Streven. Vlaamse editie. Jaargang 51

[p. 220]

In vitro-bevruchting
Medische en ethische aspecten
Hermann Hepp

De in vitro-bevruchting (IVB) of bevruchting buiten het lichaam is een nieuwe therapie van de menselijke onvruchtbaarheid. Het concept behelst vier opeenvolgende stappen: 1) het opvangen van een eicel (‘pick-up’) door middel van de laparoscopie; 2) de bevruchting van de eicel, door de vereniging van ei- en zaadcel in een gepaste weefselcultuur; 3) de deling van de bevruchte eicel tot aan het overplantingsstadium; 4) de inplanting - in de baarmoeder - (‘transfer’) van de bevruchte eicel in een vroeg embryonaal stadium. De IVB is dus in principe een soort ‘omweg’ (‘bypass’) die de normale doorgang van de eicel door de eileiders vervangt. De ontwikkeling van de IVB bereikte een eerste hoogtepunt met de geboorte van Louise Brown op 25 juli 1978, het eerste mensenkind dat dank zij IVB ter wereld gekomen is. Sinds 1965 hadden de Britse fysioloog Edwards en de gynecoloog Steptoe deze vorm van therapie consequent uitgewerkt. Intussen hebben soortgelijke teams in Australië, Engeland, Amerika, Frankrijk, Oostenrijk, de Duitse Bondsrepubliek en België met goed gevolg IVB's gerealiseerd.

Medisch-technische aspecten

De voornaamste indicatie voor een IVB is de onherstelbare beschadiging van beide eileiders of de afwezigheid ervan na een operatieve ingreep vanwege een dubbele eileider-zwangerschap. Als andere indicaties worden vermeld: de zgn. onopgehelderde steriliteit, de mannelijke steriliteit die aan oligozoöspermie (abnormaal laag gehalte spermatozoïden in het zaadvocht) te wijten is, en de immunologische steriliteit (ten gevolge van ontspoorde afstotingsreacties die de bevruchting en/of de ontwikkeling van het embryo verhinderen).

Alternatieve methoden - rechtstreekse inplanting van het ei in de baarmoeder of vervanging van de eileiders door de urineleider of de appendix - bleven tot nog toe zonder succes. Om twee redenen moet de IVB voorals-

[p. 221]

nog de ‘ultima ratio’ blijven van de behandeling van een eileidersteriliteit: de methode bevindt zich nog steeds in het experimentele stadium en er zijn zo veel aanvragen dat er voorlopig niet aan voldaan kan worden (het team van Erlangen heeft al meer dan 1.000 kandidaten, het Australische team van Lopata meer dan 2.000). Al te optimistische uitspraken riskeren op dit moment bij vele patiënten overdreven verwachtingen te wekken. Bij veel vrouwen die al zonder succes geopereerd zijn vanwege na een ontsteking optredende hardnekkige adhaesies, is het heel moeilijk of zelfs onmogelijk geworden om een eicel op te vangen via laparoscopie. Aan elke IVB dient derhalve een uitvoerige en zorgvuldige, zowel klinisch-gynecologische als andrologische diagnose van de steriliteit vooraf te gaan, op grond waarvan de indicatie of contra-indicatie, de selectie dus, doorgang zal vinden.

De eerste voorwaarde voor een geslaagde IVB is het verkrijgen van rijpe eicellen. In tegenstelling met een ‘rustende’ eicel, die nog een diploied chromosomenstel bevat, bezit de rijpe en voor bevruchting vatbare eicel een gehalveerd stel chromosomen. Bij de mens heeft de eicel haar eerste rijpingsdeling voltooid op het moment van de ovulatie of eisprong en heeft zij het eerste poollichaampje uitgestoten. De eerste klinische ingreep is dus het opvangen van een eicel die deze eerste rijpingsdeling voltooid heeft. Terwijl Steptoe en Edwards aanvankelijk spontane ovulaties afwachtten, verkiezen de meeste teams thans het rijpingsproces te stimuleren met behulp van hormonen: het anti-oestrogeen Clomifeen en het luteïniserings-hormoon HCG (Humane-Chorion-Gonadotropine).

