Techniek in Nederland in de twintigste eeuw. Deel 4. Huishoudtechnologie, medische techniek

[p. 152]

In de loop van de 20^e eeuw nam het technisch kunnen in de gezondheidszorg gigantisch toe. Ziekten konden beter opgespoord en bestreden worden, diagnoses scherper gesteld. De medici en hun hulptroepen kregen een steeds verfijnder beeld van de binnenkant van het menselijk lichaam, mede als gevolg van de toepassing van röntgenstralen en echografie. Maar deze nieuwe technieken leverden behalve nieuwe inzichten ook problemen op, bijvoorbeeld rond de interpretatie. Twee artsen van een reuma-instelling te Amsterdam in overleg bij een röntgenopname, 1950.

[p. 153]

2 Medische Techniek
onder redactie van E.S. Houwaart⁺

Van medisch instrument naar medisch-technologisch systeem E.S. Houwaart

Het ontstaan van technologische structuren E.S. Houwaart

Elektrotherapie en röntgenstralen in de jaren 1895-1914 E.S. Houwaart

De stabilisering van de röntgenpraktijk 1914-1940 E.S. Houwaart

Nieuwe structuren in de gezondheidszorg 1920-1940 E.S. Houwaart

Wederopbouw en expansie E.S. Houwaart

De echografie in Nederland: de eerste vijftien jaar E.S. Houwaart en S. Kruisinga

Epiloog E.S. Houwaart

+ Bij de voorbereiding van dit project waren Bart Grob en Sasja Kruisinga betrokken. Voor de hulp bij het verzamelen van artikelen en archiefgegevens, het opsporen van personen die konden worden geïnterviewd en bij de eerste bewerkingen van het historisch materiaal ben ik hun zeer veel dank verschuldigd. Voor hun constructieve commentaar op eerdere versies van de teksten dank ik de leden van de TIN-20-redactie, in het bijzonder Harry Lintsen, Arie Rip, Henk van den Belt, Dick van Lente, Liesbeth Bervoets, Harro Maat, Rienk Vermij en Adrienne van den Boogaard, alsook Eric van Royen. Speciale dank gaat uit naar Harry Lintsen, die de onmogelijke taak om mij aan de noodzakelijke deadlines te houden tot een goed einde wist te brengen. Bij het onderzoek naar de vroege röntgentechniek heb ik tevens dankbaar gebruik gemaakt van informatie die Kees Boersma mij heeft geleverd. Mijn dank gaat verder uit naar Paul Scheider, die in de eindfase de tekst grondig heeft doorgenomen en daaruit vele onvolkomenheden heeft weten te verwijderen. Dankzij zijn inspanningen bleef hoofdstuk 7 in omvang aanvaardbaar en toch goed leesbaar. Voor hun hulp bij de beeldresearch en -redactie dank ik Giel van Hooff, Wil de Vries, Colinda Dautzenberg en Jan Korsten. Ten slotte dank ik in het bijzonder drs. H.M. Greebe, de heer C.E. Molin (Rontgen Technische Dienst), ir. drs. H. Ridder, ir. J.C. Somer en prof. dr. M. de Vlieger voor hun belangeloze hulp bij de reconstructie van de geschiedenis van de echografie in de jaren zestig.

[p. 154]

Het handmatig beademen van een patiënt door middel van een ballon op een intensive-care-afdeling (1986). Het idee van de intensive care (IC) ontstond in de jaren vijftig, toen men naar mogelijkheden zocht voor betere verpleegkundige hulp. Het aantal aanwezige instrumenten was aanvankelijk zeer bescheiden.
Omstreeks 1960 ‘medicaliseerde’ de intensive-care-afdeling met de komst van bewakingsapparatuur en therapeutische voorzieningen. Vervolgens kwamen er speciale IC-verpleegkundigen en -artsen. Na 1965 werden speciaal voor hartpatiënten ‘coronary care units’ in ziekenhuizen gebouwd. Tien jaar later verschenen de eerste IC-units voor pasgeborenen.

[p. 155]

1 Van medisch instrument naar medisch-technologisch systeem

Het transparante lichaam

In drie fases van Crookes-buis naar massabedrijf

Wanneer arts en techniek gaan samenwerken

Speelde techniek omstreeks 1890 nauwelijks een rol in de geneeskunde of was de geneeskunde in de voorgaande jaren juist door de techniek onherkenbaar veranderd? Hoewel het om twee uitersten lijkt te gaan, is het antwoord niet zo moeilijk, want voor beide beweringen valt evenveel te zeggen. De keuze voor één van de twee beweringen wordt bepaald door de definitie die men van medische techniek en geneeskunde hanteert. In het eerste geval heeft men het dagelijkse medisch handelen op het oog, waarbij arts en patiënt elkaar ontmoeten en de arts een diagnose stelt. Bij de meerderheid van de artsen stond de klassieke anamnese^* en het lichamelijk onderzoek voorop. Dit vond meestal bij de patiënt thuis plaats of in ‘poliklinische’ gebouwen van de armenzorg.

