Techniek in Nederland in de twintigste eeuw. Deel 4. Huishoudtechnologie, medische techniek

[p. 218]

Operatiekamer van het St. Franciscus Gasthuis in Rotterdam in 1923. Wit meubilair, veel natuurlijk licht. Een van de zusters augustinessen druppelt het narcosemiddel op een narcosekapje dat over het gezicht van de patient is aangebracht. Vanaf 1915 werd de narcose veelal door een speciale huisarts-narcotiseur gedaan.

[p. 219]

5 Nieuwe structuren in de gezondheidszorg 1920-1940

Overheid, sociale wetgeving en de NMG

De bevoegdheden opnieuw gedefinieerd

De modernisering van het ziekenhuis

Het ziekenhuis als knooppunt van techniek

Een nieuwe marktpolitiek van de ziekenhuizen

In het voorgaande hoofdstuk is beschreven hoe in de jaren 1920-1940 door toedoen van de tuberculosebeweging een breed maatschappelijk draagvlak voor het röntgentoestel is ontstaan. Hoe verschillend de tuberculoseartsen het instrument ook gebruikten en hoe wisselend zij de betekenis van de röntgenfoto ook beoordeelden, de röntgendiagnostiek werd een integraal onderdeel van hun handelingspraktijk. In Nederland verliep dit proces vóór 1940 voornamelijk via particuliere, verzuilde organisaties en - in tegenstelling tot bijvoorbeeld in Duitsland - slechts ten dele via een directe betrokkenheid van de rijksoverheid. De totstandkoming van een nationaal netwerk voor de tuberculosebestrijding in het Interbellum vormt niettemin een goede illustratie van wat de socioloog A. de Swaan heeft beschreven als een collectiviseringsproces, een vorm van schaalvergroting die in veel westerse landen typerend was voor de productie en consumptie van medische zorg.¹ De organisatie van de tuberculosebestrijding in Nederland vertoont alle kenmerken van het moderne verzorgingsarrangement, met enerzijds nationale overdrachtsvermogens in de vorm van speciale belastinggelden en door de rijksoverheid gereglementeerde particuliere verzekeringsfondsen die de financiering van medische dienstverlening op grote schaal mogelijk maakten, en anderzijds maatschappelijke organisaties (Nederlandse Centrale Vereniging ter bestrijding der Tuberculose, kruisverenigingen, sanatoria), publieke gezondheidsdiensten en industriële bedrijven die een rijk geschakeerde sociale structuur ontwikkelden waarin de artsen op vele niveaus participeerden.

In die omgeving ontstond een medische praktijk die aanzienlijk complexer was dan voorheen. Consultatiebureau-artsen, verzekeringsartsen, huisartsen, sanatoriumartsen, gemeenteartsen - zij allen hadden in dit verzorgingsarrangement een rol te vervullen,

Viercellenbad voor galvanische, faradische en pulserende gelijkstroom op de elektrotherapeutische afdeling van de St. Maarten Kliniek in Nijmegen (1936). Bij het door dr. A. Schnee ontworpen bad werd stroom in baden met water gevoerd via een koolelektrode. Het werd indertijd als ‘een van de grootste en meest betekenisvolle uitvindingen der elektrotherapie’ gezien en zou een versterkende werking hebben op zenuwbanen en spieren. Het werd toegepast bij lage rugpijn, ischias, neuroses, slapeloosheid, chronische jeuk, reumatische aandoeningen en bij de nabehandeling van peestransplantaties.

nog afgezien van de wijkverpleegsters, de thuisbezoeksters en de schoolartsen. De grootschaligheid en de complexiteit van de tuberculosebestrijding was uiteraard slechts mogelijk dankzij een groot aantal formele regelingen, die nu eens door de overheid, dan weer na onderlinge compromissen werden ingevoerd om de bevoegdheden, deskundigheden en verantwoordelijkheden van de diverse partijen vast te leggen.

1 A. de Swaan, Zorg en de Staat. Welzijn, onderwijs en gezondheidszorg in Europa en de Verenigde Staten in de nieuwe tijd (Amsterdam 1989) 13-17, 236-238, 243-249.

[p. 220]

Operatiekamer van het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis in Amsterdam omstreeks 1910. De operateurs dragen speciale operatiekleding, een mond- en hoofdkap en gebruiken handschoenen. Het gebruik van handschoenen bij operaties was in 1893 in de Verenigde Staten voor het eerst toegepast. De tweede zuster van rechts druppelt ether op het narcosekapje. Narcose met behulp van een mengsel van lachgas, ether en zuurstof, onder druk opgeslagen in stalen flessen, kwam in de jaren twintig geleidelijk in gebruik.

Nieuwe technieken, zoals de röntgendiagnostiek en de hier niet besproken sputumdiagnostiek, bepaling van de bezinkingssnelheid en Pirquetreactie^*, speelden in de gecollectiviseerde tuberculosepraktijk een meervoudige rol. Het gericht gebruik van de technieken maakte een grootschalige aanpak van de tuberculose mogelijk, doordat een arts voortaan slechts enkele relatief kortdurende handelingen bij een patiënt behoefde te verrichten om tot een diagnose te komen, daar waar er voorheen soms weken voor nodig waren.

Een arts kon aldus op één dag vele patiënten onderzoeken. De technieken droegen ook bij aan de rationalisering van de tuberculosebestrijding, in die zin dat de röntgenfoto samen met de uitslagen van laboratoriumtests als communicatiemiddel tussen artsen onderling is gaan functioneren. Daardoor kon de diagnostiek een bescheiden mate van standaardisering ondergaan. De invoering van de röntgendiagnostiek in de tuberculose-instellingen heeft tevens een differentiatie tussen artsen bevorderd. Artsen die voorheen met onregelmatige tussenpozen tuberculosepatiënten zagen, konden zich in de jaren twintig en dertig dankzij de röntgentechniek tot tuberculoseartsen of ‘röntgenende’ longartsen ontwikkelen. Hun deskundigheid kon na verloop van tijd nog moeilijk worden genegeerd door de huisartsen die de beslissing over een verdere behandeling moesten nemen. Binnen de groep van tuberculoseartsen groeide bovendien een onderscheid tussen enerzijds artsen die als hoofd van een sanatorium als wetenschappelijk centrum voor behandeling en therapie van tuberculose werkten en anderzijds tuberculoseartsen die hun opleiding in een sanatorium volgden. Ten slotte ging de verspreiding van de röntgendiagnostiek gepaard met een verandering in de ziektecultuur, waarbij steeds meer burgers nu eens vrijwillig dan weer als (toekomstig) werknemer van een industrieel bedrijf hun lot in handen legden van het röntgentoestel, zelfs al was er geen sprake van gezondheidsklachten. Ook al is de tuberculosebestrijding belangrijk geweest voor de verspreiding van de röntgentechniek, deze vormde niet het fundament waarop de integratie van de röntgenpraktijk in de medische praktijk als geheel uiteindelijk kwam te berusten. Dit fundament moet veeleer worden gezocht in het nieuwe stelsel van ‘partijen’ dat - zoals elders is beschreven - tussen 1900 en 1940 in de gezondheidszorg is gegroeid uit de wederzijdse afhankelijkheidsrelaties tussen overheid, ziektekostenverzekeraars, ziekenhuizen en artsenorganisaties, in het bijzonder de specialistenverenigingen.² Bij het ontstaan van dit systeem van gezondheidszorg wisten de artsen gaandeweg de identiteitscrisis te boven te komen die de geneeskunde vóór 1914 enige tijd in haar greep had gehouden. Ook slaagden zij erin de vervaging van de grenzen tussen bevoegde en onbevoegde geneeskunst, die als gevolg van de technologische ontwikkeling dreigde te ontstaan (zie hoofdstuk 3), te voorkomen. Dit succes was vooral te danken aan de toename van de professionele en politieke invloed van de medisch specialisten en de opkomst van het door specialismen bevolkte ziekenhuis - twee ontwikkelingen die nauw verband hielden met het toenemende belang van de rijksoverheid en de ziektekostenverzekeraars bij de financiering en regulering van de medische zorg. In dit hoofdstuk worden deze veranderingen in het Interbellum beschreven, in het bijzonder in relatie tot de sociale positie van de röntgenpraktijk.

* Voor een verklaring zie lijst van medische begrippen.

2 J.B. Jaspers, Het medisch circuit. Een sociologische studie van de ontwikkeling van het netwerk van afhankelijkheid tussen cliënten, artsen, centrale overheid, ziekenfondsen en ziekenhuizen in Nederland (1865-1980) (Utrecht 1985).

Overheid, sociale wetgeving en de NMG

De medici werden in de periode 1900-1940 geconfronteerd met een groot aantal politieke en sociale maatregelen die - in tegenstelling tot die in de negentiende eeuw - niet op hun initiatief tot stand waren gekomen. Er verschenen na 1900 vele nieuwe vormen van medische zorg, nu eens door het particulier initiatief, dan weer als gevolg van de invoering van de sociale wetgeving. Sinds het kabinet-Pierson-Goeman Borgesius - het ‘kabinet van de sociale rechtvaardigheid’ - in 1901 een Woningwet, een Gezondheidswet en een Ongevallenwet tot stand had gebracht, was het politieke debat over de volksgezondheid in het teken komen te staan van de vraag hoe burgers het beste tegen de (financiële) gevolgen van ziekte konden worden verzekerd en hoe organisaties en instellingen in de gezondheidszorg in dat verband moesten worden georganiseerd.

De centrale kwestie in de discussie was of de sociale en gezondheidswetgeving door de rijksoverheid moest worden uitgevoerd of door maatschappelijke, in zuilen gegroepeerde organisaties. Bij de Ongevallenwet van 1901, enkele arbeidswetten, de Invaliditeitswet van 1913 en de Gezondheidswet van 1919 had het eerste standpunt nog geprevaleerd. Na 1920, echter, toen de schrik over de revolutiejaren 1917-1918 was verdwenen, slonk het politieke draagvlak voor een rechtstreekse bemoeienis van de rijksoverheid met de sociale zekerheid en de gezondheidszorg. In plaats daarvan kwamen het

[p. 221]

Het Solarium met kwartslampen (volgens Bach) voor ultraviolet licht in de St. Maartens Kliniek in Nijmegen in 1936.

subsidiariteitsbeginsel van de katholieken en de soevereiniteit in eigen kring van de gereformeerden als de leidende principes voor de sociale en gezondheidspolitiek. De kwestie van de staatszorg kon nu en dan tot stevige confrontaties leiden tussen de confessionele partijen, de SDAP (Sociaal-Democratische Arbeiders Partij) en hun respectieve zorgorganisaties.

