Logo DBNL
Wie is van hout... (1971)

Wie is van hout...

(1971)–Jan Foudraine–rechtenstatus Auteursrechtelijk beschermd

Vorige Volgende

20. De toekomst

En wat is nu de toekomst? Wat zijn de alternatieven voor de psychiatrie en haar instituten? Ik volg het antwoord dat Szasz geeft. Het zal een ontwikkeling zijn die wegvoert van de medische wetenschap en naar de psychologie gaat. Een wetenschap over de mens in zijn gemeenschap, met zijn verleden en zijn toekomst en de opgave die zijn menszijn aan hem stelt. Medische wetenschap kan natuurwetenschap blijven, maar: de psychiatrie moet daar los van komen. Het is een wetenschap die zich bezighoudt met waarden, normen, regels, ethische vraagstukken - een ‘moral science’. Er ontstaat door de scheiding tussen de psychiatrie en de medische wetenschap geen anti-medische discipline maar... ‘a non-medical... equally open to physicians and non-physicans interested in the study of man and in psychotherapy.’1 Een volledige afsplitsing van de neurologie is een deel van deze losmaking. Het proces zal wel moeizaam zijn. Bij een slecht huwelijk (psychiatrie-neurologie) hoort meestal een zeer moeizame scheidingsprocedure.

Een tussen de neurologie en de psychiatrie staande discipline die zich bezighoudt met de ziekten van het zenuwstelsel - in het bijzonder van de hersenen - en de daaruit voortvloeiende aanpassingsstoornissen en defecten in het vermogen tot symboliseren tekent zich dan ook duidelijker af. In feite een onderdeel van de neurologie wordt deze wetenschap nu al betiteld als ‘biologische psychiatrie’ of ‘neuropsychiatrie’. Dit betekent dat er praktisch-organisatorisch een aparte opleiding tot psychiater moet komen en daarmee samenvallend een opleiding tot psychotherapeut. Szasz gaat verder en verdedigt ook het psychoanalytisch standpunt dat de persoonlijke autonomie, waardigheid en vrijheid van de cliënt (zelfs als die belangen ingaan tegen de belangen van b.v. een echtgenote) vóór alles gaan.2 Ik deel zijn standpunt. Daarbij meen ik dat als we het medisch ziektemodel overboord zetten (we moeten m.i. eerst tot deze doorbraak in conceptie komen), we (b.v.) het psy-

choanalytisch model zeker niet hoeven te verliezen. Ik ben het wel met Scheff eens dat het psychoanalytisch model een te gesloten karakter had. Alsof er iets was als een soort defectueus persoonlijkheidssysteem waaruit het ‘neurotisch zijn’ onafwendbaar voortkwam.

We verliezen verder ook niets van alles wat psychoanalytici e.a. hebben aangedragen aan inzicht omtrent mensen in nood, in hun gewordenheid, hun lijden aan de nooit werkelijk vergeten herinneringen aan ervaringen in de gezinssituatie waarin zij als kind opgroeiden. Maar we hebben een andere benadering nodig die ons, bevrijd van de ballast van het ‘ziektemodel’ nieuwe mogelijkheden geeft tot preventie en interventie. Een benadering die nieuwe organisaties en nieuwe acties stimuleert waarmee we de enorme psychische problematiek van zovelen (stil gedragen of luid uitgeschreeuwd) adequaat te lijf kunnen gaan.

Achter het excuus dat de psychoanalytische psychologie, de sociale psychologie, kortom de sociale wetenschappen ‘nog zulke jonge wetenschappen zijn’, kunnen we ons absoluut niet meer verschuilen. We weten enorm veel. We kunnen het alleen niet in praktijk brengen.

Het is hier niet de plaats om in te gaan op de kennis en de verrijking van inzichten die we verkregen hebben door het bestuderen van de sociale context (het gezin als permanent sociaal systeem en andere maatschappijstructuren) die afwijkend gedrag oproepen, bestendigen, ja zelfs stimuleren.