In de regel gaat aan de eigenlijke therapiecyclus een nauwgezette controle van de vrouwelijke maandcyclus vooraf. Van de vijfde tot de negende dag van de cyclus wordt dagelijks langs orale weg 50 tot 100 mg Clomifeen toegediend. Vanaf de tiende dag wordt door ultrasonische metingen de groei van een of meer eifollikels in de eierstok gevolgd. Zodra een eifollikel een diameter van meer dan 17 mm heeft, zorgt een intramusculaire injectie van HCG voor de verdere rijping, en ongeveer 36 uur later volgt de eisprong. Een andere methode gebruikt geen ultrasonische echografie, maar volgt, met behulp van radio-immunologische metingen, de ontwikkeling van het luteïniserend hormoon (LH) op de voet, om zo de nakende ovulatie te herkennen aan het stijgend hormoongehalte. In beide gevallen beoogt men rijpe eifollikels op te vangen. De eisprong wordt echter niet afgewacht: laparotomie (buiksnede) of laparoscopie (observatie en ingreep met een endoscopische sonde) vinden plaats enkele uren vóór de verwachte of berekende eisprong d.w.z. een 30-tal uren na de injectie van het HCG, 26 tot 28 uur na de geobserveerde stijging van het luteïniserings-hormoon. Tenminste een van beide eierstokken moet voor de punctie-son-

[p. 222]

de toegankelijk zijn. De inhoud van het eiblaasje wordt onder gecontroleerde lage druk via een holle naald van 1,4 mm diameter weggezogen en het vocht met de vermoede eicel wordt in een reageerbuisje opgevangen. Bij de laparotomie is steeds, bij de laparoscopie in de regel, een algemene narcose nodig.

In een tweede stadium gaat het om de eigenlijke bevruchting in vitro. Het follikelvocht wordt krachtig geschud en in een horlogeglas opgevangen. In het ideale geval wordt de eicel met het blote oog, zoniet onder de stereomicroscoop geïdentificeerd. Ze wordt dan in een speciaal medium gewassen en in 1 ml van het definitieve cultuurmedium, in een nieuw reageerbuisje overgebracht. In het zaadvocht worden de spermatozoën zorgvuldig gescheiden van het zgn. seminaal plasma, en na incubatieperioden van wisselende duur, aan de eicellen in de reageerbuisjes toegevoegd, waar aldus een dichtheid wordt bereikt van honderdduizend tot een miljoen spermatozoën per ml. Bij een constante temperatuur van 37° C, een constante atmosfeer en onder toevoeging van 5% CO₂, wordt vervolgens de celdeling en eerste embryonale ontwikkeling afgewacht, die zowat 20 uur later onder de microscoop wordt beoordeeld.

Het derde stadium betreft de embryonale ontwikkeling vóór de overplanting. Is de IVB geslaagd, dan moet de (bevruchte) eicel na enkele uren het tweecellig stadium hebben bereikt. Haast alle teams zien in 80 tot 90% van de gevallen die celdeling optreden na een rijping van 4 tot 6 uur. De daaropvolgende celdelingen vinden plaats met tussenpozen van ongeveer 12 uur. Nog omstreden is de vraag of het tweecellig stadium reeds als het bewijs van een geslaagde IVB kan gelden (met name in de statistieken): er blijken namelijk in dit stadium ook celfragmentaties en parthenogenetische celdelingen (van een onbevruchte eicel) voor te komen. Het viercellig en zeker het achtcellig stadium wordt algemeen als een geslaagde IVB beschouwd. Het viercellig stadium wordt bij een ongestoord verloop van de IVB ongeveer 48 uur na de follikelpunctie bereikt.

De vierde en de laatste stap is de overplanting van de bevruchte eicel in de baarmoeder. In de regel gebeurt dit nu in het viercellig tot achtcellig stadium van zijn ontwikkeling. Vooral het tijdsinterval waarbinnen dat stadium bereikt wordt, is belangrijk voor de prognose: wil de overplanting slagen, dan moet het viercellig stadium bereikt zijn na 48 tot 52 uur, volgens het Australisch team reeds na 40 tot 45 uur, in Erlangen wordt de overplanting ongeveer 50 tot 60 uur na de follikelpunctie uitgevoerd. De overplanting gebeurt via een 2 mm-sonde in het baarmoederhalskanaal. Met een fijn gekalibreerde injectienaald wordt het embryo in 2 ml suspensie van het cultuurmedium opgezogen in een doorzichtige catheter, die via

[p. 223]

de sonde tot in de baarmoederholte gebracht en leeggespoten wordt. De instrumenten worden nadien gespoeld en het spoelvocht wordt zorgvuldig onder de stereomicroscoop onderzocht om na te gaan of de eicel niet is achtergebleven. Vierentwintig uur later kan de vrouw naar huis.

Dank zij uiterst gevoelige hormoonanalyses is het op het ogenblik mogelijk reeds een week later vast te stellen of er een zwangerschap is ingetreden. Opmerkelijk blijft het feit dat bij een natuurlijke zwangerschap de nidatie (innesteling in de baarmoederwand) van het embryo niet plaatsvindt in het viercellig of achtcellig stadium, maar pas veel later in het veelcellig stadium van de zogeheten morula.

