In tegenwoordigheid van den gevangene Hendrik Klopper Jac. zoon, die verklaarde geen kruisvraag te hebben om aan den gevangene te doen.
Gedaan te Uitenhagen, den 22sten December 1815.
(Get.) Theunis Christoffel Botha.
In mijne tegenwoordigheid,
(Get.) G. Beelaerts van Blokland.
Commissarissen:
(Get.) P. Diemel,
W. Hiddingh.