De diagnose werd zo nodig ondersteund door de resultaten van onderzoek met stethoscoop en thermometer. De therapie bestond in het voorschrijven van leefregels, eventueel aangevuld met pijnstillende, koortswerende, laxerende of stoppende middelen. Een uitzondering op dit patroon vormde het heelkundig handelen van de gemiddelde arts. In de heelkunde werd van oudsher een groot aantal instrumenten gebruikt en sinds een generatie beschikte men ook over middelen voor narcose en antisepsis.¹

Bij de tweede uitspraak denkt men aan iets geheel anders. Nu staan tal van preventief-geneeskundige technieken op de voorgrond die een belangrijke rol speelden bij het op gang helpen van het saneren van de stedelijke samenleving. De eerste stappen in die richting waren reeds in de jaren 1870-1890 gezet, met de aanleg van riolering en waterleiding, met hygiënische bouw- en inrichtingsconcepten voor scholen, stations, kazernes en gevangenissen, en niet in de laatste plaats met de invoering van een systematische pokkenvaccinatie.² Veel medici waren lokaal en nationaal betrokken bij de ontwikkeling van meetapparatuur en technische systemen en hun geneeskundig werk zou ook nog lang na 1890 van dit hygiënisch programma deel blijven uitmaken. Men kan in dit verband wijzen op het ontstaan van de eerste vormen van moderne ziekenhuiszorg. Onder leiding van architecten, ingenieurs en medici veranderden diverse gasthuizen in schone, strak georganiseerde verblijven voor ziekenzorg. Deze instellingen waren ‘gezond’ gemaakt door middel van ventilatieapparatuur, riolering, waterleiding en voorzien van gasverlichting, elektrische aansluiting, liften en operatiekamers.³

Met de blik van de historicus die ruim honderd jaar later terugkijkt op het jaartal 1890, verschijnen de contouren van een breukvlak in de ontwikkeling van de geneeskunde. We weten immers dat in de jaren die volgden juist het handelen van de medicus practicus ingrijpend zou veranderen onder invloed van het gebruik van telkens nieuwe diagnostische en therapeutische technieken. Nieuwe diagnostische en therapeutische instrumenten, laboratoria, gesynthetiseerde geneesmiddelen en innovaties in de buik- en borstchirurgie hebben tezamen de ‘klinische besluitvorming’ tussen 1900 en 1970 volledig getransformeerd. Hun verschijning in de jaren 1890-1910 vormde bovendien het begin van een reorganisatie van de medische beroepsgroep (specialismen), van de gezondheidszorg (het moderne ziekenhuis) en van de gezondheidspolitiek (verzekeringen).

De situatie waarin de geneeskunde zich omstreeks 1890 bevond, valt dus verschillend te typeren. Men kan het zien als een hoogtepunt in een lange traditie van ‘medische verlichting’, met zijn aandacht voor leefregels en levensomstandigheden, maar ook als het eindstadium van een liberale periode waarin de uniforme medische stand als een geleerde, utilitair denkende beroepsgroep een vooraanstaande maatschappelijke positie had verworven en de gezond-

* Voor een verklaring zie lijst van medische begrippen.

1 Over het gebruik van instrumenten, apparaten en geneesmiddelen in de dagelijkse medische praktijk aan het eind van de negentiende eeuw is niet veel bekend. Een goede indruk van een huisarts die technieken betrekkelijk gemakkelijk gebruikte, geeft P.G.M.G. Perneel, Het beroepsjournaal van dr. J.F.Th. Hers. Arts te Beijerland (1881-1915) (Rotterdam 2000) hoofdstuk 11.

2 Voor Nederland, zie: E.S. Houwaart, De Hygiënisten. Artsen, staat en volksgezondheid in Nederland 1840-1890 (Groningen 1991); E.S. Houwaart, ‘Hygiënisch denken en doen’ in H.W. Lintsen e.a. eds., Geschiedenis van de techniek in Nederland. De wording van een moderne samenleving 1800-1890 (Zutphen 1993) deel II, 13-17; E.S. Houwaart, ‘Medische statistiek’ in H.W. Lintsen e.a. eds., Geschiedenis van de techniek in Nederland. De wording van een moderne samenleving 1800-1890 (Zutphen 1993) deel II, 19-45; E.S. Houwaart, ‘Professionalisering en staatsvorming’ in H.W. Lintsen e.a. eds., Geschiedenis van de techniek in Nederland. De wording van een moderne samenleving 1800-1890 (Zutphen 1993) deel II, 81-92.

3 E.S. Houwaart, ‘De ontwikkeling van het ziekenhuis in de moderne tijd’ in M.S.C. Bakker e.a. eds., Techniek als cultuurverschijnsel. Casusboek (Heerlen 1996) 298-328.

[p. 156]

De vrouwenzaal van het Stadsziekenhuis in Alkmaar omstreeks 1900, nog met gasverlichting. Zoals bij veel van dergelijke ziekenhuizen het geval was, groeide het aantal patienten in dit ziekenhuis vanaf het einde van de negentiende eeuw snel: het oorspronkelijke aantal van dertig bedden was omstreeks 1900 meer dan verdubbeld. De toestand in het ziekenhuis werd uiteindelijk onhoudbaar en in de jaren twintig besloot men tot de inrichting van een nieuw ziekenhuis met 150 bedden (het in 1929 geopende Centraal Ziekenhuis).

heid van de bevolking was toevertrouwd aan naar rationaliteit strevende organisaties van weldenkende burgers. Men kan echter ook stellen dat de geneeskunde aan de vooravond stond van een doorbraak van de techniek in de medische praktijk. Het jaar 1890 vormt dan het beginpunt van de ‘kolonisering’ van de geneeskunst door apparaten, gespecialiseerde geneeskundigen, industriële geneesmiddelen en technisch georiënteerde ontwikkelings-programma's.

