Streven. Vlaamse editie. Jaargang 53

[p. 123]

Gentherapie en ethiek
Johannes Reiter

Eind vorig jaar wist het wetenschappelijk tijdschrift Science te melden dat eerlang de eerste officieel toegelaten somatische gentherapie op de mens zal worden toegepast. Een aanleiding om even stil te staan bij de ethische vragen die daarbij rijzen.

Laat ik beginnen met te zeggen welke patiënten voor deze therapie in aanmerking komen. In de eerste plaats patiënten met het Lesch-Nyhansyndroom¹. Mensen die daaraan lijden - meestal mannen - lijden aan zwakzinnigheid, spierverlamming en ondraaglijke pijnen. Het verschrikkelijkst zijn de aanvallen van zelfvernietiging: als ze niet vastgebonden worden, slaan ze hun hoofd tot bloedens toe en bijten zich de vingers af. De ziekte is te wijten aan een klein gebrek in de erfelijke aanleg waardoor het lichaam niet in staat is een van de vele eiwitbouwstoffen te produceren die het voor een normaal functioneren nodig heeft. Zonder de ontbrekende proteïne Hypoxantine-guanine-phosphoribosyl-transferase (HPRT) verdrinken de lichaamscellen letterlijk in het overvloedige urinezuur. Daar echter deze ziekte àlle cellen aantast en de ergste symptomen aan verstoringen van de hersenfuncties te wijten zijn, blijft het de vraag of hier een gentherapie op somatische cellen (bv. beenmergcellen) wel enige hulp kan bieden.

Andere kandidaten voor een mogelijke gentherapie zijn patiënten wier immuniteitssysteem door een genetische mutatie gestoord is. Al naargelang het enzyme dat bij deze stofwisselingsziekte ontbreekt, spreekt men van Adenosine-Deaminase (ADA) of Purine-nucleoside-plasphorylase (PNP). Een bekend geval van een dergelijke deficiëntie was ‘David’, de baby van Houston, die vanaf zijn geboorte onder een plastieken klok moest leven tot hij onlangs op twaalfjarige leeftijd overleed. Voor de behandeling van dit soort ziekten zijn al enkele jaren proeven met dieren verricht.

Willen we nu iets zeggen over de ethische vragen die rijzen bij de toepas-

1 De ziekte is genoemd naar Michael Lesch en William Nyhan van de pediatrische afdeling van de University of California in San Diego.

[p. 124]

sing van deze behandeling op mensen, dan moeten we eerst over de nodige natuurwetenschappelijke informatie beschikken. Gebrekkige wetenschappelijke kennis leidt immers vaak tot onbezonnen, emotionele reacties en ethisch valse oordelen.

Wat is gentherapie?

1. Het begrip. Heel in het algemeen verstaat men onder gentherapie: het invoegen van genetisch materiaal in een organisme om een defect te corrigeren. Dat kan op drie manieren gebeuren:

- een eerste methode is de ‘gen-invoeging’: aan het defecte gen wordt een nieuwe (gezonde) versie van dit gen toegevoegd.

- een tweede mogelijkheid is de ‘gen-modificatie’: een zich reeds in de cel bevindend gen wordt gewijzigd.

- een derde weg is de ‘gen-chirurgie’: een specifiek gen wordt ‘weggesneden’ en door een normaal gen-stuk vervangen.

De op dit moment op de mens toepasbare gentherapieën spitsen zich toe op het eerste procédé: de toevoeging van de genen. Beide andere methoden zijn zo ingewikkeld en omslachtig dat zij vooralsnog alleen voorwerp van fundamenteel onderzoek zijn. De toepassing van gentherapie op de mens kan zich dan nog op twee niveaus situeren en daarover juist gaat de discussie: ze kan op lichaams-(somatische)cellen of op kiembaancellen worden uitgevoerd.

2. Gentherapie op lichaamscellen. Tal van erfelijke ziekten zijn te wijten aan het ontbreken van een normaal functionerend gen waarvan het produkt onontbeerlijk is voor de normale stofwisseling. In principe moet het mogelijk zijn zo'n gen achteraf in de somatische cellen in te planten. Dan spreken we van ‘somatische gentherapie’. De aldus gecorrigeerde eigenschap wordt niet aan het nageslacht doorgegeven.