Resultaten

Worden indicaties en selecties zorgvuldig gehanteerd, dan kunnen de door het Australische team van Trounsson en Wood voorgelegde resultaten als representatief gelden voor die van de meeste teams. Vooral de verhouding tussen aantal ingrepen en ‘successen’ schijnt gelijklopend te zijn: 100 laparoscopieën leveren 80 tot 90 eicellen op, van 100 IVB's slagen er 70 tot 80%; bij 50 tot 60 embryo-overplantingen komt het tot 15 zwangerschappen, en van die 15 zijn na 12 weken nog 6 als intacte zwangerschappen herkenbaar.

Het succes schijnt minder van de technische details of de verschillende cultuurmedia af te hangen dan wel van de juiste bepaling van de rijpheid van de eicel. Bij de morfologische beoordeling van de eicel geldt een vacuolisering (blaasjesvorming) van het cytoplasma als een ongunstig voorteken. Maar volgens het Lopata-team hoeft men, op grond van de morfologische beoordeling alleen, de embryo-overplanting voortaan toch niet meer uit te sluiten. Onopgelost lijkt nog het probleem hoe al dan niet levensvatbare zgn. klievingscellen van elkaar te onderscheiden. Beslissend voor het moment van de overplanting schijnt niet zo zeer het stadium van de celdeling te zijn, dan wel de tijdspanne waarbinnen het wordt bereikt. Het Lopatateam heeft eicellen, nog vóór het tweecellig stadium, overgeplant en daarmee zwangerschappen verkregen. Dit wijst er ook op dat - in tegenstelling tot wat men tot nog toe aannam - de innesteling van de bevruchte eicel niet noodzakelijk een perfecte synchronisatie tussen de hormonale ontwikkeling en die van het slijmvlies veronderstelt.

De laatste tijd probeert men de efficiëntie van de methode te vergroten door veelvoudige embryo-overplantingen. Ook als meerdere bevruchte eicellen overgeplant worden, volgt meestal toch een enkelvoudige zwanger-

[p. 224]

schap. Het Amerikaanse team van Norfolk verkreeg bij 150 enkelvoudige overplantingen 7,4%, bij 82 tweevoudige overplantingen 15,8%, bij 13 drievoudige overplantingen 30,7% en bij 6 viervoudige overplantingen 50% intra-uteriene zwangerschappen. De stand van zaken op het Organon Symposium van 1982 zag er, met betrekking tot het aantal levendgeboorten en bestaande zwangerschappen, uit als volgt:

	levend geboren kinderen	bestaande zwangerschappen	embryo-overplantingen per week
Engeland	40	120	40
Australië	30	97	50
VSA	2	24	12
DBR	1	10	44
Frankrijk	1	3	10
Oostenrijk	-	24	18
Zweden	-	3	12
Israël	-	3	10
	74	284	196

Risico's, alternatieven, variaties

Toch brengt de methode nog altijd risico's mee. Wat de vrouw betreft zijn deze vooral verbonden met de ingreep van de laparotomie of laparoscopie, die soms meermaals uitgevoerd moet worden om een rijpe eicel te verkrijgen. Op het ogenblik wordt de minder ‘ingrijpende’ methode van de echografisch gecontroleerde eicelpunctie uitgeprobeerd.

Risico's voor het embryo kunnen in principe op vier niveaus optreden: 1) vermeerdering van chromosomale afwijkingen; 2) vermeerdering van bevruchtingen door abnormale spermatozoën; 3) verstoringen van de DNA-RNA-synthese; 4) teratogene (misvormende) werkingen van fysische, chemische, bacteriële of virale aard.

Vooralsnog werd alleen in dierenexperimenten aangetoond dat polysperme bevruchting (meer dan één zaadcel dringt in de eicel binnen) of te laattijdige bevruchting het aantal triploiede ontwikkelingen (drie in plaats van twee gelijke chromosomenstellen) kan verhogen. Dit zou ten minste een deel van het relatief hoge aantal spontane abortussen na een IVB genetisch verklaren. Sommige onderzoekers spreken de verwachting uit dat de embryonale ontwikkeling na een IVB aan een wet van alles-of-niets onder-

[p. 225]

worpen is: door bewust te verzaken aan bepaalde overplantingen en/of door de spontane abortussen na een IVB, zou de kans op misvormingen geringer kunnen zijn dan in het geval van een natuurlijke bevruchting. Voorlopig echter blijft dit een puur speculatieve beschouwing.