De kolonisering van de geneeskunst door instrumenten en apparaten had omstreeks 1890 geen aanvang kunnen nemen als er in de voorgaande periode geen voedingsbodem voor was ontstaan.

Zo verscheen er na 1880 een nieuwe generatie artsen op het toneel die dankzij de hervormingen van het geneeskundig onderwijs in de jaren zeventig vertrouwd waren geraakt met natuurwetenschappelijke verklaringsmodellen, instrumentaria en laboratoriumtechnieken. In hoofdstuk twee zal in het kort worden beschreven hoe deze ontwikkeling tot een groei van de markt voor medisch-technische middelen heeft geleid, maar ook hoe sociale veranderingen in de medische beroepsgroep in de jaren 1865-1890 tot een brede verspreiding van allerlei technieken hebben kunnen leiden.

Hervormingen in de geneeskundige opleiding en de medische beroepsgroep mogen dan een belangrijke voorwaarde zijn geweest voor de groeiende belangstelling van medici voor techniek, zij vormen geen verklaring voor de medisch-technologische ontwikkeling in de twintigste eeuw. Wanneer men de gezondheidszorg omstreeks 1970 in ogenschouw neemt, dan blijkt er een medisch-technologisch systeem te bestaan dat in vrijwel al zijn onderdelen en werkingsvormen niet tot ontwikkelingen in de negentiende eeuw is terug te voeren. In dit systeem opereren industriële bedrijven met eigen onderzoekslaboratoria en klinisch-technische werkplaatsen in ziekenhuizen als de belangrijkste centra voor medisch-technische innovatie en vindt het klinisch gebruik van techniek voornamelijk plaats in ziekenhuizen en rijkslaboratoria. Het zwaartepunt van de medische hulpverlening ligt bij het ziekenhuis, met zijn intensieve en invasieve vormen van diagnostiek en therapie. De geneeskundige praktijk is daarbij voor een groot gedeelte verweven met technologische ontwikkelingsprincipes: verandering in de medische praktijk is meer het resultaat van voortgaand onderzoek in geavanceerde technologische centra dan dat zij voortkomt uit die praktijk zelf, terwijl nieuwe technische vindingen voortdurend aanleiding geven tot nieuw technisch onderzoek. De kostbare zorg, ten slotte, is volledig geïntegreerd in grootschalige, nationale verzorgingsarrangementen, waar ziektekostenverzekeraars, ziekenhuizen, specialisten en overheid de hoofdrol spelen.

In nauwelijks zestig jaar tijd is de relatief eenvoudige uitoefening der geneeskunst door de huisarts en in de poliklinische armenzorg dus getransformeerd in een grootschalig systeem, waarin - zoals buitenlandse auteurs hebben opgemerkt - ‘techno-scientific complexes’ de weg wijzen naar de oplossing van gezondheidsvraagstukken. Naast de arts als de belangrijkste uitvoerder van medische zorg zijn in die zestig jaar nieuwe partijen op het toneel verschenen, die in een onderlinge wisselwerking een plaats in dit systeem

[p. 157]

van technologische innovatie en zorgverlening hebben gevonden, zoals ziekenhuizen, industrie en overheidsinstellingen. De vierde belangrijke nieuwe partij werd gevormd door de sociale verzekeringsorganisaties en ziektekostenverzekeraars, wier uit premies opgebouwde kapitaal in de loop van de twintigste eeuw de massaconsumptie van medische zorg mogelijk maakte, waarzonder een modern gezondheidssysteem zich nooit had kunnen ontplooien. Historisch onderzoek heeft uitgewezen dat de kolonisering van de geneeskunde door de techniek en de daarmee gepaard gaande transformatie van de geneeskunde en gezondheidszorg zich tussen het einde van de negentiende eeuw en de jaren zestig van de twintigste eeuw overal in de westerse geneeskunde hebben voorgedaan, zij het in diverse nationale varianten. Voor de Verenigde Staten en het Verenigd Koninkrijk zijn daarbij interessante verbanden aangetoond tussen bijvoorbeeld politieke en economische hervormingen in de gezondheidszorg en technologische ontwikkelingen.

Voor deze landen is tevens duidelijk geworden hoe technische innovaties tot ingrijpende structuurveranderingen in de geneeskunde hebben kunnen leiden. Voor Nederland zijn tot dusverre slechts enkele aspecten van deze historische ontwikkeling beschreven.⁴ Daardoor kan niet worden teruggegrepen op langetermijnstudies waarin de medisch-technologische ontwikkeling, de groei van de verzorgingsstaat en het ziekenhuiswezen, de opkomst van de (nationale) medisch-technische industrie en de transformatie van de geneeskunde zelf in hun onderlinge verband worden beschreven. Dit onderdeel van TIN-20 kan derhalve slechts een aanzet geven tot een analyse van de medisch-technologische ontwikkeling in Nederland en de bijbehorende structuurveranderingen over een periode van tachtig jaar. Daarbij is niet gekozen voor een brede historische beschrijving van allerlei mogelijke technieken die in de twintigste eeuw in de Nederlandse geneeskunde in gebruik zijn genomen, maar voor een historische reconstructie van de medische toepassing van röntgenstralen en ultrageluid in de vorm van röntgendiagnostiek respectievelijk echografie.

