Hollands Maandblad. Jaargang 1991 (518-529)

[p. 1]

[522]

Moralisering van de gezondheidszorg of de actualiteit van een utopische satire
Hans Crombag & Frank van Dun^1.

1.

In 1872 publiceerde de Engelse auteur Samuel Butler (1835-1902) Erewhon.^2. Op het eerste gezicht gaat het om een utopische roman. Het verhaal begint namelijk op de voor het genre gebruikelijke wijze: een jongeman, Higgs genaamd, steekt in een niet nader aangeduid deel van de wereld een tot dan toe ondoordringbaar geacht gebergte over en belandt in het van de rest van de wereld geïsoleerde Erewhon.^3. De bewoners van dit land, die opvallen door hun gezonde en fraaie verschijning en ongebruikelijke kledij, ontvangen hem vriendelijk en nieuwsgierig, maar ook met een zekere argwaan. Om te beginnen moet Higgs in quarantaine. Daartoe wordt hij ondergebracht in de plaatselijke gevangenis, waar hij de enige gast is. Zijn gezondheid wordt zorgvuldig gecontroleerd en in orde bevonden. Toch moet hij nog geruime tijd in quarantaine blijven, een wellicht verstandige, maar voor Higgs natuurlijk onaangename maatregel. Hij wordt echter uitstekend verzorgd door Yram, de dochter van de directeur.^4. Een per ongeluk opgelopen verkoudheid wekt consternatie, maar Higgs herstelt daar gelukkig spoedig van. Inmiddels doodt hij de tijd met het leren van de plaatselijke taal, waartoe hem een leraar ter beschikking wordt gesteld. Pas daarna acht men de tijd gekomen om Higgs over te brengen naar de hoofdstad van het land, Metropolis, waar hij wordt voorgesteld aan de koninklijke familie en liefdevol opgenomen in het huis van de vooraanstaande zakenman Nosnibor.

Wanneer de roman dit punt bereikt heeft, is de weg vrij voor een ontdekkingstocht door en beschrijving van de Erewhoniaanse samenleving, het gebruikelijke procédé in utopische romans. Het is niet onze bedoeling om in het vervolg alle eigenaardigheden van de Erewhoniaanse samenleving in kaart te brengen: dat zou geen enkel doel dienen nu het boek zelf zo aardig is om te lezen. Wij beperken ons tot het juridische systeem ter plaatse, dat, zoals vrijwel alle andere zaken, eigenaardig is. Dat laatste zal onze lezers nauwelijks verrassen: het aardige van utopische romans is nu juist dat alles er anders is dan wij gewend zijn. De bedoeling van de auteur is om zijn lezers duidelijk te maken dat een andere, betere samenleving dan de onze mogelijk is. Maar in Erewhon zijn de zaken wel heel vreemd geregeld, zoals zal blijken. Wij beginnen met een verslag van een rechtszaak waarvan Higgs in Metropolis getuige is.

1. Beide auteurs zijn verbonden aan de Vakgroep Metajuridica van de Faculteit der Rechtsgeleerdheid van de Rijksuniversiteit te Limburg.

2. Alle verwijzingen betreffen de Penguin Classics editie van 1985, ‘Erewhon’ is uiteraard de omkering van ‘Nowhere’: Erewhon is niet zomaar een utopia, het is ‘de omgekeerde wereld’.

3. Waarschijnlijk Nieuw-Zeeland, waarnaar de auteur op 24-jarige leeftijd vertrok, op de vlucht voor zijn bemoeizuchtige vader en het kerkelijk ambt waarvoor hij bestemd was. In enkele jaren tijds maakte hij er zijn fortuin als schapenboer.

4. In het in 1901 verschenen vervolg Erewhon Revisited blijkt Higgs zelfs een liefdesverhouding met Yram gehad te hebben, waaruit, zonder dat Higgs dat wist, een kind geboren werd.

2.

Verdachte in deze zaak wordt beschuldigd van een ernstig misdrijf waarop tot voor kort de doodstraf stond. Het is trouwens niet de eerste keer dat hij terecht moet staan, het gaat om een carrière-crimineel, die, hoewel hij pas 23 jaar oud is, niet minder dan veertien keer met de strafrechter in aanraking is geweest. Verdachte ontkent aanvankelijk schuldig te zijn, maar het bewijs tegen hem is waterdicht. Vervolgens beroept hij zich erop dat hij komt uit een zwak sociaal milieu en dat zijn vroege opvoeding gebrekkig is geweest. Zoals alle rechters herkent ook de Erewhoniaanse rechter dit verweer als een uitvlucht. ‘(E)xcuses such as these are the ordinary refuge of the criminal,’ merkte

[p. 2]

hij op, ‘(t)here is no question of how you came to be wicked, but only this - namely, are you wicked or not’ (p. 116). Welnu, na veertien eerdere veroordelingen kan daar geen twijfel over bestaan: verdachte is een slecht persoon. ‘If you tell me,’ aldus de rechter in de motivering van zijn strenge vonnis, waarvan de precieze aard in de tekst overigens onduidelijk blijft, ‘that you had no hand in your parentage and education, and that it is therefore injust to lay these things to your charge, I answer that whether your being (a criminal)^5. is your fault or no, it is a fault in you, and it is my duty to see that against such faults as this the commonwealth shall be protected’ (p. 117).

Deze motivering moge hard lijken, nu het gaat om een geharde recidivist van nog jeugdige leeftijd klinkt zij niet geheel onbegrijpelijk, ook niet in hedendaagse oren. Wij herinneren er bovendien aan dat Butler schreef in de tweede helft van de negentiende eeuw, Victoria's ‘heyday’. Wat is er zo bijzonder aan deze rechterlijke dicta, dat Butler het nuttig vindt ze omstandig weer te geven? Zoals alle utopisten is ook Butler een criticus van de samenleving. Zijn weergave van deze rechterlijke redenering houdt kritiek in, ook al is dat niet onmiddellijk duidelijk. Verdachte is het vermoedelijke produkt van een defecte genetische constitutie en een al even defecte opvoeding. Het een noch het ander heeft hij gekozen, zij zijn hem door het noodlot toegewezen. Is het redelijk hem desondanks voor zijn daden en de gevolgen daarvan aansprakelijk te houden? Butlers Erewhoniaanse/Victoriaanse rechter vindt van wel: hij betreurt het dat hij hard moet zijn, maar hij is ervan overtuigd dat hardheid tegenover misdadigers de enige mogelijkheid is om te voorkomen dat misdadigheid zich onder de burgers verspreidt. Wie een gebrekkige constitutie en opvoeding heeft meegekregen, heeft weliswaar pech gehad, maar, zo redeneert de rechter, ‘it seems to me that there is no unfairness in punishing people for their misfortunes,’ omdat wij immers ook geen been zien in ‘rewarding them for their sheer good luck. It is the normal condition of human life that this should be done’ (p. 120).

Het zal de lezer duidelijk zijn dat de laatst geciteerde rechterlijke opmerkingen door Butler ironisch bedoeld zijn. Hij constateert dat het blijkbaar een ‘axiom of morality’ is dat ‘luck is the only fit object for human veneration’ (p. 112). Wie toevallig de zoon van een rijke vader is, is daarom niet minder het object van onze verering. Zo werkt onze



moraal blijkbaar, schijnt Butler te suggereren, zonder zich druk te maken om andere impulsen zoals medelijden en afgunst. Ware dat anders, wij zouden de zoon van een miljonair geen uur langer in het bezit van zijn rijkdom laten: ‘(W)e would have it for ourselves at once. For property is robbery, but then, we are all robbers or would-be robbers, and have found it essential to organize our thieving, as we have found it necessary to organize our lust and our revenge’ (p. 120).^6. Als geluk hebben tot aanzien en verering leidt, dan is er in de ogen van de Erewhoniaanse rechter ook niets tegen om pech hebben als misdrijf te beschouwen. Welnu, dat is precies de conclusie die hij trekt: ‘You may say that it is your misfortune to be criminal; I answer that it is your crime to be unfortunate’ (p. 117).

Wat Butler op ironische wijze kritiseert is, dat zijn tijdgenoten er bizarre morele oordelen op na houden. Wat fatsoenlijke mensen op misdadigers voor hebben is ‘only that they had the luck to be better born and reared’ (p. 125). Dat er daarom nauwelijks reden is om zulke geluksvogels in sociaal aanzien te houden, zullen Butlers tijdgenoten wel niet uitdrukkelijk ontkend hebben, ook al handelden zij dikwijls daarmee in strijd. Pech daarentegen werd niet alleen daadwerkelijk bestraft, men vond dat ook moreel gerechtvaardigd. Deze inconsistentie in het denken vormt het doelwit van Butlers ironie. Zijn kritiek treft nog steeds doel omdat wij er in onze dagen nog niet veel anders over lijken te denken.