Daarnaast zijn er ook erfelijke ziekten die van meerdere factoren tegelijk afhangen. Voor het ontstaan van een bepaalde eigenschap is dan niet één gen maar een aantal genen verantwoordelijk. De moeilijkheden van de gentherapie nemen toe naarmate het aantal daarbij betrokken genen groter is. Vanwege het complexe karakter van dergelijke ‘multifactoriële’ erfelijke ziekten, lijkt het onwaarschijnlijk dat ze in de nabije toekomst door gentherapie te verhelpen zijn.

Bij de somatische gentherapie worden vooral genen getransfereerd die hun werkzaamheid in de beenmergcellen kunnen ontplooien. Deze cellen, waaruit het bloedsysteem wordt opgebouwd, hebben namelijk de - voor de

[p. 125]

produktie van de bedoelde proteïne onontbeerlijke - eigenschap dat ze zich ook na de genetische transformatie nog voldoende kunnen vermenigvuldigen.

Tot voor kort ging men ervan uit dat hemoglobine-anomalieën - met name de bètathalassemie - en ook dwerggroei als eerste voor een somatische therapie in aanmerking kwamen. Intussen heeft men echter vastgesteld dat de regulering van deze genen zeer ingewikkeld is; wij zullen eerst nog door proeven op dieren meer aan de weet moeten komen. Voor de nabije toekomst komen dus alleen die genetische anomalieën in aanmerking waarvan gebleken is dat een precieze regulering van de genactiviteit niet noodzakelijk noch doorslaggevend is voor het therapeutisch effect. Zulke anomalieën zijn b.v. de drie hierboven vermelde: het Lesch-Nyhan-syndroom en de twee ziekten van het immuniteitssysteem, ADA en PNP.

3. Gentherapie in kiembaancellen. De gentransfer in kiembaancellen beoogt in eerste instantie hetzelfde als de gentransfer in lichaamscellen: een erfelijke ziekte te genezen. Deze therapie kan worden uitgevoerd op de eicel, de zaadcel of de cellen waaruit de zaadcellen voortkomen. Deze mogelijkheden zijn echter zo complex dat ze vooralsnog louter theoretisch blijven. In de praktijk wordt kiembaantherapie alleen uitgevoerd op prille, nog totipotente (niet-gespecialiseerde) embryonale cellen.

Het wezenlijke onderscheid met de somatische gentherapie bestaat hierin, dat een ingreep in de kiembaan alle cellen van het organisme wijzigt en dat het gewijzigde genenbestand op alle afstammelingen - maar ook alleen maar op de afstammelingen - overgaat. Het verhoopte ‘goed’ van een dergelijke therapie komt dus niet de behandelde persoon maar pas zijn afstammelingen ten goede. Daarmee wijkt dit procédé op significante wijze af van de geneeskundige standaardtherapie.

Ethische overwegingen

Voor de ethische beoordeling van de gentherapie gaan we uit van de stelling, dat een therapie - die van nature toch bedoeld is om te genezen - een ‘ethisch goed’ is. Dat behoeft geen nader betoog. Maar er hoort wel een kanttekening bij. Als ‘heling’ is therapie niet alleen het eerste oogmerk van de geneeskunde, maar ook altijd een bekommernis van de ethiek en de religie. Dat blijkt al uit de etymologie van het woord: het Griekse ‘therapeia’ betekent oorspronkelijk godsdienst, later ging het ‘dienst’ betekenen, met name ‘dienst aan de mens’. Bij de Grieken zagen vooral de Pythagoreeërs een innig verband tussen ethiek, religie en gezondheid. En in het

[p. 126]

joden- en christendom worden genezing en redding (heling en heil) vaak in onderlinge samenhang gezien. Het vroegchristelijke en vroegmiddeleeuwse beeld van de ‘Christus medicus’ wijst op die nauwe samenhang, die trouwens al in de genezingen van het Nieuwe Testament duidelijk naar voren treedt.

