Randstad 1-3

[p. 45]

Dr. E. Verbeek
De betekenis van de pathografie

Aan de grote Duitse klinicus Emil Kraepelin dankt de psychiatrie haar systematisch fundament. Zijn werk betekent een hoogtepunt van de klinisch-descriptieve psychiatrie. Kraepelin ging uit van de gedragsvormen, aangevuld door biologisch-erfelijke gegevens, om hierdoor te geraken tot typen van geestesziekten in het raam van nosologische entiteiten; m.a.w. het inhoudelijke was uiteraard bijkomstig, de wijze van beleven van de patiënt, het onaanschouwelijke, bleef op de achtergrond.

De aanhangers van de werkmethoden die na Kraepelin tot bloei kwamen - als de belangrijkste Bleulers meer dynamische psychiatrie, de psycho-analytische, de fenomenologische en de daseinsanalytische - wenden zich bij uitstek tot het inhoudelijke der geestesstoornissen.^*

‘Das Grundkonzept aller psychogenetischen Betrachtungsweisen - zo schrijft de Weense psychiater Arnold over de schizofrenie - läszt sich in komprimierter Form vielleicht in den folgenden Sätzen zusammenfassen: Sie möchte letzten Endes nichts anderes, als die Gesetzmäszigkeit, nach denen seelische Tatbestände miteinander verknüpft sind, unter die normative Betrachtung von Beziehungen rücken, die sie in der Evolution des

* Om misverstand te voorkomen wil ik opmerken, dat men over de inhoud - b.v. van een kunstwerk - op tweeërlei wijze kan spreken. Wat in dit verband niet bedoeld wordt is de uitdrukking inhoud als waardeoordeel, een evenmin in het verdere gedeelte van dit artikel.

[p. 46]

menschlichen Seelenlebens aufgedeckt und zu Zeitlinien seiner Auseinandersetzung mit der Umwelt gestempelt haben will. Diese Gesetzlichkeiten sind unmittelbar und in erster Linie mit dem strukturellen Aufbau seelischer Tatbestände gegeben und leiten sich demnach in direkt verständlicher Weise aus deren Inhalten ab, wenn man einmal den Schlüssel zu ihrem Verständnis aus der Entwicklung der betreffenden Persönlichkeit herausgefunden hat. Damit rückt die Einmaligkeit und Unwiederholbarkeit des Individuums und auch seiner zeitgebundenen Aspekte in den Forschungsmittelpunkt.^*

De consequentie van de toepassing dezer denkmethoden was de onvoorwaardelijke achterstelling van het formele bij het inhoudelijke. Bij Kraepelin troffen we reeds het vormprobleem aan, n.l. als de objectief-aanschouwelijke gedragsvormen; thans weten wij hiervan dat de betekenis betrekkelijk is en wat heden als vormproblematiek in aanmerking komt is meer omvattend: Het gaat hier om de vormgeving (het actieve van ‘geven’ in deze uitdrukking is van grote betekenis) en verder, wat van nog meer belang zal zijn, om het vormgevend vermogen. Dit laatste mogen wij zonder aarzeling ook creatief vermogen noemen. Bij vormgeving gaat het om stijl, om ritme, om de vorm in engere zin, om densiteit e.d.; de vergelijking met de activiteit van de creatieve kunstenaar valt aanstonds op.

In de kunst is de vormgeving steeds een punt van uitermate groot belang geweest en nooit heeft een kunstenaar dit aspect van zijn werk uit het oog verloren. De psychiater, bij het opbouwen van zijn empirische wetenschap, wel. Gaan wij na hoe het ons te moede is bij de stand van de hedendaagse psychiatrie, dan ondervinden velen onder ons een gevoel van een gebrek. Welk gebrek?

Kraepelins conceptie, hoe geniaal en baanbrekend deze ook moge zijn geweest, geldt nu voor ontoereikend en is nog slechts bruikbaar onder een zeker voorbehoud. Rümke spreekt van de noodzakelijkheid ‘het schilderij van Kraepelin te verdoeken’.

* O.H. Arnold - Ueber schöpferische Leistungen im Beginn schizophrener Psychosen. Wiener Z.f. Nervenheilk. 1953, Bd vii p.188

[p. 47]

Zuiver nosologische eenheden bleken niet te bestaan, psychodynamische tekortkomingen in Kraepelins beginsel zijn onoverkomelijk. Bij de stromingen in de psychiatrie ná Kraepelin voelen wij evenzeer een tekort. Laten wij ze kort een voor een beschouwen.

Allereerst de psycho-analyse. Wat betreft de aangelegenheid van het vormprobleem eerst twee citaten uit Freuds werk, die zeer verhelderend zijn:

‘Ich schicke voraus, - zo schrijft Freud in Der Moses des Michelangelo, - dasz ich kein Kunstkenner bin, sondern Laie. Ich habe oft bemerkt, dasz mich der Inhalt eines Kunstwerkes stärker anzieht als dessen formale und technische Eigenschaften, auf welche doch der Künstler in erster Linie Wert legt (Der Moses des Michelangelo. Ges. Sehr. Bd x bladz. 257, 1924).

Men vraagt zich af waarom hecht de psychiater ‘in erster Linie’ zijn waardering en aandacht aan het inhoudelijke. Het tweede citaat, ditmaal uit Freuds Selbstdarstellung luidt:

‘Dem Laien, der aber hier - dwz. bij het analyseren van kunstwerken - vielleicht von der Analyse zu viel erwartet, musz eingestanden werden, dasz sie auf zwei Probleme kein Licht wirft, die ihn wahrscheinlich am meisten interessieren. Die Analyse kann nichts zur Aufklärung der künstlerischen Begabung sagen und auch die Aufdeckung der Mittel, mit denen der Künstler arbeitet, der künstlerischen Technik, fällt ihr nicht zu (Selbstdarstellung Ges. Sehr. Bd xi blz. 177).