5. Hier staat in de tekst de aanduiding van 's mans misdrijf, waarover later meer.

6. Deze uitspraak, die in menig opzicht opmerkelijk is, roept vele politiek-wijsgerige associaties in herinnering (Proudhon, Rousseau, Hobbes). Butlers bedoeling is aan te tonen, dat alles wat in onze samenleving zo ‘natuurlijk’ schijnt, niet meer is dan een toevallige conventie - het had ook allemaal anders gekund. Het bijzondere van Butler is evenwel dat zijn Utopia evenzeer een conventionele constructie is, niet beter, alleen anders. Het thema ‘natuur versus conventie’ is minstens zo oud als de politieke wijsbegeerte zelf. Butler zit duidelijk aan de kant van de conventionalisten. Elders (The Notebooks of Samuel Butler; London, The Hogarth Press, 1985 (1912), p. 29) spreekt hij zich daarover ondubbelzinnig uit: ‘Morality is the custom of one's country and the current feeling of one's peers. Cannibalism is moral in a cannibal country.’ We komen later op dit thema terug, omdat het ons van fundamenteel belang lijkt voor een goed begrip van het utopische karakter van de moderne gezondheidszorg.

[p. 3]

3.

Butlers boek is een satire en in die satire ligt zijn kritiek op de Victoriaanse samenleving besloten. Behalve bijtend is zijn satire ook heel geestig. Want wat was het misdrijf waarvan de verdachte uit de voorgaande paragraaf beschuldigd werd? Hij leed aan... tuberculose! In Erewhon is pech hebben in het algemeen en lichamelijk ziek zijn in het bijzonder een misdrijf. Wat tenminste aanvankelijk een niet geheel onbegrijpelijke rechterlijke redenering leek, wordt nu bizar: verdachte heeft van zijn ouders een ziekelijke constitutie geërfd, die nog verergerd is door een ernstig ongeluk dat hem op jeugdige leeftijd is overkomen. Al veertien keer eerder is hij ziek geweest en nu blijkt hij aan tuberculose te leiden, een in die tijd vrijwel ongeneeslijke ziekte.

Het eerste verweer van verdachte luidt dat hij eigenlijk helemaal niet ziek is: hij simuleert slechts ziek te zijn ‘in order to defraud an insurance company, from which he was about to buy an annuity, and that he hoped to obtain it on more advantageous terms’ (p. 114). Door een ongeneeslijke en dodelijke ziekte voor te wenden hoopte de man op gunstige voorwaarden een lijfrente-verzekering te kunnen sluiten. Dat is een verrassend verweer, want hoe zouden frauduleuze bedoelingen iemand van een misdrijf kunnen vrijpleiten? Het antwoord is dat in Erewhon alles omgekeerd is, niet alleen is ziekte een misdrijf, wat wij misdadigheid noemen wordt daar als morele ziekte gezien, waarvoor men thuis of in een ziekenhuis behandeld wordt door een soort specialisten, dat ‘straighteners’ genoemd wordt en dat nader wordt omschreven als ‘men trained in soulcraft’ (p. 104). Wie aan een morele ziekte leidt, is tevens het voorwerp van mededogen: men vraagt bezorgd hoe het er nu mee staat, of de behandeling voorspoedig verloopt en of zij niet al te pijnlijk is, precies zoals wij met onze (lichamelijke) zieken omgaan. Het verweer van de beschuldigde, omgezet naar ons taalgebruik, is derhalve dat hij geen misdadiger is maar een ziek mens, geen straf verdient maar behandeling. In Erewhon is misdadigheid een verontschuldigende omstandigheid voor ziek zijn. Wanneer de rechter dat verweer verwerpt - de man is ontegenzeglijk ziek - dan roept de beklaagde met even weinig succes, zoals wij zagen, verzachtende omstandigheden in.

Deze korte schets legt het procédé van Butlers roman bloot - een procédé dat hij met veel verve en op bewonderenswaardig consistente, zij het nogal mechanische, wijze toepast op de meest uiteenlopende zaken: alles staat op zijn kop. De universiteit wordt een ‘college of unreason’, het hiernamaals een hiervoormaals, de kerk een bank en het geloof een geldsoort zonder waarde. Wij beperken ons tot de omkering van ziekte en misdadigheid.

Het laat zich raden waar het Butler met die omkering om te doen is. Erewhon is een spiegel die Butler zijn tijdgenoten voorhoudt. Hij wil aantonen dat de wijze waarop de Victoriaanse samenleving met misdadigers omspringt even absurd is als de wijze waarop men in Erewhon met zieken omgaat. Hij stemt blijkbaar in met de toen door radicale hervormers verdedigde idee dat misdadigers zieken zijn, of slachtoffers van de omstandigheden. En opdat niemand hem zou kunnen misverstaan legt hij dissidenten^7. in de Erewhoniaanse samenleving de mening in de mond, dat ziekte het onvermijdelijke gevolg is van oorzaken, ‘beyond the control of the individual, in the same way as rotten fruit is guilty for having gone rotten’ (p. 123). ‘It is in a great degree the doing of others that he is what he is (...), the society which now condemns him is partly answerable concerning him.’ Dat is de boodschap die Butler ten aanzien van misdadigers wil brengen. Aldus toont hij zich voor een negentiende-eeuwer een ‘progressief’ denker, maar in dat opzicht stond hij niet alleen.^8.

Het doelwit van Butlers satire was derhalve de wijze waarop men in zijn tijd misdadigers behandelde.^9. De satire zou ook onze tijd kunnen treffen want - alle veranderingen sindsdien ten spijt - ook nu nog zijn niet zo heel veel mensen ervan overtuigd dat een misdadiger een zieke of een slachtoffer is, die geen straf maar behandeling behoeft.^10. Daarom lijkt het ons nuttig na te gaan hoe effectief Butlers satire wel is. Maar niet alleen daarom. Onze stelling is namelijk dat juist in de gezondheidszorg de schim van Erewhon steeds duidelijker opduikt: wij zien een tendentie tot criminalisering van ziekte, een tendentie die tot uitdrukking komt, niet zozeer in publieke verklaringen en stellingnames, dan wel in allerlei praktijken en in het bijzonder in de wijze waarop over de oplossing van het probleem van de kostenstijging in de gezondheidszorg wordt nagedacht. Zoals in Erewhon, zo ook hier: zieken worden in toenemende mate behandeld als misdadigers.

7. Zij worden ‘malcontents’ genoemd (hoofdstuk 12.2).

8. Jeremy Bentham en de radicale hervormers waren hem daarin voorgegaan.

9. Overigens dient gezegd, dat Butler vooral het verschil in aanzien, het stigma, van zieken en misdadigers op de korrel nam: de ‘behandeling’ die de ‘straighteners’ toedienen aan kruimeldieven en oplichters, bijvoorbeeld, bestaat uit stokslagen en een dieet van water en brood. De straf voor zieken bestaat blijkbaar uit opsluiting in een instelling waar zij de hun opgelegde medische behandeling moeten ondergaan. Het verschil met onze wereld zit in de sociale waardering van zieken en misdadigers, niet in de materiële behandeling die zij krijgen. Het is Butler uitsluitend te doen om de conventionaliteit van sociaal gedrag.

10. De jongste tak aan de weelderige boom van de criminologie, de zogenaamde ‘economic analysis of crime’, beschouwt de misdaad als niet meer dan een ‘rationele keuze’ op basis van een afweging van kosten en baten.

[p. 4]

4.

Butlers Erewhon geeft ons een beeld van een samenleving die de zieke als een misdadiger beschouwt. Daarbij is het Butler niet te doen om zieken, maar om misdadigers. Zijn satire kan echter alleen doel treffen als hij erin slaagt de gelijkheid ‘ziek = misdadig’ aannemelijk te maken. Pure kolder is ook niet te versmaden, maar dat was niet wat onze auteur op het oog had. De kern van zijn betoog wordt gevormd door een dubbele redenering. Het eerste, meest in het oog springende, deel daarvan houdt de gelijkstelling van ziekte aan misdadigheid in. De wijze waarop de strafrechter in Erewhon met zieken omgaat is absurd. Maar die manier is dezelfde als die waarop onze rechters met misdadigers omgaan. Daaruit volgt dat de wijze waarop onze rechters met misdadigers omgaan even absurd is.

Het tweede deel van zijn redenering - minder zichtbaar, maar onmiskenbaar - steunt op dezelfde premisse van gelijkstelling van ziekte aan misdadigheid. De wijze waarop onze geneesheren met zieken omgaan is heel redelijk. Welnu, de wijze waarop de ‘straighteners’ in Erewhon met misdadigers (oplichters, geweldplegers, dieven, e.d.) omgaan is dezelfde als die waarop onze dokters met zieken omgaan. Dus is ook de Erewhoniaanse aanpak van misdadigers heel redelijk.

Het betoog staat of valt met de premisse. Het zal dan ook geen verwondering wekken dat Butler een beeld schetst waarin de overeenkomsten tussen zieken en misdadigers benadrukt en de verschillen onderbelicht worden. Het grootste gedeelte van zijn commentaar op het geding tegen de tuberculoselijder is gewijd aan de vraag of het wel gerechtvaardigd is iemand te straffen voor een toestand waarvoor hem geen blaam treft. Als ook de misdadiger geen blaam treft voor zijn misdadigheid, dan kan met evenveel recht en rede gevraagd worden waarom wij hem behandelen zoals wij doen. Voor Butler is het in confesso dat zieken schuld noch blaam treft, tenminste dat is wat hij denkt dat de overtuiging van zijn lezers is. Hij wil niet alsnog vervolging van zieken provoceren, zoveel zal duidelijk zijn. Daarom laat hij de Erewhoniaanse rechter ook niet ontkennen dat de tuberculose-patiënt niet verantwoordelijk is voor zijn ziekte. De rechter zegt alleen dat de vraag naar de verantwoordelijkheid irrelevant is. Butler rekent erop dat juist dat standpunt zijn lezers zal schokken, te meer omdat hij er eveneens op rekent dat zij daarin hun eigen houding ten opzichte van misdadigers zullen herkennen. Het is, zo wil hij betogen, onrechtvaardig iemand te straffen voor een toestand die buiten zijn wil tot stand is gekomen. Dat geldt evenzeer voor zieken als voor misdadigers. Dat was de stelling van de radicale 19de-eeuwse dissidenten: de misdadiger is een produkt van omstandigheden waarover hij geen controle heeft: erfelijke belasting, gebrekkige opvoeding en beroerde sociale omstandigheden.