De bestudering van de context, zoals dat b.v. is gebeurd in het kader van een psychotherapeutische interventie in een gezin, heeft al enorm veel ogenschijnlijk afwijkend en ‘onbegrijpelijk’ gedrag van een of meer groepsleden veel begrijpelijker gemaakt. Zelfs doorzichtig als enige mogelijke vorm van adaptief gedrag in zulk een context...

Waar we ons nu op moeten richten is de wijze van benadering van de afwijkende (‘de deviant’), die in de toekomst onze hulpverlening sneller en efficiënter zal doen worden. Zeker, we zitten in talloze gevallen in moeilijkheden met mensen die de sociale spelregels overtreden in een graad die ons dwingt tot een of andere vorm van interventie. Het gaat erom of wij de ontwikkeling van de desastreuze rol van de ‘secundary deviant’ kunnen voorkomen, d.w.z.

of wij instituten kunnen creëren die op bepaalde gedragingen de bekende etiketten niet expliciet gaan plakken en qua context niet tot het proces voeren dat in het vorige hoofdstuk aan de orde kwam, n.l. de ontwikkeling van de ‘secundary deviant’ (de beroepspatiënt), beschreven in het werk van Becker, Lemert en Scheff.

Om dit probleem op te lossen kies ik voorlopig de eenvoudigste weg, de weg van wat m.i. onze prioriteiten zijn. De Amerikaanse uitdrukking is: ‘you've got to have your priorities straight’. Daarom richt ik mij eerst op de opleiding van een nieuw type van hulpverlener. Ik meen n.l. dat iedere discussie over de vernieuwing van de psychiatrie (de kritische of anti-psychiatrie of hoe men haar ook wil noemen) en een soort futurologisch ontwerp van de toekomstige ‘instituten’ zinloos blijft, als niet eerst het vraagstuk van de opleiding van een nieuw type mankracht ter hand wordt genomen.

Laten we ons dus eerst concentreren op de hulpverlener (misschien heet hij nog wel psychiater) van de toekomst. Ik zie hem als iemand die na een soort candidaatsexamen te hebben afgelegd (ofwel in psychologie, medicijnen, sociologie, sociale psychologie, pedagogiek, andragogie, culturele antropologie) een aparte studie doorloopt. Deze studie omvat in de eerste plaats de grondprincipes van de sociologie en de sociale psychologie. De gehele psychoanalytische vorming wordt hier een deel van. Dat betekent dat de huidige psychoanalytische verenigingen weleens zouden kunnen verdwijnen of hoogstens een finishing touch zouden geven aan de te schetsen opleiding.

Met nadruk moet hier worden gewezen op het gevaar dat, zonder een maatschappij-kritische instelling en scholing in het tot stand brengen van veranderingen (hoe dit laatste effectief te doen is nog altijd praktisch onbekend terrein), wij er niet zullen komen. Een gezin behandelen is opnieuw geen oplossing. Wij blijven weer in lapwerk steken, als we de ogen sluiten voor maatschappijstructuren en verhoudingen die tot ernstige stoornissen binnen het gezin aanleiding geven.

Tijdens deze studie gaat de student ook door een eigen psychoanalyse, wordt gesuperviseerd in zijn eerste psychotherapeutische ervaringen met individu en ‘systemen’ (echt-

paren, gezin, organisaties) en groepen. De filosofische scholing die van deze opleiding een noodzakelijk onderdeel uitmaakt, zal gericht zijn op het ontwikkelen van een maatschappij-kritische instelling, het doordringen van de toekomstige psychiater van het feit dat zijn functioneren in de toekomst ook politiek zal zijn en in ieder geval in het geheel niet waardevrij is. Integendeel. De ethische normen zoals respect voor het individu, zijn vrijheid, zijn zelfstandigheid en zijn worsteling naar de grootst mogelijke ontplooiing van zijn mens-zijn, vormen de achtergrond van de training van de toekomstige psychiater.