Dit laatste mogen wij transponeren in de psychiatrie ten aanzien van onze patiënten, omdat wij op het oog hebben het vormgevend vermogen, dat wij identiek stelden met het creatieve vermogen van de kunstenaar.

Wat Freud over de kunst en de kunstenaar heeft gezegd is overigens dikwijls aanvechtbaar. Freud was allerminst ongevoelig voor kunst en over kunstenaars schreef hij met bewondering en een soort ontzag, o.a. omdat zij begrepen welk een belangrijke rol de verborgen motieven in het leven spelen; hij zag in hen de voorlopers van zijn wetenschappelijke opvattingen, zoals hij ook

[p. 48]

bij monde te kennen gaf bij de viering van zijn 70ste verjaardag. Hij wees hierbij de eretitel van ‘Ontdekker van liet onbewuste’ van de hand en gaf de eer aan de dichters en filosofen, die vóór hem het onbewuste hadden ontdekt.

Aan de andere zijde sprak Freud soms over kunst met wat wij toch een zekere minachting zouden noemen. Hij kwalificeerde kunst als een Ersatz-lustbevrediging en wel een gefantaseerde, als contrast met de realiteit. Zijn rationalistisch positivisme, hoezeer ook gekleurd door de romantische traditie, kon zich moeilijk verenigen met een volle waardering van het niet-reële. Van zijn theorieën eist hij een volkomen overeenstemming met de uiterlijke realiteit. Voor hem bestonden er twee wegen om zich met deze realiteit te verstaan: de ene was de praktische, effectieve, positieve, de weg van het bewuste ik, dat zich had te bevrijden van het super-ego en dat zijn terrein van organisatie diende uit te breiden ten koste van het Es, en dit was de juiste weg. De andere weg bestond niet uit ‘iets’ te doen aan de realiteit, maar aan de affectieve toestanden. Realiteit staat tegenover voorstelling en fantasie; realiteit is honorabel en betekent wat aanwezig is; illusie, voorstelling en dagdromen hebben een zekere afkeurenswaardige betekenis voor Freud en betekenen een antwoord op iets dat niet aanwezig is.

Tegenover de praktische realiteit staat de neurotische voorstelling en de laatste wordt beoordeeld naar de eerste. Volgens zijn inzicht staat de kunstenaar dicht bij de neuroticus. Dat zij punten van overeenkomst hebben is zeker, maar het gaat hier om de verschillen of beter om het verschil tussen beiden. Dit verschil, dat van essentiële betekenis is, zoals wij ook later nog zullen zien, wordt ons duidelijk door Charles Lambs gezegde: ‘The poet dreams being awake. He is not possessed by his subject, but he has dominion over it’. De dichter heeft zeggenschap over zijn fantasie en over zijn voorstellingen, wat niet kan worden gezegd van de neuroticus. Vergeten wij ook niet de grote betekenis van de distantie, die zonder twijfel anders is bij de kunstenaar dan bij de neuroticus.

Wat impliceren deze twee citaten van Freud? Hoe wreekt zich

[p. 49]

deze achterstelling van het formele bij het inhoudelijke b.v. in de psycho-analytische therapie?

Allereerst kunnen wij opmerken, dat men niet voor niets behoefte heeft aan wire-recording van analytische zittingen, omdat een schriftelijke inhoudsweergave alleen als onvoldoende gevoeld wordt. Doch er is meer.

Nemen wij de dromen die in een analytische zitting worden geúit. De inhoud van de dromen heeft verreweg de overhand over de formele kanten. Op de structuur van dromen, hun helderheid of vaagheid, hun sfeer wordt wel acht geslagen doch consequent aan Freuds uitspraken, is het toch voornamelijk de inhoud van de dromen die de volle aandacht krijgt. Het is daarentegen toch van betekenis of een droom Aardig is of scherpe structuur bezit, hoe de positie van de dromende in zijn droom is, in hoeverre bepaalde dromen noodzakelijkerwijze op bepaalde vormen zijn aangewezen, hoe de beweeglijkheid van een droom is, hoe de ruimtelijkheid, hoe de tijdelijkheid.

Stellen wij ons een analytische zitting voor; in de ideale vorm lukt het de analyticus zijn patiënt aan te moedigen tot vrij associëren. Het spreekt vanzelf, dat dit nooit gebeurt in deze ideale vorm. Doch laten wij dit aannemen. Een bewuste persoonlijke vormgeving heeft, ondanks het gebruik van een gevormd communicatiemiddel als de spreektaal is, niet plaats. Bij vrij associëren treedt geen willekeurige keuze op, en heeft geen ontplooiing in de toekomst plaats en hierdoor wordt a.h.w. de patiënt teruggeworpen op zijn verleden. Er treedt geen secundaire bewerking op, zoals analoog bij de creatieve kunstenaar.

Een stagnatie van de stroom van vrije associaties treedt op, als de patiënt stuit op weerstanden. Nu treedt een keuze op, die gestimuleerd wordt door het ingrijpen tevens van de analyticus. Deze wisselwerking tussen patiënt en analyticus heeft m.i. een creatief aspect. Nu worden oude patronen gemoduleerd, worden nieuwe patronen gevormd, m.a.w. een vormgeving heeft plaats. Vicieuze cirkels worden doorbroken, nieuwe mogelijkheden worden betrokken in de veranderende omstandigheden.

Een verdere beschouwing van de psycho-analyse in relatie tot

[p. 50]

de vormgeving en het vormgevend vermogen zou mij te ver voeren en ik wil thans overgaan tot de andere methoden. Dat het vormprobleem bij de fenomenologie van Jaspers geen rol van betekenis speelt is zonder meer duidelijk, vanwege de premissen dezer werkmethode. Minder evident is dit bij de Daseins-analyse van Binswanger. Binswanger maakt in zijn boek Ausgewählte Vorträge und Aufsätze de onderscheiding tussen innere Lebensgeschichte en Lebensfunktion, die hij antithetisch tegenover el-kaar stelt.