5.

Butler gaat inmiddels nogal eigenaardig om met de slachtoffers van misdaad en misdadigers. Die worden, in overeenstemming met de Erewhoniaanse logica, juist omdat ze slachtoffers zijn, zelf strafrechtelijk vervolgd. Het is van belang op te merken dat er in Erewhon geen enkele relatie tussen dader en slachtoffer wordt gelegd. In het strafrechtelijk geding is er geen confrontatie tussen misdadiger en slachtoffer: de misdadiger wordt door zijn ‘straightener’ verzorgd, het slachtoffer staat voor zijn rechter. Uit het verslag van de tuberculose-zaak blijkt dat het stigma van de misdadigheid berust op de gedachte dat de zieke een gevaar voor de samenleving is: hoewel hij niemand kwaad doet, verstoort hij toch de maatschappelijke orde. Aldus komt hij in conflict met de maatschappij en met de autoriteiten in het bijzonder. Daarbij valt op dat het proces geheel volgens het inquisitoire model verloopt. Het is er de rechter niet om te doen een conflict te beslechten, hij ziet het als zijn taak te waken over de openbare orde. Daarom gaat het hem ook niet om de concrete schuld, mens rea met betrekking tot een concrete actus reus; een abstracte schuld - ‘You are wicked’ - acht hij voldoende. Zo gaat het ook bij ons bij ‘slachtofferloze misdrijven’. De formele strafwetgever creëert het misdrijf door een delictsomschrijving in de wet op te nemen. Vervolgens bestaat het delict er uit dat die wet wordt overtreden. Van een schuldige geestesgesteldheid - opzettelijk of tenminste door grove en onverschoonbare nalatigheid kwaad doen - kan daarbij geen sprake zijn. Er is immers geen slachtoffer dat kwaad wordt aangedaan. Er wordt enkel een wet geschonden. Zonder die wet zou er niets aan de hand zijn. Maar omdat de logica zich verzet tegen de notie van een slachtofferloos misdrijf, wordt de samenleving tot slachtoffer geproclameerd. Om praktische redenen wordt de rol van de samenleving als slachtoffer waargenomen, geüsurpeerd, door de autoriteiten.

[p. 5]

Met dat beeld van het strafrecht zijn ook wij vertrouwd. Het moderne strafrecht wordt gekenmerkt door een verdringing van het slachtoffer als partij door de autoriteiten als behoeders van de openbare orde, ook als er een concreet slachtoffer is. Butler maakt dankbaar gebruik van dat beeld. In ons strafrecht speelt het slachtoffer geen rol en in Erewhon is het niet anders: daar staat de zieke even eenzaam voor zijn rechter als de misdadiger bij ons. Hem wordt geen concreet kwaad te laste gelegd, maar een wanverhouding met de samenleving. Moordenaar, kruimeldief, verrader, smokkelaar, hoer en drugshandelaar, voor de rechtbank staan ze allen terecht voor hetzelfde feit: het overtreden van de wet. De materiële consequentie van hun daden kan zowel de dood van een medemens zijn als vluchtig genot. Voor het strafrecht maakt het niet uit. Waarom zou het strafrecht dan ook niet ziekte strafbaar kunnen stellen? En omgekeerd: waarom zouden wij ons mededogen met de hulpeloze tuberculose-lijder, die zo ongenadig door de machtige, zelfgenoegzame rechter terecht wordt gewezen, niet overdragen op de hulpeloze, tot onmacht gebrachte beklaagde in onze rechtszalen? Is die niet evenzeer als de tuberculose-lijder het slachtoffer, niet slechts van zijn lot, maar bovendien van een abstract en anoniem systeem dat over hem heen walst? Is dat niet een toppunt van de willekeur van de macht: het kansloze en machteloze individu tegen de machtige staat, die rechter en partij is in eigen zaak?

Ooit was het anders. In vroeger tijden was het het slachtoffer (of zijn rechthebbende) die het geding voerde tegen de misdadiger. Niet de straf, maar de vergoeding van toegebrachte schade en leed was de inzet. Het mag een goede vraag zijn of het rechtvaardig is iemand te straffen voor de gevolgen van omstandigheden, die hij nooit in de hand heeft gehad, maar wat het antwoord op die vraag ook weze, het zal toch niet impliceren dat het slachtoffer en niet de dader dan maar de gevolgen van het misdrijf dragen moet. Zouden wij terugkeren naar het beeld van het strafrecht als genoegdoening voor het slachtoffer,^11. dan zou de structuur van ons strafrecht, dat bestaat uit de confrontatie van het om god weet welke reden voor de rechter gesleepte individu met de ongenaakbare autoriteit van de staat als wetgever, rechter en beul, onbegrijpelijk worden. Dan zou tevens Butlers gelijkstelling van de zieke en de misdadiger elke geloofwaardigheid verliezen. De effectiviteit van zijn satire berust derhalve precies op de algemene aanvaarding van het hierboven geschetste beeld van



het strafrecht. De interne logica ervan verzet zich geenszins tegen een criminalisering van de zieke, evenmin trouwens tegen het criminaliseren van als staatsgevaarlijk beschouwde vormen van gezondheid. Het kent immers slechts één criterium voor criminaliteit: de wet, dat wil zeggen een willekeurig, maar bindend en tot vaste norm geworden woord - dwaling of waarheid, dat is om het even. De bepaling van wat misdadig is, is daarmee conventioneel geworden. Er zijn niet langer mala in se, alleen mala prohibita.

11. Een onzer pleitte daar nog niet zo lang geleden voor. Zie: H.F.M. Crombag, Een middag in San Quentin; In: Bij deze Stand van Zaken: Opstellen Aangeboden aan A.L. Melai, Arnhem, Gouda Quint, 1983, 71-79.

6.

Na deze door Butler geïnspireerde kritiek op ons strafrechtelijke denken, is het tijd terug te keren naar de andere helft van zijn satire, waarin wij - onbedoeld door Butler - een geslaagde kritiek op het hedendaagse denken over de gezondheidszorg zien. Men zegt ons dat de omvang en de spreiding over de bevolking van de medische zorg maken, dat die zorg aan zijn eigen succes ten onder dreigt te gaan. In toenemende mate wordt duidelijk dat als alle zorg die thans technisch mogelijk is aan ieder zonder onderscheid gegeven wordt, de kosten van het geheel te hoog oplopen. Dat betekent, zegt men, dat wij bij het geven van medische zorg selectief te werk zullen moeten gaan. Dat plaatst dokters, ziekenhuizen en de samenleving als geheel voor dilemma's en het ziet ernaar uit dat wij ertoe neigen om die dilemma's in Erewhoniaanse zin te gaan oplossen. Wij zijn doende de gezondheidszorg te moraliseren en ziekte te criminaliseren. Wij leggen dat uit.

[p. 6]

De meest primitieve vorm van moralisering van ziekte is de gedachte dat zij een straf van God is. Die gedachte is al heel oud, zij het dat zij niet altijd even populair is geweest en niet alle ziektes in gelijke mate heeft getroffen. Susan Sontag^12. signaleert er al sporen van in de Ilias. In het christendom is de gedachte meer uitgesproken: Middeleeuwse epidemieën van cholera, de builenpest en tyfus werden niet zelden gezien als een straf van God en gevolgd door slachtpartijen onder joden, niet omdat de joden zelf aan het ontstaan van die epidemieën schuldig werden geacht, maar omdat men God een hem aangenaam geacht zoenoffer wilde brengen voor de zedenverwildering die zou hebben geleid tot de epidemie.^13. De schuldtoerekening was collectief en diffuus.

Tuberculose, de belangrijkste doodsoorzaak in de 19de en vroege 20ste eeuw,^14. was, voor de definitieve kuur ervoor gevonden werd, eveneens een moreel beladen ziekte. Zij gold als een arme-mensen-ziekte, veroorzaakt door ondervoeding, gebrek aan frisse lucht en slechte hygiëne. In deze oorzaken, die ook nog als zodanig gezien werden nadat Robert Koch in 1881 de tuberkelbacil als primaire veroorzaker had geïdentificeerd, lag het beschamende element van de ziekte, dat maakte dat gevallen van tuberculose in families dikwijls verzwegen werden. De slachtoffers zelf en hun naaste verwanten werden blijkbaar niet geheel onschuldig geacht aan het ontstaan van de omstandigheden waarin de ziekte werd geacht te gedijen. Tegelijkertijd werd de ziekte echter ook geromantiseerd: tuberculose was de ziekte van (arme) kunstenaars, van Keats, Shelley, Louis Stevenson, Chopin, D.H. Lawrence, Katherine Mansfield en Franz Kafka. Dit romantisch aspect van de ziekte^15. schrijft Sontag toe aan het feit dat de ziekte zijn slachtoffers niet misvormt. Zijn zowel beschamende als romantische aspecten verloor de ziekte toen de definitieve kuur ervoor, antibiotica, gevonden werd. Dat laatste geldt, denken wij, voor alle ziekten: zodra een ziekte zijn levensbedreigende karakter verliest, verliest zij ook haar metaforische betekenis, zoals Sontag dat noemt.

