Logo DBNL
Maatstaf. Jaargang 34 (1986)

Maatstaf. Jaargang 34

(1986)– [tijdschrift] Maatstaf–rechtenstatus Auteursrechtelijk beschermd

Vorige Volgende

[Nummer 11/12]

Christien Brinkgreve
Het juiste bevallen

Wie in Nederland moet bevallen komt onvermijdelijk voor de keuze te staan waar dit moet gebeuren, thuis of in het ziekenhuis, en wie daarbij de helpende hand zal bieden. Er zijn twee beroepsgroepen die zich met dit verlossingswerk bezighouden: artsen (huisartsen en gynaecologen) en vroedvrouwen, en vergeleken met andere landen hebben de laatsten in Nederland een machtige positie. Nederland is om nog een andere reden bijzonder op verloskundig gebied, en dat betreft het grote aantal thuisbevallingen. Die twee aspecten hangen onmiskenbaar samen: vroedvrouwen doen hun werk meestal thuis bij hun klanten.
Voor beide, of eigenlijk alle drie de alternatieven - vroedvrouw, huisarts of gynaecoloog - valt wel iets te zeggen, maar wat opvalt in de discussies over dit onderwerp is de voorkeur in progressieve kring voor vroedvrouw en thuisbevalling. Er blijken uitgesproken opvattingen te bestaan over het goede en het verkeerde bevallen, die echter nauwelijks berusten op een rationele afweging van de verschillende risico's die aan thuisdan wel ziekenhuisbevallingen kleven. Er blijkt veel meer in het geding: het gaat hierbij om onafhankelijkheid versus passiviteit, eigen kracht tegenover onmondigheid, vitaal tegenover mechanisch, natuurlijk versus vervreemd, het volgen van het eigen ritme versus het beheerst worden door het medisch regime.

Zwangerschap en bevalling staan momenteel sterk in de belangstelling, alsof het hier een nieuwe menselijke activiteit betreft waarover de betrokkenen goed moeten worden ingelicht alvorens eraan te beginnen. De literatuur die er inmiddels ‘rond de geboorte’ is verschenen beslaat vele kastplanken,1. en vindt gretig aftrek. De vraag naar informatie blijkt praktisch onverzadigbaar. Zo was er op de huishoudbeurs in het voorjaar van 1986 in de Amsterdamse rai een druk bezochte stand voor zwangerschapsen geboorte-informatie, de zogenaamde ‘negenmaandenbeurs’. Behalve boeken verschijnen er talloze blaadjes, brochures en pamfletten over deze materie: over de gezonde zwangerschap, de natuurlijke bevalling en het basale eerste contact tussen moeder en kind. Naast de al enigszins ingeburgerde zwangerschapgymnastiek kan men nu ook ‘prenatale yoga’ beoefenen, en in allerlei plaatsen vallen cursussen te volgen over zwangerschap en bevalling, gegeven door vrouwen die zelf kinderen hebben gekregen, kortom door ‘ervaringsdeskundigen’. Er is een ‘zwangerschapstelefoon’ ingesteld voor alle vragen en problemen van zwangere vrouwen. In Groningen is een ‘geboortewinkel’ opgericht: ‘een plaats voor informatie en uitwisseling van ervaringen rond zwangerschap, bevalling, (borst-)voeding en kraamtijd’. Van het nieuwe tijdschrift Beter Bevallen verscheen onlangs het derde nummer, en fotoreportages over bevallen zoals het kloek uitgegeven boek Baren gaan onder aanstaande moeders van hand tot hand.

Ook aanstaande vaders worden niet vergeten. De vereniging ‘Samen bevallen, een psychoprofylactische voorbereiding’ richt zich op de ouders, die zich ‘door zich samen voor te bereiden op de bevalling (...) een natuurvriendelijk beeld [kunnen) vormen over het geboorteproces, de ontsluiting, het geboren worden en het eerste contact met de pasgeborene’.

Hoe uiteenlopend de bron van informatie ook is, de boodschap ervan is vrijwel eensluidend: de thuisbevalling met vroedvrouw verdient verre de voorkeur boven de ziekenhuisbevalling met gynaecoloog.