Een van de belangrijkste twistpunten was de ziekenfondswetgeving. Sinds het einde van de negentiende eeuw hadden werkgevers, vakbonden en artsen in het gehele land nieuwe, concurrerende ziekenfondsen opgericht, die de belangrijkste ziektekosten (huisartsenhulp, verloskundige hulp, soms verband- en geneesmiddelen, tandarts en vaccinatie) van de werknemers en hun gezinnen vergoedden. Terwijl het aantal ziekenfondsverzekerden gestaag groeide van ongeveer 15% van de bevolking in 1900 naar circa 26% in 1926, ontstond tussen de artsenorganisaties en hun ziekenfondsen enerzijds en de werknemersfondsen anderzijds een bittere strijd over de vraag wie de ziekenfondsgelden behoorde te beheren - een ‘ziekenfondsstrijd’ die hier verder buiten beschouwing moet blijven.³ In dezelfde jaren konden regering en parlement het niet eens worden over de wetgeving die een verplichte verzekering tegen loonderving door ziekte en tegen ziektekosten moest regelen. Aanvankelijk gingen achtereenvolgende ministers nog uit van een ‘Ziektewet’ die zowel loonderving ten gevolge van ziekte als het ziekenfondswezen regelde. Mede door de krachtige oppositie van de NMG tegen het ziekenfondsgedeelte in de wetsontwerpen kwam men na ruim vijftien jaar discussie in 1920 echter niet verder dan een ziektewet die slechts een verzekering bood tegen het verlies van loon door ziekte. Deze wet, die ook op forse tegenstand van confessionele partijen en verwante organisaties kon rekenen, werd pas na diverse aanpassingen in 1930 van kracht.

Alle politieke stromingen zagen na 1900 dus wel de noodzaak in van nieuwe zorgstructuren die de (werkende) bevolking zouden verzekeren van een bestaansminimum bij ziekte en invaliditeit, maar door de chronische politieke verdeeldheid kwam men in Nederland vóór 1940 niet verder dan een lappendeken van halve wetten en ad-hocmaatregelen. Het labiele evenwicht tussen artsen en ziekenfondsen maakte het voor de betrokken ministers bovendien onmogelijk een voor alle partijen aanvaardbaar wetsontwerp door de volksvertegenwoordiging te loodsen.⁴ Het is tegen deze achtergrond des te opvallender dat regering en parlement er wel in slaagden nieuwe overheidsinstellingen op het terrein van de volksgezondheid in het leven te roepen. Doordat deze instellingen op hun beurt een groot aantal maatregelen uitvaardigden die rechtstreeks in de medische praktijk ingrepen, kregen artsen en hun organisaties tussen 1900 en 1930 te maken met tal van nieuwe instanties en bureaucratische regelingen, die de negentiende-eeuwse Inspectie van het Staatstoezicht, de Krankzinnigenwet en de Wet besmettelijke ziekten tot een toonbeeld van eenvoud maakten. Naast de eerder besproken Ongevallenwet en Invaliditeitswet werden regelingen van kracht voor de pensioenkeuring van ambtenaren, voor de keuring van werknemers (de wet op het ‘arbeidscontract’), voor school- en gemeenteartsen en voor subsidies aan medische hulporganisaties, zoals consultatiebureaus voor tuberculose of geslachtsziekten.⁵ Behalve de Rijksverzekeringsbank en de Raden van Arbeid stelden bovendien een Gezondheidsraad (1901), een Centraal Laboratorium van het Staatstoezicht (1910), een Rijksinstituut voor Pharmacotherapeutisch onderzoek (1920) en Tuchtwetcommissies (1928) specifieke eisen aan de medische praktijkvoering of voerden betalingssystemen in.⁶ Al met al werden de medici in de jaren 1900-1930 geconfronteerd met een groot aantal

3 Over de gecompliceerde ontwikkeling van het ziekenfondswezen in Nederland, de strijd tussen de NMG-fondsen, de bedrijfs- en onderling beheerde fondsen en de felle conflicten tussen huisartsen en specialisten tussen 1900 en 1930 zijn diverse studies verschenen. Als pionierstudies kunnen worden aangemerkt: L.S. Godefroi, Het ziekenfondswezen in Nederland (Den Haag 1963); H.C. van der Hoeven, Voor elkaar. De Ziekenfondsen temidden van de sociale veranderingen in de jaren 1900-1960 (Utrecht 1963); F. Huysmans e.a. eds., ‘Ziekenfondsen en de strijd van de arbeidersbeweging voor goede sociale voorzieningen’, Gezondheidszorg in Nederland (Nijmegen 1973) 110-189. Twee belangrijke, meer recente studies zijn: H.F. van der Velden, Financiële toegankelijkheid tot gezondheidszorg in Nederland, 1850-1941 (Amsterdam 1993), met name 68-72 en 200-214, en K.P. Companje, Over artsen en verzekeraars. Een historische studie naar de factoren die de relatie ziekenfondsen - artsen vanaf 1827 op landelijk en regionaal niveau hebben beïnvloed (Twello 1997). Verder: A. Juch, De medisch specialisten in de Nederlandse gezondheidszorg. Hun manifestatie en consolidatie (Rotterdam 1997) 202-224 en hoofdstuk 5; K.P. Companje, Jaarboek HiZ 1999. Ziekenfondsen en arbeidersbeweging van Amsterdam tot West-Europa (Zeist 2000).

4 De ontwikkelingen op het terrein van het ziekenfondswezen in deze periode staan uitvoerig beschreven in Companje, Over artsen en verzekeraars, 109-202.

5 De landelijke subsidieregeling van 1909 ten behoeve van de plaatselijke verenigingen ter bestrijding van de tuberculose bracht bijvoorbeeld een nationale standaardisering van administratie en beheer van de bestrijdingspraktijk en organisatievorm op gang, die uiteindelijk sterk in het voordeel van de Nederlandse Centrale Vereniging ter bestrijding der Tuberculose werkte.

6 Voor de Gezondheidsraad zie: R.B.M. Rigter, Met raad en daad. De geschiedenis van de Gezondheidsraad 1902-1985 (Rotterdam 1992). De Tuchtwet is totstandgekomen in 1928 (Staatsblad - verder Stb. - 222) en bij Koninklijk Besluit (verder KB) van 31 oktober 1929 (Stb. 474). Er werden vijf colleges ingesteld, waarvan de voorzitter geen arts behoefde te zijn. Het Leidse farmacotherapeutisch instituut is ingesteld bij KB van 28 juni 1920 nr. 69.

[p. 222]

De Rijksverzekeringsbank en de Raden van Arbeid waren de belangrijkste uitvoeringsorganen van de sociale verzekeringswetten sinds 1900 Zij speelden een voortrekkersrol in de jaren twintig bij het vaststellen van de specialistentarieven en de (bureaucratische) integratie van het artsenwerk in moderne verzorgingsarrangementen. (Ontwerper R.N. Roland Holst, 1920.)

politieke en sociale maatregelen die - in tegenstelling tot die in de negentiende eeuw - niet op hun initiatief tot stand waren gekomen. Wanneer we ons bedenken dat levensverzekeringsmaatschappijen en een deel van de ziekenfondsen vaak geheel buiten de artsenorganisatie om regelingen voor medische keuring en tarieven in het leven riepen, dan wordt duidelijk dat het einde van het klassiek-liberale tijdperk was aangebroken, dat wil zeggen: het tijdperk waarbij het lokale medische gezelschap vrijwel zelfstandig politiek leiding gaf aan de geneeskundige zorg en de openbare hygiëne.⁷

In plaats daarvan raakte de praktijk van steeds meer medici vervlochten met moderne verzorgingsarrangementen voor honderdduizenden burgers en procedures die niet waren ontsprongen aan het initiatief van medici, noch door medici werden beheerd.

Op dit verlies aan politieke invloed was de in 1849 opgerichte Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (NMG) aanvankelijk totaal niet ingesteld. Pas na het afleggen van een lange weg van interne conflicten en reorganisaties was de artsenorganisatie voldoende geëquipeerd om effectief in de nieuwe

7 Een fraaie illustratie daarvan is te vinden in de indringende historische analyse van de levensverzekeringsmaatschappijen: K. Horstman, Verzekerd leven. Artsen en levensverzekeringsmaatschappijen 1880-1920 (Amsterdam 1996).

[p. 223]

sociale en politieke omgeving te kunnen optreden. Al in de eerste jaren na 1900 gingen er in de NMG stemmen op om meer aandacht te besteden aan de maatschappelijke belangen van de medici. Verschillende NMG-leden wilden de artsenorganisatie zelfs in een echte vakbond veranderen. De discussie over dergelijke voorstellen vormde het begin van een ruim twintig jaar durende interne strijd over het karakter en het organisatiemodel van de NMG. Tot 1910 bood vooral de oudere generatie artsen hardnekkig verzet uit vrees voor de teloorgang van de NMG als wetenschappelijke vereniging. Naarmate echter het gewicht van de ziekenfondsen toenam, het aantal specialisten én specialismen groeide en van rijkswege steeds meer bureaucratische regelingen verschenen, werd de druk tot interne hervormingen groter. Voeg daarbij dat de medische praktijk sinds de jaren negentig was geërodeerd door de komst van tal van onorthodoxe hulpverleners, waartegen tot 1918 geen politiek verweer mogelijk leek te zijn (zie hoofdstuk 3), en het wordt begrijpelijk dat de oud-liberale voorstanders van de negentiende-eeuwse omgangsvormen tussen medici onderling en tussen artsen en leken in de jaren twintig wel het onderspit moesten delven tegen de stroming in de NMG die harde politieke afspraken eiste over de geneeskunstuitoefening, bureaucratische regelingen en betalingssystemen. Aldus ontwikkelde de NMG zich - ten dele noodgedwongen - tot een nationale organisatie waar huisartsen, allerlei specialistengroepen en talloze commissies de deelbelangen op elkaar afstemden, waar vergaderingen bindende besluiten konden nemen en waar men soms hard naar buiten optrad om de financiële belangen van artsen veilig te stellen.

Veel van de doorgevoerde interne veranderingen waren het directe gevolg van de angst van veel artsen ondergeschikt te raken aan de wensen van de ziekenfondsen. In 1912 ging men in de NMG over tot het bindende besluit om alleen zorg te verlenen aan door de Maatschappij ‘goedgekeurde’ ziekenfondsen. In de jaren daarop kwamen na moeizame interne onderhandelingen afspraken tot stand over tarieven, de medewerking aan verzekeringsorganisaties en vestigingsregelingen; in de jaren twintig werd de politieke druk opgevoerd om de uitoefening der geneeskunst definitief aan nieuwe regels te onderwerpen. Zelfs de contacten tussen medici en de pers werden in 1929 aan regels gebonden, waarbij de NMG de journalisten van de dagbladpers tevens dringend verzocht niet langer over geneeskundige onderwerpen te berichten voordat het advies van deskundigen was ingewonnen.⁸

8 Een overzicht van alle bureaucratische regelingen rond de medische praktijk binnen en buiten de NMG is te vinden in: L.L. Posthuma e.a., Artsenboekje 1934. Uitgegeven door de NMG onder toezicht van het Hoofdbestuur (z.p. 1934) 3e druk.

De bevoegdheden opnieuw gedefinieerd

In deze periode van interne reorganisatie kreeg vanzelfsprekend ook de kwestie van de bevoegdheden, ontstaan door de technologische ontwikkeling, ruime aandacht. Nadat de NMG in 1918 voor huisartsen en specialisten twee aparte organisaties in het leven had geroepen, stelden bijvoorbeeld de chirurgen twee jaar later een beschrijving van hun verrichtingen op. Op basis daarvan konden het chirurgisch specialisme en zijn deelgebieden van andere specialismen worden onderscheiden, maar ook tarieven worden vastgesteld en specifieke opleidingseisen worden geformuleerd.