Omdat dit voor kanker, tot voor kort de belangrijkste ongeneeslijke ziekte van onze eeuw, nog niet geldt, is kanker nog steeds een schuldbeladen ziekte. Kanker wordt, zegt men, veroorzaakt door onmatigheid en slechte leefgewoonten. Kanker van de slokdarm wordt in verband gebracht met alcoholgebruik, consumptie van dierlijke vetten met kanker van de dikke darm en borstkanker, en - het ultieme voorbeeld - roken met longkanker. Al deze associaties berusten op in epidemiologisch onderzoek gevonden verbanden, die meestal niet sterk, maar wel, zoals dat heet, statistisch significant zijn. Hoewel de oorzaak van kanker of de oorzaken van verschillende vormen van kanker nog steeds onbekend zijn, zijn velen het er niettemin over eens dat het een zelfaangehaalde ziekte is, een gedachte die hun mededogen met lijders eraan, hoe treurig hun lot ook moge zijn, tempert.

Nog sterker is dat het geval met de lijders aan de nieuwste pest: AIDS. Hier gaat het niet enkel om mensen met door wilszwakte ontwikkelde en in stand gehouden slechte leefgewoonten, maar om personen met misdadige en perverte leefgewoonten: drugsverslaafden en homoseksuelen.^16. Wie aan AIDS lijdt, is schuldig. Ons mededogen met de slachtoffers ervan is op zijn minst ambivalent.

Het is een ontwikkeling van de laatste jaren dat men steeds sterker de nadruk gaat leggen op het mogelijke verband tussen psychologische factoren en ziekte. Men vertelt ons dat niet alleen bepaalde gedragingen tot ziekte leiden, maar dat er zelfs zoiets bestaat als een ‘disease-prone personality’.^17. Op het eerste gezicht lijkt dit te moeten leiden tot een ontmoralisering van ziekte, omdat niemand immers zijn eigen persoonlijkheid kiest, maar Susan Sontag merkt daarover op: ‘Ceasing to consider disease as a punishment which fits the objective moral character, making it an expression of the inner self, might seems less moralistic. But this view turns out to be just as, or even more, moralistic and punitive.’^18.

De gegevens en vermoedens omtrent de samenhangen tussen persoonlijkheid en gedrag enerzijds en ziekte anderzijds hebben een nieuw vak doen ontstaan: gezondheidsvoorlichting. De burgers worden veelvuldig en indringend gewaarschuwd omtrent wat goed en slecht voor hen is. Allerlei zaken moeten worden nagelaten - veel eten, roken, drinken, hard werken, je opwinden en rondslapen - terwijl allerlei andere zaken juist moeten worden gedaan - sporten, ontspanning nemen, vezelrijk voedsel eten, je op gezette tijden door de dokter laten onderzoeken en kuis leven. Te zamen vormen die voorschriften een complete levensstijl, die aanvankelijk enkel van harte werd aanbevolen aan allen die lang willen leven. Maar omdat de voorlichting niet erg succesvol bleek, werd en wordt zij voortdurend indringen-

12. Illness as Metaphor, New York, Farrar, Straus & Giroux, 1977, p. 39 e.v.

13. De bijbel schrijft de zondvloed toe aan de toorn van een verbolgen god, die het mensengebroed wil uitroeien om zijn losbandigheid en eerzucht. Alleen de brave godsgetrouwe Noach vindt genade. Daar ligt het oermodel voor de moraliserende interpretatie van natuurrampen en epidemieën.

14. Susan Sontag, op cit. 1977, p. 19.

15. Dat ook tot uitdrukking komt in het verschijnsel dat romanfiguren nogal eens aan de ziekte lijden, bij voorbeeld in Thomas Mann's Der Zauberberg (1924) of Marnix Gijsen's Klaaglied om Agnes (1959).

16. Susan Sontag, AIDS and Its Metaphors, New York, Farrar, Straus & Giroux, 1989, p. 25.

17. Vgl. bijvoorbeeld: H.S. Friedman & S. Booth-Kewley, The ‘disease-prone personality’, American Psychologist, 1987, 42, 539-555; S. Booth-Kewley & H.S. Friedman, Psychological predictors of heart disease: A quantitative review, Psychological Bulletin, 1987, 101, 343-362; D.C. McClelland, Motivational factors in health and disease, American Psychologist, 1989, 44, 675-683.

18. Susan Sontag, op. cit. 1989, p. 46. De stem van de Erewhoniaanse rechter klinkt nu heel duidelijk: de vraag is niet hoe iemand er toe komt kwaad te doen; de vraag is alleen of iemand al of niet slecht is. Wanneer het kwaad (misdadigheid of ziekte) geen keuze is, maar een eigenschap van een individu, dan is het ook onverbeterlijk, en moet het met wortel en tak worden uitgeroeid.

[p. 7]

der. Zij begint de schrille toon van morele verontwaardiging te krijgen. Wie de gewenste levensstijl niet vertoont, is niet alleen dom en kortzichtig, maar ook slecht en onverantwoordelijk. Wij worden erop gewezen dat gezond leven niet alleen of zelfs maar in de eerste plaats in ons eigen belang is, maar ook en vooral in het belang van anderen: onze familieleden en vrienden, onze werkgever en de nationale economie. Ziekte is niet alleen een bron van verdriet, maar ook een bedreiging van de welvaart. Wie zich niet aan de voorschriften voor een gezond leven houdt, treft een ethisch verwijt. De gezondheidsvoorlichters zijn opvoeders geworden en hun campagnes kruistochten, heilige oorlogen, niet alleen gericht tegen ziekten en hun verwekkers - voorzover bekend - maar ook tegen de lijders eraan, die door hun deficiënte persoonlijkheid en slechte gedrag de ziekte niet alleen zelf hebben aangehaald, maar nu ook nette en meer verantwoordelijke mensen bedreigen met besmettingsgevaar, hun corrumperend voorbeeld en de hoge kosten van hun verzorging.^19.

19. Een energieke aanpak die niet zelden een beter doel waardig zou zijn want, zo vonden wij bij Jeffery: ‘Lifetime adherence to a low-fat dietary program has the potential to extend an average person's life expectancy by only a few months.’ Zie: R.W. Jeffery, Risk behaviors and Health, American Psychologist, 1989, 44, 1194-1202. Jeffery geeft als zijn bron: W.C. Taylor, T.M. Poss, D.S. Shepard & A.L. Komaroff, Cholesterol reduction and life expectancy: A model incorporating multiple riskfactors, Annals of Internal Medicine, 1987, 106, 605-614.

7.

Inmiddels lopen de kosten van de moderne geneeskunde steeds verder op. Velen zijn van mening dat daarbij de grens bereikt is. Niet iedereen meer kan alle zorg krijgen die technisch mogelijk is. Daarmee staat de distributie van de geneeskundige zorg ter discussie. Wie kan aanspraak maken op welke medische zorg?

Op die vraag bestaat nog geen gezaghebbend antwoord. Dat betekent echter niet dat er al niet daadwerkelijk geselecteerd wordt, zij het op sluikse wijze. Vanwege de kosten is de capaciteit van ziekenhuizen beperkt. Niet alle zich aanbiedende of doorverwezen patiënten kunnen onmiddellijk geholpen worden. In plaats daarvan worden zij op wachtlijsten geplaatst. De eenvoudigste werkwijze zou daarbij zijn dat iedere nieuwe patiënt achteraan aansluit. Maar zo gaat het niet, al was het alleen maar omdat sommige patiënten niet kunnen wachten. Acute gevallen gaan voor. Zelfs als wij aannemen dat de acuutheid van ieder geval op eenvoudige en ondubbelzinnige wijze kan worden vastgesteld - hetgeen te betwijfelen valt - dan nog leidt deze werkwijze op langere termijn tot steeds verdere toename van het aantal acute gevallen. Steeds meer aanvankelijk niet acute gevallen worden door uitstel acuut en voegen zich bij de constante stroom van meet af aan acute gevallen. Bij gelijkblijvende capaciteit impliceert deze gang van zaken op den duur dat geplaatst worden op een wachtlijst in feite betekent dat men niet behandeld wordt en dat men derhalve ofwel met de klacht moet leren leven ofwel onbehandeld en ‘voortijdig’ sterft. Dat is - zo mag men veilig aannemen - wat er daadwerkelijk gebeurt in de praktijk van een toenemend aantal medische specialismen.