Onder ‘innere Lebensgeschichte der Person’ verstaat hij de psychische samenhang tussen inhouden van belevingen van een individu of anders gezegd: ‘Was wir empirisch an der Abfolge der Inhalte unseres Erlebens konstatieren und verfolgen können, ist ihr einmaliger, unwiederholbarer historischer Zusammenhang und nichts anderes, welchem Sachverhalt die Einführung des Begriffes der inneren Lebensgeschichte entspricht’ (bladz.55). Onder dit begrip valt het psychiatrische onderzoek van ‘de mens’ (bladz. 57).

‘So führt die Vertiefung in die innere Lebensgeschichte, sei es von Seiten des erlebenden Individuum selbst, sei es von Seiten eines fremden, zum Eigensten, Individuellsten des Individuums, zu seinem eigentlichen Wesen’ (bladz. 64). En dan concludeert Binswanger:

‘In der Lebensgeschichte entfaltet und gestaltet sich also, um es noch einmal zu sagen, das innere Wesen des Menschen seine geistige Person, und umgekehrt lernen wir aus der inneren Lebensgeschichte die geistige Person erst kennen, und nur aus ihr’ (bladz. 64).

Men vraagt zich af wat de Lebensfunktion dan nog, en wel noodzakelijkerwijs in een ondergeschikte rol, is toebedeeld.

Lebensfunktion is het psycho-fysische functiecomplex van de geestelijke persoonlijkheid; lichaam en ziel behoren psychiatrisch tot de objecten van onderzoek op dit gebied (blz. 57). Echter, deze biologische leer van de ziel is onvoldoende om de totale mens biologisch-genetisch af te leiden. Lebensfunktion wordt gedragen door, of is somtijds, wat Aristoteles ‘ziel’ noemde, zegt

[p. 51]

Binswanger (58): ‘die Seele ist ihm (d.w.z. Aristoteles) immer das wirkende Form- und Gestaltungsprinzip des Organismus, insofern aber auch die ihn begrenzende Kraft’ (58). Door dit onderscheid, zegt Binswanger, raken wij de on-bruikbare en verwarrende tegenstelling tussen seelisch en körperlich kwijt en stellen hiervoor in de plaats de Funktionsweise des seelisch-körperlichen Organismus enerzijds en de geestelijke Lebensgeschichte anderzijds.

Deze cesuur is nauw verwant aan Scheiers onderscheid tussen ‘funktions-theoretische’ en ‘inhalt-theoretische’ opvattingen der geestesziekten (54) en heeft ook enige verwantschap met Jaspers' tegenstelling tussen kausal en verständlich, al zijn hier meerdere punten van verschil aan te geven, die hier nu niet verder toe doen.

Binswanger noemt de existentie als de noemer waarboven beide antithetische begrippen Lebensfunktion en innere Lebensgeschichte gebracht kunnen worden. En hij verduidelijkt dit met een voorbeeld ‘Träumend “ist” der Mensch Lebensfunktion, wachend macht er Lebensgeschichte’ (97). Het leven als Funktion is een ander leven dan het leven als Geschichte.

Ik ben er van overtuigd dat een creatief vermogen in het spel is als de mens droomt en dat er een zekere begaafdheid voor dromen bestaat. De daseins-analytische methode zal het vormgevend vermogen ongetwijfeld tot de innere Lebensgeschichte rekenen, aangezien het creatief vermogen zeker tot ‘das innere Wesen des Menschen, seine geistige Person’ behoort, maar Binswanger verstaat onder de innere Lebensgeschichte de psychische samenhang tussen de inhouden van de belevingen van het individu. Hier stuiten we op een tegenspraak. De erfelijk-constitutionele biologische wortel van het vormgevend vermogen is anderszins wèl zo belangrijk.

Binswangers eigen conclusie lijkt mij onbevredigend waar hij schrijft: ‘Der Psychiatrie als einem Zweig der Medizin und damit der angewandten Biologie, als einer Naturwissenschaft also, steht die psychopathologische Phänomenologie zunächst wesensfremd gegenüber. Brücken sind hier bereits geschlagen worden (Jaspers, Kronfeld). Vorläufig erscheint aber eine möglichst

[p. 52]

klare Sonderung und Gegenüberstellung beider und damit eine möglichst grosze Freiheit und Unabhängigkeit der psycho-pathologischen Phänomenologie für beide Disziplinen am Verteilhaftesten’ (49).

Dit nu geeft zeer te denken. Het is een soort struisvogelpolitiek, die een wezenlijk manco niet wil zien.

Een ander manco in de Daseinsanalyse is gelegen in het volgende: Daseinsanalytici moeten eerst met behulp van de Kraepelinse nomenclatuur ons duidelijk maken waarover zij het hebben aleer zij a.h.w. kunnen beginnen, om het zo te mogen uitdrukken. Dit is evenzeer onbevredigend. En tenslotte kunnen de Daseinsanalytici geen antwoord geven op Jaspers' onontkoombare vraag, waarom aan het levensthema b.v. van deze of gene waanlijder, de vorm van die bepaalde waan ten deel valt; er blijven naast deze vorm van wereld-ontwerpen nog geheel andere mogelijkheden ter beschikking. Deze keuze kan niet verduidelijkt worden met behulp van de Daseinsanalyse: zien wij het ontwerpen van een wereld als een creatie, dan willen wij niet alleen weten welke vorm deze krijgt, doch ook waarom.

Hoe kunnen wij uit deze impasse geraken? Wenden wij ons wederom tot de kunst. Ieder die een pathografie heeft geschreven zal tot het inzicht zijn gekomen, dat het werk van een kunstenaar geen indicaties geeft, een ziek-zijn hieruit vast te stellen. De Nederlandse psychiater Kraus heeft zich in zijn overzicht ‘Vincent van Gogh en de Psychiatrie’, op eendere wijze geuit.