De reden voor deze keuze is tweeledig. In de eerste plaats maken beide technieken deel uit van een voor de twintigste eeuw karakteristieke technologische traditie van visualisering van het inwendige van het lichaam. Zij hebben als zodanig het medisch denken en handelen, maar ook de publieke perceptie van lichaam en geneeskunde diepgaand beïnvloed. In de tweede plaats biedt de historische ontwikkeling van de röntgendiagnostiek en de echografie tevens zicht op de veranderingen die de geneeskunde, de organisatie van de medische praktijk en het technisch onderzoek in de loop van de twintigste eeuw hebben ondergaan. De röntgen- en de echotechniek vertellen ons veel over de medisch-technische industrie in Nederland, over nieuwe politieke gezondheidsprogramma's, over veranderingen in het ziekenhuis en de medische praktijk en over de opkomst van nieuwe sociale organisaties op het terrein van de volksgezondheid.

4 Voor Nederland bestaan geen historische studies naar structuurveranderingen van de gezondheidszorg als sociaal systeem in verband met technologische ontwikkelingen na 1900. Een aanzet is te vinden in: J.B. Jaspers, Het medische circuit: een sociologische studie van de ontwikkeling van het netwerk van afhankelijkheid tussen cliënten, artsen, centrale overheid, ziekenfondsen en ziekenhuizen in Nederland (1865-1980)
(Utrecht en Antwerpen 1985). Voor andere westerse landen bestaan wel dergelijke studies, bijvoorbeeld op het terrein van de immunisatie-technologie sinds 1900: J. Rogers Hollingsworth, A political economy of medicine. Great Britain and the United States (Baltimore en Londen 1986); J. Rogers Hollingsworth, Jerald Hage, Robert A. Hanneman, State intervention in medical care. Consequences for Britain, France, Sweden and the United States 1890-1970 (Ithaca en Londen 1990).
Verder kan worden gewezen op J.V. Pickstone, Ways of knowing. A new history of science, technology and medicine (Manchester 2000), met name hoofdstuk 7: ‘Industries, universities and the techno-scientific complexes’; R.J. Cooter & J.V. Pickstone eds., Medicine in the Twentieth Century (Amsterdam 2000). Een introductie is te vinden in: Harry M. Marks, ‘Medical technologies: social contexts and consequences’ in W.F. Bynum en R. Porter eds., Companion encyclopedia of the history of medicine. 2 delen. (Londen en New York 1993) 1592-1618.

Het transparante lichaam

Wat de traditie van de visualisering in de geneeskunde betreft, hebben historici reeds in voorgaande jaren gewezen op de centrale rol die de röntgendiagnostiek op dit punt in de twintigste eeuw heeft gespeeld. ‘No specialty within medicine has been as central as radiology to the development of visual thinking and the use of new ways of seeing the body and its most fundamental cellular processes’, schreef bijvoorbeeld de Amerikaanse medisch-historicus Gert Brieger in 1989.⁵ Brieger wilde met deze uitspraak een onderzoeksprogramma entameren waarin de betekenis van de röntgentechniek voor de omwenteling in de culturele en wetenschappelijke perceptie van het menselijk lichaam zou worden geanalyseerd.

Hij sloot daarmee aan bij wat de medisch-historicus S.J. Reiser eerder in de jaren zeventig had gesteld, namelijk dat het visueel presenteren van ziekten in de loop van de negentiende eeuw belangrijk was geworden, maar dat de röntgenstralen dit streven onomkeerbaar hadden gemaakt.⁶

Reiser zag de oog- en keelspiegel en in zekere zin ook de stethoscoop als het begin van deze ontwikkeling in de geneeskunde, maar men zou ook kunnen wijzen op de medische fotografie en de elektrofysiologische ‘schrijfapparaten’ die vanaf 1850 de natuur voor zichzelf moesten laten spreken.⁷ Volgens Reiser betekende de komst van de röntgenbuis echter de definitieve doorbraak voor dit instrumentele zien in de geneeskunde, omdat men met röntgenstralen in staat bleek de scheiding tussen het binnen en het buiten van het lichaam weg te nemen. Het maken van een röntgenopname gold nu als het summum van objectief waarnemen, dat wil zeggen: het vastleggen van de werkelijkheid zonder de ‘storende’ invloed van de subjectieve waarnemer. Met de röntgenopname zag men feiten waarmee men eerder onbekend was gebleven en omgekeerd mocht men met de verbetering van de röntgentechniek de onthulling van nieuwe feiten in het (zieke) lichaam verwachten.⁸