Naast en in plaats van de IVB werden reeds twee alternatieve methoden beproefd om de eileidersteriliteit te overwinnen. Bij de bevruchting in utero wordt de door laparoscopie verkregen eicel slechts zes uur in een cultuurmedium overgebracht en nadien nog eens één uur met 0,1 ml zaadvocht vermengd. Tijdens die periode komt het niet tot een bevruchting. Zeven uur na de follikelpunctie wordt met behulp van een catheter 20 ml van de gedurende een uur geïncubeerde suspensie van eicel, zaadvocht en cultuurmedium in de baarmoeder ingebracht. Deze methode beoogt dus een bevruchting in en niet buiten het lichaam. Bij 14 van de 31 patiënten konden na de ingreep zwangerschapshormonen aangetoond worden. In twee gevallen kwam het tot een reële zwangerschap.

De eiceloverplanting bestaat in principe hierin, dat een onbevruchte eicel, die door laparoscopie of tijdens een operatie wegens eileidersteriliteit verkregen werd, in de micro-chirurgisch geopende eileiders ingeplant wordt. Daar kan dan door homologe (met sperma van de echtgenoot) inseminatie een in vivo-bevruchting plaatsvinden. Men heeft zelfs al geprobeerd om voordien gewassen en geïncubeerde spermatozoën samen met de eicel via de buikholte in de eileiders binnen te brengen. Met deze methode zou men al één zwangerschap verkregen hebben, die op een misgeboorte uitliep. De techniek van IVB en embryo-overplanting maakt in theorie en weldra wellicht ook in de praktijk vele variaties mogelijk: heterologe bevruchting (met het sperma van een bekende of onbekende donor); homologe bevruchting van een ei van een bekende of onbekende ‘vreemde’ vrouw; heterologe bevruchting van het ei van een vreemde. Naast de reeds bestaande ‘spermabanken’ zijn ‘eicelbanken’ en zelfs, al naargelang van de homologe of heterologe variaties, genetisch bekende, anonieme of geslachtsspecifiek geselecteerde ‘embryobanken’ denkbaar. Tenslotte kan, na de homologe of heterologe bevruchting, het embryo ook nog overgeplant worden bij een vreemde vrouw of ‘huurmoeder’, die haar zwangerschap uitdraagt ofwel als ‘baker’ voor de genetische moeder, ofwel omdat zij langs die weg zelf het ‘vreemd moederschap’ nastreeft. Als indicaties voor de overplanting van een homoloog bevruchte eicel in een ‘huurmoeder’ kunnen gelden: het onvermogen van de genetische moeder om een zwangerschap uit te dragen (omdat b.v. haar baarmoeder verwijderd werd), of haar individuele afwijzing van de met een zwangerschap verbonden ongemakken.

[p. 226]

Het genetisch ‘vreemd moederschap’ van een aan endocriene of eileidersteriliteit lijdende vrouw hoeft niet per se via een IVB tot stand te komen. Het kan ook ‘rechtstreekser’ gebeuren, doordat het embryo van een vruchtbare vrouw, door natuurlijke bevruchting ontstaan, in het honderdcellig stadium (5 tot 6 dagen na de in vivo-bevruchting) uit haar baarmoeder wordt weggespoeld en dadelijk wordt overgebracht bij de onvruchtbare vrouw. Seed heeft dit ‘artificial embryonation’ genoemd.

Deze enkele verwijzingen naar de mogelijke variaties van de IVB maken ieder kritisch denkend mens duidelijk hoe ambivalent deze jongste en merkwaardige wetenschappelijke vooruitgang is. De greep naar de aanvang van het menselijk leven, de beschikkingsmacht van derden - arts en/of bioloog - over de menselijke voortplanting, roept dringende vragen op naar de medisch-ethische grenzen van het experiment. En er rijzen ook juridische problemen.

Medisch-ethische aspecten

Zoals steeds het geval is bij het betreden van een onontgonnen gebied, ziet de medische ethiek zich ook thans, op grond van de mogelijke gevolgen, geplaatst voor de fundamentele vraag: is medisch-ethisch geoorloofd wat medisch-technisch mogelijk of maakbaar is? Mogen wij alles doen wat wij kunnen? Moéten wij voortaan alles doen wat maakbaar is?