Neemt men de levensgeschiedenis van de betrokken kunstenaar, dan laat deze ons ook in de steek. Eerst beide te zamen, werk en biografie (resp. pathografie) leveren ons, en dan nog lang niet altijd, een mogelijkheid tot diagnosticeren. Bij de pathografische werkmethode worden persoonlijkheid en werk van de kunstenaar beschreven in het licht van het ziekteproces, dat centraal gesteld wordt bij deze beschouwingswijze.

Wat is de betekenis hiervan? Hoe komt het, dat men uit het werk van een kunstenaar niet kan opmaken, of deze ziek is of niet? Waarom bestaat er niet zo iets als schizofrene kunst, doch alleen kunst van schizofrenielijders? Waarom kunnen wij het

[p. 53]

pathologische niet aflezen van het kunstwerk? Zet ik een onbevooroordeelde en tot oordelen bevoegde een gedicht van Lucebert en een van Rimbaud, een schilderij van Picasso, Modigliani, Blake en Van Gogh voor, dan kan hij mij niet zeggen, wie geestesgestoord was en wie niet. Dat wil dus zeggen, dat er wel kunst gemaakt wordt door geesteszieken, maar dat er geen geesteszieke kunst bestaat. De vooraanstaande Franse psychiater Henri Ey spreekt van een gestoorde vrijheid bij de geestesgestoorde.

Ik meen dat dit juist is, maar slechts met de toevoeging: Gestoorde vrijheid in de zin van gestoorde creativiteit.

Op dit ogenblik moet ik een onderscheiding invoeren, die van groot belang is. Wat bedoelen wij, als wij zeggen dat iemand geestesziek is?

Stel u voor een jongeman van 16, 17 jaar, die lijdende wordt aan een schizofreen proces. Aan zijn uiterlijke gedragingen en aan de inhoud zijner belevingen merkt zijn omgeving op dat er iets aan de gang is, dat men ziekte noemt. De psychiater diagnosticeert een schizofrene Schub. Wij gaan hierbij dus uit van de belevingsinhouden en de gedragingen en stellen op grond hiervan vast een geestes-ziek-zijn, en wel op biologische grondslag.

Echter juist in dit stadium kan het creatieve vermogen van de schizofrenielijder een uitzonderlijk hoge vlucht nemen. Mogen wij nu zeggen, dat dit creatief vermogen een gevolg is van de Schub? Neen, natuurlijk. Deze creativiteit lag reeds van tevoren in de patiënt verankerd, alleen is door het ziekteproces een verandering in de creativiteit gekomen. De lijder zelf zal zich in vele gevallen niet als ziek beleven. Nergens is er een aanwijzing dat creativiteit voortkomt uit ziek-zijn.

Wat valt hierover te zeggen? Ik meen, dat men op grond hiervan kan zeggen, dat voor zover men niet ziek is, men creatief is, of anders gezegd, voor zover men creatief is, is men niet ziek.

Nemen wij als voorbeeld de Franse dichter Arthur Rimbaud. In dit kort bestek is het mij niet mogelijk zelfs de allernoodzakelijkste gegevens en aanwijzingen te noemen, die bepalend zijn

[p. 54]

voor de aard van zijn geestesstoornis. Ik moet hiervoor verwijzen naar mijn pathografie over Rimbaud, waarin deze kwestie uitvoerig wordt beschreven. Wij hebben hier, wilt u van mij aannemen, een geniale dichter, die ten prooi is gevallen aan een schizofrenie: Reeds lange tijd was hij in zijn gedragsvormen, in biologische zin dus, opvallend, voordat eerst in zijn eerste hoofdwerk Une Saison en Enfer en later nog meer in Les Illuminations, zijn ziek-zijn letterlijk illumineert, m.a.w. het onaangepast zijn in de gedragsvormen viel niet samen met de hoogtepunten van zijn creatieve vermogen, die van latere tijd zijn. Hierin geeft hij vorm aan de beleefde innerlijke veranderingen: hier is niet sprake van een aanpassing aan veranderde omstandigheden, want een aanpassing raakt au fond de kern van de persoonlijkheid niet. Bij Rimbaud daarentegen is sprake van een herschepping. We zien dus hier, maar ook bij andere geesteszieken, dat een biologisch ziek-zijn nieuwe dingen mogelijk heeft gemaakt, niet door dit ziek-zijn alleen, maar in wisselwerking met de creativiteit. Men zou kunnen zeggen, dat deze creativiteit een experimenteel karakter heeft: bij Rimbaud is dit zeer duidelijk. Maar ook lijkt mij dit het geval bij de analytische therapeutische situatie: ook daar komt de patiënt door de creatieve wisselwerking tussen hem en de analyticus tot experimenteren met nieuwe gedragspatronen. Bij Rimbaud zien wij hoe het biologische ziek-zijn voert via de creatieve vermogens tot een zichzelf depasseren, tot een totale herschepping. Is de creativiteit ontoereikend geworden, dan verstomt de dichter tot het einde van zijn leven.

Het opvallende is hierbij, dat wij het mens-zijn zien dwars door het biologisch ziek-zijn heen. Het vormgevende mens-zijn bestempelen wij met creativiteit, dat ‘ein Letztes’ is.

Het voert ons tot de conclusie, dat wij het pathologische níet moeten zien in het kunstwerk, maar in de vervorming, de modificaties van het vormgevende vermogen, dat experimenterend te werk gaat. In verband gebracht met het genieprobleem kunnen we bovendien opmerken, dat het geniale niets uit te staan heeft met het ziek-zijn, aangezien wij het geniale bij uitstek onderkennen in het werk, het pathologische, het zieke juist niet.