Het röntgenapparaat werd daarmee volgens Reiser ‘the transcendent instrument of visualization in medicine’ en tevens het symbool van wetenschappelijke geneeskunde en anti-subjectiviteit.⁹ Inderdaad heeft de visualisering van het inwendige van het levende lichaam zich in de twintigste eeuw als een algemeen ideaal vastgezet in het westerse medisch denken en handelen. Wat ook opvalt, is dat de wens om het inwendige van het levende lichaam te kunnen zien, sinds de invoering van de röntgentechniek zelden is bekritiseerd, ook niet door degenen die op de gevaren van de röntgenstraling wezen, vraagtekens plaatsten bij de technologische ‘dehumanisering’ van de geneeskunde of waarschuwden voor de hoge kosten van de gezondheidszorg. Het ideaal van het transparante lichaam kreeg, met andere woorden, zijn eigen momentum, dat het enthousiasme van wetenschapsbeoefenaars, medici en publiek bleef voeden en uiteindelijk los van de röntgentechniek kwam te staan. Waar de oorspronkelijke röntgenschaduw-techniek

5 G.H. Brieger, ‘Who will write the history of radiology?’, Investigative Radiology 24 (1989) 172-173.

6 S.J. Reiser, Medicine and the reign of technology (Londen 1978). Zie ook: S.J. Reiser, ‘Technology and the use of the senses in twentieth-century medicine’ in W.F. Bynum en R. Porter eds., Medicine and the five senses (Cambridge 1993) 262-273.

7 R.G. Frank, ‘The telltale heart: physiological instruments, graphic methods, and clinical hopes, 1854-1914’ in W. Coleman en F.L. Holmes eds., The investigative enterprise. Experimental physiology in nineteenth-century medicine (Berkeley 1988) 211-290; S. de Chadarevian, ‘Graphical method and discipline. Self-recording instruments in nineteenth-century physiology’, Studies in the History and Philosophy of Science 24 (1993) nr. 2, 267-291.

8 B.H. Lerner, ‘The perils of X-ray vision: how radiographic images have historically influenced perception’, Perspectives in biology and medicine 35 (1992) 382-397.

9 Reiser, Medicine and the reign of technology, 58. De Amerikaanse medisch-historicus Rosenberg heeft naar voren gebracht dat de röntgentechniek niet alleen belangrijk was voor het thema van de subjectiviteit van de medische waarneming, maar ook het wetenschappelijke karakter van de ziekenhuisgeneeskunde benadrukte. De rontgentechniek symboliseerde de gedachte dat het ziekenhuis de juiste plaats was voor medische zorg voor alle Amerikanen. Zoals we nog zullen zien, kan voor Nederland een vergelijkbare conclusie worden getrokken.
C.E. Rosenberg, The care of strangers. The rise of America's hospital system (New York 1987) 153.

[p. 158]

Sinds de jaren zestig van de negentiende eeuw beschikten gast- of ziekenhuizen in Nederland steeds vaker over een operatiekamer. De chirurg in de operatiekamer van het St. Elizabeth Gasthuis in Haarlem (omstreeks 1910) waste zijn handen in kommen in de wasbakken op de achtergrond, waarna hij handen en armen in sublimaat en alcohol onderdompelde. Met dotten houtwol werd geschrobd. Hoewel al wel gebruik werd gemaakt van een verplaatsbare operatielamp, moesten de grote ramen ook voor veel daglicht zorgen. De operatiekamer werd met een waterstraal schoongespoten.

tekort leek te schieten, zocht men in de geneeskunde naar nieuwe, aanvullende technieken die de röntgenstralen alsnog hun werk konden laten doen. In de loop van de jaren vijftig werd het transparante lichaam echter niet langer gezien als het exclusieve resultaat van de röntgentechniek, maar werd het een doelstelling op zichzelf: scintigrafie, ultrageluid, xerografie, thermografie en MRI - deze nieuwe technieken werden alle in de jaren 1950-1980 met wisselend succes ontwikkeld en getest op hun bijdrage aan de visualisering van het inwendige van het lichaam en aan de effectiviteit van de klinische besluitvorming. Toen enkele van deze nieuwe technieken omstreeks 1970 in de geneeskunde hun plaats hadden gevonden (of leken te hebben gevonden), konden technici en medici een nieuwe categorie van medische techniek in het leven roepen: de ‘imaging technologies’ ofwel de ‘beeldvormende technieken’. Sindsdien was de transparantie van het lichaam definitief een zelfstandig technologisch vraagstuk.¹⁰

10 De Utrechtse hoogleraar in de radiologie C.B.A.J. Puijlaert sprak in dit verband in 1973 van de ‘medische iconografie’ en van een ‘iconologische discipline’. C.B.A.J. Puijlaert, Terugblik op het XIIIe internationale congres voor radiologie, Madrid 1973 (z.p., z.j.) 5.

In drie fases van Crookes-buis naar massabedrijf

De geschiedenis van de röntgendiagnostiek en de echografie verschaft niet alleen inzicht in de opkomst van de epistemologische basisregel ‘zien is objectief weten’, maar biedt ook een venster op tal van sociale, politieke en wetenschappelijke ontwikkelingen in de geneeskunde van de twintigste eeuw. Een eerste algemene schets van de verspreiding van de röntgendiagnostiek in Nederland kan dit verduidelijken.

