artsen gingen normaal-waarden vaststellen en bepalen wat ziek en gezond, abnormaal en normaal is. Dit normdenken werd overgenomen door de latere menswetenschappen (psychologie, sociologie)³. Dit zijn in onze maatschappij normatieve instanties geworden, kennisinstituten die ware wetenschap over de mens produceren. Exemplarisch daarvoor zijn wetenschappen als seksuologie, psychiatrie en criminologie. Naast het traditionele spreken (theologie, filosofie) ontstonden wetenschappelijke betogen die vaststelden wat normaal was. Wat is bijvoorbeeld normale seksualiteit? Wat is een normaal orgasme? Ieder van ons wordt op die manier een potentiële kandidaat voor een sekstherapie. Niet alleen wetenschappen produceren dergelijke normen. Talloze praat- en smaakmakers - kranten, vrouwenbladen, politieke partijen, publiciteit, strips, enz. - bepalen wat behoort te zijn. Zij creëren ‘beelden’ van de ideale mens. ‘Hoe word ik gelukkig?’, ‘hoe maak ik vrienden?’ Mensen stappen niet meer alleen naar therapeuten als ze ziek zijn, maar met de vraag hoe ze beter aan de ideale norm kunnen beantwoorden, hoe ze beter in het intermenselijke en maatschappelijke verkeer kunnen functioneren. Er ontstaat een psychotherapeutische markt waarin een vraag-aanbod-mechanisme werkt. Steeds meer loopt er in het intermenselijke en maatschappelijke verkeer een en ander mis, treden er dysfuncties op. Steeds meer nieuwe therapieën worden uitgedacht om de dysfuncties op te heffen.

2 Rudolf Virchow (1821-1902), arts, archeoloog, antropoloog en politicus, publiceerde in 1858 Die Zellularpathologie in ihrer Begründung auf physiologische und pathologische Gewebelehre. Het werk bracht een revolutie teweeg in de Duitse geneeskunde en ligt nog steeds aan de basis van de moderne geneeskunde. Hij rekende af met de theorie van de ziekte als ontologische entiteit.
Nog steeds lezenswaard is H. Schipperges, Utopien der Medizin. Geschichte und Kritik der ärztlichen Ideologie des neunzehnten Jahrhunderts, Salzburg, 1968.

3 Cfr. M. Foucault, L'extension de la norme, in Politique Hebdo, 1976, 212, pp. 14-16 en Le pouvoir et la norme in G. Deleuze en M. Foucault, Mélanges: Pouvoir et surface, Paris, 1973 (Ned. vert. De macht en de norm, in Recht en kritiek, 1979, 4, pp. 391-399).

De burger en zijn gezondheid

Met het ontstaan van de burger verschijnen er vanaf de 16e eeuw in het Westen talloze werken, al dan niet door medici geschreven, over levenskunst en levensverlenging. Voor de burger wiens horizon zich beperkt tot

[p. 70]

het hier en nu, de ‘Glückseligkeit’ op aarde, de vermeerdering van het kapitaal, is het lichamelijke welzijn een belangrijke component van en voorwaarde tot levensgeluk. In een wereld waar gezondheid een vitale waarde wordt, een na te streven goed, wint ook de geneeskunde aan betekenis. Waar vroeger de lijfarts een voorrecht was van koningen en prinsen, krijgen in de moderne tijd de burgers hun lijfarts, ook huisarts genoemd. En gezondheid wordt een handelsgoed. Tegen een geldelijke vergoeding maakt de arts zijn cliënt gezond. Dat is althans de bedoeling.