Daarop volgden in de jaren twintig en dertig andere specialistengroepen binnen de NMG. Tevens werden - overigens pas na een periode van vele interne conflicten - bindende procedures vastgelegd volgens welke de onderhandelingen over de belangen en bevoegdheden van huisartsen, specialisten en poliklinieken in de toekomst moesten plaatsvinden. Parallel aan deze interne sociale en cognitieve demarcatie voerden medische deelorganisaties besprekingen - het woord strijd is nu en dan meer op zijn plaats - met organisaties van niet-medische hulpverleners over hun rechten en plichten. Zo werd de populaire fysische geneeskunde in al haar vormen onderwerp van een herverkaveling tussen medici enerzijds en heilgymnasten anderzijds. Aanvankelijk dacht men aan een regeling waarbij de behandeling van orthopedische aandoeningen alleen door orthopedische specialisten mocht plaatsvinden en het werk van gymnastiekleraren zich tot de lichamelijke opvoeding van gezonde personen moest beperken. In de tweede helft van de jaren twintig besloot de NMG dat alle andere vormen van fysische therapie slechts onder toezicht of op aangeven van een arts door een niet-medicus mochten worden uitgeoefend. Het gebruik van röntgenstralen was hiervan uitgezonderd: dit werd uitdrukkelijk niet langer tot de fysische therapie gerekend. De animositeit tussen heilgymnasten en orthopedische artsen bleef ook nadien bestaan, maar ook de onderlinge verdeeldheid van de artsen zelf droeg niet bij aan een oplossing van de bevoegdhedenkwestie.

Uiteindelijk zou pas in mei 1942, op grond van een verordening van de Rijkscommissaris voor het bezette Nederlandse gebied, een wettelijke regeling voor de beroepsgroep van heilgymnasten en masseurs totstandkomen, waarmee althans voor enige tijd de conflicten uit de wereld waren.⁹

Hoe belangrijk deze demarcatiearbeid en reorganisaties ook zijn geweest voor het ontstaan - vaak tegen wil en dank - van samenwerkingsverbanden tussen medische en andere maatschappelijke organisaties, in politiek opzicht gaf niet de NMG maar een strategisch verbond tussen de overheid en de ziektekostenverzekeraars de doorslag bij de herverdeling van bevoegdheden en medische technieken, inclusief de röntgentechniek. De eerste verandering deed zich voor na 1918 in het politieke debat over de ziekenfondskwestie. In de zich sinds 1904 voortslepende discussie over de ziekenfondsen zagen regering en Tweede Kamer tot dan toe geen reden om een onderscheid te maken tussen generalistische artsen en specialisten, maar in het ontwerp van wet voor de regeling van ziekenfondsen van 1920 werd voor het eerst duidelijk uitgegaan van het bestaan van huisartsen en specialisten die elk hun eigen deskundigheid hadden. Hoewel dit ontwerp en volgende wets-

9 ‘Rapport over een onderzoek naar den stand der physische therapie in Nederland, ingesteld in verband met een schrijven van 19 mei van het hoofdbestuur der Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst, door de Sociaal-Hygienische Commissie van die Maatschappij ingebracht aan het Hoofdbestuur’, Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde (verder NTvG) 76 (1932) IV, 5886-5892; L.F. Bakker, Nederlandse Orthopaedische Vereniging 1898-1998. De geschiedenis van de orthopaedie in Nederland (Katwijk 1998) 115-119.

[p. 224]

De Haagse huisarts N.C. Mulder in zijn praktijkruimte (1938).

ontwerpen het nooit tot wet hebben gebracht, drong dit principe van arbeidsdeling tussen huisarts en specialist daarna door in tal van bureaucratische regelingen in de gezondheidszorg.

Niet geheel toevallig is de rol van de Rijksverzekeringsbank (RVB) in deze buitenwettelijke formalisering van de medische zorg cruciaal geweest. In kringen van de RVB kon men na 1918 vaak de mening horen dat de verantwoordelijkheid van de staat in de gezondheidszorg moest worden uitgebreid, desnoods ten koste van de verzuilde gezondheidsorganisaties. De RVB-arts E.J. Bunning pleitte zelfs voor de oprichting van een ministerie van Volksgezondheid, waarvan toch minstens zoveel bevoegdheid als van het Staatstoezicht kon worden verwacht.¹⁰ Het verwondert daarom niet dat de RVB zijn eigen nationale koers wilde varen, zoveel mogelijk geënt op de inzichten van de ‘neutrale’ politieke krachten in Den Haag en zo weinig mogelijk rekening houdend met de deelbelangen van medische en andere organisaties. Sinds 1904 liet de RVB het aan de geneeskundige zelf over in welke hoedanigheid hij zich bij de RVB liet inschrijven en besliste de controlerend geneesheer van de RVB naar eigen inzicht door wie hij nader onderzoek bij een patiënt liet verrichten. Vanaf 1918, echter, maakte de RVB een begin met het bureaucratisch vastleggen van het begrip ‘specialistische deskundigheid’. In 1922 voerde de RVB het onderscheid in tussen huisartsen en specialisten, nadat dit onderscheid al twee jaar eerder was aangebracht in het ontwerp voor de Ziekenfondswet.¹¹

Hoewel het bij de RVB-regeling niet om een voor iedere arts of ziekenhuis bindende regeling ging en het begrip ‘specialistische deskundigheid’ volgens de medici nog altijd veel te ruim was genomen - bijvoorbeeld in het geval van de orthopedie -, waren de gevolgen op langere termijn verstrekkend. Het RVB-beleid betekende een krachtige stimulans voor het eerder vermelde proces van sociale differentiatie binnen de medische beroepsgroep.

Bovendien namen de ziekenfondsen het beleid van de RVB over, waardoor het formele onderscheid tussen huisartsen en specialisten na 1920 in grote delen van de medische zorg ingang kon vinden. Deze ontwikkeling had uiteraard gevolgen voor de röntgenpraktijk zoals die tot dusverre was gegroeid. Hoe vaag het begrip ‘radiologische deskundigheid’ in eerste aanzet ook was omschreven, de invoering ervan betekende onder meer dat de RVB eisen ging stellen op het terrein van radiologisch onderzoek. Radiologisch onderzoek in de ziekenhuizen moest niet langer worden uitgevoerd door een plaatselijke huisarts, maar door een medicus die aantoonbaar ruime radiologische ervaring had. Veel ziekenhuizen die juist in de jaren twintig bezig waren om hun afdelingen te moderniseren (zie hierna), werden als gevolg daarvan soms gedwongen om ‘bijklussende medici’ door radiologen te vervangen.¹² De discussie over de differentiatie tussen diverse specialismen spitste zich in de jaren twintig en dertig toe op het vergoedingenstelsel ofwel de tarievenregeling. Ook op dit punt speelde de RVB een leidende rol. De specialisten - beter gezegd: de specialismen in wording - moesten vanaf nu echt onderhandelen over tarieven per verrichting. De tarievenregeling die de RVB voor diagnostiek en behandeling instelde, had alleen betrekking op de medische handelingen die door de RVB werden betaald, maar de politieke invloed ervan reikte veel verder dan alleen de RVB-zorg. De ieder jaar bijgestelde RVB-regeling ging onbedoeld dienst doen als referentiepunt voor andere collectief vastgestelde tarieven, zoals die met de ziekenfondsen. Deze gingen na de Eerste Wereldoorlog ertoe over de kosten van bijvoorbeeld de röntgendiagnostiek tegen ‘RVB-tarief’ te vergoeden. Tegen het eind van de jaren twintig namen enkele ziekenfondsen ook de röntgentherapie in het vergoedingenpakket op. Door deze beslissing steeg vrijwel onmiddellijk het relatieve aandeel van de röntgendiagnostiek in de totale uitgaven van de ziekenfondsen. De röntgenkosten van bijvoorbeeld

10 M.J. van Lieburg, ‘Overheid, medisch beroep en instellingswezen’ in R.B.M. Rigter ed., Overheid en gezondheidszorg in de twintigste eeuw (Rotterdam 1995) 64.

11 De Rijksverzekeringsbank maakte tevens een begin met het aanleggen van een register van huisartsen en specialisten. Voor een beperkt historisch overzicht van de RVB, zie J.P.C. van den Burgh e.a. eds., Rijksverzekeringsbank 1901-1941. Gedenkboek opgedragen aan dr. H.L. van Duyl, oud-voorzitter van het bestuur der Rijksverzekeringsbank (Haarlem 1941); Tevens: Juch, De medisch specialisten, 150, 174, 227-237, 290 en 295.

12 In Venlo bediende de chirurg en tevens regent van het ziekenhuis V. Dubois (een leerling van de eerdergenoemde Maastrichtse chirurg Van Kleef) sinds 1913 de röntgenapparatuur van het RK St. Jozephziekenhuis. Na zijn overlijden eiste de RVB dat er niet weer een bijklussende medicus kwam, met als resultaat dat de meer ervaren A.J.R. Hogenhuis uit Roermond werd aangesteld. R. Dieteren ed., Een eeuw armen- en ziekenzorg in Venlo RK St. Joseph ziekenhuis (Venlo 1961) 50 en 58.

[p. 225]

de Utrechtse ziekenfondsen bedroegen in het begin van de jaren twintig slechts 5% van het totaal. In 1929 waren de kosten voor röntgendiagnostiek opgelopen tot 7,6% en in 1936 tot 10%. Tegen 1940 behoorde de röntgendiagnostiek samen met de ‘inwendige ziekten’ tot de twee grootste kostenposten.¹³

Juist de tarievenregeling van de RVB werd daardoor een belangrijk strategisch doel voor de zich specialiserende artsen, zoals de radiologen in de Vereeniging voor Electrologie en Röntgenologie. De in 1918 opgerichte Specialistenorganisatie van de NMG moest op deze punten de belangen van de specialisten behartigen, hetgeen vanaf 1923 in de vorm van terugkerende onderhandelingen met de RVB plaatsvond. Ontelbaar waren de meningsverschillen tussen de RVB en de artsen over tariefverlagingen of vermeende onevenwichtige vergoedingen per verrichting.¹⁴ Juist de radiologen bleken in deze onderhandelingen succesvol. In tegenstelling tot de verenigingen van andere specialisten, die doorgaans een wetenschappelijke doelstelling hadden, had hun vereniging van meet af aan ten dele het karakter van een belangenorganisatie, hetgeen onder de nieuwe omstandigheden een groot voordeel bleek.¹⁵ Terwijl in de jaren twintig de spanningen binnen de beroepsgroep over de erkenning van specialisten en de honoreringskwestie hoog opliepen, slaagden de radiologen er in 1925 in het gebruik van de röntgentechniek als specialisme erkend te krijgen en ook nog eens relatief hoge tarieven te bewerkstelligen. Bij de oprichting van de Specialisten Registratie Commissie in 1931 werd vervolgens de radiologie als een volwaardig specialisme vastgelegd.¹⁶ Zes jaar later behaalden de radiologen wederom een belangrijk succes, toen de RVB besloot de tarieven voor röntgenende dermatologen, chirurgen en internisten te verlagen, maar die voor radiologen ongewijzigd te laten. Daarmee werd definitief ook een financieel beleid van ontmoediging van radiodiagnostiek door niet-radiologen ingezet.¹⁷