 

Nu de ‘instituten’

De psychiatrische inrichting in haar huidige vorm is een volstrekt onhoudbare organisatie. Ze is een historisch anachronisme. Uit het voorafgaande moet dit zijn gebleken. Goffman, die onlangs veel scherper stelling heeft genomen tegen deze bureaucratische kolossen, maakt er in het volgende citaat korte metten mee. Hij vat de gehele zaak waar het om gaat nogmaals samen:

‘De laatste twintig jaar hebben we geleerd dat de behandeling van geesteszieken onder medische voogdij een zegen met een groot vraagteken is geweest.’

En hij vervolgt:

‘De behandeling die de meeste patiënten hebben gekregen - opname in een psychiatrische inrichting - kan al evenzeer van vraagtekens worden voorzien. Ze herstellen zich wel vaak (in ieder geval slechts tijdelijk), maar het herstel lijkt er ondanks de inrichting te zijn en niet dank zij.
Bij nauwkeurig onderzoek blijken de meeste van deze etablissementen hopeloze opslagplaatsen, omwikkeld met psychiatrische paperassen. De inrichtingen hebben ertoe gediend de patiënt weg te halen uit de situatie waarin zijn afwijkend gedrag ontstond. Dat kan op zichzelf constructief zijn. Maar die functie is door muren verricht en niet door artsen. En de prijs die de patiënt voor deze dienst moest betalen is zeer hoog geweest. De ontworteling uit het leven als burger, vervreemding van intieme relaties die soms de opname hebben bewerkstelligd, verdinglijking (“mortification”) die het gevolg is van de
ziekenhuisroutine en het onder toezicht staan, een blijvende stigmatisering na het ontslag (“posthospital stigmatization”). Dit is veel meer dan een vervelende gang van zaken waarvan men de dupe wordt, het is een absurde situatie.’3

Maar wat doen we met al die gebouwen in lommerrijke omgeving? Ik meen dat wij de psychiatrische inrichtingen met hun enorme investeringen en hun uitbreidingsplannen na een overgangsfase zullen moeten reserveren voor alle lichamelijk zieke mensen met gedragsstoornissen. Die zijn er voldoende.

De hersentumor met gedragsafwijkingen, de (echte) epilepsie, ernstige vormen van imbecillitas mentis, de diepe debiel, de idiotie. Tevens alle stofwisselingsstoornissen met daarmee parallel lopende stoornissen in het symbolisch functioneren, het alcohol-delier, eventueel zeer ernstige verslavingen en natuurlijk de categorie van psychisch gestoorde bejaarden. Een categorie van mensen waarmee wij volledig zijn vastgelopen bij gebrek aan plaatsruimte. Het gaat hier dus om bejaarden van wie de gedragsstoornissen berusten op een proces van hersenverval. Dan is er ook de categorie van gedragsstoornissen na een hersenbloeding of hersenletsel en de verschillende vormen van hersenschrompeling. Men kan deze categorie uitbreiden zover men wil. Er is voldoende plaatsruimte en de psychiater kan hier zijn plaats vinden in zijn functie van consulent in een werkplaats die men nu rustig ‘ziekenhuis’ kan noemen.

In ieder geval zie ik het bestendigen van de situatie waarin zich de huidige psychiatrische inrichting bevindt, als een zeer ongelukkige verspilling van geld en toegewijde energie. Het geld dat in deze inrichtingen wordt gestoken dient te stromen in de richting van primair preventieve instituten. De psychiatrische inrichting zal zich moeten beperken tot de humane opvang en begeleiding van organischgestoorden. Uiteraard kan alles gedaan worden om de psychiatrische inrichting tegen alle weerstanden in te hervormen tot sociotherapeutische gemeenschap.