Niemand kon omstreeks 1900 vermoeden dat de röntgenbuis in de loop van de eeuw zou uitgroeien tot een exclusief medische techniek in handen van een invloedrijk specialisme. Niets wees er tijdens de eerste medische experimenten op dat de röntgenfoto een stuwende rol zou spelen in het streven naar visualisering van het inwendige van het lichaam en tevens een belangrijk symbool zou worden van anti-subjectiviteit in de geneeskunst en van een wetenschappelijke geneeskunde. De röntgentechniek zou pas een hoge vlucht nemen nadat in de jaren 1914-1950 een reeks van wetenschappelijke, technische, politieke en organisatorische veranderingen had plaatsgevonden. De omvorming van een bescheiden, grotendeels onbegrepen techniek naar een wetenschappelijk, klinisch en commercieel onmisbare technologie was allerminst vanzelfsprekend en verliep evenmin volgens een gelijkmatig patroon.

Om te beginnen, verliep de verspreiding van de röntgendiagnostiek in Nederland in de periode 1895-1970 in een aantal te onderscheiden fases.¹¹ De eerste fase loopt van 1895 tot omstreeks 1914. In deze periode waren zestig tot honderd röntgentoestellen verspreid over het land in gebruik in en vooral buiten de ziekenhuizen. Meerdere röntgentoestellen, waarvan de werking was gebaseerd op de Crookes-buis (waarover later meer), treffen we aan in Amsterdam, Rotterdam, Utrecht, Groningen en Den Haag, maar ook in vele kleinere steden was het mogelijk een röntgenfoto te laten maken. Het aantal röntgenopnamen dat met deze toestellen is gemaakt, is bescheiden geweest. Waarschijnlijk maakte men niet vaker dan enkele malen per week een opname, tot maximaal tweehonderd foto's per jaar per toestel, maar in veel ziekenhuizen

11 De volgende kwantitatieve reconstructie van de verspreiding van de rontgendiagnostiek in de jaren 1895-1970 is gebaseerd op: gedenkboeken van ziekenhuizen en jaarverslagen van diverse ziekenhuizen, zoals samengevat in het Nederlandsch Tijdschrift voor Geneeskunde in de jaren 1925-1935; Overzicht van de gegevens van ziekenhuizen in Nederland ('s-Gravenhage 1951-1978); J.A. Valk, Ziekenhuizen. Organisatie en administratie (Leiden 1951); Vijfentwintig jaren röntgenologisch borstonderzoek, 1939-1964 (jubileumuitgave, 's-Gravenhage 1964); C.B.A.J. Puijlaert, ‘De expansie van de röntgendiagnostiek I en II’, Medisch Contact 24 (1969) 685-692, 715-720. De therapeutische toepassing van de rontgenstralen is buiten beschouwing gelaten. Zie daarvoor: H.C. Stam, Radiotherapie in Nederland. Een historisch perspectief (Utrecht 1993).

[p. 159]

Impressie van de operatiekamer voor neurochirurgie van het Academisch Ziekenhuis Utrecht (1989).
De instrumentele bewaking van levensfuncties is tijdens operaties onmisbaar geworden, aangezien de patiënt tijdens de operatie niet meer te zien is.

zal dit aantal aanzienlijk kleiner zijn geweest. Overigens werd de röntgenapparatuur tot 1914 in zeker de helft van de gevallen ook voor therapeutische doeleinden gebruikt.

In de tweede fase, die zich uitstrekt over de jaren 1914-1950, nam het totale aantal röntgenapparaten in het land sterk toe, vooral doordat steeds meer ziekenhuizen een exemplaar lieten plaatsen én doordat ook meerdere afdelingen per ziekenhuis een eigen röntgenapparaat aanschaften. Buiten de ziekenhuizen vermeerderde het aantal röntgenapparaten eveneens, waarbij bovendien een nieuw type mobiel röntgentoestel beschikbaar kwam, dat naar alle waarschijnlijkheid door een beperkt aantal huisartsen is gebruikt. Tegelijk groeide het aantal opnamen per apparaat explosief; dit werd mede mogelijk gemaakt door de introductie van een geheel nieuw type röntgenbuis. Meldingen variëren van enkele duizenden tot wel twintigduizend foto's per röntgenapparaat per jaar. In deze tweede fase tekenden zich per ziekenhuis duidelijke tempoverschillen af: in speciale, veelal academische röntgeninstituten, zoals in Groningen, Amsterdam en Leiden, konden in de loop van de jaren dertig tienduizenden foto's per jaar worden geproduceerd, terwijl in andere röntgeninrichtingen niet meer dan tweeduizend opnamen per jaar, ofwel gemiddeld vijf tot zes foto's per dag, werden gemaakt. Bepaalde perifere ziekenhuizen, zoals het Canisius in Nijmegen of het St.-Ignatius in Breda, volgden pas na 1945 met een capaciteit van meer dan tienduizend foto's per jaar.

De gegroeide capaciteit van de röntgenapparatuur blijkt natuurlijk ook uit de toename van het aantal röntgenfoto's per opgenomen ziekenhuispatiënt. Deze toename kan erop duiden dat bij steeds meer ziekenhuispatiënten röntgendiagnostiek werd verricht, maar ook dat steeds vaker één patiënt meerdere malen radiologisch werd onderzocht. Ten slotte nam in deze periode ook het röntgenonderzoek in sanatoria en de doorlichting in consultatiebureaus een aanvang, waarbij in de grotere steden tot enkele honderden malen per jaar burgers radiologisch werden onderzocht. Vanaf 1934 kwam de meer gerichte ‘massa-screening’ bij onderwijzers en bij enkele bedrijven op gang, waarna in 1939 een nationale doorlichtingscampagne in bedrijven van start ging, met dertigduizend doorlichtingen als resultaat.