 

De ruim 1500 mensen die op de eerste lentemorgen van dit jaar in alle vroegte naar de nieuwe rai trokken om het congres ‘Baren en de Baby’ bij te wonen, deelden onmiskenbaar deze voorkeur. Men was het eens, en daar kwam men van getuigen: het goede bevallen heet baren, het gebeurt thuis, de vrouw doet het zelf, volgens haar eigen ritme, en ze wordt daarbij geduldig bijgestaan door een vroedvrouw. Dokters moeten gewantrouwd worden, bevallen in het ziekenhuis onder medische leiding is vervreemdend, en vergroot bovendien de kans op infecties en postnatale depressies. Het maakt, en dat is het ergst van al, vrouwen afhankelijk en onmondig, overgeleverd als deze bij binnentreding van het ziekenhuis zijn aan vrouwvijandige experts die ongeduldig beurtelings naar klok en vagina kijken. Het lichaam wordt aan banden van allerlei machinerieën gelegd, die hartslag en ontsluiting meten: behalve tegen natuurlijk werkt dit ook sterk het gevoel van onderworpenheid in de hand. Dat laatste is wel bijzonder pregnant het geval als de bevalling wordt ‘ingeleid’ om het kind op tijd geboren te laten worden: op de tijd, let wel, die de dokters uit komt, dus tijdens kantooruren. ‘Dan zijn immers alle hulptroepen die nodig zouden zijn in huis en paraat’, aldus een voorlichtingsstencil van het Academisch ziekenhuis Rotterdam-Dijkzigt, een opvatting die op dit congres als schrikbeeld gold van het vermedicaliseerde bevallen.

De boodschap van dit congres, dat uitging van de in Limburg gevestigde ‘Stichting Lichaamstaal’ (soms met de geheimzinnige toevoeging ‘Orion’) was: terug tot de natuur en het natuurlijk ritme. Bij dit terug tot de natuur hoort onvermijdelijk ook de pijn waarmee het baren gepaard gaat, maar deze pijn mag niet beschouwd worden als een noodzakelijk kwaad dat desgewenst medicinaal te dempen valt. De baringspijn is iets moois, baren betekent groeien in de pijn; baren is een creatie, of in de woorden van de Engelse voorvechtster van de ‘Active Birth Movement’ Sheila Kitzinger, een ‘psychosexuele ervaring’. Bevallen mag in deze conceptie niet makkelijk gaan: makkelijk is een ontkenning van het grootse. Iets zakelijker gesteld was de strekking van alle voordrachten die dag: vóór de vroedvrouw, vóór de thuisbevalling, vóór verticaal bevallen (zittend in plaats van liggend), en tégen medicalisering.

 

De teneur van het eerder genoemde boek Baren is gelijkluidend (wat overigens niet verwonderlijk is omdat congres en boek afkomstig zijn van dezelfde ‘Stichting Lichaamstaal’): ook hier een terug tot de natuur en een verwerping van de ziekenhuisbevalling onder leiding van (mannelijke) gynaecologen. Een bevalling dient in de huiselijke omgeving te geschieden, in aanwezigheid van partner, vrienden en kinderen, bijgestaan door een vroedvrouw. Het best is de ‘verticale bevalling’, waarbij de vrouw niet plat en passief op bed ligt, maar actief en vitaal hurkt, zit, knielt of staat. Evenals op het congres, waar Kitzinger ons de baringsrituelen van de Zulu's ten voorbeeld stelde, komen ook hier de voorbeelden van verre, ditmaal uit de Afrikaanse oerwouden: ‘De mensen in de oerwouden doen het toch ook zo [staande bevallen], die houden zich aan een boom vast.’ De verticale houding wordt gezien als een ‘natuurlijke, spontane baringshouding, die wij hier in ons gemedicaliseerde westen bijna vergeten waren’. Deze wijze van bevallen betekent niet alleen een andere lichaamshouding, maar de hele sfeer rond de geboorte is volgens de auteurs en de geïnterviewde vrouwen in dit boek een andere: ‘rechtop is een vrouw heel iemand anders dan in rugligging op bed: ze blijft met beide benen op de grond, en behoudt de regie van het gebeuren. (...) Ze heeft een gelijkwaardig contact met de mensen om haar heen.’

Het belang van terug tot de natuur, waar Emma en Lodewijk Brunt al op wezen in hun boek Het goede leven (het hoofdstuk ‘Terug naar het begin’), gaat hier harmonieus samen met de strijd voor een betere positie van de vrouw. En ook in de volgende passages blijkt de macht en de kracht van de vrouw een belangrijk argument te zijn in het pleidooi voor het verticale baren. Naast het argument ‘bevallen is geen ziekte’ en de waarschuwing zich niet over te geven aan deskundigen (argumenten tegen de

medicalisering van het bevallen), gaat het vooral over het belang van de gelijkwaardigheid van de vrouw: ‘In rugligging is dat niet zo [die gelijkwaardigheid c.b.]. Je ligt op bed alsof je ziek bent en ziet de mensen boven je uit torenen. Je voelt je klein en afhankelijk. Als het moeilijk gaat ben je al vlug geneigd je maar helemaal over te geven aan de deskundigen. Je geeft de baring als het ware uit handen. Rechtop blijf je meer jezelf, meer betrokken bij wat er in je lichaam gebeurt. Het is een optimistische houding die je sterk maakt. Je baart op eigen kracht en merkt, dat je kunt vertrouwen op je lichaam, dat er voor gemaakt is om zo te baren.’2.