Dat therapie uit zichzelf iets goeds is, wil echter nog niet zeggen dat elke therapie goed is. Er zijn ook slechte therapieën. Om een ethisch oordeel te kunnen uitspreken over een therapeutische handeling, moeten een aantal problemen en gegevens uitgeklaard worden die zich bij elke therapie en met name bij de gentherapie voordoen. Op vier van zulke (ethische) probleemvelden zal ik hier ingaan: 1. Hoe definieer je ziekte, gezondheid, genetische deugdelijkheid of deficiëntie? 2. Hoe evalueer je het feit dat we in de natuur en in het organisme van de mens kunnen ‘ingrijpen’? 3. Welke zijn de implicaties van de nog grotendeels experimentele therapieën? 4. Welke zijn de mogelijke (maatschappelijke) misbruiken die van een ‘goede’ therapie gemaakt kunnen worden?

Ziekte, gezondheid, genetische deugdelijkheid en deficiëntie

Therapie wil ziekte genezen. Wat er echter geheeld moet worden, is lang niet zo gemakkelijk uit te maken. Een bruikbare definitie van ziekte, zo constateerde o.m. de geneeskunde-historicus Eduard Seidler uit Freiburg, is een haast onmogelijke zaak². Dat ligt vooreerst aan de stormachtige ontwikkeling van de geneeskunde zelf. Maar ook aan het feit dat ziekte niet zichzelf definieert maar gedefinieerd wordt door mensen en samenlevingen: wat wij onder ziekte verstaan, hangt af van veranderlijke maatschappelijke opvattingen (denk b.v. aan psychische ziekten) en van sociale en geografische omstandigheden. En wat is ‘gezondheid’? Zoals bekend omschrijft de Wereld Gezondheids Organisatie gezondheid als ‘een toestand van volmaakt lichamelijk, geestelijk en maatschappelijk welbevinden, en niet alleen afwezigheid van ziekte en gebreken’. Maar het vastleggen van gezonde, normale of zelfs ideale menselijke eigenschappen is een uiterst problematische aangelegenheid. Veronderstellen we even dat gentherapie de lichamelijke en geestelijke vermogens van de mens zou kunnen uitbreiden en verhogen en dat daaruit ook een groter welbevinden zou volgen. Zouden de mensen die tot nog toe voor ‘normaal’ doorgingen, dan op slag minder ‘gezond’ zijn?

2 E. Seidler, artikel Krankheit und Gesundheit in Wörterbuch medizinischer Grundbegriffe, Freiburg, 1979.

[p. 127]

Nog moeilijker te bepalen is wat ‘genetisch zwak’ en ‘genetisch sterk’, ‘genetische gebrekkigheid’ en ‘genetische deugdelijkheid’ is. Enkele voorbeelden om dit te verduidelijken. De huidskleur is in aanzienlijke mate genetisch bepaald. Er zijn mensen die op grond van hun huidskleur gediscrimineerd worden. Gaan wij die dan ‘genetisch deficiënt’ noemen of moeten we, omgekeerd, zeggen: ‘Black is (genetisch) beautiful’? Myopie kan in een primitieve jungle-samenleving een levensgevaarlijke genetische zwakheid zijn. Bij ons is het een relatief onbeduidende handicap. In het ene geval zou men eventueel aan gentherapie kunnen denken, in het andere helpen we de mensen met brillen.

Verder: hoe maken we uit wat een goed of ideaal genenbestand is? Hoe betrekkelijk dat is, kunnen wij illustreren met een voorbeeld uit de evolutieleer. In de ‘struggle for life’, het ‘dringen om te overleven’ (meestal verkeerd vertaald als de strijd om het bestaan) zijn het in de statistische middenmoot de best aangepasten die het het verst schoppen: zij zijn ‘the fittest’, de meest geschikten. Zijn dat altijd de ‘sterksten’? In vele situaties bieden juist zwakheid, lafheid, kleine gestalte de beste overlevingskansen. Een muis die bij het minste gerucht wegduikt, is een ‘fitter’ individu dan een muis die de neersuizende buizerd dapper tart. Het kunnen omgaan met tekorten en gebreken is een van de meest algemene criteria van biologische deugdelijkheid. Mensen met overbodige en/of gebrekkige erfelijke eigenschappen kunnen lange tijd ‘in omloop blijven’, tot zij op zekere dag, als er b.v. een epidemie uitbreekt, daartegen resistent blijken te zijn. Zo schijnt merkwaardigerwijze in tijden van hongersnood diabetes een positieve overlevingsfactor te zijn. En de sikkelcelanemie die in hemozygote vorm een dodelijke bloedziekte is, maakt in heterozygote vorm resistent tegen malaria. De ‘noordse’ lichaamskenmerken die in Hitlers Duizendjarige Rijk een kweekdoel waren, zijn in tropische gebieden uitgesproken hinderlijk, bijna een soort ziekte.