Opvallend genoeg heeft de vraag of de röntgentechniek in handen van ondeskundigen gevaar voor patiënten of omgeving kon opleveren, bij het gehele proces van sociale demarcatie slechts in de kantlijn een rol gespeeld. Sinds de eerste röntgenexperimenten was er in de kring van radiografen enige discussie over de gevaren van röntgenstraling. Het was al snel duidelijk dat bij langdurige of veelvuldige blootstelling aan röntgenstraling ernstige beschadiging van de huid kon optreden in de vorm van verbranding of zweren. Ter bescherming van de röntgenarts ging men daarom na 1910 steeds meer met loodschorten, loodglas en in een enkel geval zelfs met loodhelmen werken. In de jaren twintig - na de komst van de Coolidge-buis - besteedde de Vereeniging voor Electrologie en Röntgenologie voor het eerst systematisch aandacht aan deze complicaties van röntgenstraling, maar het onderwerp stond niet erg hoog op de agenda.¹⁸ De Vereeniging en de röntgenartsen maakten zich in deze jaren vooral zorgen over de wijze waarop regering en parlement de mogelijke gevaren van röntgen- en radiumstralen wilden inperken. Het politieke streven naar een regulering van de röntgenpraktijk dreigde namelijk ironisch genoeg uit te monden in een stelsel dat veel artsen het recht op het gebruik van röntgenstralen definitief ontzegde. Weliswaar was het werken met röntgenstralen omstreeks 1930 uit de definitie van fysische therapie verdwenen, maar de Gezondheidsraad adviseerde in 1926 de regering om nu ook voor iedereen het bezit van een röntgentoestel slechts na een speciale vergunning toe te staan.¹⁹

De NMG zag in dit advies een ongeoorloofde inbreuk op het wettelijk verkregen recht van iedere arts op de uitoefening der geneeskunst. Bovendien riep het advies ernstige bezwaren op, omdat het alleen over vergunningen voor inrichtingen sprak, waardoor vrijwel zeker alle huisartsen zouden worden uitgesloten. Een enkele protesterende huisarts meende - niet ten onrechte - dat het vergunningenstelsel ook een precedent schiep voor een verdere ontmanteling van de bevoegdheden van de huisarts.²⁰

Ondanks de protesten van medische zijde besloten de minister en de Tweede Kamer in 1928 respectievelijk 1930 een wet aan te nemen die het bezit van een röntgentoestel slechts na een vergunning toestond. Juist de verspreiding van mobiele röntgenapparatuur onder huisartsen wilde men ermee tegengaan. Tot een daadwerkelijke invoering van de wet omtrent röntgenstralen is het echter nooit gekomen. In 1933 publiceerde de bij de arbeidsinspectie aangestelde elektrotechnisch ingenieur A.H.O.W. de Bats nog een handleiding voor beschermingsmaatregelen, maar uiteindelijk wilde de minister noch voor de behandeling van de tweehonderd aanvragen voor een vergunning, noch voor de noodzakelijke keuring van inrichtingen en toestellen geld uittrekken.²¹ Tot 1970 moest de Nederlandse overheid zich blijven behelpen met noodmaatregelen op basis van de Hinderwet en de Veiligheidswet.

13 Er traden in deze jaren duidelijke verschuivingen op in het relatieve kostenaandeel van de diverse specialismen. De uitgaven voor oogheelkunde en KNO (keel-, neus- en oorheelkunde) behoorden in 1929 nog tot de hoogste, die voor röntgendiagnostiek tot de laagste. In 1940 vormden de kosten voor de röntgendiagnostiek samen met die voor de interne geneeskunde de grootste uitgavenpost, terwijl de oogheelkunde en KNO in kostenomvang op de vierde resp. vijfde plaats stonden. Jaarverslagen van de Commissie van Toezicht op het Utrechtse Ziekenfondswezen te Utrecht (Utrecht 1925-1943).

14 Juch, De medisch specialisten, 231, 290-296, 329.

15 Al sinds 1906 stelde de Vereeniging voor Electrologie en Röntgenologie tarieven voor de röntgendiagnostiek op, maar die werden lang niet altijd door de RVB overgenomen. De vereniging slaagde er evenmin in om de door haar opgestelde tarieven als bindend aanvaard te krijgen voor alle röntgenende artsen. A. de Knecht-van Eekelen, J.F.M. Panhuysen en G. Rosenbusch eds., Door het menschelijke vleesch heen. 100 jaar radiodiagnostiek in Nederland, 1895-1995 (Rotterdam 1995) 88-89, 96-98.

16 In de jaren twintig raakten de artsen verwikkeld in een reeks van onderlinge conflicten: huisartsen verzetten zich tegen de acceptatie van bepaalde specialismen, hoogleraren kwamen in conflict met specialisten, gevestigde specialisten negeerden de belangen van de nieuwe generatie specialisten, in ziekenhuizen met een zogenaamde gesloten structuur botsten de belangen van directeur en stafleden met die van specialisten die tot het ziekenhuis waren toegetreden, enzovoorts. Na de eerste ronde van registraties (juni 1931) waren er 1118 specialisten geregistreerd, van wie slechts 35 als radioloog! Juch, De medisch specialisten, 231, 238-239, 328-332.

17 Juch, De medisch specialisten, 311-312.

18 W.A.H. van Wylick, Röntgen en Nederland. Röntgens betrekkingen tot Nederland en de opkomst der röntgenologie hier te lande (Utrecht 1966) 167, 193-197; De Knecht-van Eekelen, Panhuysen en Rosenbusch, Door het menschelijke vleesch heen, 103-104.

19 ‘De gevaren, verbonden aan het gebruik van röntgen- en daarmee gelijk te stellen stralen, en middelen ter voorkoming van die gevaren’, Verslagen en mededeelingen betreffende de volksgezondheid (1926) 291-318, geciteerd in Rigter, Met raad en daad, 162-163.

20 L.G. Heilbron, ‘Open brief aan zijne excellentie den minister van Arbeid, Handel en Nijverheid, te 's-Gravenhage’, NTvG 75 (1931) I, 791-792; A.Th. Planten en H.J.W. Drooglever Fortuyn, ‘Ontwerp van wet inzake röntgentoestellen en radio-actieve stoffen’, NTvG 75 (1931) II, 1879-1880; H.R.M. de Haan, ‘Het ontwerp van wet inzake röntgentoestellen’, NTvG 75 (1931) II, 3347-3348.

21 Wet van 9 juli 1931 (Stb. 299), houdende regelen betreffende het hebben van röntgentoestellen en het in voorraad houden van radio-actieve stoffen (Rontgenstralenwet) en het Rontgenstralingsbesluit van 31 maart 1933 (Stb. 130). De opsporing van overtredingen moest plaatsvinden door inspecteurs van staatstoezicht en ambtenaren van de arbeidsinspectie. Rigter, Met raad en daad, 162-163; A.H.O.W. de Bats, Handleiding inzake bescherming tegen de gevaren van röntgentoestellen (s-Gravenhage 1933). Opvallend genoeg was Nederland een van de eerste landen ter wereld met wettelijke maatregelen. Zie: R.F. Mould, A century of X-rays and radioactivity in medicine (Londen en Philadelphia 1993) 184.

De modernisering van het ziekenhuis

Een sociale differentiatie binnen de medische beroepsgroep en nieuwe afgrenzingen tussen medische en niet-medische hulpverleners vormden in combinatie met uitvoeringsbesluiten in het kader van de sociale wetgeving één van de twee pijlers waarop de integratie van de röntgenpraktijk in de officiële geneeskunde als geheel kwam te berusten. Het feit dat de Rijksverzekeringsbank en de ziekenfondsen op het punt van de röntgendiagnostiek na 1918 alleen contracten met artsen afsloten, betekende dat de röntgenpraktijk voortaan een exclusieve medische aangelegenheid was, ook al was dat nergens wettelijk vastgelegd.

Maakten de professionele en financiële regelingen de expansie van de röntgenpraktijk in de gezondheidszorg in de jaren twintig en dertig mogelijk, die expansie zelf vond vanaf ongeveer 1914 steeds meer in het ziekenhuis plaats. Tot dat jaar betekende het maken van een röntgenfoto in veel gevallen dat een ziekenhuispatiënt per rijtuig naar het huis van een röntgenarts moest worden gereden.

[p. 226]

Een klassekamer in het Maria Paviljoen van het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis in 1930. Eersteklaspatienten vormden weliswaar niet de grootste groep patienten van een ziekenhuis, maar waren wel belangrijk voor het aanzten van het ziekenhuis bij de gegoede burgerij.

Deze arts werd van tevoren telefonisch ingelicht zodat het maken van de foto slechts een half uur in beslag nam. Was dit achter de rug, dan werd de patiënt weer in de koets gehesen en kon deze aan de terugreis beginnen.²² Met de verbreiding van röntgentoestellen in de ziekenhuizen verdween deze werkwijze. Soms was er sprake van een röntgenarts die zijn aan huis gevestigde praktijk naar een ziekenhuis verplaatste nadat hij al geruime tijd patiënten uit het ziekenhuis had geröntgend. Soms ontwikkelde een huisarts zich tot longspecialist en ging hij na verloop van tijd zowel thuis als in een ziekenhuis de röntgendiagnostiek verzorgen.²³ Het kon ook gebeuren dat de röntgentechniek een plaats kreeg in een geheel nieuw opgericht ziekenhuis. Dit was bijvoorbeeld het geval met de in 1916 gestichte Emmakliniek in Utrecht, volgens tijdgenoten ‘het meest moderne ziekenhuis van Utrecht op dat moment’. De medicus J.W.Th. Lichtenbelt plaatste er als een van de eersten in Nederland een röntgentoestel met Coolidge-buis.²⁴ Ten slotte kwam het natuurlijk ook voor dat ziekenhuisartsen een röntgentoestel aanschaften tezamen met andere moderne technieken (laboratorium, elektrocardiograaf, hoogtezon, diathermie, radium) of dat een ziekenhuisdirectie zelfstandig besloot een röntgenafdeling te openen en voor het beheer ervan een specialist aan te stellen. Zo besloot het Haagsche Gemeenteziekenhuis in 1912 en 1918 de medicus M.M. Wolff als röntgenarts aan te stellen voor de afdelingen Slijkeinde respectievelijk Zuidwal. In 1921 beschikte het ziekenhuis al over drie radiologen.²⁵

Vooral in de academische ziekenhuizen kreeg de röntgenpraktijk na 1918 een forse impuls. In 1917 nam het Academisch Ziekenhuis Groningen het besluit tot de oprichting van een Radiologisch Instituut, dat vervolgens vanaf 1920 geheel zelfstandig werd geëxploiteerd (tot 1986). Het instituut, met twee assistenten, de amanuensis A. Wories en een klerk, kwam onder leiding te staan van S. Keijser, die bij Wertheim Salomonson was opgeleid en tevens als lector in de radiologie was aangesteld. Met drie röntgentoestellen en een diathermieapparaat (onder meer stabilivolt-apparatuur van Siemens) was het instituut tamelijk geavanceerd en het enige in zijn soort in de drie noordelijke provincies.²⁶ Het stond open voor alle medici in de regio en heeft mede daardoor ook buiten het ziekenhuis de toepassing van de röntgendiagnostiek sterk bevorderd: werden in 1920 nog slechts 332 röntgenopnamen gemaakt, in 1925 was dat aantal reeds vijfduizend, en na enkele verbouwingen in het begin van de jaren dertig steeg het aantal röntgenopnamen tot ruim vijftienduizend.²⁷ Vijf jaar na het Academisch Ziekenhuis Groningen maakte het Academisch Ziekenhuis Leiden een begin met de opbouw van een röntgenafdeling onder leiding van D.J. Steenhuis, eveneens lector in de radiologie. De Groningse en Leidse afdelingen waren aanvankelijk nog zeer bescheiden van opzet, maar omstreeks 1930 waren deze uitgegroeid tot volledig uitgeruste onderzoekslaboratoria met assistenten en röntgentechnici.²⁸ Dezelfde beleidswijziging kunnen we waarnemen in het nieuwe Canisiusziekenhuis in Nijmegen, waar het uit 1866 stammende rooms-katholieke parochiaal bestuur werd vervangen door een college van regenten en een directie, die vervolgens in 1925 onder invloed van de zeer actieve radioloog D.L. Bartelink besloot een moderne, geheel door Siemens ingerichte afdeling op te zetten.²⁹

22 Zie bijvoorbeeld M.J. van Lieburg, Het Sint Francisais Gasthuis te Rotterdam 1892-1992 (Rotterdam 1992) 176.

23 Om slechts enkele voorbeelden te geven: de Rotterdamse medicus H.A.M.M. Lammers deed al sinds 1905 nu en dan de rontgendiagnostiek voor het St. Franciscus Gasthuis, toen hij in 1915 het beheer kreeg over een nieuwe rontgeninstallatie in het ziekenhuis à fl. 3.828,-. De medicus H.R. Gerbrandy ontwikkelde zich vanaf 1919 tot een specialist longziekten en beheerde sindsdien een eigen röntgentoestel aan huis en in het ziekenhuis. De röntgendiagnostiek in het Diakonesseziekenhuis in Leeuwarden kwam vanaf 1913 onder leiding te staan van de huisarts L. de Jager, die zich specialiseerde in gastro-enterologie en kindergeneeskunde. Van Lieburg, Het Sint Franciscus Gasthuis, 174-177; P.A. de Wilde, ‘Personalia. In memoriam Dr. Lambertus de Jager’, NTvG 89 (1945) 273-274; C. Banning, ‘In Memoriam Dr. H.R. Gerbrandy’, NTvG 99 (1955) IV, 3384.