‘Steeds meer vrouwen geven er de voorkeur aan rechtop te blijven tijdens de baring. Hurken, zitten, knielen, staan: het vergemakkelijkt het geboorteproces, zowel voor de moeder als voor het kind’, zo valt te lezen in de folder voor het congres ‘Baren en de Baby’.

 

De boodschap die de ‘Stichting Lichaamstaal’ tracht te verbreiden laat aan duidelijkheid niets te wensen over, maar, een toch niet onbelangrijke vraag, is deze ook wáár: is bevallen thuis ‘beter’, en in welk opzicht? Is het behalve ‘vrouwvriendelijker’ ook veiliger voor moeder en kind? En is verticaal bevallen inderdaad makkelijker dan horizontaal? Dat laatste wordt bijvoorbeeld betwijfeld door de Amsterdamse gynaecoloog Schutte, een arts die veel met vroedvrouwen samenwerkt en ook verticale bevallingen doet. Reagerend op een artikel over de voor- en nadelen van de ‘verticale barenshouding’3. stelt hij dat nooit is aangetoond dat een verticale baring beter is dan een horizontale; het is ‘geenszins vastgesteld, dat de verticale houding er daadwerkelijk voor zorgt dat de baring sneller en beter verloopt en er kinderen in betere conditie geboren worden’. Hij beschouwt het als een mogelijkheid, ‘voor veel mensen een leuke mogelijkheid, meer niet’. Schutte wijst verder op de dwang die op dit ogenblik van deze verticale baringsvoorkeur uitgaat: ‘het gebeurt de laatste tijd nogal eens dat vrouwen zich voorgenomen hebben om verticaal te bevallen, omdat zij ervan overtuigd zijn dat dat de leukste en de beste houding is. Een aantal blijkt dan gaandeweg toch liever in bed te liggen. Na afloop hebben ze dan soms het gevoel dat ze het niet goed gedaan hebben, alsof verticaal bevallen goed is en horizontaal fout.’4.

 

Wat is er verder bekend over de voor- en nadelen van de thuisbevalling? In de vloed van bevallingsliteratuur die de laatste jaren ook in de medische vakbladen is verschenen, neemt de vraag ‘thuis- of ziekenhuisbevalling’ een belangrijke plaats in.5. En een controversiële. Hoe meer kinderen in het ziekenhuis worden geboren, hoe lager het perinatale sterftecijfer (het sterftecijfer tijdens of vlak na de geboorte), aldus sommige artsen. Volgens anderen blijkt er geen verband te bestaan tussen hospitalisatiegraad en perinatale sterfte als de cijfers anders gegroepeerd worden, en weer anderen stellen juist het omgekeerde verband en ontlenen daar een argument aan voor de thuisbevalling.

Als men het ergens over eens is, dan is het dat het perinatale sterftecijfer in Nederland tot de laagste behoort in de wereld (± tien per duizend), en het aantal thuisbevallingen tot het hoogste percentage (± 35%). Betekent dat nu dat thuisbevallingen ‘dus’ veiliger zijn? De perinatale sterfte in Nederland is echter niet het laagst - we worden daarin met enkele promilles verslagen door Zweden, met een cijfer van 7,3% - en - wat sommige artsen meer zorgen baart - dit cijfer daalt in Nederland iets trager dan in andere landen. Moet dat nu op rekening worden geschoven van het hoge percentage thuisbevallingen, zoals de epidemoloog Hoogendoorn beweert? Of valt dit toe te schrijven aan de gestegen leeftijd van vrouwen die hun eerste kind krijgen, wat de kans op complicaties vergroot? Of, stellen weer anderen, hangt dit samen met het hoge geboortecijfer onder buitenlandse vrouwen bij wie het perinatale sterftecijfer hoger ligt dan bij Nederlandse vrouwen? Anderen brengen weer naar voren dat het perinatale sterftecijfer bij ziekenhuisbevallingen hoger is dan bij thuisbevallingen: 4% bij thuisbevallingen, en 5 à 6 keer zo veel bij ziekenhuisbevallingen; maar het zijn natuurlijk vrouwen met een verhoogd risico die naar het ziekenhuis worden verwezen.