Mochten dus ooit door gentherapie van kiembaancellen enkele genkwalen verholpen worden, dan zou dit tegelijk tot een verarming van het menselijke genenbestand leiden. En dan loopt de menselijke soort misschien het gevaar dat ze in de toekomst veranderende situaties niet meer aankan. De nu heersende milieu- en levensvoorwaarden zijn niet eeuwig, dat leert de evolutietheorie duidelijk genoeg. Met onomkeerbare genetische veranderingen moeten we dus uiterst voorzichtig zijn.

Wat ik in dit eerste punt duidelijk wilde maken is, dat de grenzen van wat we onder ziekte en gezondheid, genetische gebrekkigheid en deugdelijkheid, en dus ook onder therapie en gentherapie verstaan, niet scherp af te lijnen zijn en aan verschuivingen onderhevig blijven. Wat slechts een af-

[p. 128]

wijking van een zgn. ‘genetische normaliteit’ is, kunnen we niet zomaar direct een erfelijke ziekte noemen. Maar er zijn ook genetisch bepaalde erfelijke ziekten - zoals b.v. de vermelde drie - die ondubbelzinnig van de biologische norm afwijken en niet aan sociale en maatschappelijke evaluaties gebonden zijn. Als we die door lichaamscellentherapie zouden kunnen genezen, zou dat ongetwijfeld, vanuit geneeskundig en menselijk standpunt, een vooruitgang zijn.

Manipulatie van de (menselijke) natuur

De gentherapie confronteert ons ook met het fundamentele probleem van de manipulatie van de mens. Manipulatie verstaan wij hier (zonder enige pejoratieve bijbetekenis) als ‘ingreep in de natuur’, hier dus in de menselijke natuur, met het doel deze op verantwoorde wijze te beheersen of te veranderen. In de ethische discussie daaromtrent treffen wij twee soorten betogen aan, die in hun uitgangspunt en detailuitspraken zover uit elkaar liggen, dat we ons slechts kunnen verbazen over de eenstemmigheid van hun globale oordeel.

Een eerste argumentatie steunt op het erfgoed van vele traditionele, vooral de joodse en christelijke religies, die leven en natuur als een gave Gods beschouwen. De natuur weerspiegelt iets van de wijsheid van de Schepper; die wijsheid gaat ons begripsvermogen te boven, wij moeten ze respecteren. Wij moeten op onze hoede zijn voor zelfoverschatting en hybris. Met de natuur als gave Gods moeten we heel behoedzaam omgaan. Als we de natuur gaan manipuleren, als we aan gentherapie gaan doen, ‘spelen we voor God’.

De tweede argumentatie komt uit de hoek van de moderne evolutietheorie en ecologie. Ingrepen in het erfgoed van dieren en mensen kunnen het in de loop van miljoenen jaren tot stand gekomen delicate evenwicht vernietigen. Hele voedselketens en biologische kringlopen zouden kunnen ineenstorten en verreikende veranderingen van het hele ecosysteem teweegbrengen. Eén van de hoofdwetten van de ecologie luidt ‘Nature knows best’: ‘Elke grotere, door de mens teweeggebrachte verandering in een natuurlijk systeem is “schadelijk” voor dat systeem’³. Ook goed bedoelde ingrepen in natuurlijke processen hebben vaak rampzalige gevolgen gehad. Van de complexiteit en kwetsbaarheid van de ecosystemen, en de reeds aangerichte schade, zijn wij ons vandaag meer bewust geworden. De genetica-speci-

3 Barry Commoner, The Closing Circle. Nature, Man and Technology, New York, 1971, p. 41.

[p. 129]

alist gaat beseffen dat hij voor zijn projecten ook bij zijn collega's ecologen te raden zal moeten gaan.