Waar gaat het eigenlijk om? Het is de mens gelukt de eirijping tot een goed einde te brengen, kiemweefsels te maken en menselijk leven te verwekken in het laboratorium, buiten het moederlichaam en in de handen van derden, en dat menselijk leven zo in de baarmoeder over te planten dat een normale zwangerschap tot en met de geboorte van een kind mogelijk is. Heel dit proces wordt in de handen van meerdere personen gelegd. Tot nog toe was de eerste fase van het menselijk leven uitsluitend aan natuurwetten onderworpen, nu kunnen arts en/of bioloog en de in het laboratorium werkende fysioloog beslissingen treffen met onoverzienbare gevolgen. Zij beslissen over de rijpheid van de verkregen eicel, het al dan niet doorvoeren van de bevruchting, de overplanting of ‘verwerping’ van begonnen menselijk leven. Die veelvoudige beslissingen berusten meestal bij verschillende laboranten of biologen. De vrees voor de overplanting van een mogelijk beschadigd embryo kan tot een selectie leiden, waarbij ook vergissingen worden gemaakt. M.a.w. de morele kwaliteit van het hele team wordt hier uitgedaagd. Het wetenschapspositivisme van de bioloog/fysioloog hoeft niet in al hun wetenschappelijke benaderingen volle-

[p. 227]

dig samen te vallen met de medisch-ethische voorstellingen van de arts-therapeut. In het belang van de zaak is het te hopen dat negatieve resultaten en ontwikkelingen niet verzwegen worden.

Een groot verantwoordelijkheidsbewustzijn ten aanzien van het prille menselijke leven was het fundamentele uitgangspunt van het team van Erlangen voor zijn wetenschappelijk en klinisch werk op het gebied van de IVB. Pas na uitvoerige experimenten met dieren werd ook tot de IVB bij de mens overgegaan. Steeds werden alle bevruchte eicellen die binnen de geplande tijdspanne celdeling vertoonden, overgeplant in de baarmoeder van de vrouw die de eicellen geleverd had. En er werden uitsluitend homologe bevruchtingen doorgevoerd. Experimenten met menselijke ei- of zaadcellen of bevruchte eicellen werden vooralsnog niet ondernomen.

We moeten ons er goed van bewust zijn dat het hier om een nieuwe ethische dimensie gaat: het gaat niet langer om het vaststellen van de grenzen van het wetenschappelijk experiment op de (bestaande) mens, maar de menswording zelf is object van het wetenschappelijk experiment geworden. Elke stap van het IVB-proces vraagt een hoog ethisch verantwoordelijkheidsbesef. Terecht stelde Wuermeling (1980): ‘Wie vandaag genetisch materiaal toevertrouwd krijgt, moet het met uiterste zorgvuldigheid niet alleen tegen bederf en contaminatie van buitenaf beschermen, maar evenzeer en vooral tegen misbruik ervan. Vervolgens moet iedereen die iemand anders genetisch materiaal toevertrouwt, er zeker van zijn dat het niet door “derden” misbruikt wordt. Het lijdt geen twijfel dat het ontlenen van eicellen aan een vrouw (naar aanleiding van een om andere redenen ondernomen operatie of laparoscopie), zonder haar instemming, hoogst immoreel is, vooral wanneer dat genetisch materiaal voor een IVB wordt gebruikt’.

Zelf acht ik de grens reeds bereikt in alle bovenvermelde variaties van de IVB. Dat geldt vanzelfsprekend ook voor de studies van de invloed van toxische of farmaceutische stoffen op het genetisch materiaal, en voor de studie van ziekelijke of genetische vervormingen ervan. Bij elk onderzoek en bij elke ingreep op de mens (en m.i. nog meer bij elk experimenteren met de mens) stoot de onderzoeker ‘zelfs in het prille stadium van de bevruchte eicel, in het object van zijn onderzoek op een menselijk subject, dat nooit als middel gebruikt mag worden’. Daaruit volgt ‘dat aan de menselijke gen-technologie principiële grenzen zijn gesteld. Dat geldt eveneens voor de pogingen tot aseksuele vermeerdering door uitwisseling van celkernen (de zgn. klonen). Ook al behoren die pogingen vooralsnog tot het domein van de speculatie, nu reeds kunnen wij op deugdelijke gronden stellen dat een dergelijke mensenteelt in tegenspraak is met de

[p. 228]

waardigheid van de mens’¹. Ik weet dat dit soort experimenteel onderzoek niet per se met de IVB verbonden hoeft te zijn, het kan even goed ondernomen worden op embryo's die na een natuurlijke bevruchting uit de baarmoeder worden weggespoeld. Maar dat neemt de bedreiging niet weg, het stelt ze alleen nog scherper².

Principieel sluit mogelijk misbruik het rechte gebruik natuurlijk niet uit. Aanvaardt men dat principe en wordt elk misbruik met zekerheid uitgesloten, dan variëren de posities ten aanzien van de homologe IVB nog van volstrekte afwijzing tot voorwaardelijke beaming.