In de derde fase, die omstreeks 1950 een aanvang neemt, ontstond geleidelijk een situatie waarin röntgenfaciliteiten zelfs in de kleinere ziekenhuizen in het gehele land beschikbaar waren.

[p. 160]

Omstreeks 1960 hadden vrijwel alle ziekenhuizen een radioloog of een ‘röntgen-internist’ in dienst, al dan niet werkzaam op een afdeling Radiologie, terwijl vanaf 1964 een ruime meerderheid van de radiologische afdelingen door een radioloog werd geleid. De grotere ziekenhuizen gingen voor de tweede maal over tot forse uitbreidingen van de röntgenafdelingen. Radiotherapie en radiodiagnostiek werden in verschillende gedeelten ondergebracht en er kwamen meerdere röntgenkamers op één afdeling, waar nieuwe, gespecialiseerde röntgentoepassingen konden plaatsvinden, zoals het werken met radio-isotopen (gammacamera) en katheterisatie. Daarnaast groeide de röntgencapaciteit van veel consultatiebureaus en bedrijfsgeneeskundige diensten sterk of werd deze door middel van rondreizende röntgenbussen aangevuld. Het totale aantal röntgenopnamen in de Nederlandse ziekenhuizen steeg van één miljoen in de jaren vijftig naar omstreeks drie miljoen in 1968. Het aantal doorlichtingen in verband met tuberculose lag in 1945 op honderdduizend en steeg na de introductie van de schermbeeldfotografie omstreeks 1950 tot een maximum van 970.000 radiologische onderzoekingen in 1957.

In deze fase traden ook nadrukkelijker dan voorheen enkele beperkingen van de röntgendiagnostiek aan het licht. In specialismen zoals de obstetrie en de neurologie gingen de gevaren van röntgenstralen zwaarder wegen of bleek de röntgendiagnostiek onvoldoende tegemoet te komen aan de eisen die men stelde.

Er kwam een zoektocht op gang naar alternatieve beeldvormende technieken, hetgeen leidde tot de ontwikkeling van apparatuur voor scintigrafie, echografie, thermografie en xerografie. Deze zoektocht heeft niet slechts tot een diversiteit van beeldvormende technieken in de medische praktijk geleid, maar ook tot een technologische dynamiek waarin concurrentie tussen ontwikkelings-programma's en technieken op het terrein van beeldvorming een rol is gaan spelen.

Wanneer arts en techniek gaan samenwerken

De omvang van de röntgenpraktijk in elk van de drie fases vormt de weerspiegeling van een samenspel van sociale, technische, wetenschappelijke en politieke veranderingen op het terrein van de röntgenpraktijk in de Nederlandse gezondheidszorg. De technische eigenschappen van de röntgenapparatuur (röntgenbuis, voltage, stroomsterkte, scherm, kwaliteit van de films, statieven en contrastvloeistoffen) bepaalden, tezamen met de wetenschappelijke duiding van de röntgendiagnostiek (epistemologisch, definities van de afbeelding), de omvang van het gebruik. Dit gold tevens voor de professionele structuren (wel of niet medisch, procedures, specialisering, ziekenhuisorganisatie) en het technisch-wetenschappelijk onderzoek (medische en industriële innovatie).

Bovendien hebben sociaal-culturele en politieke veranderingen (maatschappelijke organisaties, wetgeving en financiering) onmiskenbaar een rol gespeeld bij de overgang tussen de drie stadia.

Bekijkt men daarenboven de drie fases meer in detail, dan blijken artsen, technici en anderen die belang stelden in de röntgentechniek, permanent veel arbeid te hebben verricht om de tijdgenoten ervan te overtuigen dat het gebruik van röntgenstralen een nuttige en zelfs onmisbare toevoeging aan het medisch handelen was.

De eerste röntgenafbeeldingen van het inwendige wekten niet alleen enthousiasme. Aangezien zij uit niet meer dan schaduwen bestonden, moest men leren die schaduwen te interpreteren en bepaalde eigenschappen van de foto te elimineren. Er was dus theoretische arbeid vereist om een zinvol gebruik van een röntgenfoto of een echografie mogelijk te maken. Het inpassen van een afbeelding in de bestaande diagnostische en therapeutische schema's was echter niet voldoende om een nieuwe beeldvormende techniek een plaats in de geneeskundige praktijk te kunnen geven. Men moest ook tot nieuwe afspraken binnen de beroepsgroep komen over diagnostische en therapeutische procedures - iets wat uiteraard veel sociale arbeid heeft gevergd.

Zoals bij de verspreiding van veel nieuwe medische apparatuur het geval is, kenden ook de ontwikkeling en de verspreiding van de beeldvormende technieken logistieke problemen die moesten worden opgelost. Consensus over alleen de betekenis van een röntgenfoto was niet voldoende, er moest op zijn minst op hoofdlijnen ook eenstemmigheid zijn over het beheer van de apparatuur en de afbeeldingen. Wat dit betreft, week de röntgentechniek af van andere, tot dan toe bekende medische technieken, omdat het apparaat en de foto's zo volstrekt nieuw waren dat men het lange tijd niet eens kon worden over de vraag hoe zij in een professionele en bureaucratische structuur moesten worden geïncorporeerd.

