Logo DBNL
Anathema's 3 (1971)

Anathema's 3

(1971)–Rudy Kousbroek–rechtenstatus Auteursrechtelijk beschermd

Vorige Volgende

Een haan voor Asklepios (2)

Zoals bekend komen dag- en weekbladen van tijd tot tijd op de gedachte om een onderzoek te doen naar de capaciteiten van automonteurs, horlogemakers en radioreparateurs. De gebruikelijke gang van zaken is dat een klok, een auto of een televisietoestel op een of andere elementaire manier onklaar wordt gemaakt, en vervolgens bij een aantal specialisten ter reparatie aangeboden. Daarna worden de resultaten gepubliceerd, met inbegrip van de bedragen voorkomend op de rekening. Bij reparatie aan huis, zoals met een radio- en televisietoestel, kunnen ook nog discrete aantekeningen worden gemaakt over de gevolgde methode, de uitgevoerde metingen, aantal en aard van de vervangen organen, en wat dies meer zij. Er is geen enkele reden om artsen niet aan zo'n onderzoek te onderwerpen en dat is dan ook wel gedaan. De resultaten van een dergelijk onderzoek, uitgevoerd door een researchteam der medische faculteit van de Universiteit van North Carolina, werden bv. gepubliceerd in drie achtereenvolgende nummers van het tijdschrift Medical Economics (Juni, juli en augustus 1957).1 In een onderzoek van ruim een maand werden van 88 huisartsen alle handelingen geobserveerd, geanalyseerd, vergeleken en beoordeeld.

Sommige resultaten van dit onderzoek waren, zoals al eerder aangekondigd, tamelijk verrassend; zo bleek 43 pct. van het bestudeerde aantal huisartsen bv. ‘careless about sterile technique’ te zijn: ‘zij gebruikten ongesteriliseerde injectienaalden, vergaten de huid van de patiënt vóór de injectie te ontsmetten, vergaten na een besmetting hun eigen handen te wassen.’ Er waren maar weinig artsen die een nieuwe patiënt, of een oude die zij in lang niet behandeld hadden, aan een volledig onderzoek onderwierpen; ook plaatselijke onderzoeken werden met zeer uiteenlopende graden van grondigheid verricht. 45 pct. ausculteerde zonder de patiënten

zich voldoende te laten uitkleden, en hoewel er in de streek een lichte polio-epidemie heerste werd door 71 pct. verzuimd enig neurologisch onderzoek te doen. Als de patiënten tekenen van onbehagen vertoonden liet 83 pct. van de artsen een rectaal onderzoek maar achterwege, en idem 64 pct. een vaginaal onderzoek. Van laboratorium-analyses werd een zeer ongelijk gebruik gemaakt. 66 pct. maakte alleen summiere - of helemaal geen - aantekeningen over de medische voorgeschiedenis van de patiënt en niet meer dan 17 pct. hield een nauwkeurig archief bij; er waren elf artsen die niets anders noteerden dan de naam van de patiënt en het in rekening gebrachte bedrag.

Zo is nog lang door te gaan: 85 pct. schreef bij bloedarmoede versterkende middelen voor zonder de oorzaak van die bloedarmoede na te gaan; 67 pct. had de gewoonte om voor alle aandoeningen van de luchtwegen antibiotica voor te schrijven, en 57 pct. geneesmiddelen tegen verhoogde bloeddruk zonder de patiënt te ondervragen of te adviseren over zijn levenswijze (magerder worden, minder zout gebruiken, rust nemen, etc.). Opvallend is ook dat 83 pct. onverschillig of afwijzend leek te staan tegenover psychologische problemen - ‘Ze spraken vaak van “aanstellerij”, “probleempatiënten”, en van “vlug de spreekkamer uitwerken”.’ Het globale resultaat van het onderzoek (prestaties ingedeeld in vijf categorieën. I - slecht; II - onvoldoende; III - voldoende; IV - goed; V - uitmuntend) was dat de prestaties van 45 pct. van de huisartsen die zich tot het onderzoek geleend hadden ‘substandard’ waren (categorieën I en II).

Dit cijfer, voor zover het iets betekent,2 mag hoog lijken: bijna de helft, maar het valt eigenlijk nog mee. Het is bv. niet hoger dan de gangbare incompetentie op andere gebieden van menselijke activiteit, het schrijven van stukjes in de krant niet uitgezonderd, in weerwil van het feit dat controle en de mogelijkheid tot verhaal hier veel geringer zijn. Het kan bv. betekenen dat men (gesteld dat men het slecht had getroffen) een redelijke kans maakt er op vooruit te gaan als men één keer op goed geluk van arts verandert.