De (vermoede) willekeur van deze vorm van selectie leidt ertoe dat men de noodzaak gaat zien van het ontwikkelen van andere, meer verdedigbare selectiecriteria. De Nationale Ziekenhuisraad stelde met dat doel een speciale commissie in, die in juli 1989 rapport uitbracht.^20. Behalve de twee hierboven al genoemde manieren om iemands plaats op een wachtlijst te bepalen - achter aansluiten en indelen in klassen van urgentie - noemt deze commissie nog een derde manier: iemands plaats op een wachtlijst wordt bepaald door zijn/haar kans op medisch succes. Dit criterium kan men vervolgens verfijnen door die kans te vermenigvuldigen met het aantal jaren gedurende welke men verwacht dat de patiënt van het resultaat zal kunnen profiteren. Nu de twee eerstgenoemde manieren, zoals wij summier hebben proberen te argumenteren, het distributieprobleem niet oplossen maar slechts verplaatsen, verdient deze derde, op het eerste gezicht rationeel ogende manier, die wij het ‘prognostische criterium’ zullen noemen, enige extra aandacht.

Wie slechts over een beperkte hoeveelheid middelen beschikt, doet er verstandig aan om die middelen daar in te zetten, waar zij maximaal effect sorteren; economen zullen met die gedachte instemmen. Laat ons kortheidshalve afzien van het probleem dat het schatten van succeskansen bij medische ingrepen problematisch zal zijn, evenals het schatten van de daarna te verwachten overlevingsduur; het probleem is al ingewikkeld genoeg. Wanneer een jongeman van 35 jaar en een grijsaard van 65 beiden een harttransplantatie nodig hebben, dan gaat onder het prognostische criterium de jongeman voor omdat zowel zijn succeskans als zijn verwachte overlevingsduur gunstiger zijn. Niet zo lang geleden werd in ons land een dergelijke regel voorgesteld: boven een zekere leeftijd zouden patiënten niet meer voor harttransplantaties in aanmerking komen. Het voorstel stuitte in brede kring op verontwaardiging omdat onder hetzelfde criterium sommige kankerpatiënten weinig en AIDS-patiënten in het geheel geen zorg

20. Nationale Ziekenhuisraad, Selectie van patiënten, wachtlijsten en modellen voor een rechtvaardige verdeling van gezondheidszorg, Utrecht, 1989.

[p. 8]

zouden krijgen, eenvoudig omdat hun slechte prognose een investering van schaarse middelen in hen niet rechtvaardigt.

Het prognostische criterium is de medische versie van het efficiency-criterium van de economen. Het nastreven van efficiency wordt nogal eens geacht geen verdere rechtvaardiging te behoeven. Toch schuilt daarin een ethisch probleem, dat economen liever ontkennen dan oplossen: het probleem van de verdeling van de opbrengst onder individuen. Iedere oplossing daarvan vergt ‘interpersoonlijke nutsvergelijking’ en economen geven er de voorkeur aan om de vraag of dat toelaatbaar is en hoe je dat dan zou moeten doen als een niet-economische kwestie te beschouwen. Welnu, het prognostische criterium voor de verdeling van medische zorg roept het probleem van de interpersoonlijke nutsvergelijking in zijn meest naakte vorm op. De genoemde commissie van de Nationale Ziekenhuisraad lost het met een pleidooi voor ‘solidariteit’ ook niet op.^21. Wij hebben daar geen kritiek op en wel omdat wij denken dat die oplossing er niet is, zoals moge blijken uit de hierna volgende bespreking van twee andere schijnbare oplossingen, die de commissie, waarschijnlijk kiesheidshalve, niet noemt.

21. Vgl. de opmerkingen van de ethica G.M. van Asperen hierover in De Volkskrant van 16 september 1989: ‘(S)olidariteit van wie met wie eigenlijk en solidariteit op grond waarvan eigenlijk?’

8.

De eerste daarvan is de oplossing van ‘the Seattle God Committee’.^22. Deze commissie bestond uit zeven anonieme personen - een jurist, een huisvrouw, een bankier, een arts, een vakbondsman, een ambtenaar en een dominee - wier taak het indertijd was om patiënten voor nierdialyse te selecteren. Lange tijd was het Swedisch Hospital in Seattle het enige ziekenhuis in de V.S., dat die behandeling kon geven. Het ziekenhuis kon slechts een beperkt aantal van dergelijke patiënten helpen, hetgeen impliceerde dat alle andere patiënten veroordeeld waren te sterven. Het was de taak van de commissie om die veroordelingen op rechtvaardige wijze uit te spreken, een onmogelijke taak, zoals bleek uit een verslag van een vergadering, dat Life in 1962 publiceerde. Het aantal mogelijke argumenten pro en contra was zo omvangrijk en hun onderlinge afweging zo arbitrair, dat de uitslag niet anders dan louter toevallig kon worden genoemd. Maar zo werden de uitslagen niet naar buiten gebracht: voor de buitenwereld golden zij als weloverwogen. En daar zit, zo merkt Katz op, nu juist het probleem: ‘(I)t humiliates the loser. He is not just left wanting; he is found wanting. He has (...) been pronounced inferior to someone else.’ Zo wordt de dood voor sommigen niet een noodlot dat hen treft, maar een sanctie voor te kort schieten. En die constatering brengt ons bij een criterium dat de cirkel sluit: het schuldcriterium.

In officiële stukken komt het, voorzover wij weten, nog niet voor, maar in de publiciteit duikt het zo nu en dan op. In De Volkskrant van 6 september 1989 vonden wij de kop: ‘Wie gezond leeft, moet voorgaan bij zorg.’ De krant schrijft de uitspraak toe aan de Utrechtse hoogleraar in de Algemene Gezondheidszorg en Epidemiologie, dr. A.J.P. Schrijvers. Hij zou die uitspraak gedaan hebben tijdens een lezing. Uit de tekst van die lezing^23. blijkt echter dat de zaak wat ingewikkelder ligt: Schrijvers pleit daarin voor het al eerder genoemde prognostische criterium, maar voegt daaraan toe: ‘Vaak zal dit betekenen dat mensen met een gezondere levensstijl en met een statistisch gezien langere levensduur voorgaan.’ Die uitspraak bevat geen voorstel, maar is een constatering. Om te ontkomen aan het eerder genoemde bezwaar dat onder het prognostische criterium kanker- en Aids-patiënten van zorg worden uitgesloten, maakt Schrijvers een onderscheid tussen (curatieve) behandeling en (palliatieve) verzorging. Bij behandeling gaan patiënten met de beste prognose, dus die met een gezonde levensstijl, voor; bij verzorging ‘chronisch zieken en terminale patiënten’. Dus kan iedere ernstig zieke voorgaan, zij het om verschillende redenen. Aldus vermijdt Schrijvers in theorie een pijnlijk ethisch dilemma, maar hij lost in de werkelijkheid niets op, omdat behandeling en verzorging uit dezelfde hoeveelheid geldelijke middelen betaald en grotendeels door dezelfde hulpverleners gegeven moeten worden. Het criterium geeft geen enkel uitsluitsel met betrekking tot het probleem van de verdeling van middelen tussen ‘behandeling’ enerzijds en ‘verzorging’ anderzijds.

De opmerkingen van Schrijvers zijn vooral interessant omdat hij de eerste ‘autoriteit’ is, die iets als het schuldcriterium in het openbaar onder woorden brengt, ook al presenteert hij het nog als een louter praktische implicatie van het prognostische criterium. In De Volkskrant van 14 oktober 1989 gaat de Utrechtse ethicus Van Willigenburg^24. een stap verder in zijn commentaar op het standpunt van Schrijvers. Hij drukt zich daarbij onbewimpelder uit: hij verklaart zich ‘van harte eens met de opvatting van Schrijvers^25. dat gezond levende mensen voorrang moe-

22. Gegevens ontleend aan: Leo Katz, Bad Acts and Guilty Minds: Conundrums of the Criminal Law, Chicago, The University of Chicago Press, 1987, pp. 53 e.v.

23. Gezondheidszorg is politiek en politiek is gezondheidszorg. Gestencilde tekst van de Vakgroep Algemene Gezondheidszorg en Epidemiologie van de Rijksuniversiteit Utrecht, ongedateerd.

24. Die gedurende enige tijd deeltijds ook deel uitmaakte van onze eigen Vakgroep.

25. Deze opvatting wordt Schrijvers door Van Willigenburg toegeschreven; zie evenwel eerder in de tekst.

[p. 9]

ten krijgen op soortgenoten die hun lichaam bewust slecht onderhouden.’ Zijn toelichting van die instemming is onversneden Erewhoniaans: ‘Dat betekent dat mensen zelf verantwoordelijkheid nemen voor hun doen en laten. Je moet niet iedereen beschouwen als slachtoffer van zijn milieu.’ Dat geldt niet alleen voor rokers en drinkers, maar ook voor ‘hoekmannen op de beurs, journalisten en anderen in stressgevoelige bezigheden.’ Die zouden, volgens Van Willigenburg, ‘een soort reclassering’ moeten ondergaan.

Het standpunt van Van Willigenburg komt onmiskenbaar neer op criminalisering van ziekte. Dat ook anderen dat zien, blijkt eruit dat bijvoorbeeld Leenen^26. bezwaar maakt tegen Art. 1653f van het voorontwerp van wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst, dat luidt: ‘De patiënt dient naar beste weten aan de hulpverlener de inlichtingen te verstrekken en de medewerking te verlenen die deze behoeft voor de uitvoering van de overeenkomst.’ Men kan zich afvragen wat er eigenlijk tegen zo'n bepaling is: ‘Wie geholpen wil worden, kan maar beter meewerken.’ Daar is inderdaad niets tegen zolang ziekte niet gecriminaliseerd is. Is dat wèl het geval, dan moet ook hier gelden dat niemand verplicht kan worden om aan zijn eigen veroordeling mee te werken, een beginsel dat wij in Nederland hebben gecodificeerd in Art. 29 WvSv en dat de Amerikanen zo belangrijk vonden dat zij het in de Bill of Rights (5de Amendement) hebben neergelegd.