24 De Emmakliniek kreeg in 1916 een nieuwe vestiging, terwijl Lichtenbelt twee jaar later het initiatief nam tot de oprichting van de ‘De Specialisten Policliniek’. W. Akkersdijk,‘40 jaar arts’, NTvG 91 (1947) II, 1658.

25 Naast Wolff verzorgde L. Arisz de röntgendiagnostiek met een eigen toestel in het Slijkeinde, terwijl W. van Heyningen aan de Tapijtweg als ‘arts voor stralenbehandeling’ werkzaam was en behalve over diathermie- en hoogtezonapparatuur ook over een eigen hoeveelheid radium beschikte. B. Haeseker en A.R. Koch, De medische portretgalerij en een korte geschiedenis van de Haagsche gemeenteziekenhuizen ('s-Gravenhage 1992) 33-34. W. Moll en E.A. Koch, Een eeuw ziekenhuisgeschiedenis. Het Haagsch Gemeente-ziekenhuis 1823-1923 ('s-Gravenhage 1925) 99.

26 Keijser was in 1934-1935 en in 1946-1947 voorzitter van de Nederlandsche Vereeniging voor Electrologie en Röntgenologie. De Knecht-van Eekelen, Panhuysen en Rosenbusch, Door het menschelijke vleesch heen, 334-335.

27 C.J.P. Thijn, 1895-1995. 100 jaar radiodiagnostiek in het Academisch Ziekenhuis Groningen (Groningen 1995) 13; B.P. Tammeling, Honderd vijfenzeventig jaar AZG. Geschiedenis en voorgeschiedenis van het Academisch Ziekenhuis Groningen. Uitgegeven ter gelegenheid van het 75-jarig bestaan van het AZG aan de Oostersingel 1903-1978 (Groningen 1978) 228-232.

28 D.J. Steenhuis werd in 1926 tot lector benoemd. In 1929 kreeg het AZL een nieuwe en grote rontgenafdeling, met J.W. Smit als eigen róntgentechnicus. In Utrecht gaf de neuroloog H.W. Stenvers vanaf 1914 leiding aan de ‘rontgenafdeling’ van het Academisch Ziekenhuis Utrecht. Deze afdeling was aanvankelijk niet meer dan een kamer met een Crookesbuis. Stenvers deed gedetailleerde studies in de jaren twintig naar röntgenbeelden van de schedel, ‘valse en ware beelden’ stereoscopie en projectierichtingen. Hij was een warm voorstander van een vaste positie van de röntgendiagnostiek in de neurologie.

29 Het ging hier om een Polydor-installatie plus een stabilivolt-apparaat voor therapie met een statief van Gaiffe. In 1932 startte men met het toepassen van radiumtherapie. H. Deimann, X Teken van het onbekende. Begin en ontwikkeling van de röntgenologie in Nijmegen. Scripta Tironum nr. 25 (Nijmegen 1991) 80.

Een nieuwe generatie radiologen

Waardoor kon de verspreiding van de röntgentechniek in ziekenhuizen op een zoveel grotere schaal plaatsvinden dan vóór 1914?

Het antwoord op deze vraag moet worden gezocht in de veranderingen die het ziekenhuis als geheel na 1918 doormaakte. Deze veranderingen betroffen de interne organisatie van het ziekenhuis en waren het gevolg van de nieuwe positie van het ziekenhuis in de gezondheidszorg. Het eerste opvallende verschil met de voorgaande periode is dat er een formele vorm van specialisering op het terrein van de röntgendiagnostiek en -therapie op gang kwam. Zoals vermeld, speelde daar soms op de achtergrond de opvatting van de RVB mee, dat een medicus die de ‘radiographie’ erbij deed niet langer acceptabel was. In ziekenhuizen waar reeds in gebruik zijnde röntgentoestellen door nieuwe werden vervangen, moesten leden van de eerste generatie radiografen plaatsmaken voor internisten, neurologen en gynaecologen met een vaste aanstelling voor de röntgenpraktijk of simpelweg fulltime-radiologen. Zo werd de Nijmeegse chirurg en gynaecoloog J.J.L. van der Horn, die sinds 1908 de röntgendiagnostiek in het Canisiusziekenhuis verzorgde, een jaar na de aanstelling van D.L. Bartelink van zijn röntgentaken ontheven. In het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis (Amsterdam), waar de laboratoriumpropagandist en seroloog B.R Sormani sinds 1906 de röntgenpraktijk erbij deed, besloot men in 1915 de leiding over een nieuwe röntgenafdeling in handen te leggen van de radioloog J.W.R Heukensfeldt Jansen. In Groningen werd vier jaar later de eerder genoemde S. Keijser als parttime-radioloog aangesteld bij het Diakonessenhuis. Daarmee verdween de sinds 1909 bestaande

[p. 227]

Bezoekuur bij het Binnengasthuis in Amsterdam, 1928. Het bezoeken van patiënten was aan strenge regels gebonden. De poort ging open op vaste tijdstippen, waarna het bezoek kon binnenstromen. 's Nachts was het ziekenhuisterrein vaak geheel afgesloten, terwijl een portier bij de ingang toezicht hield.

situatie dat een fotograaf de apparatuur bediende en de opnamen verzorgde.

Van deze generatiewisseling, die zich in geheel Nederland in de jaren 1914-1925 voltrok, zijn nog veel meer voorbeelden te geven.³⁰ Belangrijk is evenwel dat deze niet overal op dezelfde wijze plaatsvond, waardoor er tussen ziekenhuizen grote verschillen in de sociale positie van de röntgenpraktijk konden ontstaan. In de meeste ziekenhuizen werd de röntgenpraktijk geformaliseerd door een internist of een andere specialist als röntgenarts aan te stellen. In deze ziekenhuizen bleef de röntgendiagnostiek tot in de jaren vijftig een relatief ondergeschikte vorm van diagnostiek, die met hulp van een laborant gemakkelijk op twee tot drie ochtenden per week door een internist erbij gedaan kon worden. In academische en enkele niet-academische ziekenhuizen met geheel nieuwe röntgenafdelingen werden daarentegen vrijwel altijd fulltime-radiologen aangesteld, die bovendien over eigen assistenten konden beschikken. Deze afdelingen zouden in de jaren 1930-1960 uitgroeien tot innovatieve radiologische centra, waar de zoektocht naar het transparante lichaam een enorme vlucht zou nemen, maar waar ook de geneeskundige toepassing van radioactieve stoffen verder tot ontwikkeling werd gebracht (de latere nucleaire geneeskunde). Overigens ontstond ook in deze ziekenhuizen na 1920 een grote diversiteit van radiologisch werkzame ziekenhuisartsen. Naast een aparte röntgenafdeling bleven (neuro)chirurgen, kinderartsen, dermatologen en internisten hun eigen röntgenfaciliteiten behouden. Wat dat betreft, was er geen sprake van dat de Nederlandsche Vereeniging voor Electrologie en Röntgenologie - waarvan een deel van de leden nog altijd sterk voor centralisering was - vóór 1940 de markt van de röntgendiagnostiek heeft kunnen reguleren.³¹

30 In het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis werd in 1911 een toestel van de firma Reiniger, Gebbert & Schall geplaatst en in 1913 een nieuwe afdeling voor radiologie geopend. Daarop volgde de benoeming van J.W.F. Heukensfeldt Jansen. De aanstelling van de eerder genoemde radioloog D.J. Steenhuis in 1919 aan het Leidse Diaconessenziekenhuis volgde op een periode waarin de huisarts-internist G. Fabius de radiografie verzorgde. In het Nijmeegse Wilhelminaziekenhuis werd na een anonieme gift van fl. 4.000,- in 1917 een röntgeninstallatie van Siemens geplaatst. In 1921 werd de huisarts-internist G. Noorduyn, tevens narcotiseur, aan de röntgenafdeling verbonden. Vanaf 1927 nam de internist A. Siegenbeek Van Heukelom de röntgendiagnostiek voor zijn rekening. Deimann, X Teken van het onbekende, 76-77; N.P. van Spanje, ‘In memoriam B.P. Sormani’, NTvG 60 (1916) II, 521-524; L.J. Rogier ed., Aspecten van caritas en geneeskunde. Gedenkboek bij het zestig jarig bestaan van het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis te Amsterdam (Amsterdam 1958) 94.

31 Wertheim Salomonson schreef over de kwestie in 1914 zelfs een aparte brochure: J.K.A. Wertheim Salomonson, Centralisatie van röntgenonderzoek en röntgentherapie of niet? (Amsterdam 1914). In de meeste niet-academische ziekenhuizen lag de röntgendiagnostiek in handen van een internist. Deze verzorgde de opnamen van de thorax, maagdarmfistels en galblazen en ‘deed de botjes voor de chirurg’ erbij. Veel internisten en andere specialisten hadden ook nog een röntgentoestel thuis staan. In academische ziekenhuizen deden internisten en kinderartsen tot in de jaren zestig de röntgendiagnostiek vaak zelf. Deimann, X teken van het onbekende, 86.