De officiële leer van de kerk wijst tot nog toe elke bevruchting buiten het lichaam af als intrinsiek immoreel³. Zij steunt vooral op de traditionele leer over de geboortenregeling, die de loskoppeling van de door de ‘natuur’ gegeven verbinding tussen liefdesvereniging en voortplanting afwijst (waarbij al dadelijk te bedenken valt dat ook in de natuur vereniging en voortplantingsproces niet synchroon verlopen). Liefde alleen, die niet minstens openstaat voor voortplanting, zou in tegenspraak zijn met de menselijke natuur. Het moet op zijn minst toch tot nadenken stemmen dat dit kernargument, in het geval van de IVB, niet, zoals in de argumentatie tegen elke kunstmatige anticonceptie, op het verhinderen van (nieuw) leven slaat, maar integendeel het verwekken van menselijk leven in een project van liefdevol ouderschap beoogt. Het blijft waar dat met de IVB een ‘derde’ in de psychologische en persoonlijke sfeer van het ouderpaar binnentreedt. Maar niet alles wat kunstmatig is, is ook in morele zin onnatuurlijk. Ik geloof dat in een globale visie op het mens-zijn en op de liefde van een mensenpaar dat alleen zo zijn liefdesgemeenschap kan ‘voltooien’, de homologe IVB als ultima ratio goed te verantwoorden is.

Dit geldt eveneens voor kunstmatige inseminatie bij steriliteit van de man. Waar nieuw leven niet langs een andere weg verwekt kan worden, staat de homologe inseminatie juist in dienst van de vruchtbaarheid van de liefde en het slagen van het huwelijk in zijn geheel.

De oproep tot alternatieve oplossingen als ‘ascese’ of adoptie, mede in het licht van een verantwoorde kosten-baten-evaluatie - die voorlopig niemand

1 F. Böckle, Wissenschaft und Ethos, in Christlicher Glaube in moderner Gesellschaft, Bd. 20, Freiburg, 1982.

2 In de New York Times van 15.7.78 vond Dr. Edwards dat de bezwaren tegen experimenten met embryo's welhaast irrelevant zijn in het licht van de om sociale redenen uitgevoerde abortussen van vier tot meer maanden oude foetussen.

3 Daar staat tegenover dat kardinaal Luciani, de latere paus Joannes-Paulus I, naar de ouders van Louise Brown een telegram met gelukwensen stuurde.

[p. 229]

kan maken - is een ander bezwaar tegen de IVB, dat men in principe tegen elke steriliteitstherapie zou kunnen aanvoeren. M.i. wordt daarmee de ernst van het traumatiserende leed om een primaire of secundaire onvruchtbaarheid vooral door ‘buitenstaanders’ onderschat.

Een ander bezwaar is ethisch relevanter. Het betreft de verantwoordelijkheid voor de menselijke vrucht, het ongeboren menselijk leven van bij de aanvang. In de discussie over een therapie die heel en al op het verwekken van nieuw leven is afgestemd, stoten wij op het kernprobleem van de abortus: de bescherming van het ongeboren leven. Vanuit de tegenpool a.h.w., vanuit een onderzoek en een klinische praktijk die als therapie juist het scheppen van nieuw menselijk leven beogen, kan, in tegenstelling met de negatieve bewustzijnsverandering daaromtrent, een nieuw en dieper bewustzijn groeien ten aanzien van de vroege fasen van het menselijk leven. Want de IVB is toch, wanneer ze ethisch verantwoordelijk gebruikt wordt, als het ware een pleidooi voor het weerloze embryo. Men zal voortaan nog moeilijk kunnen ontkennen dat wij vanaf het ogenblik van de bevruchting met nieuw menselijk leven te maken hebben. De bevruchting buiten het lichaam houdt handelingen ten aanzien van het leven in die direct tot de dood kunnen leiden.

Ongetwijfeld zijn er bij de ontwikkeling van de methode embryo's verwekt die nooit voor een overplanting bestemd waren. M.i. kan men vanuit medisch-ethisch standpunt een dergelijke werkwijze slechts rechtvaardigen, wanneer alleen homologe bevruchting wordt aangewend en alle met succes bevruchte eicellen worden overgeplant. Het relatief hoge aantal ‘abortussen’ na een embryo-overplanting schijnt volgens de jongste onderzoeksresultaten niet hoger te liggen dan het geval is na een natuurlijke bevruchting. Men vermoedt dat een aanzienlijk aantal embryo's in de vroegste fase van de zwangerschap aan degeneratieve processen onderworpen is, en dat wellicht de natuur zelf voor het gering aantal geslaagde overplantingen verantwoordelijk is.