 

Nu iets over het psychotherapeutisch centrum. Sinds mijn terugkeer uit Amerika gaf ik gedurende drie jaar leiding

aan een dergelijk centrum. Klein, ongeveer dertig cliënten, een minimum aan personeel. Een ideale setting voor het vormen van een therapeutische gemeenschap. De dagelijkse community-meeting, sport, schilderen, boetseren, groepspsychotherapie, de psychodrama-middag, de individuele psychotherapeutische zorg. Naar mijn overtuiging een maximale zorg, een redelijk goede nazorg en zeker soms indrukwekkende resultaten bij volledig vastgelopen mensen. En toch - in de afgelopen jaren heb ik de voordelen, maar ook de nadelen van zo'n kleine leefgemeenschap leren kennen.

Ik twijfel niet aan de grote waarde die zo'n gemeenschap voor mensen heeft. Het doorlichten van hier-en-nu relatiestoornissen, het accent op medeverantwoordelijkheid-voorelkaar, op ‘peer-relationships’, de horizontale organisatiestructuur, de openheid van de communicatie. In vele opzichten een oase van menselijke solidariteit en des te meer als zo'n gemeenschap de ‘therapeutic community’ in strikte zin benadert (het is altijd een worden tot gemeenschap). Maar het nadeel is, dat hoe idealer zo'n gemeenschap wordt, des te geborgener men zich daar voelt. Ondanks alles wat men er tegen deze geborgenheid onderneemt sluipt veiligheid en verzorgd zijn binnen. De maatschappij daarbuiten vervaagt. Wat men aan inzicht biedt schijnt geleidelijk weer ongedaan gemaakt te worden door een sluipende ik-verzwakking.

Een ander nadeel telt misschien nog zwaarder. Het geldt vooral mensen die deel zijn van ‘velden’ (huwelijk, gezin, vaste partner-relatie) en als ‘pool’ van dit veld afknappen, het etiket ‘ziek’ krijgen (neurotisch, psychotisch etc.) en nu, geïsoleerd van dit originele veld (tot-systeem-geworden-transacties) worden ‘behandeld’. Ik zie hierin praktisch geen voordelen, alleen maar nadelen.

Weliswaar zal een als een echte therapeutische gemeenschap georganiseerd psychotherapeutisch centrum de rolverandering van ‘mental patient’ voor een deel kunnen voorkomen (een van de voordelen van deze vormen van niet-medische sociale organisatie) - het probleem van het veld blijft echter onverminderd voortbestaan. De z.g. ‘gezonde’ echtgenoot levert zijn aan alcohol verslaafde vrouw af, de tiranniek-sadistische en succesvolle zakenman

die iedere gevoelsuiting in zichzelf afweert, levert zijn frigide, door angsten gekwelde echtgenote af met het air van ‘geef haar maar een’ ‘one-hour-cleaning service’ en... gaat zelf naar huis.

Het verblijf in het psychotherapeutisch centrum kan dan verbetering brengen. Ik heb de verbetering na een jaar intensief psychotherapeutisch werk gezien en na een week thuis leek de zaak alweer ongedaan gemaakt. Het hele idee één partner van een ‘veld’ (de ‘pool’ die zich door anderen en zichzelf het etiket ‘afwijkend’ heeft laten opdringen) geografisch te isoleren en in een gemeenschap op te nemen is onlogisch. Het klopt ook niet met onze huidige inzichten. Het paar, het gezin zijn permanente sociale systemen, vaak in verstarde spelregels van relatievormen gevangen. Afweer van de ene ‘pool’ wordt in stand gehouden dank zij onderdrukte, potentiële mogelijkheden-van-zijn van de ander. De compensatie van een der polen houdt compensatie van de andere pool of het systeem als geheel in stand.