Het ziekenhuis als knooppunt van techniek

De definitieve integratie van de röntgenpraktijk in de ziekenhuiszorg was het gevolg van het feit dat veel Nederlandse ziekenhuizen sinds 1900 op zoek waren naar nieuwe organisatievormen, passend bij een nieuwe functie in de maatschappelijke ziekenzorg. Afgezien van enkele moderne ziekenhuizen die na 1880 in Nederland waren opgericht, hadden de meeste negentiende-eeuwse gasthuizen nog maar net hun functie van verpleeghuis voor de allerarmsten ingeruild voor die van een medische instelling waar diagnose en ziektebestrijding op de voorgrond stonden.³² Tot 1914 vond deze verandering slechts in enkele grotere steden plaats. Na dat jaar, echter, namen ziekenhuisdirecties - in het geval van gemeenteziekenhuizen met steun van het gemeentebestuur - overal in het land de heroriëntatie van hun beleid energiek ter hand, hetgeen het begin vormde van een ingrijpende karakterverandering van het ziekenhuis zelf en van de gezondheidszorg als geheel. Er kwam een ontwikkeling op gang die moet worden aangeduid als een proces van samentrekking van gezondheidsvoorzieningen op het ziekenhuisterrein. Zoals elders is beschreven, nam dit proces enkele tientallen jaren in beslag en is het gepaard gegaan met een intensivering, een schaalvergroting en een differentiatie van de ziekenhuiszorg.³³

Daarbij vond na verloop van tijd ook een proces van afstoting plaats van gezondheidsvoorzieningen die medisch en economisch gezien niet langer pasten in het curatieve model van het ziekenhuis, zoals de zorg voor chronisch zieken. Het resultaat was de vorming van het ziekenhuis als een knooppunt van specialistische en technologische curatieve zorg, waar een wassende stroom patiënten in een steeds kortere tijd een medische behandeling kon ondergaan.

De contouren van dergelijke knooppunten traden na 1918 onmis-

32 Over de transformatie van het ziekenhuiswezen in Nederland bestaan geen systematische studies. Voor een algemeen overzicht van deze periode met vermelding van enkele Nederlandse voorbeelden, zie: E.S. Houwaart, ‘De ontwikkeling van het ziekenhuis in de moderne tijd’ in M.S.C. Bakker e.a. eds., Techniek als cultuurverschijnsel Casusboek (Heerlen 1996) 316-328. Voor de modernisering van ziekenhuizen in Maastricht, Heerlen, Sittard, Kerkrade, Roermond en Venlo, zie: R. Philips, Gezondheidszorg in Limburg. Groei en acceptatie van de gezondheidsvoorzieningen 1850-1940 (Assen 1980) 91-114; voor Dordrecht: Van der Velden, Financiële toegankelijkheid tot gezondheidszorg, 111-114.

33 Jaspers, Het medisch circuit, 93-124.

[p. 228]

Auto-ongeluk op de Zuiderzeestraatweg Zwolle-Elburg-Nunspeet, omstreeks 1925, met links een ‘gemotoriseerde ambulance’. Ambulances voor EHBO-hulp waren vaak aangeschaft op kosten van een regionaal Rode-Kruiscomité of een Gemeentelijke Gezondheidsdienst. Ander gemotoriseerd vervoer van zieken van en naar een ziekenhuis was grotendeels in handen van particuliere bedrijven. In 1914 kende Nederland in totaal 38 ziekenautomobielen met een benzinemotor. Het meeste ziekenvervoer vond toen nog plaats met paardenambulances of - in de stad - met rijwielambulances.

kenbaar aan de oppervlakte. Vanaf dat jaar valt een duidelijke trek van specialisten naar het ziekenhuis waar te nemen, dat wil zeggen: vele zich als specialist presenterende, aan huis werkende artsen werden ‘specialist’ in de betekenis van de NMG- en de RVB-definities doordat zij een werkkring in een ziekenhuis vonden. Deze verplaatsing van de specialistenzorg ging vanzelfsprekend gepaard met een hospitalisering van talloze specialistische technieken.³⁴

Bovendien - wat belangrijker is - verplaatste de locatie van medisch-technische innovatie zich daarmee van de particuliere praktijk of het eigen instituut naar het ziekenhuisterrein. Het ziekenhuis kon, met andere woorden, uitgroeien tot een centrum van technische en klinische innovatie - iets waarin academische en bepaalde niet-academische ziekenhuizen overigens beter slaagden dan andere.

Parallel aan deze hospitalisering van specialisten namen ziekenhuizen gezondheidsvoorzieningen die buiten de ziekenhuizen waren ontstaan, in hun organisatie op. Zo werd de laboratoriumdiagnostiek, die sinds de jaren negentig van de negentiende eeuw een bescheiden plaats had gekregen in de medische praktijk, tot 1918 meestal door kleine, particuliere laboratoria verricht. Vooral chemici en apothekers boden verspreid over het land faciliteiten voor laboratoriumonderzoek van urine en bloed aan. In het Interbellum daalde het aantal van dergelijke laboratoria drastisch en omstreeks 1950 waren de particuliere diagnostische laboratoria vrijwel geheel verdwenen. Daarentegen openden de meeste ziekenhuizen na 1918 een eigen diagnostisch laboratorium of breidden een reeds bestaand laboratorium uit, waar voortaan gespecialiseerde medewerkers het klinisch-chemisch onderzoek uitvoerden.³⁵ Een vergelijkbare gang van zaken vinden we bij de in hoofdstuk drie beschreven Zanderinstituten en andere instellingen voor fysische therapie. Deze instituten konden in de jaren 1900-1914 economisch floreren, mede doordat zij patiënten via de RVB, de verzekeringsinstantie van de Spoorwegen en de ziekenfondsen kregen doorverwezen. Na 1920, echter, ontstonden er financiële problemen wegens oplopende kosten en het feit dat de RVB en de ziekenfondsen steeds vaker de keuring of behandeling van hun patiënten bij een echte medische instelling wilden onderbrengen. Tegenover deze neergang van de aparte instituten voor fysische therapie stond het succes van de ziekenhuizen met een eigen afdeling voor fysische en elektrotherapie, overigens zonder dat de wijze van werken op deze afdelingen wezenlijk afweek van die in de particuliere instituten. Terwijl sommige Zanderinstituten in de loop van de jaren twintig hun deuren sloten, werden andere eenvoudigweg door het plaatselijk ziekenhuis overgenomen. Zo nam in 1912 het Haagsch Gemeenteziekenhuis het Zanderinstituut over en opende het daarop een eigen ‘Zanderzaal’, verwierf het Academisch Ziekenhuis in Groningen in 1923 de apparatuur van het geliquideerde Zanderinstituut in Leeuwarden en deed het Haarlemse Elizabeth's Gasthuis zes jaar later hetzelfde met het plaatselijke Zanderinstituut. De nieuwe ziekenhuisvoorzieningen zouden op veel plaatsen na 1945 uitgroeien tot afdelingen voor fysiotherapie, orthopedie of revalidatie, waar het nieuwe specialisme van de revalidatiegeneeskunde tot ontwikkeling zou komen.³⁶

34 Over de hospitalisering van specialisten zijn weinig nauwkeurige cijfers bekend. Het enige dat men kan zeggen, is dat het percentage specialisten die werkzaam waren in een ziekenhuis, steeg van een enkel procent in het begin van de eeuw naar 80 tot 90% in de jaren zeventig. Alleen de neurologie en de psychiatrie hospitaliseerden voor slechts 40%. Zie Jaspers, Het medisch circuit, 117.

35 I. Vledder, E. Homburg en E.S. Houwaart, ‘Particuliere laboratoria in Nederland. Deel 2: achteruitgang, consolidatie, transformatie 1941-1950’ in E. Buyst e.a. eds., NEHA-Jaarboek voor economische, bedrijfs- en techniekgeschiedenis 63 (Amsterdam 2000) 114-115 en 135-142.

36 Moll en Koch, Een eeuw ziekenhuisgeschiedenis, 99; A.F. Gaarlandt-Kist ed., 400 jaar St. Elizabeth's of Groote Gasthuis te Haarlem (Haarlem 1981) 34; Tammeling, Honderd vijfenzeventig jaar AZG, 238-239.

Een nieuwe marktpolitiek van de ziekenhuizen

De contractie van gezondheidsvoorzieningen had zijn oorsprong in twee structurele veranderingen in de gezondheidszorg. Ten eerste een gewijzigde marktpolitiek van ziekenhuizen, die neerkwam op het systematisch verwerven van grotere groepen patiënten uit

[p. 229]

Laboratoriumonderzoek in het St. Laurentiusziekenhuis in Roermond (1937). Het in 1931 gestichte ziekenhuis was een typische exponent van de expansie van het katholieke ziekenhuiswezen sinds 1890. Het beschikte over tweehonderd bedden, een laboratorium alsmede een röntgenafdeling en had ruim honderd verpleegkundigen in dienst. Een internist-radioloog, een kinderarts, een chirurg, een oog- en een huidarts waren er werkzaam.

de (lagere) middenklasse. Het ging hier niet slechts om meer patiënten, maar vooral om het scheppen van een curatief systeem voor een deel van de bevolking waar - zoals reeds is vermeld - de vraag naar concrete, succesvolle hulpverlening sinds het einde van de negentiende eeuw sterk was toegenomen. De tweede structurele verandering betreft de definitieve vormgeving van een systeem van medische specialismen, dat in een regeling van bevoegdheden en onderlinge verhoudingen, honoreringsafspraken, opleidingseisen en wetenschappelijke verenigingen voorzag. Het aandeel van de specialisten in de medische zorg was daarmee definitief vastgelegd, maar ook de politieke en bureaucratische weg waarlangs dat aandeel in de toekomst zou kunnen worden vergroot was nu uitgetekend.

Terwijl de toegenomen koopkracht van de bevolking en de nieuwe sociale politiek van de overheid de mogelijkheden voor een groei van medische consumptie vergrootten, ontstond zo aan de aanbodzijde wat men zou kunnen noemen een strategische alliantie tussen specialisten en ziekenhuizen bij het scheppen van een nieuw curatief systeem. Hoewel niet kan worden ontkend dat deze alliantie herhaaldelijk uiteen dreigde te vallen wegens ernstige meningsverschillen over het te voeren interne en externe ziekenhuisbeleid, zou de ontwikkeling van de gezondheidszorg vanaf de jaren dertig in toenemende mate worden gedomineerd door enerzijds de overheid en de verzekeraars, die gezamenlijk optrokken, en anderzijds de ziekenhuizen en specialisten, bij wie het gemeenschappelijk belang vaak zwaarder woog dan de onderlinge tegenstellingen.

Deze structurele veranderingen in het ziekenhuiswezen golden voor de tijdgenoten niet als vanzelfsprekend en zijn ook niet zonder discussie verlopen. Al vóór 1914 boog men zich in medische kring over de toekomst van het ziekenhuis. De meeste artsen in de NMG waren er toen allerminst van overtuigd dat het stedelijke ziekenhuis een centrale rol in de gezondheidszorg diende te spelen. De Zeeuwse plattelandsarts J.L.C. Wortman, bijvoorbeeld, kreeg in de jaren 1904-1910 de steun van de meerderheid van de NMG-leden voor een door hem opgesteld plan waarin de bestaande ziekenhuizen slechts een beperkte functie kregen toebedeeld. Wortman bepleitte het opzetten van een netwerk van kleine ziekenhuizen met tien tot twintig bedden in het gehele land voor de eenvoudige zorg, met daarboven een veel geringer aantal grotere ziekenhuizen en een aantal specialistische ziekenhuizen voor de complexere behandelingen. De ziekenhuisdirecties zagen niets in dit plan, maar het hiërarchische stelsel van ziekenhuizen kon juist wel op de brede steun van huisartsen in de steden en op het platteland rekenen. Zij vreesden de groeiende invloed van de specialisten en de ziekenhuizen en wisten dankzij hun dominante positie in de beroepsorganisatie te bewerkstelligen dat de NMG tot 1914 achter dit plan bleef staan.³⁷

Het opvallend actueel ogende plan van Wortman bleek echter na dat jaar steeds minder realistisch. In de eerste plaats was de uitvoering ervan afhankelijk van de komst van een Ziektewet, waarvan lange tijd werd verwacht dat deze naast de loonderving door ziekte ook de ziektekostenverzekering zou regelen. Zoals eerder vermeld, is een dergelijke wet er echter nooit gekomen, waardoor de stichting van de kleine ziekenhuizen altijd afhankelijk is gebleven van de goede wil van gemeentebesturen en particuliere organisaties.