 

In een recent artikel in het geheel aan dit thema gewijde nummer van de British Journal of Obstetrics and Gynaecology gaan de Amsterdamse

hoogleraar gynaecologie P.E. Treffers en R. Laan de relatie na tussen perinatale sterfte en hospitalisatie in verschillende Nederlandse provincies, en vinden hiertussen geen verband; een conclusie die overeenstemt met eerder onderzoek.6. Deze cijfers dienen echter wel, zo stellen ze voorzichtig, bezien te worden tegen de achtergrond van de Nederlandse zwangerschapszorg, met competente vroedvrouwen, goede kraamzorg, zorgvuldige selectie van risicovolle zwangerschappen die bijtijds naar gynaecoloog en ziekenhuis worden verwezen, en een grote dichtheid van ziekenhuizen en snelwegen, waardoor in geval van nood barende vrouwen in grote spoed naar het ziekenhuis vervoerd kunnen worden. Dat laatste blijkt geen overbodig voorbehoud, want ± 15% van de vrouwen die thuis wilden bevallen moet in vliegende vaart per ambulance naar het hospitaal snellen om de bevalling alsnog daar te laten plaatsvinden.

 

Al is men het eens over het belang van de perinatale sterfte als maatstaf voor de kwaliteit van de verloskundige zorg, over de cijfers, en zeker over de interpretatie daarvan, bestaat dus een opvallend gebrek aan overeenstemming.

Naast dit sterftecijfer worden nog andere minder grove criteria gehanteerd, zoals de toestand van het kind vlak na de geboorte en de hoeveelheid medische ingrepen tijdens de bevalling. De maten die de conditie van het kind meten, zoals de ‘Apgar-score’, zijn echter omstreden.7. Niet omstreden is het verband tussen de mate van hospitalisering en de hoeveelheid medische ingrepen: uit alle onderzoeken blijkt dat hoe hoger de hospitalisering, hoe meer wordt ingegrepen, ook bij vrouwen bij wie van te voren geen medische indicatie is gesteld. Ook de Groningse arts Damstra-Wijmenga kwam tot deze bevinding in een vergelijkend onderzoek naar het verloop van thuis- en ziekenhuisbevallingen in Groningen, en haar conclusie luidt dat het veiliger is om thuis te bevallen vanwege de geringere kans op complicaties.8. Het onderzoek van de Nijmeegse hoogleraar huisartsgeneeskunde Huygen bevestigt deze conclusie.9.

Als meest krasse staaltje van de samenhang tussen medisch ingrijpen en hospitalisatie geldt het hoge percentage keizersnedes in het gemedicaliseerde Amerika, waar praktisch alle vrouwen in het ziekenhuis bevallen. Deze toch niet geringe ingreep wordt toegepast bij 40% van de vrouwen, in sommige ziekenhuizen zelfs bij 89%, terwijl dit getal in Nederland nog geen 5% bedraagt (dit getal is tussen 1970 en 1980 overigens verdubbeld, maar is nog steeds relatief laag). Een keizersnede wordt in Nederland over het algemeen niet alleen erg gevonden als middelzware operatieve ingreep, maar vooral ook omdat vrouwen dan de geboorte van hun kind niet bewust mee kunnen maken. (Dat laatste kan wel weer door de nieuwe verdovingsmethode van het ruggemerg, de epidurale verdoving, waardoor vrouwen er toch ‘bij’ kunnen zijn als hun kind wordt geboren.) Geen groter verschil denkbaar dan met Amerika waar voor deze ingreep propaganda wordt gemaakt met de leuze ‘keep your love channel clean, ask for a caesarian’. De staat van bewusteloosheid wordt daar juist als voordeel gezien: de pijn van het baren wordt als onverdragelijk beschouwd, en het ideaal is ‘to give birth without sensation’. (Waarom overigens het bijbelse gezegde ‘in smart zult gij baren’ in Nederland zo letterlijk en onverdoofd wordt opgevat is een interessante vraag, waarover meer te zeggen moet zijn dan het vaak gegeven antwoord van onze ‘calvinistische instelling’.)

 

De grotere kans op medische ingrepen bij ziekenhuisbevallingen is een punt dat vooral door de voorstanders van de thuisbevalling wordt benadrukt, en het criterium van het perinatale sterftecijfer soms bijna verdrongen lijkt te hebben. Voor degenen die baren als existentiële piekervaring beschouwen is de mentale afwezigheid bij dit gebeuren begrijpelijkerwijs een catastrofe, en het besef dat onze prinsessen met een keizersnede geboren zijn nauwelijks tot troost. Als zo'n ingreep de redding van het kind betekent zal iedere vrouw het op de koop toenemen, maar de grote nationale verschillen in de cijfers over kunstverlossingen geven natuurlijk op zijn minst te denken over de noodzaak ervan, en leiden tot de vraag of veel van die ingrepen niet te vermijden zouden zijn.