 

Als dit idee juist is (er is een uitgebreide literatuur die in deze richting wijst), moeten wij de consequentie trekken en nieuwe organisatievormen stichten. Ik ben mij bewust aan een pleidooi tegen het psychotherapeutisch centrum bezig te zijn. Je schrikt er een beetje van, want ik vind het toch geweldig wat daar gebeurt en treurig dat de pioniers (vooral Arendsen Hein heeft mijn bewondering) zo weinig steun hebben gekregen van hen die de verantwoordelijkheid droegen voor de ‘geestelijke gezondheidszorg’. Daarbij zijn er op het moment dat ik dit neerschrijf maar vier of vijf centra die het minimum dat men aan criteria voor een echte ‘therapeutic community’ mag stellen, halen. Men zou de verdere ontwikkeling van deze centra moeten toejuichen in plaats van aan een betoog te beginnen dat eindigt met de conclusie dat deze centra zichzelf ook al hebben overleefd. De geborgenheid, stigmatisering, isolering uit een ‘pathogeen’ veld (dat als systeem niet wordt opengebroken teneinde groeikansen te bieden aan alle polen van dit veld) dwingt ons in ieder geval na te denken over nieuwe organisatievormen ook voor het psychotherapeutisch centrum.

Nu komt het nieuwe type instituut aan de orde voor een

categorie van mensen waarvoor ik geen etiket heb. De mensen met ‘problems-in-living’.

Niemand ontkent dat ze bestaan en grote variaties tonen in vormgeving van innerlijke nood. Het gaat erom of wij kunnen komen tot een meer efficiënte aanpak van deze problemen van mensen die geen aantoonbaar lichamelijke ziekte hebben.

Het principe dat de recente literatuur doortrekt is ‘community-containment’: het houden van mensen binnen hun natuurlijke gemeenschap. Dit principe lijkt volkomen juist en ik vraag me af of na al het voorafgaande dat nog duidelijk gemaakt moet worden. In ieder geval hebben mensen die in hun angst s.o.s.-signalen uitzenden, zelfs als ze zeggen: ‘Stop the world - I want to get off,’ ons iets te zeggen over de gemeenschap waarin zij en wij leven. Zij zijn inderdaad ‘loudspeaker of family-trouble’ of beter nog: luidspreker van conflictueuze, ontplooiing onderdrukkende subsystemen van de gemeenschap en uiteindelijk van onze maatschappij in haar geheel. In plaats van ze te verwijderen (etiket incluis) zouden we weleens naar hen kunnen gaan luisteren. Voor mij is het meest verbijsterende van mijn persoonlijke ervaringen met z.g. ‘schizofrenen’, te ontdekken hoeveel de meest ontmoedigde, vereenzaamde en verwarde mens ons te vertellen en te leren heeft. Ik zeg met opzet verbijsterend, omdat luisteren juist naar deze categorie mensen zo ontstellend weinig gebeurt. Het aantal psychiaters, in inrichtingen of in privé-praktijk, dat dit doet, in de vorm van een werkelijk persoonlijk engagement, is waarschijnlijk op de vingers van twee handen te tellen! Ook psychoanalytici hebben er zich bitter weinig van aangetrokken.

Het principe ‘binnen de gemeenschap houden’ - en snel (en competent) interveniëren is gemakkelijker gesteld dan uitgevoerd. Het mankracht-probleem is een probleem van de eerste orde. Maar we komen er niet onder uit ook na te denken over de vraag, hoe wij het principe van de ‘community-containment’ in praktijk kunnen brengen.

 

Het laatste citaat van Goffman op pag. 441 stamt uit een zeer recente publikatie (‘The insanity of place’). Goffman begint al met het beantwoorden van de bovengestelde vraag

door eerst aan te tonen hoe geweldig moeilijk het zal worden. Tradities overboord zetten is al moeilijk genoeg. Nieuwe oplossingen creëren niet minder. Wat te doen met de mens die op het punt staat zich van kant te maken? Wat te doen met een maniakale toestand? Goffman analyseert deze laatste situatie.