Bovendien bewezen de plattelandsartsen slechts lippendienst aan het plan. Voor velen van hen was er wegens het artsentekort werk in overvloed, waardoor zij zich niet werkelijk gedwongen zagen zich voor het plan in te spannen.

In de tweede plaats nam het aantal specialisten in de steden snel

37 H.F. van der Velden, ‘Groot of klein: de opbouw van het Nederlandse ziekenhuiswezen 1890-1950’, Tijdschrift voor Sociale Geschiedenis 25, (1999) nr. 4, 414-424.

[p. 230]

De afdeling voor röntgentherapie van het St. Franciscus Gasthuis in Rotterdam, met een Siemens ‘Stabilivolt’ voor oppervlakte- en dieptebestraling (omstreeks 1925). De Stabilivolt was voorzien van een röntgenbestralingskast waarin zich de leidingen en een Coolidge-róntgenbuis bevonden, die bij 4 mA een energie van 180 kV kon bereiken. Het hoogspanningsgedeelte bevond zich in een aparte kamer. De Stabilivolt betekende een doorbraak in de ontwikkeling van de dieptebestraling en vormde het begin van een industriele wedloop naar nog krachtiger generatoren en buizen.

toe. Evenals de ziekenhuisdirecties, stonden zij een geheel ander model van ziekenhuiszorg voor, waarin de kleinere ziekenhuizen juist zouden worden gesloten en de grote, economisch rendabele ziekenhuizen de ziekenverzorging voor hun rekening zouden nemen. Door de afnemende invloed van de huisartsen kon het niet uitblijven dat de NMG zich uiteindelijk zou neerleggen bij de centralisering van de medische zorg in de ziekenhuizen, een centralisering die in feite al geruime tijd gaande was. In 1920 was het pleit definitief beslecht in het voordeel van het centrale model van ziekenhuiszorg en begon de NMG nadrukkelijk de verdere ontwikkeling van de medische zorg in de stedelijke ziekenhuizen te stimuleren.

Tegelijkertijd groeide op het ministerie van Sociale Zaken en bij de Inspectie voor de Volksgezondheid in de jaren twintig de overtuiging dat kleine ziekenhuizen beter konden worden gesloten ten gunste van de economisch rendabele grote ziekenhuizen.

De wijze waarop het ziekenhuiswezen zich nadien in Nederland heeft ontwikkeld, laat zich politiek-economisch moeilijk definiëren. De consumptie van ziekenhuiszorg werd ten dele via de (gemeentelijke) armenzorg, ten dele via particuliere verenigingen en ten dele door particuliere patiënten zelf gefinancierd. De rijksoverheid oefende slechts indirect invloed uit op het betalingsverkeer in de richting van ziekenhuizen. Toch kan niet van een volledig vrije markt van ziekenhuiszorg worden gesproken. Het aanbod van ziekenhuisdiensten was sinds het einde van de negentiende eeuw weliswaar voor een deel in particuliere handen, maar de gemeenteziekenhuizen namen eveneens een deel van de ziekenhuiszorg voor hun rekening. Daar komt bij dat alle ziekenhuizen in het Interbellum wel op enigerlei wijze onderwerp van publieke meningsvorming waren, en dat met een intensiteit die in geen enkele andere sector van de economie voorkwam. Door de permanente bemoeienis van artsenorganisaties, van katholieke en protestantse zorgorganisaties en van groeperingen die de verantwoordelijkheid van de rijksoverheid voor de volksgezondheid benadrukten, kan niet van een vrije markt in de gangbare betekenis worden gesproken. Het ging veeleer om een verzuilde markt van ziekenzorg met onduidelijke publiekrechtelijke elementen en met een relatief gesloten, krachtige, maar economisch afhankelijke medische professie die leiding gaf aan de ontwikkeling van nieuwe diensten.

Illustratief voor deze toestand van het ziekenhuiswezen is dat de jaren 1920-1940 een nationaal debat over de ‘toekomst van het ziekenhuis’ te zien geven, waarbij verzuilde belangenverenigingen, medische organisaties en (nieuwe) ziekenhuisdeskundigen alle aspecten van ziekenhuiszorg en ziekenhuisarchitectuur tot onderwerp van een kritische analyse maakten, maar dat de verzuilde ziekenhuisorganisaties en veel afzonderlijke ziekenhuizen tegelijkertijd aan een vlucht naar voren begonnen in een poging economisch zo goed mogelijk te presteren. De toekomst van het ziekenhuis werd na 1920 druk bediscussieerd in verenigingen en congressen van ziekenhuisdirecteuren, artsen en economische en technische deskundigen, al dan niet in confessioneel verband.

Er werden kwaliteitseisen voor het ziekenhuis ontwikkeld, die sommige ‘ziekenhuisdeskundigen’ vervolgens tevergeefs hebben geprobeerd dwingend aan ziekenhuizen op te leggen. Er verschenen ook planningsmodellen waarin het land in regio's was ingedeeld en het wenselijk aantal ziekenhuisbedden per duizend inwoners werd berekend.³⁸ Het ziekenhuisdebat had tevens betrekking op de vraag hoe het ziekenhuis in de toekomst moest worden gebouwd en ingericht: ‘Amerikaanse hoogbouw’, bouwmaterialen, technische diensten, transport van patiënten en goederen, standaardisering van ziekenhuismeubelen, organisatiemodellen en archivering - over deze en nog vele onderwerpen meer discussieerde men in een bonte mengeling van verzuilde en nationale verbanden.

Van de vele voorgestelde veranderingen is weinig terechtgekomen, vooral doordat regering en parlement - door confessionele partijen

38 De behoefte om te komen tot een betere, vooral nationale omschrijving van het ziekenhuis kreeg na 1900 vorm in de oprichting van de Vereniging van ziekenhuisdirecteuren, waarvan de leden tot 1940 onophoudelijk hebben gestreefd naar vaste kwaliteitskenmerken. Zie voor de ziekenhuisdiscussie in de jaren 1920-1940 ook Van Lieburg, ‘Overheid, medisch beroep en instellingswezen’, 63-65; Houwaart, ‘De ontwikkeling van het ziekenhuis in de moderne tijd’, 339, 342, 353.

[p. 231]

gedomineerd - consequent afwijzend hebben gereageerd op vrijwel ieder plan tot hervorming van het ‘ziekenhuiswezen’.³⁹ Dat neemt niet weg dat het nationale ziekenhuisdebat reeds vóór 1940 zijn uitwerking heeft gehad. Op onderdelen voerden lokale ziekenhuisdirecties wel degelijk organisatorische veranderingen door om het gasthuis tot een herkenbare medische instelling om te vormen. In de jaren 1920-1940 valt bijvoorbeeld een vrij brede consensus waar te nemen over de noodzaak om de interne medische organisatie van het ziekenhuis op een heldere leest te schoeien. In 1918 concludeerde een NMG-commissie dat het beddental van een ziekenhuis niet veel kleiner behoorde te zijn dan 150, maar dat de voorkeur uitging naar driehonderd bedden. De commissie presenteerde verder een model van een ziekenhuis in de vorm van plattegronden, waarop onder meer faciliteiten voor de röntgen- en laboratoriumdiagnostiek stonden aangegeven. In 1920 stelde de Geneeskundige Vereniging tot bevordering van het Ziekenhuiswezen eveneens een rapport op met de conclusie dat een goed ziekenhuis ten minste twee geneeskundigen-specialisten behoorde te hebben en aan specifieke inrichtingseisen behoorde te voldoen. Er moest ten minste één hoofd van de afdeling inwendige ziekten en één hoofd van de afdeling heelkunde zijn.⁴⁰ In de jaren daarop werd deze conclusie verder uitgewerkt en kwamen er vergelijkbare voorstellen op het terrein van de verpleegkunde. In 1933 ging de Nederlandse Internisten Vereniging nog een stap verder. Zij verlangde dat elk ziekenhuis beschikte over een geregistreerde internist, een röntgeninrichting, ECG-apparatuur, een stofwisselingstoestel, een laboratorium voor klinische chemie, voorzieningen voor bacteriologie en een afdeling pathologische anatomie.

De nationale discussie over het ziekenhuis mag dan van betekenis zijn geweest voor de modernisering van het ziekenhuis, in de praktijk ging het de meeste ziekenhuizen om de oplossing van (bedrijfs)economische kwesties. Gasthuizen en ziekenhuizen die wilden moderniseren, stonden voor de vraag hoe men zich in een snel veranderende medische markt moest opstellen en welke regels voor onderling economisch verkeer gehanteerd moesten worden.

De kern van het probleem was dus een verdelingsvraagstuk dat zijn scherpte kreeg door een gebrek aan afspraken en concurrentie tussen verschillende soorten artsen en doordat het ziekenhuiswezen in Nederland eigenlijk uit verschillende compartimenten bestond. Gemeentelijke, particuliere (katholiek, protestants en neutraal), academische en categorale ziekenhuizen stelden zich in de praktijk vaak op als eikaars concurrenten en werkten daarom zelden samen. Daar kwam nog bij dat er sinds 1900 telkens nieuwe vrijgevestigde of in poliklinieken georganiseerde specialisten bij kwamen. Deze artsen stonden op gespannen voet met de huisartsen, die nog altijd het leeuwendeel van de medische zorg in het land voor hun rekening namen en op hun beurt het verlies van patiënten, bevoegdheden en inkomsten aan poliklinieken of ziekenhuizen met lede ogen aanzagen.

De vraag hoe men zich in deze ongekend dynamische omgeving diende op te stellen, werd nog eens gecompliceerd door het feit dat de vertrouwde, negentiende-eeuwse manier van financieren met legaten en erfenissen niet langer voldeed, terwijl de salarissen stegen en er in de jaren twintig bovendien een recessie was. De kosten konden onvoldoende worden doorberekend in de tarieven voor de laagste verpleegklassen, terwijl de inkomsten uit de zorg voor de beter gesitueerden onvoldoende compensatie boden. Om de instelling financieel rendabel te houden, kozen veel besturen voor een strategie die het gasthuis definitief van het stigma van sociale voorziening voor de armen moest verlossen. Deze strategie bestond in drie samenhangende maatregelen: het aantrekken van ‘eerste klas’ specialisten die ‘bij het publiek gewild waren’, het openen van een klasseafdeling alsmede het inrichten van een laboratorium en een röntgenafdeling, die in feite een stralingsafdeling was omdat er naast het werken met röntgenstralen ook diathermie, hoogtezontherapie en soms radiumtherapie werden toegepast.⁴¹

Modernisering kostte echter geld en modern blijven kostte nog meer geld, temeer omdat apparatuur snel kon verouderen (bijvoorbeeld vervanging van oude gasbuizen door nieuwe Coolidgebuizen, nieuwe narcoseapparatuur). Met name confessionele ziekenhuizen namen hun toevlucht tot het aantrekken van vreemd kapitaal in de vorm van obligaties om nieuwe investeringen mogelijk te maken.⁴²

39 Voor een impressie van de eerste pogingen tot overheidsregulering van de ziekenhuiszorg, zie: H.F. van der Velden, ‘Ziekenhuisgeschiedenis: het archief van de commissie Frederiks’, Gewina 20 (1997) 143-145.