Alles wijst erop dat Butlers utopische satire bloedige ernst aan het worden is. En dat, naar men zegt, om economische redenen. ‘De roker die op zijn derde hartoperatie afstevent, kost de maatschappij toch snel vijftig- tot zestigduizend gulden,’ merkt Van Willigenburg op. Die kwestie ligt echter wat ingewikkelder, zo blijkt uit een onlangs verschenen rapport van het Nederlands Instituut voor Preventieve Geneeskunde.^27. De auteurs wijzen erop dat, hoewel ‘both illness and premature death represents costs to society,’^28. preventie van ziekten en voortijdig overlijden slechts tot besparingen leidt wanneer deze gepaard gaat met ‘compression of morbidity’. Met ‘compression of morbidity’ wordt bedoeld een verkorting van de periode van het leven waarin men ziek is en derhalve zorg nodig heeft. Als preventie leidt tot een langer leven zonder verkorting van de periode waarin men zorg van enige aard nodig heeft, dan leidt zij niet tot kostenbesparing. Gaat de levensverlenging gepaard met een verlenging van de levensperiode waarin men zorg nodig heeft - met wat men ‘decompressie van de morbiditeit’ zou kunnen noemen - dan leidt preventie zelfs tot verhoging van de kosten. Welnu, dat is precies waar de epidemiologische gegevens volgens de NIPG-onderzoekers op wijzen: decompressie van de morbiditeit.^29. Nog steeds loopt de gemiddelde levensduur van de Nederlandse bevolking op, maar de decompressie van de morbiditeit in ons land gaat nog sneller. Het percentage boven 65-jarigen dat jaarlijks een medische specialist raadpleegt ligt thans boven 50%.^30. Het aantal opnamen in ziekenhuizen van boven 65-jarigen loopt op naarmate zij ouder worden en was in 1986 meer dan twee keer zo groot als in 1975.^31. Het aantal boven 75-jarigen dat in ons land wordt verzorgd in verpleegtehuizen is tussen 1972 en 1987 met 63% gestegen.^32. De gemiddelde duur van het verblijf in deze verpleegtehuizen steeg van gemiddeld 350 dagen in 1972 tot gemiddeld 450 dagen in 1987.^33. Kortom, lang leven kost geld; jong sterven is het goedkopere alternatief. Tenzij wij mensen ook oud worden of, beter, niet tijdig sterven gaan aanrekenen. Ook op die weg lijken wij al een heel eind gevorderd.^34.

Op dit punt aangekomen moet duidelijk zijn waarom wij in de wijze waarop in onze dagen over de gezondheidszorg gesproken wordt, de echo van Erewhon menen te horen: de satire is bezig werkelijkheid te worden. Maar is er dan een alternatief? Wij menen dat het probleem van de schijnbare onbeheersbaarheid van de kosten van de gezondheidszorg een andere oorsprong heeft en dat daarom ook de oplossing niet in de richting van criminalisering van ziekte gezocht moet worden.

26. H.J.J. Leenen, Voordracht voor de Vereniging voor Gezondheidsrecht op 15 april 1988, gestencilde tekst.

27. K. Schaapveld, E.W. Bergsma, J.K.S. van Ginneken & H.P.A. van de Water, Setting Priorities in Prevention, Leiden, Netherlands Institute for Preventive Health Care NIPG-TNO, 1990.

28. Op. cit., p. 31. Op p. 32 wordt geconstateerd dat de kosten voor gezondheidszorg in de meeste geïndustrialiseerde landen in de periode tussen 1960 en 1980 meer dan verdubbeld zijn.

29. Op. cit., p. 111: ‘(R)ecent trends point in the opposite direction: longer life but more morbidity.’

30. Op. cit., Figure 5.2, p. 118.

31. Op. cit., Figure 5.3, p. 119.

32. Op. cit., Figure 5.5, p. 121.

33. Op. cit., Figure 5.6, p. 122.

34. Niet zo lang geleden meldde de Vlaamse krant De Standaard dat sportblessures de ziekteverzekering jaarlijks vele miljarden franken kosten. Hoe lang zal het duren vooraleer de overheid op dit terrein gaat ingrijpen? Nu al wordt de vergrijzing van de bevolking als een politiek beleidsprobleem voorgesteld, dat alleen maar erger zal worden: wanneer zal op dat vlak de roep gehoord worden dat ook op dit punt voorkomen beter is dan genezen? Ook in Nederland is inmiddels de vraag opgeworpen of de behandeling van sportblessures wel onder de gewone ziekteverzekering moet vallen.

9.

Zoals de samenleving ooit beweerde het slachtoffer te zijn van de misdadiger, zo beweert zij nu het slachtoffer te zijn van de zieke. De een zowel als de ander is een verstoorder van de publieke orde en daarom aanleiding voor ingrijpen door de autoriteit. Ziek zijn kan nog wel, maar mag niet meer. De strijd tegen de ziekte is een echte oorlog geworden, een staatszaak. In de oorlog kan het individu niet langer rechten laten gelden, wij rekenen niet langer op zijn spontane burgerzin, maar houden hem voortdurend zijn plichten (en de sancties bij niet-nakoming ervan) voor. De burger wordt soldaat, inzetbaar volgens strategisch plan. Plato

[p. 10]

leerde het al en de les wordt in de loop van de geschiedenis telkens weer herhaald: na de staatsman is de soldaat de hoogste belichaming van het burgerschap. De soldaat staat met zijn leven ter beschikking van de staat. Nu de martiale deugden hun glans verloren hebben, is de voltooiing van het burgerschap weliswaar overgegaan op de burger-belastingbetaler die met zijn hele hebben en houwen ter beschikking is van de staat, maar de inzet is dezelfde gebleven. Als belastingbetaler beschikt de burger niet over vrijheid. De burger is het bezit van de staat die zijn schepper is, hij is een creatuur van de wet, een louter conventioneel wezen dat niets meer gemeen heeft met de natuurlijke mens en geen ander belang dan het algemene belang kent, en geen andere wil dan de algemene wil - kortom, een wezen dat enkel door de wet en niets anders gedreven wordt. Dit is de definitie van het burgerschap die de politieke filosofen van het burgerschap van oudsher heeft begeesterd. Zij impliceert dat de staat een volmaakte eenheid is. De wet maakt alle burgers gelijk en de wet is pas daar gerealiseerd, waar alle burgers werkelijk volkomen aan elkaar gelijk zijn, horen, zien, denken en voelen als één man.^35.

Wij herinneren aan de conclusie van Rousseau: de staat kan niet in menselijke, maar alleen in burgerlijke termen worden gelegitimeerd. De staat die getekend wordt door menselijke karaktertrekken, door driften, passies en begeerten, is tot corruptie gedoemd. Als de politieke weg de oplossing voor de problemen van de samenleving is, dan moet men eerst de menselijke natuur veranderen: ‘Il faudrait changer la nature de l'homme.’ Rousseau achtte dat niet principieel onmogelijk, maar hield dat wel voor een zeer onwaarschijnlijke en in elk geval weinig stabiele uitkomst. Als mens wordt men geboren, tot burger wordt men gemaakt. De mens is weliswaar vrij geboren, maar overal bevindt hij zich in ketenen: dat is de mens in de staat. Onrechtvaardig? Zeker, meent Rousseau, want de mens is een natuurlijk wezen. Om dit onrecht te legitimeren moet men een ander dan menselijk standpunt innemen: het standpunt van de burger (citoyen) die zich volledig identificeert met de staat en de wet, de ketenen die hem binden. De mens moet zich tegen zichzelf keren, zichzelf verloochenen; hij moet burger worden en zijn natuurlijke aard als een bedreiging beschouwen, als een gevangenschap waaruit alleen de wet en de straffende staatsmacht hem kunnen bevrijden. De burger die op grond van eigen, natuurlijke drijfveren handelt is niet vrij. De straffende staatsmacht maakt hem vrij door zijn natuurlijke aard te onderdrukken: ‘On le forcera d'être libre.’

Rousseau, de laatste van de grote politieke filosofen van het Westen, heeft het politieke probleem in alle scherpte gesteld: mens of burger, natuur of conventie, natuurlijke moraal of burgerlijke moraal. Na hem heeft men weinig méér gedaan dan het dilemma ontlopen of verhullen. De revolutionaire ‘droits de l'homme et du citoyen’ zijn het historische symbool bij uitstek van die nietverteerde contradictie. Oneindig veel energie wordt besteed aan de ontwikkeling van het politieke project: de illusie dat mensen burgers zijn en dat de wet de uitdrukking is van hun belang, ligt aan de basis van talloze legislatieve en bestuurlijke initiatieven. De realiteit daarvan noopt steeds weer tot strafrechtelijke maatregelen. In het licht van Rousseau's analyse is de staatsidee zelf de ultieme utopie.

35. Plato: De Wetten, V739: ‘...zodat men in de mate van het mogelijke alles wat van nature particulier is op de ene of andere wijze gemeenschappelijk maakt - zodat ogen, oren, handen als organen van de gemeenschap lijken te werken; dat iedereen deelt in de lof en de blaam die elk van ons toevalt, en dat we om dezelfde dingen blij zijn, en om dezelfde dingen bedroefd.’ (Zie ook: Rousseau, Du Contrat Social, 1,6).