[p. 55]

Van eminent belang voor ons onderzoek is de publikatie van Arnold over de creatieve prestaties in het begin van schizofrene psychosen, waarop ik dan ook uitvoerig in wil gaan. Voor de creativiteit neemt Arnold drie criteria, te weten:

1	als subjectief criterium: ‘Neuartiges, erlebt mit dem Gefühl des rauschartigen Ueberkommen-Werdens.
2	als objectief criterium: Verwerkelijking van het ideële ondanks en tegen de weerstand van het stoffelijke in.
3	als biologisch criterium: ‘Hebung einer menschlichen oder zwischenmenschlichen Funktion in einem quantenhaften Entwicklungssprung auf ein neues Niveau höherer Organisationstufe’. Onder het ‘Neuartige’ verstaat de schrijver, ‘das noch nie Dagewesene’. Hierbij heeft de maker het gevoel van een zending, van een begenadiging, een uitverkoren-zijn van een drangachtig karakter.

Ondanks deze drie criteria weet Arnold het fenomeen van het creatieve onvolledig te hebben aangegeven, omdat dit imponderabiele ‘Letztes’ bezit. Hij acht het daarom vruchtbaarder de vraag te stellen of zich aan vorm en inhoud van de creaties kenmerken laten aflezen, die een toegang geven tot het genetisch proces, en voorts, of en in hoeverre een wederzijdse determinatie van vorm en inhoud aan het licht komt en tenslotte of een of beide voor schizofrenie specifieke stigmata dragen.

Arnold beschikt over duizend gevallen van acute schizofrenie, n.l. van mensen die voor hun psychose niet creatief waren, m.a.w. kunstenaars die psychotisch werden waren uitgesloten. Hij vond nu dat ruim 5 procent van deze schizofrenen een zekere creativiteit gingen ontplooien (6 procent van de mannen, 4,6 procent van de vrouwen), waarbij:

1	alle gevallen met creatieve prestaties gepaard gaande deze in het eerste jaar van de psychosen vertoonden, in ettelijke gevallen bleven ze langer dan een jaar bestaan;
2	geen enkel geval een stormachtig acuut begin had;
3	geen der gevallen ‘zware’ symptomen vertoonde, d.w.z. ‘Symptome der unteren Abteilung der Schneiderschen Symptomenverbände’;

[p. 56]

4	nooit kwam het in deze creatieve periode tot waanideeën, tot echte akoestische of optische hallucinaties. Wel kwamen voor ‘filmisch’ visionair ‘Gedankendrängen’, optische pseudohallucinaties en illusies, alsook ‘Gedankenlautwerden’.
5	alle gevallen tenminste twee van de volgende symptomen vertoonden: ‘Flüchtigkeitserleben, Doppeldenken, Gefühlsambivalenz, Veränderungserleben im ethisch-ästhethischen Normenbereich, religiös-kosmische Erlebnisse, Veränderungen der dynamische Gefühle’, terwijl frequent optraden de volgende symptomen: ‘Gedankenentgleisen, Gedankenentzug, Gedankeneingeben, Gedankenübertragung, Erlebnisse des Gelenkwerdens, Erlebnisse der Willensentmächtigung, Hypnose-erlebnisse en Erlebnisse der Entfremdung der Wahrnehmungswelt’, alle subjectieve symptomen. Als objectieve symptomen: ‘Gedankenentgleisungen, Schwäche der Aufmerksamkeitsspannung en einzelne Sperrungen’;
6	in geen geval het tot zware defecttoestanden kwam. Alle gevallen raakten na de psychose sociaal weer aangepast en konden zich buiten het gesticht handhaven;
7	ze allen een intelligentie boven het doorsnee-niveau vertoonden.

Welke inhouden vertoonden deze creatieve prestaties? Het meest veelvuldig filosofische, zgn. ‘Philosopheme’, n.l. ‘Neuartige Organisationsforme des Daseins im allgemeinen, oder des Daseins bestimmter Kollektive’, verder ‘Erlösergedanke’ van verdere strekking, die leidden tot combinaties met kosmogonische ideeën. Haast alle gevallen toonden op een of andere manier een begin tot praktische realisatie, een streven tot een verbreiding in de vorm van verbale of plastische uitwerking, zij het in discussievorm, evenwel niet in de gedaante van overwaardige denkbeelden. De philosophemata verschijnen ook in gemaskeerde vorm in lyriek. Behalve de genoemde twee inhouden, zag Arnold in veel minder grote frequentie nieuwe organisatievormen (‘Verbeteringen’) en muzikale creativiteit (dans, compositie), nooit plastische creativiteit: ‘Die Darstellungsform (der Malerei und Bildhauerei) scheint dem späteren der Psychose an-

[p. 57]

zugehören, indem formale Nöte andersartige Struktur bestehen’, schrijft Arnold. A.J.W. Kaas wijst in zijn proefschrift (‘Een vergelijkend onderzoek naar de beeldende kunst van gezonden en geesteszieken’, Utrecht 1942) op het feit, dat in acute schizofrene psychosen vooral tekenwerk wordt gemaakt en geen picturaal of beeldhouwkundig werk; de patiënten hebben behoefte aan begrenzing, hetgeen gestimuleerd wordt door de omtreklijn van het tekenwerk, en zij schuwen de opheffing van grenzen, zoals bij een picturale uitbeelding door de kleurnuancering optreedt, waarbij de omtreklijn aan waarde inboet, hierdoor krijgt men de uitbeelding van een ruimte, van een stemming, waarin alle dingen opgenomen zijn (l.c. blz. 212-213); m.a.w. ook uit het proefschrift van Kaas blijkt evenzeer, dat men zelden schilderwerk en beeldhouwwerk aantreft, gemaakt door lijders aan acute schizofrenie, en dat dit niet zozeer toe te schrijven is aan de technische ongeschooldheid en de moeilijkheid om het geschikte materiaal ter beschikking te krijgen, doch aan de ongunstige psychische constellatie voor het ontstaan van creatief plastisch werk.