Het geneeskundig onderzoek heeft in alle geval een heel nieuwe dimensie gekregen. Naast een nieuwe therapie ten behoeve van een voordien onheelbare steriliteit, is nu ook, ten minste in theorie, menselijk leven van bij de aanvang manipuleerbaar geworden en kan het in zekere zin voor onderzoeksdoeleinden worden gebruikt. Dit werpt de vraag op naar de rechtsbescherming van het menselijk leven vóór de inplanting in de baarmoeder.

Juridische aspecten

In een vrije rechtsorde moet ten aanzien van alle bedreigingen van het

[p. 230]

menselijk leven door de medische wetenschap principieel gelden dat in de allereerste plaats de onderzoekers zelf en de beroepsorganisaties de nodige zelfcontrole in acht nemen. Dit veronderstelt dat alle leden van een onderzoeksteam zich van de gevaren bewust zijn en voortdurend de ethische en sociopolitieke implicaties onder ogen blijven zien.

Vragen wij naar rechtsnormen die voor de IVB zouden kunnen gelden, dan stoten wij, om alleen maar over de wetgeving in de Duitse Bondsrepubliek te spreken, op een rechtshistorisch verbluffend feit. Na de hervorming van paragraaf 218 van het strafrecht beperkt de bescherming tegen een dodende ingreep zich tot de mens in het moederlichaam en na de geboorte. De nieuwe abortusregel zegt dus niets over het ‘object’ dat zich nog niet in het moederlichaam bevindt. Par. 219 luidt: ‘Handelingen vóór het beëindigen van de nidatie van de eicel in de baarmoeder, gelden niet als zwangerschapsonderbreking in de zin van de wet’. Deze formulering was bedoeld om alle manipulaties met nidatieremmende middelen (spiraal, hormonen...) aan de strafbaarheid te onttrekken. Men nam aan dat menselijk leven, in deze vroege fase van zijn ontwikkeling, niet te herkennen was en derhalve niet aanwijsbaar als menselijk leven, zodat het geen voorwerp kon zijn van een strafbepaling. Niet eens tien jaar laten zijn wij niet alleen in staat om nieuw menselijk leven in die vroege fase te herkennen, maar is ook het bevruchtingsproces zelf, d.w.z. het begin van menselijk leven in de hand van de arts gelegd en kunnen wij erover beschikken. Deze volkomen nieuwe situatie zal ongetwijfeld de juristen aanzetten om opnieuw na te denken over het ‘rechtsvacuüm’ van het begin van het menselijk leven (vóór de implantatie).

Van rechtswege geldt thans, na de vereiste informatie en instemming van beide partners, geen enkel bezwaar tegen de homologe IVB: het is een geoorloofde handelwijze om de wens naar een kind van een onvruchtbare vrouw te vervullen. Gaat het om een heterologe IVB, dan gelden dezelfde bepalingen als die van de heterologe kunstmatige inseminatie, op voorwaarde althans dat de eicel die in de baarmoeder van de vrouw wordt overgeplant, van de vrouw zelf afkomstig is.

Lichamelijk letsel dat de mens-in-wording, het embryo, zou toegebracht zijn, is volgens het Duitse strafrecht niet strafbaar, zelfs indien het letsel bewust veroorzaakt werd. ‘Wordt letsel toegebracht aan een onbevruchte of zelfs bevruchte eicel, zolang die nog niet ingenesteld is (b.v. tijdens de overplanting), dan is zo'n handelwijze niet strafbaar - ook wanneer die letsels pas in het verdere verloop van de zwangerschap of zelfs pas na de geboorte aan de dag zouden treden’ (Horn). Wat de wettelijke aansprakelijkheid van de arts voor letsels van het embryo betreft, schijnt de discussie

[p. 231]

onder de juristen nog niet afgesloten te zijn. Civielrechtelijk geldt het principe dat de schuld van de arts bewezen dient te worden (Spann).