[p. 11]

Nu de staat ook de ziekte aanpakt, gaat hij de directe confrontatie aan met de biologische natuur van de mens en met de gevoelens van angst, medelijden en hoop, die daarin hun wortels hebben. Nu wordt echter ook het dilemma van Rousseau duidelijker. De gezondheidsvoorzieningen van de moderne welvaartsstaat zijn tot op heden altijd, op min of meer geloofwaardige wijze, voorgesteld als uitingen van menselijke zorgzaamheid en aanvaard in een geest van solidariteit met de lijdende mens. Die toon is bezig te veranderen: in de hierboven geciteerde uitspraken van Van Willigenburg wordt de burger, niet de mens, aangesproken. Is de gezondheidszorg er voor de mensen of zijn de mensen er voor de gezondheidszorg? Wat gaat voor: mens of systeem? De utopische drift ziet alleen het systeem: orde, eenheid, beheersbaarheid. Het systeem moet goed worden, en wat de mens betreft: ‘On le forcera d'être sain.’

10.

De usurpatie door de autoriteit van de rol van het slachtoffer, waarover wij eerder spraken in strafrechtelijke context en die bezig is zich uit te breiden naar een steeds groter gebied van ‘onrechtmatig’, want de publieke orde verstorend gedrag vormt een keerpunt in de legitimering van de politionele bevoegdheid van de staat. De samenleving en de in haar plaats tredende overheid heeft als slachtoffer van onrechtmatig handelen het recht van zelfverdediging. Niets mag ontsnappen aan het oog van de staat, opdat geen onrecht of wanorde kan ontstaan - dat is het (utopische) doel van de ‘goedgeordende maatschappij’.

Dit is geschiedenis en wij kennen het resultaat ervan in volle omvang. Dat resultaat is voor de meesten van ons even vanzelfsprekend als de strafrechtelijke vervolging van zieken dat was voor de bewoners van Erewhon. En toch is er een schakel in deze geschiedenis die extra aandacht verdient. Hoe precies slaagt de overheid er in de eigen rol van slachtoffer van maatschappelijke wanorde aannemelijk te maken en dus ook de rol van behoeder van de maatschappij? Het begon met de monopolisering van de rechtsbescherming, van de politiemacht derhalve. De rechtsbescherming werd gecentraliseerd en de burger betaalt daarvoor. Die betaling staat los van enig concreet geval van rechtsschennis. Men betaalt niet voor rechtsbescherming en rechtsherstel in concrete gevallen. Een concrete misdaad of onrechtmatigheid doet voor de individuele belastingbetalers de kosten niet stijgen: de erdoor toegebrachte schade blijft immers waar hij valt, bij het slachtoffer. Anderzijds wordt elk misdrijf en elke onrechtmatigheid gezien als een kostenpost voor de overheid, die haar kosten verhaalt op de massa der belastingbetalers. Omdat het ‘de samenleving’ is die de uitgaven voor de rechtsbescherming van haar leden doet, betekent elk beroep daarop kosten voor de overheid. Aldus brengt de fiscale nexus de individuele misdadiger in conflict met de gehele gemeenschap. Zo wordt de gemeenschap inderdaad het slachtoffer en de staat de ‘natuurlijke’ tegenpartij van de rechtsschenner. Het werkelijke slachtoffer staat daar buiten: afhandeling en vervolging gaan buiten hem om.

De fiscale nexus maakt het niet alleen mogelijk om de burgers te laten betalen voor de ex post facto bestrijding van misdaad en wanorde, zij maakt het tevens redelijk (1) dat de overheid de bestrijding van misdaad en wanorde gaat beheren - dat wil zeggen dat de overheid gaat beslissen wie op welke wijze beschermd zal worden en wie welke bescherming verdient, en (2) dat zij de burgers gedrag gaat opleggen dat de bestedingen van de overheid vermindert. De onschuldige burger die zich niet daadwerkelijk aan iets onrechtmatigs schuldig maakt, kan niettemin gezien worden als iemand die de samenleving schaadt wanneer hij zich niet aan preventieve maatregelen houdt, of zich ertegen verzet. Hij is a-sociaal en bevindt zich daardoor in het voorportaal van de immoraliteit. Er is weinig nodig om hem uit te roepen tot een geschikt object voor strafrechtelijke actie, want preventie schakelt repressie niet uit, zij verplaatst haar alleen maar.

11.

Dezelfde processen doen zich voor in de gezondheidszorg. Het begon met het onschuldig en verstandig ogende idee dat gezondheidszorg maar beter niet aan de mensen zelf kan worden overgelaten. Zoals veiligheid en rechtszekerheid, is ook gezondheid iets dat tot uitgaven noopt en aanzet tot het treffen van voorzieningen, zij het tot op zekere hoogte, want gezondheid is allicht niet het enige doel van het leven. Voor de meeste mensen zal gezondheid gelden als middel, niet als doel in zichzelf. Dat betekent enerzijds dat mensen belang hechten aan hun gezondheid en daarom maatregelen zullen nemen om haar naar hun mogelijkheden en behoeften te beschermen. Maar anderzijds be-

[p. 12]

tekent het ook dat er aanmerkelijke individuele verschillen zullen bestaan in het belang dat mensen hechten aan hun gezondheid in verhouding tot andere waarden en wensen. Op overeenkomstige wijze verschillen mensen in hun bereidheid om zich met behulp van allerlei voorzieningen te beschermen tegen dieven en aanranders.

Op zeker moment heeft de overheid de gezondheidszorg aan zich getrokken. De historische omstandigheden waaronder dat gebeurde doen er hier niet zoveel toe, zij het dat men de rol van de medische professie bij het propageren van het concept ‘volksgezondheid’ en derhalve van verzekerde consumptie van medische diensten op kosten van de publieke middelen niet moet onderschatten. Geleidelijk heeft zich een systeem ontwikkeld waarin tegenover een aan geen concrete incidentie van ziekte of letsel gebonden bijdrage een in principe onbeperkt recht op verzorging staat. Men betaalt langs quasi-fiscale weg voor gezondheidszorg zoals men betaalt voor rechtsbescherming. In geen van beide gevallen betaalt men de prijs van de marginale eenheid bescherming of verzorging, dat wil zeggen de prijs van een concrete prestatie. De band tussen prestatie en betaling is zwak, zo niet afwezig.

Het ontbreken van zulk een band is problematisch omdat het betekent, dat het marktmechanisme in de gezondheidszorg ontbreekt, met betrekking tot zowel de consumptie als de investeringen. Dit is een gevolg van de overheidsinterventie en van haar fiscaal financieringsmechanisme in het bijzonder. Op de markt, waar vanouds de gezondheidsvoorzieningen verhandeld plachten te worden, is elke vraag meteen ook een aanbod: men vraagt, zo niet door het rechtstreekse aanbod van een tegenprestatie of ruilgoed, dan toch door aanbieding van geld, dat op zijn beurt afkomstig is uit de verkoop van een prestatie of geproduceerd goed. Op de politieke markt geldt echter dat vragen niets kost. Daar verwacht men niet te moeten betalen voor wat men vraagt: de overheid zal het nodige ter beschikking stellen uit de algemene - dat wil zeggen, andermans - middelen. Wij kunnen het niet nalaten hier de profetische definitie van de moderne staat te citeren die Frédéric Bastiat in het midden van de vorige eeuw formuleerde: ‘L'état, c'est la grande illusion à travers laquelle tout le monde s'efforce de vivre au dépens de tout le monde.’^36.

Gezondheidszorg is geen homogeen goed, maar een gedifferentieerde verzameling diensten: dure en minder dure; arbeidsintensieve en kapitaalintensieve; hoog- en laag-technologische; van houten spatels en wegwerpverpakkingen tot cat-scanners; van aspirientjes tot volledig ingerichte instellingen voor zwakzinnigen. Al die dingen worden aangeboden en gevraagd, maar grotendeels niet door de producenten aan de consumenten en omgekeerd, maar aan de politiek verantwoordelijken. Die kunnen daar in economisch en medisch opzicht naar wens over beslissen. Hun beperkingen zijn slechts van politieke aard,^37. ook wat de financiële kant betreft, want zij verwerven de middelen uit belastingen, dat wil zeggen uit een extractie-proces dat slechts aan politieke beperkingen onderhevig is. Die beperkingen zijn echter reëel. In de huidige gezondheidszorg staat een in beginsel ongelimiteerde vraag - ‘vragen kost immers niets’ - tegenover een beperkt aanbod van middelen. Dat betekent dat het reële aanbod van gezondheidszorg altijd te kort schiet ten opzichte van de politiek vertaalde vraag ernaar. Wat gevraagd wordt in een volgroeid systeem van collectieve gezondheidszorg is noodzakelijk onbetaalbaar: dat is een structurele eigenschap van het systeem. Dit geldt tenminste zolang de mensen niet echt burger zijn geworden. De burger heeft immers geen ander belang dan het algemeen belang, dat wil zeggen zijn eigenbelang is het algemeen belang: wat de staat doet, doet de burger zichzelf aan, en wat de staat de een aandoet, doet hij allen aan.