De prestatiemaatschappij

De moderne industriële maatschappij had gehoorzame, soepele en gedisciplineerde lichamen nodig. Boerenzonen of landlopers voldeden niet meer aan de eisen van de machinale produktiewijzen. De arbeidskrachten werden opgevoed tot discipline, gehoorzaamheid, orde, netheid. Dit proces begon in het gezin (heropvoeding van de vrouwen tot huisvrouwen), werd voortgezet in school en leger. Reglementering alom, met het oog op produktie en consumptie. Alleen lichamelijk en geestelijk goed functionerende individuen kunnen behoorlijk produceren en consumeren. Wie te oud is, mág niet meer werken, en in de informatica-research b.v. ben je al oud als je 50 bent⁴. Wie door handicap, ziekte, falen uit het circuit geraakt, is onherroepelijk verloren. Deelname aan het produktieproces staat gelijk met deelname aan het ware maatschappelijke leven, met erkenning, met consumptiemogelijkheid. Wie erbuiten valt, komt in de marginaliteit terecht. De sociale zekerheid zorgt ervoor dat mensen kunnen overleven, maar in principe zijn ze afgeschreven. Ze vormen een sociale en financiële belasting voor de sterkeren, die daardoor minder kunnen verdienen en minder consumeren. Onze samenleving bestaat uit twee categorieën van mensen: de sterken en de zwakken. De hulpverlening heeft een dubbele functie: het terug op de sneltrein helpen van degenen die er even uitvielen en het opvangen van hen die er definitief uitvielen. Oplappen of wegbergen. De harde kern van onze samenleving is de economie. De rationaliteit daarvan is inhumaan: produktie, afzet, winst. Menselijkheid past niet in haar ethos. De menselijke afval, de slachtoffers van het systeem, worden door de sociale sector opgevangen. De extreme uitwassen van het economisch liberalisme zijn o.m. onder druk van de arbeidersbeweging afge-

4 Cfr. E. Sullerot, Leeftijd en activiteit, in Streven, februari 1984, pp. 411-422 en maart 1984, pp. 507-517.

[p. 71]

zwakt en dat heeft uiteindelijk tot de hedendaagse verzorgingsstaat geleid. Maar de economie blijft uitsluitend op valide elementen steunen, alleen zij genieten maatschappelijke waardering.

De narcistische mens

Dieren hebben geen spiegels, mensen wel. Vooral de moderne Westerse mens, in tegenstelling tot de Afrikaan, heeft behoefte aan spiegels, ze behoren tot de handtasattributen van vrouwen. Vooral J. Lacan heeft erop gewezen dat de mens een beeld nodig heeft om een individu te worden: de spiegelfase als structuurmoment in de genese van het subject. Narcisme, of de investering van zichzelf als object van liefde, is een noodzakelijke voorwaarde tot altero-erotiek. In De cultuur van het narcisme⁵ liet de Amerikaanse cultuursocioloog Christopher Lash zien hoezeer de hedendaagse mens bekommerd is om zijn voorkomen en overkomen, om de indruk die hij maakt. De spiegel moet hem zekerheid geven over zijn ‘look’. De wereld is een schouwtoneel, het komt erop aan te zien en gezien te worden. Zijn innerlijke leegte en onzekerheid poogt de narcist op te vullen door de bewondering van de anderen. Daarom neemt de mode, de lichaamsverzorging, de mondaniteit in zijn leven zo'n grote plaats in. Om het schone bewonderenswaardige lijf wordt er getrimd, geschminkt, gebaad, worden diëten gevolgd en artsen geconsulteerd. Met de eerste rimpeltjes doet de tragiek haar intrede. Allerlei kunstgrepen moeten de illusie van de jeugdigheid en kracht hooghouden.

Lash legt een verband tussen de opkomst van het narcisme en de ontworteling van het gezin als sociale nucleus. Via het staatsapparaat werd de privé-sfeer van het gezin onderworpen aan de kapitalistische logica. Het resultaat is: een individu zonder zelfstandigheid en autonomie, afhankelijk van de onpersoonlijke vormen van lustbevrediging die de massaconsumptiemaatschappij en de permissieve autoriteiten voorspiegelen. ‘In de cultuur van het narcisme wordt de arbeidsethiek verdrongen door de ethiek van het dagdagelijks overleven, een ‘present oriented hedonism’, waarin de zelfmanifestatie van het ik als symbolische ruilwaarde de au-

5 C. Lash, The Culture of Narcissism. American Life in the Age of Diminishing Expectations, New York, 1979. Ned. vert. De cultuur van het narcisme, Amsterdam, 1980. Cfr. F. Cromphout, Narcisme als maatschappelijk verschijnsel, in Streven, oktober 1982, pp. 29-36.