Juridisch nog niet opgehelderd zijn de vele, eerder vermelde variaties van de IVB, die een splitsing van het moederschap in een genetische en biologische moeder voor gevolg hebben. De problemen liggen hier vooral op het vlak van de familiale en persoonlijke rechtsstatus van het kind en van de rechtsrelaties tussen de genetische ouders en de ‘huurmoeder’. Vooralsnog kunnen wij hier slechts enkele van de vele vragen opsommen die aan een juridische evaluatie toe zijn. Hoe staat het met een mogelijke aanspraak van de huurmoeder op een vergoeding of op het kind zelf na de geboorte? Wie draagt de wettelijke verantwoordelijkheid voor de gezondheid van het kind tijdens de zwangerschap en na de geboorte? Mogen de genetische ouders de huurmoeder verplichten tot bepaalde medische zwangerschapszorgen, met inbegrip van een amniocentese (vruchtzakpunctie) ten behoeve van een prenatale diagnose? Wie geeft óf weigert de toelating tot een zwangerschapsonderbreking bij een ‘ongunstige’ indicatie? Wat gebeurt er wanneer de huurmoeder een gehandicapt kind ter wereld brengt en de genetische ouders het weigeren aan te nemen? Mogen de genetische ouders invloed uitoefenen op de levenswijze van de huurmoeder? Wie beslist in het geval van de zgn. (sociale) ‘noodsituatie’, die evengoed voor de genetische moeder als voor de huurmoeder ingeroepen kan worden? Mogen op aanvraag inlichtingen verstrekt worden over de ‘moeder’ van het kind? Ik ben van mening dat al het door de IVB ‘maakbare’ geenszins gebagatelliseerd mag worden of nog minder als absurd van de hand mag worden gedaan. Waar de medisch-ethische normen niet mochten volstaan om met zekerheid misbruiken en experimenten met de mens te verhinderen, dient de wetgever tijdig strafrechtelijke grenzen vast te leggen.

Ambivalentie van de medische vooruitgang

Het nieuwe en echt revolutionaire van de IVB is, dat voor het eerst vooruitgang in de geneeskunde wordt nagestreefd niet door experimenten uit te voeren op de reeds ‘voorhanden’ zijnde mens, maar door de menswording zelf tot voorwerp van het experiment te maken. De ontwikkeling en de resultaten van dit onderzoek zijn een schoolvoorbeeld van de wijze waarop medische vooruitgang enerzijds en maatschappelijke aanspraken anderzijds beide partners, de arts en de patiënt, uitdagen tot het erkennen en respecteren van bepaalde grenzen. Opnieuw kan de vraag worden gesteld: is het de medische vooruitgang die nieuwe behoeften wekt, of zijn het

[p. 232]

nieuwe behoeften die de vooruitgang bepalen? Beide aanzetten zijn elk voor zich of in wisselwerking met elkaar geldig. Immers, elke medisch-technische mogelijkheid leidt via een aangepaste sociaal-psychologische sensibilisering tot een maatschappelijke vraag.

Dat geldt wellicht ook voor de te verwachten aanspraken op de vele mogelijke variaties van de IVB. De verantwoordelijkheid van de arts kan nooit gescheiden worden van die van de enkeling en de hele samenleving. Concreet betekent dit dat de mens zijn eisen, zijn door zijn omgeving opgebouwde en vaak ook neurotische aanspraken moet weten te matigen en dat de arts moet leren erkennen dat een humane geneeskunde in de toekomst steeds meer ook aan bepaalde dingen zal moeten verzaken. Weigeren wij die stap van de redelijkheid te zetten, dan lopen wij het gevaar een ingenieursgeneeskunde en dus een geneeskunde van utopieën te bedrijven.

De successen van elke technologie, ook die van de medisch-technisch geslaagde IVB, kunnen ons ongetwijfeld verleiden tot een vooruitgangsoptimisme dat in het onbegrensd maakbare gelooft. Aan de andere kant kunnen wij niet anders dan de techniek in het onderzoek gebruiken. De techniek is een grote hulp voor de medische ‘humanitas’, maar het gebruik ervan kan verkeerd, inhumaan, gedachteloos en meedogenloos zijn. Telkens weer gaat het ‘slechts’ om de vraag, hoe het technisch maakbare geestelijk te beheersen. Elke arts en/of bioloog die met het onderzoek of de praktijk van de IVB te maken heeft, dient derhalve een heldere kijk te hebben op de mogelijke conflicten tussen de doelstellingen van het medisch-technisch onderzoek en de medisch-technische maakbaarheid enerzijds en het handelen van de geneesheer anderzijds. De vraag van de ethische imperatief wordt op alle gebieden, en heel in het bijzonder op het vlak van het experiment met de mens, de vraag bij uitstek van de rede: of al wat maakbaar is ook moet of mag gedaan worden. Wij worden opgeroepen om met elke nieuwe mogelijkheid tegelijk te zoeken naar de grens waar de utopische, de onmenselijke geneeskunde begint. Medisch handelen is altijd concrete filosofie (Jaspers). Om dat te begrijpen, om het medisch handelen in die zin te beheersen, is meer nodig dan alleen maar een intellectuele en op het hier-en-nu afgestemde, artificiële artsenopleiding: een levenslange ontwikkeling en volgehouden reflectie op het eigen handelen. Alleen zo krijgen we niet een geneeskunde die waard is wat onze medische wetenschap en medisch onderzoek waard zijn, maar een geneeskunde die waard is wat onze artsen waard zijn.