Al deze manifestaties in het begin van de schizofrene psychose zijn vluchtig-speels van inhoud en zijn gericht op een nieuwe structuur, die de gedissocieerde persoonlijkheid van de zieke moet ordenen en vormen. Het overwaardig denkbeeld daarentegen gaat uit van een in de kern intacte persoonlijkheid en stelt een ‘Auseinandersetzungsform mit einem gegebenen, intakten Rahmen’ voor. Degene met een overwaardig denkbeeld tracht dit in de bestaande werkelijkheid in te voegen, te plaatsen, de schizofreen erkent geen ordening meer en streeft naar een vernieuwing van het bestaande, voorhandene, omdat het voor hem niet meer ‘bestaat’, maar stromend geworden is. De schizofreen streeft naar een nieuwe eigen wereld, een schizofrene ‘Daseinsordnung’, die eerst in de eindtoestand de ‘beziehungslose, protestlose’ stabiele inordening in de bestaande wereld der anderen krijgt. De drager van het overwaardige denkbeeld verlaat daarentegen nooit de reële wereld en volhardt hiertegenover in een voortdurende oppositiehouding bij zijn streven.

[p. 58]

De creativiteit van de schizofreen beoordeelt Arnold als een - mislukte - afweerreactie tegen de komende destructie. Mislukt in zoverre, dat de destructie niet te ontgaan is, in zekere zin geslaagd, doordat met deze creativiteit een nieuwe eenheid van de persoonlijkheid wordt opgebouwd en een eigen wereld wordt ontworpen. Ik meen, dat Arnolds stelling volledig te onderschrijven is.

Voorzichtig merkt Arnold op, dat er een factor genetisch aanwezig lijkt, die nog niet onderzocht is, n.l. de vraag of ‘die in der Nomenklatur der funktionanalytische Auffassung sogenannte spezifische schizophrene Erlebnisvollzugsstörung einen determinierenden, vielleicht selektierenden Einflusz auf die Gestattung der tiefen psychologischen Wirksamkeiten besitzt’. Men zou kunnen aannemen, dat ‘einer dieser Einflüsse in der Mobilisierung unbewuszt gewesener Inhaltsgruppen und der an ihn gebundenen Energien besteht, die dann, ähnlich wie im analytischen Prozesz, im Aktualerleben, auftauchen ja spontan hervorbrechen und ihm die Nuance der intensierten Symbolisierung aufträgen. Man hat diesen Einflusz mit einem Undichtwerden der hypothetischen Schranke zwischen dem Unbewuszten und dem Bewuszten erklären wollen’.

Na ons afgevraagd te hebben, waaruit de inhouden van deze creatieve prestaties bestonden, volgt onmiddellijk hierop de vraag naar hun vorm. Dit is een tweevoudige vraag:

1	‘Sind es formale Faktoren, die die Gemeinsamkeit der schizophrenen “schöpferischen” Leistungen der inzipienten Psychose bedingen?’
2	‘Sind diese formalen Faktoren spezifisch schizophrene oder doch die Folge spezifisch schizophrener?’ Deze formele factoren zijn: a ‘die plötzliche Steigerung der Erlebnisfähigkeit’; b qualitatief neuartige Erlebnisweisen; c das Zerbrechen der gewohnten Ausdrucksformen; d das Freiwerden neuartiger Ausdrucksformen;

Deze veranderingen van de intensiteit der belevingen, de eerste factor dus, zijn nader aan te geven als een intensivering van de

[p. 59]

kleurwaarnemingen, een toeneming van de plasticiteit van de waargenomen dingen, de verscherping van de zwart-witcontrasten, alsook overeenkomstige veranderingen der voorstellingswereld, zoals het opduiken van kleurige herinneringsbeelden, scènes uit het verleden ‘in leibhaftester Präsenz’, van ‘anschaulichster und präzisest gegliederter Denk-Konstruktionen’. Doch ook de gevoelens worden op levendig-zuivere en schone wijze beleefd, in onvoorstelbare contrastering en bijna ondraaglijke scherpte.

Deze belevingen worden niet alleen aangetroffen bij beginnende schizofrenieën, doch ook bij de experimentele mescalineroes, bij de zogenaamde lsd - psychosen. Ook voor de tweede factor (‘qualitativ neuartige Erlebnisweisen’), zijn vergelijkingen te treffen met de mescalineroes; evenwel ‘die Weisen aber des Doppeldenkens, der bizarren autonomischen Denkgebilde und Gefühlspolarisationen, der letzten Klarheit usw., sie sind doch auf die schizophrene Erlebnisstörung beschränkt’. Ook de ‘wahnhafte Gestimmtheiten’ hebben hetzelfde vluchtige, speelse van het scenische filmachtige van de visionaire belevingen en gedachten; ze behoren tot de wortel van de fenomenen van de ‘Weltuntergangserlebnis’, de apocalyptische visioenen en kosmogonische fantasieën. De eerste twee factoren zijn dus fenomenologisch, wat betreft de totaliteit van de beleving, terug te voeren tot formele veranderingen van de belevingswijze.

Wat de factor sub. c betreft, deze is de exponent van de insufficiënte verstandhouding van de persoonlijkheid met haar existentiële situatie, waarbij alle functies der persoonlijkheid zijn betrokken, aangezien een fundamentele structuur wordt aangetast. Deze ineenstorting van de totale persoonlijkheid onder de invloed van de schizofrene psychosen schijnt een conditio sine qua non te zijn voor de mogelijkheid om tot deze nieuwe uitdrukkingsvormen te komen. Beslissend is de tijdsduur voor de vorming van de afweermechanismen van de persoonlijkheid, waartoe de ‘zware’ symptomen kunnen worden gerekend. ‘In unseren Fällen fehlen diese “schweren” Symptome, und wir sehen hier die Abwehrleistung der affizierten Persönlichkeit nicht mehr

[p. 60]

möglich auf der Basis von Vorpostengefechten wie man Ueber-baubildungen am Einzelsymptom vielleicht bezeichnen kann, sondern an einer allgemeineren Linie. Effektiv geht hier das Streben nach einem neuen Rahmen, einem Damm, der alles das, was nicht mehr Bestehendes ist, weil es in Flusz geraten muszte, auffangen und neuordnen soll.’ Wellicht schept de intelligentie hiervoor de benodigde distantie.’ De regeneratieve reactie vindt dan plaats op het hoogste niveau van de geestelijke vermogens en normen.