Een andere medische ingreep die recent fors bekritiseerd is, is de eerder ter sprake gekomen

‘inleiding’ van de geboorte. De gynaecoloog Wallenburg van het Rotterdamse Dijkzigtziekenhuis leidt alle bevallingen die hij doet in, en vindt dit belangrijke voordelen hebben zoals planbaarheid en overzichtelijkheid: niet 's nachts je bed uit, niet juist op een tijd dat je moet vergaderen, en bovendien alle hulptroepen in huis. Kritisch ondervraagd over deze behandelwijze in het tijdschrift Beter Bevallen antwoordt hij geërgerd: ‘Ik vind het trouwens wel frappant dat de romantiek ineens zo belangrijk is als het om de bevalling gaat. De hele voortplanting is vertechnologiseerd en gepland, (...) maar gaat het om de bevalling dan zien wij mevrouw liefst hangend aan een tak van de kokospalm in maanlicht haar kind ter wereld brengen.’10.

 

Dit honen van de natuurtendens is natuurlijk geen overtuigend argument in de discussie, en gaat voorbij aan belangrijke vragen als hoe nodig deze ingrepen zijn, en voor wie (barenden, baby's of verlossers?). Is de toename van medische ingrepen bij hospitalisatie nu echt onvermijdelijk, of een corrigeerbaar bijverschijnsel van de aanwezigheid van instrumenten en artsen? Hoe vallen verder de verschillende risico's en nadelen af te wegen: de onpersoonlijkheid van een ziekenhuisbed en de grotere kans op medicamenten en kunstverlossing, versus het risico van een noodtransport tijdens de bevalling? En hoe effectief kan er van tevoren geselecteerd worden naar mogelijke complicaties tijdens de bevalling?

De literatuur geeft over vragen als deze weinig uitsluitsel. Ze worden eigenlijk ook nauwelijks gesteld, zozeer staat de discussie in het teken van al gevormde meningen en ingegraven posities, waarbij passend cijfermateriaal wordt gezocht. Die cijfers blijken polyinterpretabel genoeg te zijn om verschillende doelen te dienen.

 

Er komt enige helderheid in deze onoverzichtelijke discussie als niet alleen gekeken wordt naar wat er gezegd wordt, maar ook wie welk standpunt inneemt. Zo zijn het vooral vroedvrouwen en hun medestanders die benadrukken dat de bevalling thuis ‘beter’ verloopt, en dan bedoelen ze veiliger en vooral ook gezelliger. Om die veiligheid te onderbouwen verwijzen ze naar eigen ervaring en naar cijfers die hun standpunt ondersteunen, zoals het hogere percentage complicaties bij ziekenhuisbevallingen. De andere partij, met name de gynaecologen, beroepen zich op andere cijfers, of andere interpretaties van dezelfde cijfers, en benadrukken de plotselinge complicaties die zich bij elke bevalling kunnen voordoen en die opname en ingreep noodzakelijk maken. Deze indeling is echt simpeler dan de werkelijkheid: er zijn ook gynaecologen, zoals de Amsterdamse hoogleraar Kloosterman, die al jaar en dag strijd voeren voor de vroedvrouw en de thuisbevalling. Maar er zijn bij deze discussie onmiskenbaar verschillende partijen in het geding, die eigen professionele en persoonlijke belangen te verdedigen hebben.

De vraag is nu waarom de strijd tussen gynaecologen, huisartsen en vroedvrouwen momenteel zo fel is opgelaaid. Waren er dan vroeger geen belangentegenstellingen tussen deze beroepsgroepen?

 

Twee ontwikkelingen hebben er toe geleid dat een strijd die vroeger sluimerde nu openlijk is losgebrand, en dat is de daling van het kindertal en de stijging van het aantal huisartsen, vroedvrouwen en vooral gynaecologen. Hierdoor is een concurrentiestrijd ontstaan tussen beroepsgroepen die vroeger ruim in het bevallingswerk zaten; zo ruim dat de huisartsen dit lastige karwei, dat zich bij nacht en ontij kan voltrekken, graag overlieten aan de vroedvrouwen. Nu de spoeling ook in het gewone praktijkwerk dunner wordt, worden ze zuiniger op hun werk en proberen hun verloren marktaandeel terug te winnen.