Beide argumentaties bevatten juiste en behartenswaardige elementen, maar zijn ook voor discussie vatbaar. Dezelfde christelijke traditie, waarop de eerste argumentatie stoelt, leert ook dat God de mens niet alleen zijn leven en levensruimte geschonken heeft, maar ook de vrijheid en het verstand om daar op verantwoorde wijze gestalte aan te geven. En men kan er niet onderuit te erkennen dat elke vorm van beschaving berust op ingrepen in natuurlijke systemen en processen. Eigenlijk is elke medische handeling een menselijke ingreep in de gegeven natuurlijke orde. Er is gemakkelijk een hele waaier van ‘ingrepen’ te noemen die allemaal als ‘manipulaties’ beschouwd kunnen worden, gaande van een verbetering van de voeding, over het gebruik van vitaminen, tot en met hartoverplanting en gentherapie. Natuurlijk is gentherapie wel iets radicaler en riskanter dan een behandeling met vitamine C. Ik wil maar zeggen: je kunt niet elke handeling die ook maar enigszins als ‘manipulatie’ bestempeld kan worden, zonder meer principieel afwijzen. Dat zou een omkering zijn van de hele wetenschappelijke medische traditie. Menselijk ingrijpen blijkt trouwens vaak genoeg gewoon levensnoodzakelijk. Geen van beide hier gememoreerde argumentaties levert een geldige ethische grondslag voor een a priori afwijzing van de gentherapie. Wel manen ze tot behoedzaamheid en verantwoordelijkheidsbesef.

Experimenteel karakter van de gentherapie⁴

Eind dit jaar wordt in de VS dus de eerste gentherapie uitgevoerd. De moeilijkheden die daarmee gepaard gaan, zijn niet gering. Zoals we zagen bestaan die vooral hierin, dat het juiste genmateriaal nauwkeurig op de juiste plaats wordt aangebracht en op zo'n manier in het deficiënte materiaal ingevoegd dat het daar de juiste ‘boodschap’ geeft en de ziekte inderdaad geneest. Het gaat hier dus niet om een vol ontwikkelde standaard therapie, maar nog om een experiment. Een ‘experiment’ kunnen we definiëren als een handeling die rechtstreeks erop gericht is nieuwe kennis te verwerven ten bate van de medische wetenschap - en voor het goed van de mens. Het kan gaan om een onderzoek naar de oorzaken van een ziekte of naar de werkzaamheid van een bepaalde therapie. De resultaten ervan zijn

4 Over ethische vragen in verband met experimenteel klinisch onderzoek, zie o.m. F. Böckle en A.W. von Eiff, Wissenschaft und Ethos, in Christlicher Glaube in moderner Gesellschaft, Bd. 20, Freiburg, 1982, pp. 119-147.

[p. 130]

per definitie nieuw en niet te voorzien. In het geval van de gentherapie liggen de moeilijkheden niet alleen op het vlak van de methode zelf, maar ook in de mogelijkheid dat er onverwachte en onbedoelde combinaties in het genetisch erfgoed ontstaan. De ethische problemen die daarbij rijzen, zijn niet fundamenteel nieuw, ze treden bij elk medisch experiment op. Ze kunnen geformuleerd worden in de vraag: welke mogelijke baten rechtvaardigen welke risico's?

Een dergelijke utilitaristische, op een kosten-baten-analyse gefundeerde ethiek kan in het leven van alle dag goede diensten bewijzen. Maar waar het om de lichamelijke integriteit van de mens gaat, ligt het niet meer zo gemakkelijk. Een onderzoeker zal nauwelijks ethische bezwaren hebben tegen de bestraling van plantenzaden om nieuwe mutaties te creëren waarvan er misschien maar 0,01% nuttig is. Wat het verlies van beschadigde zaden ‘kost’, weegt hoegenaamd niet op tegen de nieuw verworven kennis of tegen de commerciële waarde van de nieuwe soort of variëteit die hij heeft gevonden. Dezelfde onderzoeker zal niet zo gemakkelijk hetzelfde doen met menselijke zaad- of eicellen: menselijke ‘mislukkingen’ kun je niet gewoon als plantestekken naast je neerleggen. De mens komt, in tegenstelling tot zijn medeschepselen, een aparte status toe: van hem alleen wordt gezegd dat hij Gods evenbeeld is. En dat fundeert tenslotte ook zijn unieke waardigheid. Utilitaristische en teleologische argumentaties zullen zich dan ook moeten situeren binnen het raam dat door de deontologisch vooropgezette menselijke waardigheid is afgebakend.