Samen met de derde factor ontplooit de vierde factor zijn activiteit; de worsteling om zich te herstellen tegen de afbraak vormt één geheel met de pogingen om tot een nieuwe existentie te geraken. ‘Das Sich-Durchringen zur neuen Form, das Kämpfen um den adäquaten Ausdruck, der geeignet scheint, der Umwelt verständlich zu machen, was hier an Unerklärlichem, Unermeszlichem erlebt und erlitten wird, es tritt durch in der Gespanntheit, den kramphaften Bemühungen um Fassung, im zwingenden Druck zur Entäuszerung. Hierin darf man den Grund sehen, der die Kranken nötigt, sich an eine Umwelt zu wenden, der sie zum Philosophen, zur Weltverbesserung, zur fanatischen Doktrin treiben.’ ‘Erst in dieser Entäuszerung hegt das Gelingen der Abwehr und die Entäuszerung benötigt so lange die Umweltsbeziehung, als nicht eine neue Form, ein neuer Rahmen gefunden ist.’ - Hierin mag men ‘die Merkmale des Drängenden, des Flieszenden, des Flüchtigen wiederfinden’.

Arnold ziet als kernstoornis een stoornis van een tijdsfactor, die de typische vluchtigheid veroorzaakt. Hierdoor ontstaan de formele stoornissen, door een insufficiënt ‘Beharrungsvermögen der Erlebnisinhalte in ihrem Verknüpfungszeitpunkt’. De gerichtheid, die ermee samenhangt is tevens gestoord en veroorzaakt Sperrung, gedachtenderaillement e.d. Doch ook het positieve, het creatieve ontstaat hier tegelijkertijd uit, en Arnold wijst hierbij op C. Schneiders vondsten over de psychische verschijnselen bij het inslapen.

Omdat het een regeneratieve reactie is tegen iets dat nog werkzaam is, tonen al de creatieve - e.a. - vormingen de kenmerken

[p. 61]

van het onscherpe, voorlopige, zich verder ontwikkelende; beginnen ze constante vormen aan te nemen en te verstarren, dan is dat een teken dat het proces tot stilstand gekomen is en de eindtoestand is ontstaan.

De creatieve mens en speciaal de kunstenaar hebben wij in de psychiatrie nodig voor de verheldering van ons ziektebegrip en voor een verbetering van onze diagnostiek. Empirisch, en dan in de vorm van de pathografie, kunnen wij trachten onze ervaring en kennis te verrijken. Wij vatten de kunstenaar op als degene die in welke vorm ook iets menselijks mee te delen heeft, en die door zijn uitzonderlijke creatieve vermogens ons opmerkzaam kan doen worden op vormen van gepresteerde creativiteit, die bij hem duidelijker zullen zijn dan bij zijn minder begaafde medemens.

Ondanks het biologisch ziek-zijn weet de geesteszieke kunstenaar zijn zeer menselijke zijnswijze mee te delen krachtens zijn creatief vermogen. In hoeverre dit vermogen gefrustreerd wordt, zij het gestimuleerd, zij het belemmerd, moet zich in de vormgeving uiten. Het interessante is nu, dat ziek en gezond niet tegenover elkaar staan als min en plus. Ziek-zijn blijft, of het nu psychologisch, biologisch of sociologisch wordt benaderd, toch in het vlak van het biologische, daarentegen het menselijke op-zieke-wijze-worden in de zin van zichzelf depasserend, kan ook samengaan met wat gezond genoemd wordt.

In het werk van de geestesgestoorde kunstenaar mogen wij verwachten:

1	Herschepping van ongewone belevenissen, die in het biologische geworteld zijn.
2	sporen van het beginnend menselijk op-zieke-wij ze-worden in het toenemend of afnemend vormgevend vermogen.

Dit alles moet zich op formele wijze uiten; dit dient empirisch onderzocht te worden. Hierbij kan bij uitstek de pathografie ons van dienst zijn. Bij de pathografie kunnen wij alle bestaande psychische methoden gebruiken; maar de uiteindelijke betekenis van de pathografie voor de psychiatrie is de aandacht die hierbij geschonken wordt aan het vormgevend vermogen.

[p. 62]

Opmerkelijk is, dat gedurende dit gehele betoog de pathografie eerst tot haar recht komt, zodra men niet meer tracht haar te passen in de ‘inhaltliche’ psychiatrie, maar zich wendt tot de psychiatrie van de vormgeving en van het vormgevende vermogen.

Opvallend is voorts, hoe dit veel gecompliceerder ligt dan voor de psychologie. Ik stel mij voor, dat het veel minder moeite zal kosten een typologie op te bouwen op de basis van kunststijlen als het barok, het klassicisme, de romantiek, de stijl van de Egyptenaren en Assyriërs-Babyloniërs, corresponderend met bepaalde karakteristieken in geaardheid en structuur van resp. de barokkunstenaar, de klassieke kunstenaar, de romantische kunstenaar en de kunstenaar uit de Egyptische en Assyrisch-Babylonische aera. Het is veel moeilijker om aan te geven wat b.v. alle schizofrenen gemeenschappelijk hebben. Deze moeilijkheid is gelegen in de belemmering die de ‘inhaltliche’ psychiatrie, die thans zo op de voorgrond staat, biedt om de pathografie in de betekenis die ik aan haar gehecht heb, en wat daar verder aan vast zit, op te nemen. Het gaat er mij niet om louter negativa over de ‘inhaltliche’ psychiatrie te formuleren, want ontegenzeglijk hebben de methoden die hier toe behoren zeer grote mogelijkheden en verdiensten. Waar het mij om te doen is, is de strikte gescheidenheid van de daseins-analytische methoden van de andere, zoals b.v. Binswanger propageert als een tekortkoming en een zwakte aan te merken en de pathografie naar voren te halen als een mogelijkheid onze inzichten in de meer formele problematiek der geestesziekten te verdiepen.