Die kans is nog aanmerkelijk te verhogen door te letten op een

of meer details van het boven beschreven genre; een van de leerzaamste conclusies uit dit onderzoek was namelijk iets dat iedereen die ooit voor de klas heeft gestaan onmiddellijk zal herkennen; degene die op één terrein uitblinkt, doet dat bijna altijd ook op alle andere. De artsen die bv. nauwkeurige aantekeningen maakten waren ook degenen die het zorgvuldigst onderzochten, de beste diagnoses maakten, een rationeel gebruik maakten van analyses en andere hulpmiddelen, voldoende tijd overhielden voor het volgen van vakpublicaties, het verantwoordelijkst met geneesmiddelen omsprongen, etc. etc. Zo duidelijk was deze correlatie dat in het rapport wordt opgemerkt dat een huisarts die zich aan een systeem van vaste afspraken houdt een grote kans maakt om competenter te zijn dan zijn ‘come-in-anytime’ collega.

Het aantal patiënten per arts gaat, al of niet tegen de verwachting in, omhoog met zijn kwaliteiten (hoe meer patiënten hoe beter de arts) om pas bij de hoogste categorie af te vlakken. Anders was het met het inkomen: de artsen uit de categorie ‘uitmuntend’ waren degenen met op één na het laagste inkomen.

Het is moeilijk om dit alles niet in verband te brengen met de nog steeds duidelijk tweeslachtige aard van het dokterschap - een in veel opzichten met macht beklede medicijnman, die pas heel laat een wetenschappelijke vocatie heeft gekregen. Nadat met de Renaissance de wetenschap in West-Europa op gang kwam ‘gebeurde er iets vreemds en tragisch. Vreemd omdat het in eerste instantie onverklaarbaar leek; tragisch, omdat het zulke ernstige consequenties met zich meebracht voor de gezondheid en het geluk van de mens. De geneeskunde begon te struikelen en raakte achter’.3 Na het enthousiasme van de 17e eeuw kwam het artsengilde op een tamelijk vijandige voet met de wetenschap te staan en als gevolg van deze instelling waren tot aan het begin van de tweede helft van de 19e eeuw technieken als microscopie en thermometrie, die toen al eeuwen bestonden, nog nauwelijks gangbaar. Een tekst van 1830 spreekt van microscopie als ‘an art now almost forsaken’, en gedurende de Amerikaanse burgeroorlog werden in het grootste leger van de Union naar schatting nog geen half dozijn koortsthermometers gebruikt. Ook technieken

als het tellen van de polsslag zijn pas laat gangbaar geworden.4 Pas na 1910 of 1912, zo is wel eens opgemerkt, ‘had een willekeurige patiënt met een willekeurige ziekte, die op goed geluk een dokter raadpleegde, meer dan 50 pct. kans om van dit contact enig voordeel te hebben’.5

Maar al lang vóór dat tijdstip bezaten de doktoren een machtspositie in de samenleving - ‘unrivalled power to control [their] own practice and the Affairs that Impinge Upon it’ zoals Freidson het genoemd heeft - niet bereikt door het demonstreren van enige uitzonderlijk doeltreffende kennis, maar door het verkrijgen van controle over het socio-legale kader waarin de geneeskunde wordt uitgeoefend.6 De regels waaraan een arts zich diende te houden om deze positie te handhaven zijn vaak genoeg in de geschiedenis openlijk geformuleerd; in de autobiografie van Benvenuto Cellini kan men lezen hoe de arts altijd zorg moet dragen om de bedienden te vertellen dat hun meester er zeer slecht aan toe is: ‘Want als hij beter wordt zal men dit aan u toeschrijven en u prijzen, en als hij mocht sterven zullen zij zich herinneren dat u altijd al aan zijn herstel wanhoopte.’ De patiënten zijn zich deze dingen al sedert eeuwen bewust, de manifestaties van irritatie ertegen gaan terug tot in de grijze oudheid. Er bestaat een Romeins epigram waarin wordt verhaald hoe een arts genaamd Marcus een beeld van Zeus aanraakte en hoe het beeld, hoewel het van steen was gemaakt, toch overleed. Omgekeerd onderscheiden doktoren - nog steeds - tussen ‘goede’ en ‘slechte' patiënten’ (bv. de ‘probleempatiënten’ met psychische moeilijkheden waar 83 pct. het niet mee op had). Wat is een slechte patiënt?

‘In de bijna 1500 jaar volgend op Galenus,’ schrijft Ackerknecht, ‘zagen de anatomen die een lijk dissecteerden alleen datgene wat zij volgens Galenus moesten vinden. De lijken die afweken van de beschrijvingen van de meester werden beschouwd als “slechte” lijken’.7

Op dezelfde manier zijn er ook ‘slechte’ patiënten. En om dezelfde reden.


Vorige Volgende