[p. 72]

thenticiteit vervangt’⁶. Publiciteit en commerce vormen de normen voor het individu, merkartikelen markeren zijn individualiteit. Wie erin slaagt zijn levensloop in het ritme van modieuze trends te dringen, blijft eeuwig jong. Ouderworden (doodgaan) wordt ontkend en verdrongen. Jongzijn is de levensstandaard.

6 K. Raes, Aan hen de keuze? Een kritisch essay over de ideologie van het neo-liberaal bezitsindividualisme, Masereelfonds, Gent, 1983, pp. 86-95.

Instrumentele rationaliteit

Horkheimer en Adorno hebben in hun Dialektik der Aufklärung (1947) de Westerse rationaliteit gekenmerkt als instrumenteel: de mens stelt de natuur als een beheersbaar object tegenover zichzelf. Toepassingen van de technologische rede zijn te vinden zowel in de psychologie als in de geneeskunde. Ziekte is een storing in het organisme die bestreden kan worden door medicijnen en chirurgie. Klachten worden opgevat als symptomen, niet als signalen en symbolen. De psychotherapie beschouwt de mens als een psychisch apparaat dat door technieken (b.v. gedragstherapie) manipuleerbaar is. Het psychisme is een object van technologische transformatie in een hulpverlenersrelatie. Therapeuten zijn deskundigen die hun cliënten in staat stellen aan zichzelf te ‘werken’ en veranderingen aan te brengen, controle te krijgen over hun psychisch mechanisme, weerstanden af te breken, nieuwe vaardigheden te leren, nieuwe ervaringen te beleven... De grenzen van deze ingrepen worden steeds duidelijker: ze maken het leven prettiger, maar maken ze het ook zinvoller? Ze heffen het lijden niet op. Ze dringen de mens een bepaald mensbeeld op, dat wisselt met het gehanteerde theoretisch concept. Ze versterken de objectivering van zichzelf. Dat andere, met name Oosterse benaderingswijzen in trek komen, is niet toevallig. De Westerse psychotechnieken zijn antropologisch arm.

Sinds wanneer werken de mensen zo intensief aan zichzelf? Groei werd een modewoord, maar terecht werd opgemerkt dat men zich ook rot kan rijpen. Zelfontplooiing, volwassenheid, harmonie, integratie, expressie zijn processussen zonder einde en idealen zonder grens. In de ego-trip-branche kon je dan ook goed rijk worden. Nu is, onder invloed van de economische recessie, de cultus van het ik in de narcistische betekenis van het woord aan het afnemen. In plaats daarvan is de strijd tegen de anderen gekomen.

[p. 73]

Ego-moraal of survival of the fittest

De zorg voor het lichaam als cultus van het ego is onder de druk van de economische recessie, de onzekerheid over de toekomst en de groeiende werkeloosheid veranderd in een harding van het lichaam voor de strijd tegen allen. De ander is niet langer een spiegel, een bewonderaar van het eigen ik, maar een concurrent, een rivaal in de strijd om het bestaan. Door training en dieet moet het lichaam in conditie worden gehouden, want ziek worden kan de baan en het verworven comfort bedreigen. De samenleving wordt weer grimmiger, de menselijke relaties zijn er niet beter op geworden. Integendeel, solidariteit (het herverdelen van het beschikbare werk b.v.) is ver te zoeken. Het is gemakkelijker mensen te mobiliseren voor Afrika dan voor de 500.000 eigen werklozen.

Selectieve abortus

Prenatale diagnostieken maken het mogelijk steeds vroeger en accurater erfelijke afwijkingen vast te stellen. Nieuwe voortplantingstechnologieën, gen-manipulatie en -therapie moeten het binnen afzienbare tijd mogelijk maken heel de menselijke voortplanting onder controle te krijgen. Alleen de beste onder de bevruchte eicellen zullen nog uitgedragen worden. De wetenschap kan toch geen ‘onvolmaakte kinderen’ afleveren! Ouders vragen een gaaf ‘produkt’, willen hun kinderen in eigen beheer nemen. Reeds nu is het bijna vanzelfsprekend dat een prenatale diagnostiek die op ernstige afwijkingen wijst, gevolgd wordt door een abortus. In sommige ziekenhuizen is de band tussen prenatale diagnostiek en abortus voorwaarde voor het onderzoek. In naam van de kwaliteit van het leven, het geluk van de ouders en het toekomstige kind, en om de samenleving niet financieel te belasten wordt gehandicapten de kans tot leven ontzegd. Liever geen leven, dan een half leven. Abortus als therapie.