Ongetwijfeld zijn experimenten met de mens onontbeerlijk voor de vooruitgang van de geneeskunde, die de mens ten goede moet komen. Die experimenten moeten dan wel zo veilig mogelijk zijn en altijd de menselijke waardigheid in acht nemen. Om dit doel zo dicht mogelijk te benaderen moet het experimenteel therapeutisch handelen zich houden aan de ethische beroepsregels voor experimenten met de mens, zoals die met name in de Verklaring van Nürnberg (1947), de verklaring van de World Medical Association (1949, 1954) en de Verklaring van Helsinki (1964) geformuleerd zijn. Aan de hand daarvan en met inachtneming van het aparte karakter van de gentherapie kunnen wij, vanuit ethisch standpunt, volgende criteria formuleren:

1. We moeten er zeker van zijn dat in het betreffende geval, voor deze welbepaalde ziekte, gentherapie betere resultaten kan opleveren dan een gewone therapie. 2. Er mag geen wanverhouding bestaan tussen de risico's waaraan de patiënt wordt blootgesteld en het verhoopte resultaat.

Er zijn ook gevallen denkbaar waar het in het belang van de patiënt is dat hij zelf voor de nieuwe en riskante behandeling als een ‘laatste uitweg’

[p. 131]

opteert. In die gevallen staat de arts voor de moeilijke keuze: ofwel niets ondernemen, wat de zekere dood van de patiënt voor gevolg heeft, ofwel een methode gebruiken die wel reële kansen op succes biedt maar tegelijk heel riskant is. In dergelijke gevallen lijkt het geoorloofd, met toestemming van de patiënt of zijn naastbestaanden, het risico van zo'n therapie op zich te nemen. Daar het hierboven beschreven Lesch-Nyhan-syndroom een van de verschrikkelijkste ziekten is waaraan een mens kan lijden, zou men volgens een biochemicus van het Salk Institute in San Diego tot gentherapie mogen overgaan zelfs als men het risico loopt in 10 van de 100 gevallen kanker te verwekken.

3. Alle nodige vooronderzoeken en proefnemingen met dieren moeten afgesloten zijn. Ook hierbij dient men evenwel te bedenken dat de overgang van het dierenexperiment naar een op de mens toegepaste therapie nooit vrij is van onvoorziene en onvoorzienbare risico's. Genetica-specialisten wijzen er b.v. op dat sommige experimentele gentherapieën alleen op menselijke patiënten uitgetest kunnen worden, omdat maar weinig vergelijkbare modellen van dierlijke genetische ziekten bekend zijn. In de geschiedenis van de geneeskunde is al vaak genoeg gebleken dat experimenten uitgevoerd op mensen onontbeerlijk zijn. Een definitief oordeel over de efficiëntie van een therapie voor bepaalde erfelijke ziekten kunnen wij ons pas vormen als we ze toepassen op mensen die aan een dergelijke ziekte lijden.

4. De patiënt moet vooraf over de behandelingsmethode ingelicht worden en moet zijn vrije instemming geven.

Als al deze voorwaarden in acht genomen worden lijkt gentherapie in het experimentele stadium ethisch geoorloofd. Maar nogmaals, de moeilijkheidsgraad van de methode en het risico van niet bedoelde gevolgen vereisen hier uiterste zorgvuldigheid en verantwoordelijkheid.

Maatschappelijke context en mogelijk misbruik

De mogelijkheden van de gentherapie geven de mens ongetwijfeld meer macht in handen. Macht roept altijd de ethische vraag op: hoe en waarvoor gaat de mens deze macht gebruiken? Een ethische evaluatie van de gentherapie zal derhalve ook steeds afhangen van de maatschappelijke context en van het ethisch besef van hen die het gebruik ervan in hun macht hebben.