40 P. Bosscha, ‘Rapport der Commissie, benoemd door het hoofdbestuur der NMG, krachtens het besluit van de 66ste Algemeene Vergadering met betrekking tot het voorstel van de afdeeling Arnhem e.o., in zake ziekenhuizen en staatstoezicht’, NTvG 62 (1918) I, 1049-1072, m.n. 1052; Van der Velden, Financiële toegankelijkheid tot gezondheidszorg, 76; Juch, De medisch specialisten, 241-243.

41 Juch, De medisch specialisten, 243-247.

42 De tekorten van alle openbare ziekenhuizen tezamen liepen op van 1 miljoen gulden in 1900 tot 12 miljoen in 1920, terwijl die van de particuliere ziekenhuizen in deze periode nauwelijks toenamen. Vanaf 1920 namen de tekorten van alle ziekenhuizen tezamen weer af. Van der Velden, Financiële toegankelijkheid tot gezondheidszorg, 74-76.

Een kwestie van specialisten werven en techniek inkopen

Tegen deze achtergrond wilden steeds meer directies graag dat hun ziekenhuis als een eersteklasziekenhuis te boek kwam te staan, met overal elektrische verlichting en centrale verwarming, een goed uitgeruste operatiekamer, een laboratorium, ‘kunstmatige zonlichtbehandeling’, een hoogtezon, ECG- en röntgenapparatuur en goed ziekenvervoer. Ziekenhuis en specialist vonden elkaar hierbij in een gemeenschappelijk belang. Sinds de jaren negentig van de negentiende eeuw waren vooral in de grotere steden ‘extramurale poliklinieken’ ontstaan, waar de zich specialiserende arts de identiteit van zijn specialisme over het voetlicht kon brengen. Deze poliklinieken moesten een nieuwe categorie patiënten aantrekken, namelijk patiënten die een particulier spreekuur niet konden betalen, maar wel via een ziekenfonds waren verzekerd. Zoals eerder beschreven, gingen deze specialisten na 1900 als freelancer in een ziekenhuis werken en namen daarbij hun eigen instrumenten en apparatuur mee, bijvoorbeeld een röntgentoestel. Na 1918 werd een groot aantal van deze poliklinieken naar het ziekenhuis verplaatst. Ziekenhuispoliklinieken bleken zowel voor de specialist als voor het ziekenhuis belangrijke voordelen te hebben. Het ziekenhuis verwierf daarmee vrijwel altijd meer (verzekerde) patiënten en meer ernstige aandoeningen. Een polikliniek bleek een goed middel tot klantenbinding, was goedkoper dan intramurale zorg en verhoogde naar de mening van menig geneesheer-directeur de

[p. 232]

Diathermiebeliandeling werd na 1900 zeer populair. Bij diathermie wordt hoogfrequente wisselstroom door het weefsel geleid, waarna m het weefsel warmte ontstaat. In vrijwel alle ziekenhuizen werd de behandeling toegepast bij chronische pleuritis, galblaaslijden, chronische diarree, neuralgie, bloeddrukverhoging, pijn in de borststreek, gewrichts- en spierreuma en andere gewrichtsaandoenmgen. De elektromagnetische golven die diathermieapparaten in de omgeving uitstraalden, zorgden in de loop van de jaren dertig en veertig voor steeds meer problemen, omdat de golven met radiofrequenties interfereerden. In de jaren vijftig moest men tot afspraken komen over de frequenties en werd het gebruik van bepaalde diathermietoestellen verboden, tenzij ze in volledig afgeschermde ruimten waren opgesteld.

status van het ziekenhuis. Voor de specialist betekende het werken aan een ziekenhuispolikliniek eveneens meer sociaal prestige en bood het de mogelijkheid om een vaste plaats in het ziekenhuis te verkrijgen.⁴³ Wat de röntgentechniek betreft, kwam daar nog bij dat een röntgeninstallatie weliswaar duur was (in de jaren twintig vier- tot zevenduizend gulden), maar dat het gebruik ervan een ziekenhuis op termijn een flinke som aan nieuwe inkomsten kon opleveren en natuurlijk ook de röntgenspecialist in kwestie extra inkomsten bezorgde.⁴⁴

Het voert te ver om hier de vele conflicten die uit deze marktpolitiek van ziekenhuis en specialist voortvloeiden, te behandelen.

Volstaan moet worden met de opmerking dat deze ontwikkeling oude statusverschillen tussen ziekenhuizen verscherpte en nieuwe in het leven riep. Medici in academische ziekenhuizen keken neer op perifere collega's in de provincie. Stafziekenhuizen, die meestal openbaar waren, stonden tegenover open ziekenhuizen, die meestal een confessioneel karakter hadden. En waar sommige ziekenhuizen meer deskundigheid boden dan alleen inwendige geneeskunde en heelkunde, konden de meeste ziekenhuizen niet meer dan twee afdelingen herbergen. De laatstgenoemde ziekenhuizen lieten soms toch meerdere specialismen onder hun dak toe, die evenwel elk over slechts enkele bedden mochten beschikken.

Dit kon er vervolgens toe leiden dat deze specialismen zich gingen inspannen voor een uitbreiding van hun zorg naar een eigen afdeling. Naast deze concurrentie tussen ziekenhuizen in de jaren twintig en dertig streden de huisartsen tegen de aantasting van hun aandeel in de zorg. Daarbij kon het voorkomen dat plaatselijke huisartsen de oprichting van een polikliniek verhinderden, bij afspraken met ziekenfondsen de specialisten passeerden of hun medewerking weigerden te verlenen aan de georganiseerde röntgendiagnostiek in het kader van de tuberculosebestrijding.⁴⁵

De nu en dan chaotische situatie rond de reorganisatie van het ziekenhuis voorkwam in elk geval niet dat de röntgenpraktijk in de jaren twintig en dertig ruim de aandacht kreeg van directies en ziekenhuisartsen. Evenals bij de eerder beschreven sanatoria en consultatiebureaus, vonden in vele ziekenhuizen ingrijpende wijzigingen plaats in de technische infrastructuur opdat de röntgenapparatuur een herkenbare plaats in het bedrijf kon krijgen. Stond een röntgentoestel tot dusverre opgesteld in een kamer voor elektromedische apparatuur of in een hoek van een onderzoekkamer, nu moesten er kleedruimten, een archiefruimte en een donkere kamer worden ingericht. Ook de omstandigheden waaronder met röntgenstralen werd gewerkt, waren gewijzigd. De nieuwe apparatuur maakte het werken met hoge spanningen mogelijk, waardoor de verschijnselen van de zogenaamde stille ontlading en van nitreuze dampen konden optreden. Dit maakte de aanleg van speciale toevoerleidingen en goede ventilatie noodzakelijk, terwijl hoogspanningsgeneratoren het beste in een ruimte naast de opnamekamer konden worden geplaatst. Daarnaast was er het toegenomen stralingsgevaar. Men kon nu immers hoge intensiteiten bereiken en de apparaten urenlang en sterk gefocusseerd in bedrijf houden. De emancipatie van de röntgenpraktijk in het ziekenhuis leidde al met al tot de invoering van een reeks van nieuwe technische procédés die het werken met röntgenapparatuur mogelijk moesten

43 Juch, De medisch specialisten, 247-251.

44 Vermeldingen van een winstgevende exploitatie van de röntgendiagnostiek in bijvoorbeeld G. Abma, Bonifatiushospitaal. De geschiedenis van een ziekenhuis 1883-1983 (Leeuwarden 1983) 79, en Tammeling, Honderd vijfenzeventig jaar AZG, 230-231.

45 Juch, De medisch specialisten, 249.

[p. 233]

maken. Hoewel tot in de jaren dertig beslist niet overal de noodzakelijke beschermende maatregelen werden getroffen, volgden - soms onder leiding van pas aangestelde radiologen - belangrijke verbouwingen in diverse ziekenhuizen die de röntgenafdeling nu ook in logistiek en architectonisch opzicht tot een duidelijk herkenbaar element van het ziekenhuisterrein maakten. Zo werden diverse röntgeninrichtingen voorzien van zogenaamde Kämpe-Lorey-muren (lood en beton) en verdwenen bedieningspanelen achter met lood verrijkt glas. Ook kwamen er voorschriften voor het gebruik van beschermende kleding en materialen.⁴⁶ Het betekende uiteraard ook dat er nieuwe eisen aan het röntgenpersoneel moesten worden gesteld. Vanaf het midden van de jaren twintig verschenen dan ook de eerste röntgentechnici, röntgenzusters en röntgenlaboranten op het toneel, met als opdracht de röntgenafdeling veilig te houden. Op diverse plaatsen richtte men zelfs een apart verzekeringsfonds op voor personen die door het werken met de röntgenapparatuur schade hadden opgelopen, aangezien bestaande ziektekostenverzekeraars dergelijke personen een polis weigerden.

Samenvattend kan worden gesteld dat met de modernisering van het ziekenhuis na 1918 tevens de röntgendiagnostiek (en -therapie) als medisch vakgebied een vaste positie in de ziekenhuiszorg verwierf en de röntgenapparatuur geïntegreerd raakte in de technische infrastructuur van het ziekenhuis. Doordat het belang van de ziekenhuiszorg voor de ziekenzorg in het algemeen toenam, kwam het zwaartepunt van de röntgenpraktijk in het ziekenhuis te liggen en vermeerderde de betekenis van de röntgendiagnostiek in het medisch handelen als geheel. In de jaren dertig was de röntgendiagnostiek een niet meer weg te denken aspect van de ziekenhuiszorg. In diverse (academische) ziekenhuizen waren zelfs goed uitgeruste röntgenlaboratoria ontstaan, waar met veel energie en creativiteit werd gewerkt aan de klinische en technische innovatie van de röntgendiagnostiek. Het enige obstakel voor een verdere massificatie van de röntgenpraktijk was van politieke aard. Pas wanneer men het op nationaal niveau eens kon worden over een verzekeringsstelsel voor de ziekenhuiszorg - bijvoorbeeld in de vorm van een verplichte ziekenfondsverzekering - zou de röntgendiagnostiek in principe voor iedereen bereikbaar worden. Aan deze conditie zou uiteindelijk met het Ziekenfondsbesluit van 1941 worden voldaan, waarna ten tijde van de wederopbouw een volgende fase in de geschiedenis van het transparante lichaam zou aanbreken.

E.S. Houwaart

46 In deze fase van de röntgenontwikkeling spanden enkele net aangestelde röntgenologen zich in voor een planmatige inrichting van de röntgenkamer, met nieuwe beschermingsmaatregelen tegen bijvoorbeeld hoogspanning: Bartelink in het Nijmeegse Canisiusziekenhuis (1925), Steenhuis in Leiden, Keijser in Groningen en J.W.F Jansen in het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis. Voor de problemen met beveiliging en nieuwbouw in Groningen, zie Thijn, 100 jaar Radiodiagnostiek in het Academisch Ziekenhuis Groningen, 13; Tammeling, Honderd vijfenzeventig jaar AZG, 230. Voor de rol van Bartelink bij het ontwerp van een röntgeninrichting in het Canisiusziekenhuis zie Deimann, X Teken van het onbekende, 80. Voor het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, zie J.W.F. Jansen, ‘De röntgenafdeling van het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis’, NTvG 71 (1927) II, 1798.