Dat ook de pathografie gevaarlijke kanten heeft spreekt vanzelf. De pathografie mag nooit aangewend worden om de grootte van een schepping en een mens te verminderen, door te veel te willen herleiden tot het ziekelijke. De pathograaf dient zich te hoeden voor een veridealisering van de beschreven persoon of te waken voor een zekere ambivalentie door afwisselend een held te zien in zijn beschreven mens en deze te willen demaskeren.

De pathograaf moet niet alles willen mededelen in een zucht naar volledigheid, die zelden het gewenste effect heeft. Hij moet weten te selecteren. De schrijver moet durven te vereenvoudigen

[p. 63]

en toch zich hoeden kleinigheden die belangrijk zijn, weg te laten. Hij moet zijn selectie richten naar het criterium van wat voor de beschrevene belangrijk was. Van grote betekenis is niet te vergeten, dat men meer met zijn stof vertrouwd is dan de lezer. Vooral als pathograaf dient men uitermate kritisch met beschikbare gegevens te zijn, met de zgn. bronnen. Des te meer late men de beschrevene zelf aan het woord, door zijn werk te citeren en zijn gezegden.

Wij moeten zorg dragen, niet al te zeer alles wat wij van en over de ‘held’ vernemen in het licht van zijn latere roem te zien.

Volkomen onvoldoende is een pathografie te schrijven, waarbij één facet alle aandacht krijgt ten nadele van de andere aspecten van de persoonlijkheid. Zo'n ontoelaatbare reductie schaadt het hele werk. Onbevangenheid en afwezigheid van vooroordelen zijn uiteraard noodzakelijk.

De pathografische werkwijze stelt scherp nog enkele zeer bijzondere voorwaarden, zonder welke geen pathografie mogelijk is. Men moet allereerst ervan overtuigd zijn dat een ziek-zijn in de totaliteit van de persoonlijkheid betrokken is en men moet dit met de nodige behoedzaamheid kunnen waarmaken. De tweede eis geldt het beschikbare materiaal, dat voldoende gegevens moet leveren voor de diagnose; materiaal in de vorm van autobiografisch werk, brieven en dagboeken, en ook nog daarnaast betrouwbare inlichtingen van mensen uit de nabije omgeving van de betrokken kunstenaar. De derde eis luidt dat er iets duisters en onopgehelderds aanwezig moet zijn in de existentie, die men wil beschrijven. B.v. Rimbauds ‘zwijgen’. Een andere raadselachtigheid is b.v. die welke de figuur van Kafka omgeeft, of van een Gérard de Nerval. Een laatste voorwaarde, hoewel veel minder klemmend dan de vorige drie eisen, is, dat het uiteindelijk de moeite waard moet zijn om een pathografie te schrijven. Een pathografische studie van een Paul Léautaud te schrijven is zo weinig zinvol, omdat zijn overduidelijke neurotische gestoordheid het dermate eenvoudig maakt om de diagnose te stellen, dat het ‘geen kunst is’ om de overwegende invloed van de neurose op zijn werk en op zijn leven doorzichtig te maken.

[p. 64]

Vooral de psycho-analytici hebben, relatief gezien, veel aandacht besteed aan de pathografie, zij het met bescheiden resultaat. Alhoewel van alle analytische pathografieën nog altijd de beste, acht ik zelfs Freuds Leonardo-studie niet juist van opzet (wel voortreffelijk geschreven!), omdat deze studie is opgezet meer als een illustratie van de psycho-analytische theorieën, dan dat de pathografie primair bedoeld was ter verheldering van de persoon die da Vinei is geweest. Een ‘echte’ pathografie kan men daarom Freuds Eine Kindheitserinnerung des Leonardo da Vinei (Ges. Schr. Bd viii) niet noemen. Maar ‘echte’ pathografieën zijn schaars. Als een meer geslaagde vorm van een pathografie noem ik Jaspers' Nietzsche, wellicht de beste die er ooit geschreven is.

Jaas¹ van de Rettel, uit d'Arke zat een kerkstoof te besnijden. Ploone², zijn zuster, kwam binnen. Met opgestreken zeil, zo gezeid.
‘Weet je 't grote nieuws â?’ vroeg 't meise.
‘El neen 'k’, antwoordde Jaas bedaard, ‘as je 't zeit’.
‘Dat Dé³ van de Noorddune van je bevalle moet. Ze is à drie maenden. En vader is woest’.
Jaas zette kalm de stove op tafel.
‘Da's dwaes van den ouwen op die leeftied’, meende hij ‘En Debra...?’ vervolgde 'n. ‘Zo, zo, zo. Is 't nét zokken werk. Ik en ik dat eensdeels wel edocht. Eén keer mee 't meise uut 'ewist. 's Aevens deu 't vroon naer uur, och jae...’
Hij keek zijn zuster lachend in de ogen.
‘Alla! Ploone van de Rettel. Je bint oak gin kieken me van daortiene. Jie weet wé, oe't dan goet é?’
‘Affijn’, hernam hij berustend, 't is gin man overboord. 't Is 'n gaef dienk en Jaas z'n klauwen bin de kost waerd. Mè gauw nae 't gemeente'uus. En ‘Debora’... nog 'n biebelse naeme ook... kiek is an!’
‘Elaole, watte praot!’ zei Ploone. Maar zij liep giechelend naar den diek. Waar Boord wachtte...

1 Jaas = Janus

2 Ploone = Apollonia

3 Dé = Debora