Zo lang de gentherapie op genezing gericht is, blijven de risico's van een misbruik ervan beperkt, al blijft het waar, wat ik eerder al zei, dat wat wij onder ziekte en genezing verstaan, ten dele ook afhangt van de maatschappelijke context. Problematischer wordt het als we bedenken dat genthera-

[p. 132]

pie niet noodzakelijk bij therapie alleen blijft. De technieken van de gentherapie zijn dezelfde als die voor het creëren van superrassen en zogeheten chimaera's (‘opzettelijke’ vergroeiingen in één individu, van weefsels met verschillende erfelijke aanleg). Dat soort overwegingen was b.v. al aan de orde op het vermaarde CIBA-symposium van 1962 in Londen, waar de Angelsaksische biologische elite verzameld was. Daar werd o.m. van gedachten gewisseld over positieve eugenetica: over de actieve omvorming en verruiming van het menselijke genmateriaal, de invoering van nieuwe eigenschappen ten bate van een nieuwe mens, een andere programmering van de genetische informatie in de menselijke samenleving. Dat zijn nog wel grotendeels fantaisistische bespiegelingen. Maar ook op het gebied van de gentechnologie is veel nog slechts speculatie en fantasie. En een groot deel van de recente geschiedenis is de geschiedenis van fantasieën die werkelijkheid zijn geworden.

Om die reden waarschuwen sommige wetenschapsmensen voor de toepassing van de gentechnologie op de mens: daarmee zou men, zo menen zij, in zekere zin ‘de Rubicon overtrekken’. In dezelfde samenhang gewaagde een groep Amerikaanse bisschoppen van een ‘slippery slope’; we zouden ons op glad ijs begeven: als we gentechnologie op de mens gaan toepassen, kan dat proces nooit meer gestopt worden.

Daartegenover staan dan de vele patiënten die aan erfelijke ziekten lijden en op de gentherapie hun laatste hoop gevestigd hebben. Tot hun woordvoerder maakte zich de Amerikaanse Ola Mae Huntley, moeder van drie kinderen die aan sikkelcelanemie lijden: ‘Het verdriet mij zeer, dat iemand zich het recht voorbehoudt mij en mijn kinderen de noodzakelijke genetische behandeling te weigeren. In mijn ogen zijn deze personen extreme moralisten’.

Het ethische dilemma van mogelijk misbruik aan de ene kant en de dringende noodzaak van hulpverlening aan de andere kant, kan opgelost worden aan de hand van het vertrouwde ethische beginsel: ‘Abusus non tollit usum’ (mogelijk misbruik verbiedt niet het juiste gebruik met de juiste gezindheid). Omwille van mogelijk misbruik alleen kan men, vanuit ethisch standpunt, een nieuwe technische ontwikkeling niet blokkeren of wraken. Mogelijk misbruik van de gentherapie volgt niet uit deze techniek zelf, maar wordt altijd door mensen veroorzaakt. Niet de techniek, maar mensen zijn er verantwoordelijk voor dat misbruik voorkomen wordt.

Ethische evaluatie van de gentherapie

Tot besluit een ethische evaluatie. Hiervoor grijp ik terug naar de thesis

[p. 133]

die ik in het begin vooropstelde: therapie is uit zichzelf een ethisch goed, je kunt ze niet a priori afwijzen. Wie een therapie ethisch veroordeelt, moet verantwoorden waarom hij dat doet. De bewijslast ligt bij hem of haar. Aan de andere kant roept gentherapie zoveel problemen op - het begrip ziekte, manipulatie van mensen, gentherapie als experiment, maatschappelijke context en mogelijk misbruik - dat grote sensibiliteit, voorzichtigheid en verantwoordelijkheidszin geboden zijn bij het toepassen ervan.