36. Bastiat (L'Etat, Paris, 1848, p. 11) had geen hoge dunk van de Franse politici die Rousseau's definitie van de legitieme staat als een beschrijving van de politieke werkelijkheid aanvaardden: voor hem zijn mensen mensen en kunnen de problemen van de menselijke samenleving alleen via natuurrechtelijke, niet via burgerrechtelijke of wettelijke, weg worden opgelost. Zijn argument was in essentie hetzelfde als dat van Rousseau: wetgevers en burgers zijn mensen en zij zullen wetten en wettelijke voorzieningen ook als mensen gebruiken voor particuliere doeleinden, omdat in een gecollectiviseerd systeem, per definitie, altijd de mogelijkheid bestaat de distributie van lasten en baten te manipuleren.

37. Hier spelen lobby's en pressiegroepen een rol, die met geld en stemmingmakerij druk uitoefenen op de politieke besluitvormers en hun ambtelijke entourage.

12.

Het geschetste proces in de gezondheidszorg vormt een gedeeltelijke herhaling van wat zich heeft afgespeeld bij de collectivisering van de rechtsbescherming. Er is een aantal verschillen: (1) de technologie van de rechtsbescherming evolueert slechts traag, en (2) het monopolie van de overheid op de rechtsbescherming was een producentenmonopolie, want het is de overheid zelf die de bescherming biedt. In de gezondheidszorg is de technologische evolutie ongemeen groot. In sommige gevallen is het technisch mogelijk behandelingen te verstrekken, die de op de markt genereerbare koopkracht te boven gaan. Dat ligt anders bij een gefiscaliseerde gezondheidszorg, die een eigen aanbod van voorzieningen kan scheppen. Er zijn medische prestige-projecten die alleen vanuit de logica van de politieke markt kunnen worden begrepen. Daarbij participeert de overheid echter alleen als geldschieter, niet als producent. Zij beheert de geld-

[p. 13]

stroom tussen producent en consument, die geen van beiden zelf tot de overheid behoren. De overheid staat aan twee kanten onder druk om de uitgaven te verhogen. Uit het weerstaan van die druk valt zelden politieke munt te slaan.

Een fundamenteel verschil is, dat ziekte als schending van gezondheid moeilijker te definiëren is dan onrechtmatigheid als schending van de wet. Dat leidt ertoe dat, nu het manna van de collectieve gezondheidszorg voor het grijpen ligt, er een voortdurende druk is om allerlei toestanden als ‘ziekten’ te erkennen. Gezondheid mag dan een waarde zijn, alleen ziek zijn brengt een tegemoetkoming of uitkering op. Ons onderwerp is de criminalisering van de ziekte, de medicalisering van het leven vormt daarvan de voorloper. De economische betekenis daarvan is opmerkelijk. Wij parafraseren de 19de-eeuwse sociale criticus Thomas Mac-Kay: ‘Society can have as many sick people as it wishes to pay for.’^38.

Onze stelling is dat er binnen het kader van een collectieve gezondheidszorg^39. geen andere uitweg voor kostenstijging is dan de beheersing van de vraag, en dat deze dan ook kenmerkend zal zijn voor de verdere ontwikkelingen in de gezondheidszorg.^40. Beheersing van de vraag is echter een eufemisme voor beheersing van mensen. Een dergelijk beleid veronderstelt een verregaande controle over alle relevante factoren die de gezondheid (in ruime zin: niet alleen ziekten, maar ook letsel en zelfs subjectieve toestanden als ontevredenheid, spanning en frustratie) betreffen. In de sfeer van preventie betekent dat controle over de leefwijze van mensen, hun woon- en werkomstandigheden, hun recreatieve activiteiten, hun relaties met partners, kinderen en collega's. Criminalisering van de zieke, de gekwetste en de onaangepaste ligt aan het eind van een dergelijke evolutie. Voor dat stadium bereikt zal zijn, dient men verdergaande criminalisering van riskant gedrag te verwachten. Door hun gedrag en manier van leven scheppen mensen risico's waarvan, zoals dat heet, de samenleving het slachtoffer is. Maar dat is uiteraard alleen zo in een samenleving die niet langer duldt dat mensen zelf hun risico's dragen. Daarin komt de utopische logica van de totale beheersing of controle van het leven ten volle tot uiting: de roker mag niet aan longkanker sterven. Als hij sterft dan zal het zijn omdat de officiële autoriteiten er zo over beschikt hebben, omdat wij willen dat hij, en niet een ander, sterft.

38. MacKay had het zelf over ‘paupers’, uitkeringstrekkers derhalve. Vgl. Thomas Mackay, A Plea for Liberty, Indianapolis, Liberty Press, 1981 (New York, 1891).

39. Men zou dat kader natuurlijk ook kunnen verlaten, maar dat zou een revolutie betekenen die weinigen onder ogen durven zien.

40. Een vroeg pleidooi voor de beheersing van de vraag, niet alleen in de gezondheidssector, als noodzakelijke voorwaarde om het project van de sociale welvaartsstaat te redden, werd reeds in 1979 gehouden door Joop den Uyl: Die tijd komt nooit meer terug, Intermediair, 1979, 14, 11-15.

13.

Een gecollectiviseerde of gefiscaliseerde gezondheidszorg wekt aanvankelijk wellicht de illusie dat zij kosteloos en zonder grenzen is, maar uiteindelijk betaalt men niettemin, en wel met zijn vrijheid en dus met zijn leven. Een leven is immers alleen een eigen leven als men er zelf over kan beschikken.^41. Wanneer dat niet langer kan, omdat men met een leven naar eigen inzicht en waarden een financieel risico schept voor de overheid, dan beschikt men niet langer over een eigen leven. Wat nog slechts telt is het ver-

41. Vgl. Robert Nozick, Anarchy, State, and Utopia, New York, Basic Books, 1974.

[p. 14]

mogen belastingen op te brengen en de nationale economie te dienen. De burger is dan een economisch goed op de balans van de staat.

Het is niet onze bedoeling enige oplossing aan te dragen voor de problematiek van de organisatie van de gezondheidszorg in dit laatste decennium van de twintigste eeuw. Theoretisch kan men twee, en niet meer dan twee, zuivere modellen onderscheiden voor een rationele aanpak: de vrije markt aan de ene kant, en een volledig gecentraliseerde, monopolistische voorziening aan de andere kant. Wij weten alleen, dat het tweede model geen uitkomst biedt: van de collectieve gezondheidszorg in het Ottomaanse rijk en de Britse National Health Service tot de gebrekkige, door corruptie getekende gezondheidsvoorzieningen in de USSR, overal en altijd blijkt zo'n systeem een bron van ergernis en mislukkingen. Anderzijds is het wantrouwen t.o.v. de vrije markt zeer groot: men vreest, terecht, dat zij tot zeer grote ongelijkheden in de medische verzorging zal leiden. Die vrees, hoe gefundeerd ook, heeft natuurlijk iets ongerijmds: de ervaring leert dat die ongelijkheden er hoe dan ook zullen zijn, markt of geen markt. Onze uiteenzetting hierboven geeft inzicht in de onvermijdelijkheid ervan. Maar blijkbaar koesteren velen graag de illusie van controle: de utopische illusie van een beheersbare wereld. In theorie, zo houdt men ons voor, kan de collectieve voorziening van staatswege wel, en de vrije markt niet, waarborgen dat de allocatie en distributie van gezondheidszorg aan ieders verwachtingen en wensen beantwoordt. In theorie is het immers mogelijk dat iedereen dezelfde verwachtingen en wensen heeft (de mythe van de burger) en dat het systeem onder het beheer staat van verstandige, integere lieden, die hun verwachtingen en wensen delen met alle anderen. De tegenwerping dat deze voorwaarden pas echt utopisch zijn - en dat, als ze toch gerealiseerd zouden worden, het onderscheid tussen vrije markt en staat geheel zinloos zou zijn - ketst af op de overtuiging dat wijzelf zulke lieden zijn en dat wie het niet met ons eens is, ofwel niet verstandig ofwel niet integer kan zijn en dat daarom wij, en niet zij, de controle (de macht) moeten uitoefenen. Dezelfde subjectiviteit die de legitieme staat tot een utopie maakt, drijft mensen ertoe te volharden in het utopisch streven: geen recht is zo moeilijk te erkennen als het recht van een ander om zichzelf te zijn.

Wel pleiten wij voor terughoudendheid bij alles wat neigt naar het afdwingen van preventie. Nu het ernaar uit ziet dat ‘voortijdig’ overlijden niet zelden het goedkopere alternatief zal zijn en het eeuwige leven een utopie is, is het wenselijk dat ieder in zijn gedrag het belang van zijn gezondheid kan afwegen tegen andere doelen die hij zich stelt. In die afweging zullen sommigen wellicht prefereren ‘to free (themselves), or to let others free (them), from the rack of living’ in plaats van een zo lang mogelijk gerekt leven.^42. De gedachte dat mensen een dergelijke afweging zouden maken, stuit sommigen, onverbeterlijke utopisten die zij zijn, tegen de borst. Het alternatief is echter niet dat we aan die afweging kunnen ontkomen. Het alternatief is, dat niet ieder voor zich, maar de staat voor ons allen de balans opmaakt. Erewhon revisited leidt zonder omwegen naar de Brave new world.

42. Het citaat is afkomstig van... Thomas More, Utopia, New York, Norton, 1975 (1516), p. 65.