 

Een vitaal twistpunt in deze beroepenstrijd is de vraag of baren behoort tot het gebied van de geneeskunde of van de normale menselijke verrichtingen. Als zwangerschap en bevalling gezien worden als ziekte, zo stelt de socioloog Klinkert in zijn dissertatie Verloskundigen en artsen, dan wordt het gerekend tot het gebied van de pathologie, dus van artsen. Wordt het gezien als ‘normale menselijke verrichting’, dan behoort het thuis bij niet-medici, dat wil zeggen bij vroedvrouwen.

Beide beroepsgroepen hebben claims op dit gebied, al zijn die van de vroedvrouwen veel ouder. In de medische wet van 1865 werd het leiden van zwangerschap en bevalling tot de bevoegdheid verklaard van artsen, en sindsdien behoort dit tot hun terrein. Vroedvrouwen zijn op dit gebied al veel langer werkzaam: zij deden vanouds vrijwel alle bevallingen en riepen slechts in geval van nood de hulp in van een chirurgijn. Dat deze bevallingen niet altijd vlekkeloos verliepen weten we sinds Shorters gruwelijke beschrijving van de verloskunde in vroeger eeuwen.11. Niet alleen werden de kinderen soms zo ruw ‘gehaald’ dat er ledematen bleven steken, ook het sterftecijfer van de vrouwen tijdens de bevalling was schrikbarend hoog. (Dit ‘maternale sterftecijfer’ is deze eeuw spectaculair gedaald, en speelt geen enkele rol meer in de discussie over de kwaliteit van de verloskundige zorg.) Toch zijn er ook voorbeelden bekend van zeer competente vroedvrouwen, zoals Catharina Schraders, een Dokkumse vroedvrouw, die in haar halve eeuw vroedvrouwenpraktijk ruim drieduizend bevallingen leidde, en daarvan zorgvuldig aantekening maakte. Dit notitieboek, dat in 1984 werd gepubliceerd, laat zien hoeveel ook zeer gecompliceerde bevallingen ze tot een goed einde wist te brengen, een score die Kloosterman van grote deskundigheid vindt getuigen.12.

In 1861 werden er aparte opleidingsinstituten voor vroedvrouwen opgericht: in Amsterdam, in Rotterdam; en later ook een in Heerlen (1912). De positie van de vroedvrouwen werd vastgelegd in de medische wet van 1865: ze mochten ‘normale’ bevallingen zelfstandig leiden, zonder gebruik te maken van instrumenten of medicijnen. Hun opleiding, die los staat van de verpleegkundigenopleiding, werd deze eeuw een aantal keren uitgebreid, het laatst in 1978. Een belangrijke versterking van de positie van de vroedvrouwen was de ziekenfondswet van 1941, waarbij de vroedvrouwen het monopolie kregen over de ‘natuurlijke’ of ‘normale’ geboorte als ziekenfondsverstrekking. Nog steeds betaalt het ziekenfonds alleen de thuisbevalling onder leiding van de vroedvrouw; de ziekenhuisbevalling wordt alleen betaald als deze medisch geïndiceerd is, en een huisdokter slechts als er geen vroedvrouw in de buurt is gevestigd. Zeker vergeleken met andere landen hebben vroedvrouwen in Nederland een sterke positie: ze kunnen zelfstandig praktijk voeren, hebben het ziekenfondsmonopolie op de ‘natuurlijke’ bevalling, en een autonome opleiding, los van die voor verpleegkundigen. Maar ondanks hun autonome positie zijn ze met handen en voeten gebonden aan huisartsen en gynaecologen. Het zijn de huisartsen bij wie zwangere vrouwen het eerst terechtkomen, en zij kunnen beslissen de bevalling zelf te doen, of hun patiënten adviseren waar ze het best kunnen bevallen en bij wie. De afhankelijkheid van gynaecologen is niet minder. De beslissingsbevoegdheid om te bepalen of een zwangerschap of bevalling normaal dan wel pathologisch is berust bij de gynaecologen, en als zij besluiten dat een vrouw, die door haar vroedvrouw voor extra controle naar het ziekenhuis is gestuurd, een verhoogd risico heeft op complicaties, dan is zij als klant voor de vroedvrouw verloren.

 

De spanningen en fricties die bij deze verdeling van deskundigheid en beslissingsbevoegdheid voor de hand liggen, zijn zoals gezegd eigenlijk pas goed aan de oppervlakte gekomen toen het geboortencijfer drastisch daalde en het aantal professionelen op dit gebied steeg. Het meest spectaculair was de toename van het aantal gynaecologen: tussen 1972 en 1982 steeg dit met 64%; het aantal vroedvrouwen met 12% en de huisartsen met 22%. Het dalend aantal geboortes moet dus over veel meer professionelen verdeeld worden.