Wat de gentherapie op somatische cellen betreft, betekent dit dat ze ethisch geoorloofd is zolang ze geen verandering in de psychische structuur van de mens veroorzaakt. Zij is te beoordelen zoals een orgaantransplantatie. De niet geringe risico's zijn zorgvuldig af te wegen voor er van uitvoering sprake kan zijn. Een vergelijking met de hemoglobine-behandeling is hier verhelderend. Bloedarmoede wordt traditioneel behandeld met een transfusie van rode bloedlichaampjes. Daartegen bestaan geen ethische bezwaren. Een verdere ontwikkeling van deze methode is de transplantatie van beenmerg: beschadigde beenmergcellen worden vervangen door gezond merg van een donor; van de overgeplante cellen wordt verwacht dat ze zich normaal vermenigvuldigen en de synthese van de gezonde hemoglobine overnemen. Ook daartegen zijn er geen bijzondere ethische bezwaren. Een verdere logische stap is de behandeling van genetische bloedziekten door het inbrengen van normaal functionerende hemoglobine-genen in de mergcellen. Analoog met bloedtransfusie en overplanting van beenmerg zal ook die gentherapie van somatische cellen geen steekhoudende bezwaren oproepen, zolang maar de bovenvermelde criteria nageleefd worden.

In tegenstelling met de gentherapie op somatische cellen is de gentherapie op kiembaancellen nog zuiver experimenteel. Als we in kiembaancellen een gen inplanten, kunnen we niet voorzien of dat gen ook werkelijk zal functioneren en of er geen schade aangericht wordt die erger is dan de bestreden kwaal. Dit laatste is b.v. het geval wanneer de erfelijke informatie niet op de juiste plaats maar op verschillende andere plaatsen in de DNA-moleculen ingebouwd wordt. In het slechtste geval veroorzaakt zo'n kiembaantherapie meer nieuwe gengebreken dan zij geneest - defecten die mogelijk pas in latere generaties te voorschijn komen. Bij kiembaantherapie met zo'n verkeerde uitwerking ontstaat een wezen bij wie één erfelijk gebrek verholpen is maar een ander, eventueel erger gebrek optreedt. Maar wat gebeurt er met het beschadigde leven? Het kan niet als een defect industrieel produkt omgeruild worden. In het geval van de kiembaantherapie zou het van generatie op generatie doorgegeven worden.

[p. 134]

Kiembaantherapie tast bovendien het fundamentele recht op lichamelijke integriteit aan. Het genetische patroon zowel van het biologisch leven als van de persoonlijkheid van een mens is vastgelegd met de bevruchting van de vrouwelijke eicel door de mannelijke zaadcel. Terwijl door gentherapie op somatische cellen een bestaande mens genezen wordt, wordt bij gentherapie op kiembaancellen de persoonlijke identiteit van een mens gemanipuleerd, zonder er rekening mee te houden of de genetisch niet meer te veranderen eigenschap of ziekte die daaruit volgt gewenst wordt of niet. Gentherapie op kiembaancellen impliceert nog meer. Ze zou een beslissende stap zijn op de weg naar het kweken van een zogenoemde ‘betere mens’. Want op dezelfde manier waarop een zware erfelijke afwijking verholpen wordt, zouden ook erfelijke eigenschappen naar believen verbeterd of toegevoegd kunnen worden. Dit is positieve eugenetiek, die eugenetische selectie en verbetering van het menselijke genengoed nastreeft. Daardoor worden echter fundamentele mensenrechten aangetast zoals het recht op behoud van de persoon en op fundamentele gelijkheid. Voor zo'n maatschappijpolitieke misstap moet - al was het maar om wat het Duitse verleden ons geleerd heeft - gewaarschuwd worden. Daar komt bij dat om kiembaantherapie rijp te maken voor concrete toepassingen, er noodzakelijk met menselijke embryo's geëxperimenteerd moet worden. Maar dat zijn experimenten die menselijk leven benutten, ‘verbruiken’. Gentherapie op kiembaancellen is - om een beeld te gebruiken - als een reis in het onbekende, ook al omdat de gevolgen pas blijken in individuen van de volgende generatie. Aangezien deze methode ongeoorloofde manipulaties en niet te voorziene risico's meebrengt, moet er op grond van het principe van de menselijke waardigheid een categorisch neen tegen uitgesproken worden.

Kortom: ‘ja’ wat gentherapie op somatische cellen betreft. Hier gaat het om menswaardige geneeskunde. ‘Neen’ wat gentherapie op kiembaancellen betreft. Hier gaat het niet om een verbetering van de geneeskunde, maar om een aantasting van haar authentieke doelstelling.