Deze tendens is symptomatisch voor ons denken over de mens. De mens ontleent zijn waardigheid uitsluitend aan zijn nuttigheid, zijn kwaliteiten, zijn mogelijkheden als producent en consument. In een samenleving die geregeerd wordt door de economische rationaliteit is er geen plaats voor zwakken en zieken. Als de doelstelling van de biopolitiek, de produktie van lichamelijk en geestelijk gezonde burgers, gerealiseerd wil worden, kunnen we zwakken en gehandicapten de toegang tot deze wereld beter van bij het begin ontzeggen.

[p. 74]

Van religieus naar seculier heil

De Verlichting wilde het geluk hier en nu realiseren. De revolutionaire wens was, het Rijk Gods hier op aarde te verwerkelijken (Fr. Schlegel, 1798). God werd een nutteloze wetenschappelijke hypothese, verdween uit de openbare ruimte. Hij was niet te vinden in fabrieken, laboratoria, banken. De blijde boodschap werd een boodschap van geluk, vrijheid en eindeloze vooruitgang. Oplossingen voor het lijden werden gezocht in de wetenschap. Het geloof in de wetenschap ontaardde in de wildste verwachtingen. Wat is nog onmogelijk? Hoe meer de welvaart steeg en de innovaties in de wetenschap en de geneeskunde zich vermeerderden, hoe zwakker het geloof in een eschatologisch heil werd en hoe indringender de vraag naar geluk hier en nu. Pijn, lijden en dood werden ondraaglijk. In een seculiere wereld werden artsen en therapeuten ‘seculiere zielzorgers’ (Freud).

Dat geloof in een aards heil takelt nu af. Weinigen geloven nu nog in de mogelijkheid van een totaal geluk en een totale gezondheid. Meer en meer wint de overtuiging veld dat de techniek niet alle problemen zal oplossen. Menselijk leven zal steeds getekend blijven door frustratie, gemis en pijn. De mens, een passion inutile (Sartre)? Een wezen van begeerte, bij definitie onvervulbaar? Of zou de gedachte van Augustinus: ‘Onrustig is ons hart, totdat het rust in U’ toch waar zijn?

Vragen in de crisis

De doelstellingen van de verzorgingsstaat zijn niet meer te realiseren, al was het maar omdat ze niet meer te betalen zijn. De economische crisis is de aanleiding geworden voor een grondiger reflectie op de ideologie van de verzorgingsstaat. Moét de staat de burgers wel gelukkig maken? Kunnen geluk en welzijn politieke doelstellingen zijn? Is de welzijnsideologie ook niet een bedreiging voor de menswaardigheid? We beginnen ons rekenschap te geven van wat we gewonnen én verloren hebben: zekerheid tegenover afhankelijkheid, individualisering (individualisme) tegenover solidariteit, welvaart tegenover materialisme en verlies van wortels... De behoeften (meestal in termen van rechten verwoord) zijn eindeloos: recht op gezondheid, op vakantie, op een tuintje, op ontspanningsmogelijkheden... Wat vroeger een gunst was, is nu een recht geworden. Aangezien we allen gelijk zijn, moet de staat ervoor zorgen dat wij allen dezelfde kansen krijgen. De schaarste schept belangenconflicten. Vandaar ook de vrij re-

[p. 75]

cente belangstelling voor verdelende rechtvaardigheid. In verband met ziekte en gezondheid is het te verwonderen dat ethici zich ook over een rechtvaardige verdeling van de beperkte medische en therapeutische middelen gaan bezinnen. Het is niet mogelijk dat iedereen die het nodig heeft een hartoperatie krijgt. En wat met de nier-, de astma-, de stomachpatiënten?

Dit nu is de paradox: de verzorgingsstaat die in dienst stond van de maximalisering van de levenskansen, moet aan die dienst grenzen gaan stellen. Dat zal heel moeilijk zijn voor ons die gewoon zijn te leven in een perspectief van eindeloze groei. Maar naast de reflectie over een rechtvaardige verdeling van de beperkte middelen zal vooral een reflectie nodig zijn over onze verzorgingsstaat zelf en zijn waarden. Wat maakt het leven van een mens zinvol? Misschien moeten wij opnieuw ontdekken dat leven ook niet alles is⁷. Zinvragen komen weer op de voorgrond.