De groep die het meest verloor in deze slinkende markt is die van de huisartsen. Deden zij twintig jaar geleden nog 46% van de bevallingen, tegenwoordig is dat slechts 16%, en 55% van de huisartsen doet helemaal geen bevallingen meer. Het zijn vooral de gynaecologen die garen hebben gesponnen bij dit sterk verminderde aandeel van de huisartsen: in 1980 deden zij 44% van alle bevallingen, in 1960 was dat 17%. Het aantal bevallingen onder leiding van vroedvrouwen steeg deze jaren licht van 37% naar 40%.

In samenhang met deze forse veranderingen in de arbeidsdeling tussen de verschillende beroepsgroepen op verloskundig gebied, vallen er andere drastische wijzigingen te signaleren.

Vooral het aantal thuisbevallingen is sterk verminderd, ten gunste van ziekenhuisbevallingen; in 1960 bedroeg het aantal thuisbevallingen nog 72%, thans 35%, 65% van de bevallingen vindt nu plaats in het ziekenhuis, een groot deel daarvan poliklinisch (de ‘24 uurs bevalling’). De poliklinische bevalling is de snelst gestegen categorie: van 3% in 1970 tot 36% in 1985.

De verhouding een derde van de bevallingen thuis - een derde poliklinisch - een derde ziekennuis lijkt zich de laatste jaren gestabiliseerd te hebben.

Het feit dat zowel het aantal gynaecologen als hun aandeel in het bevallingswerk de laatste jaren zo is toegenomen is een aanwijzing voor het proces van medicalisering dat zich sinds 1945 in snel tempo voltrekt. Een andere aanwijzing hiervoor is de snel gegroeide categorie ‘medische indicaties’: in 1970 was 15% van de bevallingen medisch geïndiceerd, in 1983 44%.

 

Betekenen deze ontwikkelingen nu dat de unieke positie van de Nederlandse verloskunde - het hoge aantal thuisbevallingen, het lage percentage medische ingrepen en het grote aantal bevallingen dat plaatsvindt onder leiding van zelfstandig werkende vroedvrouwen - langzaam maar zeker aan het verdwijnen is? De toename van het aantal ziekenhuisbevallingen en van de medische ingrepen die hierbij verricht worden valt uit alle statistieken af te lezen, maar er valt ook onmiskenbaar een krachtige tegenbeweging te signaleren. Een internationale beweging voor ‘natuurlijk bevallen’ doet de laatste jaren krachtig van zich spreken, en de Nederlandse verloskunde wordt daarbij ten voorbeeld gesteld. ‘What do the Dutch know we don't know’, luidde de titel van de lezing van de eerder genoemde Sheila Kitzinger. ‘You are ahead of us. Don't go the same road’, zo klonken haar enthousiaste vermaningen door de overvolle zaal op het congres ‘Baren en de Baby’.

Maar naast deze door de ‘Stichting Lichaamstaal’ georganiseerde evenementen worden er in Nederland al veel langer steekhoudende pleidooien geleverd voor het behoud van de thuisbevalling en de vroedvrouw. Zo schreef de eerder genoemde hoogleraar gynaecologie Kloosterman al vijfentwintig jaar geleden over het grote belang van het werk van de Nederlandse vroedvrouwen,13. en al die jaren is hij zich sterk blijven maken voor behoud en verbetering van hun positie. De voordelen van hun werkwijze en van de thuisbevalling acht Kloosterman groot, en hij zou het zeer schadelijk voor de Nederlandse verloskunde vinden als de vroedvrouwen onder de voet worden gelopen door de oprukkende medici. Als jarenlange en gezaghebbende pleitbezorger van vroedvrouw en thuisbevalling is Kloosterman binnengehaald door de actieve voorvechters van de ‘natuurlijke geboorte’, die in het begin van dit artikel uitvoerig aan het woord kwamen.

Het feit dat deze groep zo krachtig van zich doet spreken betekent overigens niet dat zij woordvoerder is van alle vroedvrouwen. Er zijn duizenden vroedvrouwen die al hun leven lang in alle stilte bekwaam hun vak uitoefenen, met een minimum aan medicamenten en ingrepen. Zij vormen een gunstig tegenwicht tegen de gynaecologen die eerder geneigd zijn tot toepassing van soms agressieve en omstreden behandelingen op medicamenteus en chirurgisch gebied. Het feit dat zij zelfstandig hun vak kunnen uitoefenen, en niet als hulpje van de arts zoals elders, biedt de Nederlandse vrouwen de mogelijkheid tot keuze waar en in wiens handen ze willen bevallen; een keuze die in andere landen niet of nauwelijks bestaat.