De rontgen- en de ultrageluidsdiagnostiek konden slechts een plaats in de gezondheidszorg verwerven indien er een infrastructuur van technische en sociale mogelijkheden voor het daadwerkelijke en permanente gebruik van de apparatuur werd geschapen.

Zoals het op grote schaal produceren en in gebruik nemen van een auto weinig zin heeft als er geen geschikte wegen zijn aangelegd waarop een auto kan rijden, zo was een ruime verspreiding van de röntgentechniek niet mogelijk zonder een goede elektriciteitsvoorziening in de steden en dorpen, en zonder speciale voorzieningen in ziekenhuizen voor stroomopwekking, het maken van een röntgenopname en archivering.¹² Tevens waren aanpassingen in zorgstructuren en financiële regelingen nodig die het patiënten mogelijk maakten om de werking van deze nieuwe technieken te ondergaan. Dit betekende dat ook politieke arbeid werd verricht.

Ten slotte was het nodig dat (nieuwe) apparaten werden ontworpen, geproduceerd en zo nodig gerepareerd. Dit vereiste de aanwezigheid van technici, maar vooral van fabrikanten die voldoende commerciële mogelijkheden zagen om beeldvormende technieken te ontwikkelen en in de markt te zetten. Verschillende

12 J.D. Howell, Technology in the hospital. Transforming patient care in the early twentieth century (Baltimore 1995) hoofdstuk 4.

[p. 161]

Een Philips-installatie uit het begin van de jaren tachtig voor angiografie met behulp van röntgenstralen en contrastvloeistof (vaatonderzoek). De beeldinformatie wordt digitaal verwerkt en opgeslagen.
Ontwikkelingen in de beeldschermtechnologie in de jaren zestig (televisie!) en de komst van computertechnieken in de jaren zeventig hebben het aanzien van beeldvormende technieken in de geneeskunde grondig veranderd.

studies hebben laten zien hoe op bepaalde momenten in de evolutie van medische (beeldvormende) technieken fabrikanten een beslissende rol konden spelen en hoe moeilijk het soms is geweest om een nieuwe vinding financieel rendabel te maken.¹³ De grotere rol van de industrie voor medische producten en vooral de nauwere banden tussen wetenschappers, medici, technici en industrie vanaf het einde van de negentiende eeuw maakten dat de medicus ook het pad van de commerciële arbeid kon kruisen.

Door deze vormen van arbeid voor elk van de drie eerder genoemde fases in de geschiedenis van de röntgenpraktijk te beschrijven, verkrijgt men een goed zicht op enkele karakteristieke wetenschappelijke en sociale processen in de geneeskunde en de gezondheidszorg van de twintigste eeuw. Hoofdstuk twee biedt een algemene indruk van de handel in medische instrumenten en het toenemend gebruik daarvan in de geneeskunde in Nederland aan het eind van de negentiende eeuw. Betoogd zal worden dat de medische praktijk op dat moment voor het eerst in aanraking kwam met een nieuw type dynamiek, namelijk een dynamiek die op technologische ontwikkeling was gebaseerd.

De hoofdstukken drie en vier handelen over de eerste fase in de geschiedenis van de röntgenpraktijk. De kennismaking met elektromedische apparatuur, inclusief het röntgentoestel, in de jaren 1895-1914 komt aan de orde, tegen de achtergrond van een groeiende identiteitscrisis van de academische geneeskunde. In deze jaren is de röntgenpraktijk nog geen helder omschreven vakgebied, niet in sociale zin en evenmin in wetenschappelijke zin.

In hoofdstuk vijf komt de röntgenpraktijk in de jaren twintig en dertig aan de orde, waarmee dus een belangrijk deel van de tweede fase in de geschiedenis van die praktijk wordt beschreven. In deze jaren doemden de contouren van een nieuw stelsel van medische zorg op, met de ziekenhuizen, de ziekenfondsen, de medische specialisten en een nog bescheiden overheidsbureaucratie als nieuwe partijen op het toneel. Bovendien ontstonden de eerste vormen van medisch-technische industrie.

De hoofdstukken zes en zeven handelen over de periode 1945-1970 - de jaren waarin de röntgenpraktijk zowel in de ziekenhuizen als in het maatschappelijk leven volledig geïntegreerd is geraakt.

Na een algemene beschrijving van de politieke en economische ontwikkeling van de gezondheidszorg na 1945 en van de karakterverandering van de geneeskundige hulpverlening zelf, wordt ingegaan op enkele beperkingen van de röntgendiagnostiek. Deze beperkingen vormden de aanleiding voor een zoektocht naar alternatieve beeldvormende technieken. In het vervolg daarop worden de eerste vijftien jaar van de echografie in Nederland behandeld.

E.S. Houwaart

13 Zie in dit verband voor de geschiedenis van de echografie en de thermografie: S. Blume, Insight and industry: on the dynamics of technological changes in medicine (Cambridge, Mass. 1992).