7 P. Antoine, Is leven alles?, in Streven, januari 1969, pp. 341-348.

Ziekte, lijden, zwakte, groei en falen

Het beeld van onze wereld dat ik hier ruw geschetst heb, is niet erg positief. We hoeven ons, geloof ik, geen illusies te maken over de humaniteit van onze samenleving. Waar de economische wetten de wereld beheersen, in het rijk van de Mammon en Prometheus, is er geen plaats voor kleine en arme mensen, voor dommen, gehandicapten, zwakken, zieken. Zij worden geholpen maar, economisch waardeloos, worden zij maatschappelijk niet gewaardeerd. Wie met de slogan ‘Omdat mensen belangrijk zijn’ of ‘De mens telt’ uitpakt, slaakt slechts een loze kreet. Zoals Michel Foucault heeft laten zien was dit humanisme slechts de façade van een cultuur waarin duizenden leefden in ziekenhuizen of psychiatrische instellingen, waarin homo's moesten onderduiken om te overleven, waarin, genormeerd door het systeem, identieke mensen geproduceerd werden en originaliteit, differentie en irrationaliteit als waanzin werden gedefinieerd. ‘Wat heeft zich in onze hoofden afgespeeld de laatste vijftien jaar? In eerste instantie zou ik zeggen: een woedend verdriet, een ongeduldige boze gevoeligheid tegen de theoretische rechtvaardigingen, tegen dat hele sluipende proces van geruststelling dat door het zogenaamde ‘ware’ discours dag voor dag gepresteerd wordt. Vóór het bleke decor, opgebouwd door de filosofie, de politieke economie en zoveel andere mooie wetenschappen,

[p. 76]

hebben zich plotseling gekken opgesteld, zieken, vrouwen, kinderen, gevangenen en die miljoenen en nog eens miljoenen die gemarteld en vermoord zijn. God weet dat we goed met stellingen, beginselen en woorden waren toegerust om die feiten te verkruimelen. Maar opeens is er dat verlangen om deze zo nabije vreemden te zien en te horen. Hoe is het gekomen dat we zulke onreine wezens opeens onder onze hoede hebben genomen? We zijn door de woede over de feiten overvallen. We verdragen ze niet langer die mensen die ons zeiden... of liever: we verdragen het gesmiespel in ons zelf niet langer dat zegt: ‘Het doet er niet toe; één feit op zich heeft nooit iets te betekenen; luister, lees en wacht; later, verderop, hogerop zal het verklaard worden’⁸.

Eén van de grootste uitdagingen van onze tijd is daarom de politieke strijd tegen het primaat van de economische rationaliteit. Een uitdaging, omdat de economische conjunctuur van het ogenblik juist het gevecht om de survival of the fittest verhevigt en de zwakken nog verder in de gevarenzone dringt. In deze context is de cultuur van het ik een vlucht voor de feiten in de zelfgenoegzaamheid. Onze samenleving staat voor de uitdaging anders te gaan denken over lichamelijkheid, anders over arbeid en over nieuwe vormen van solidariteit. Onze opvattingen over lijden, ziekte en dood spelen daarin een belangrijke rol. Zolang wij met deze wezenlijke componenten van het menselijk bestaan niet anders leren omgaan, blijft het ideaal van jeugdigheid onze samenleving terroriseren. Dan wordt b.v. euthanasie misschien een blijk van welwillendheid en humanisme van de samenleving ten aanzien van haar niet meer produktieve leden.

Een van de taken van de ethiek is de impliciete, vaak verborgen en gecamoufleerde waarden en normen die in de samenleving, de wetenschappen en de media circuleren naar boven te halen, de ideologie die deze waarden en normen produceert, de betogen over gezondheid, normaliteit en kwaliteit van leven onder kritiek te stellen.

8 M. Foucault, La grande colère des faits, in Le Nouvel Observateur, 1977, 652, pp. 84-86. Ned. vertaling: Herman Berger.