 

Er is nog een aspect aan deze beroepen- en methodenstrijd dat zelden genoemd wordt maar dat niettemin invloed zou kunnen hebben op het verloop ervan, en dat zijn de kosten die aan de verschillende bevallingswijzen verbonden zijn.14. De thuisbevalling met vroedvrouw is het goedkoopst, en het is goed mogelijk dat een bezuinigende overheid daarin aanleiding zal zien om die tak van de verloskunde te ondersteunen. Dan zouden - een interessante kongsi! - de belangen van de overheid en van een progressieve stroming in de verloskunde samengaan ten behoeve van het behoud van de thuisbevalling en de vroedvrouw.

 

Het krachtige pleidooi dat de laatste jaren wordt gehouden voor de vroedvrouw en de thuisbevalling hangt, zoals beschreven, samen met de tendens tot een terug naar de natuur.

Maar deze tendens voor de natuurlijke bevalling en tegen de medicalisering zou nooit een dergelijke actieve ‘active birth’-beweging op de been hebben kunnen brengen zonder de krachtige voeding van het feminisme.

De strijd voor de natuurlijke thuisbevalling is immers tevens een strijd voor de vrouw. In de eerste plaats de vroedvrouw: hun afwachtende, steunende houding contrasteert gunstig met het ingrijpgrage optreden der mannelijke gynaecologen. Verloskunde wordt hierbij gezien als ‘typisch vrouwenwerk’, maar dan wel werk dat evenwaardig is aan dat van de gynaecoloog.

De huidige onderwaardering van de vroedvrouw vloeit in deze visie rechtstreeks voort uit de onderwaardering van de vrouw in het algemeen. Zo noemt ook Kloosterman het seksisme dat schuilgaat achter de pogingen om de vroedvrouwenstand te onderwerpen aan de medische discipline. De vroedvrouw wordt door hem beschouwd als specialiste in de normale verloskunde, met wie de arts, als specialist in de pathologie, op basis van gelijkwaardigheid zou moeten samenwerken. Dat zou niet alleen heilzaam zijn voor de verloskunde, zo concludeert Kloosterman, maar ook voor ‘de samenwerking en taakverdeling tussen man en vrouw voor de hele maatschappij’.15. De strijd voor de natuurlijke thuisbevalling is echter niet alleen een strijd voor de vroedvrouw maar ook voor de vrouwen die zwanger zijn en moeten bevallen. Thuis en in handen van vroedvrouwen voelen ze zich, zo blijkt uit veel interviews, meer in hun waarde gelaten: behandeld als actieve barende vrouwen, en niet als passieve lichamen onderworpen aan gynaecologen en hun machinerieën. Het gaat, kortom, ook om hun autonomie. Zo is de strijd voor de natuurlijke bevalling goed beschouwd vooral ook een strijd tegen de medische, technische, kille mannen-wereld.

 

Hoe vanzelfsprekend en bijna ‘natuurlijk’ deze strijd ook klinkt, toch valt er een interessante koerswijziging te bespeuren als we iets verder kijken dan de topics van de dag. Na jaren van feministische strijd waarin vrouwen zich trachtten te ontworstelen aan de opvatting dat baren en zorgen de natuurlijke bestemming is van de vrouw, lijkt baren opnieuw tot hoogtepunt in het vrouwenleven te zijn uitgeroepen, en mogen zelfs eertijds verbannen woorden als ‘natuurlijk’ weer klinken en als argument dienen in de strijd voor ‘het juiste bevallen’.

Belangrijkste bronnen, naast de al in de noten vermelde literatuur:

 

Aya Crebas, De positie van de zelfstandig gevestigde verloskundige in Nederland. Een verkennende literatuurstudie, ongepubliceerd rapport in opdracht van de Werkgroep Verloskunde '78, maart 1986. Hilde de Haan en Marc van Impe, Hoe bevalt Nederland?, Utrecht: Het Spectrum 1983.
J. Hessing-Wagner, Samenhang in de zorg rond geboorte en jonge kinderen, Sociaal en Cultureel Planbureau, Rijswijk: december 1985.
J.J. Klinkert, Verloskundigen en artsen, Alphen aan de Rijn: Stafleu 1980.
Maandberichten gezondheidsstatistiek februari 1984 en juli 1985.

 

Met dank aan Rineke van Daalen en Eva Abraham-van der Mark voor informatie en commentaar.


Vorige Volgende

Over dit hoofdstuk/artikel

auteurs