De maniakale mens trekt een spoor van ontreddering door zijn gezin en zijn werksituatie, terwijl zijn optreden in het openbaar eveneens alle regels van hoe-men-zich-gedraagt met voeten treedt. In dit exuberante, tomeloos-energieke optreden (waarin veel agressie en verdriet tot uitdrukking worden gebracht) worden onverantwoorde uitgaven en inkopen gedaan. In het gezin is een mens met een maniakale opwindingstoestand nauwelijks te handhaven, omdat alle gedragsspelregels worden overtreden. Door de deining gecreëerd in de werksituatie wordt de maniakale mens snel (na een mislukte poging tot kalmering) tot ‘centre of distraction’. Hij wordt niet meer au sérieux genomen en als alle informele ‘social control’ heeft gefaald en men pogingen tot correctie gewoon heeft opgegeven, kan het komen tot uitstoting uit de groep en zo tot de vorming van een ‘real paranoid community for the paranoid’.4

Goffman gebruikt dit voorbeeld en analyseert nauwkeurig alle consequenties van niet opnemen in een psychiatrische inrichting. Hij doet dit briljant. Daarna gaat hij in zijn artikel achteroverzitten in een houding van: Zo, psychiaters, los dat probleem maar eens op met je filosofie van ‘community-containment’!

 

En inderdaad - hoe lossen wij dit probleem op zonder een vorm van ‘social control’ in de vorm van een of andere formele sanctie? De maniakale opwindingstoestand is slechts een voorbeeld, allerlei andere voorbeelden zijn zo te geven.

Ik zie toch geen reden waarom wij voor deze opgave terug zouden moeten deinzen. Integendeel, ze is een uitdaging om aan het denken te slaan over het type instituut dat we dan wél moeten organiseren. Hierover bestaat al een uitgebreide literatuur die uitmondt in de vorm van een hulpverlenend instituut dat ‘community-mental health center’ is genoemd. Andere namen zoals ‘crisis-interventiecentrum’

of onlangs ‘social intervention center’ (Albee) worden in de literatuur gepresenteerd. Er is discussie gaande over wat men een ‘day hospital’ of ‘dagverblijf’ noemt (waar een mens in crisis dan 's avonds weer uit vertrekt). Ook is de term ‘nachtkliniek’ in omloop, waarin in principe 's avonds hulp kan worden geboden en tijdelijk ook nachtverblijf kan worden verleend.

Ook hier blijft het principe ‘community-containment’. De cliënt behoudt zijn werksituatie en zijn eigen woonruimte en ervaart niet het proces van langdurige verwijdering uit zijn oorspronkelijke leef- en werkgemeenschap, hoe onleefbaar die situatie op zichzelf ook kan zijn. In Nederland bestaan sociaal-psychiatrische diensten waar vooral door maatschappelijke werkers en sociaal-psychiatrische verpleegsters onder vaak zeer moeilijke omstandigheden toch goed werk is verricht. Ook bij deze diensten, die vaak ook een bureau voor levens- en gezinsmoeilijkheden omvatten, bestaat de neiging een eigen soort ‘centrum’ op te zetten, alles met in principe dezelfde doelstelling.

Maxwell Jones schrijft in het boek ‘Beyond the therapeutic community’ ook een soort futurologisch hoofdstuk en men merkt hoe hij in verwarring is.5 Zo zegt hij: ‘Er zijn grote veranderingen op til ten aanzien van de theorie en praktijk van het onderwijs (hij doelt ook op de opleiding van de psychiater!) en niemand kan goed voorspellen wat daar in de komende jaren uit zal groeien.’ Hij voelt goed aan dat er verandering in de lucht zit. Hoe is de relatie tussen psychiater en ‘educator’ in de toekomst? Hij geeft geen oplossing, hangt nog aan termen als ‘mental health’ en ‘mental illnes’, maar er staat hem toch een nieuw type psychiater voor ogen, de ‘community psychiatrist’. Hij wil van de oude instituten, de psychiatrische inrichtingen (zelfs de modernste) af. En het is boeiend te lezen hoe de term ‘hospital’ hem irriteert en hij eigenlijk de oude term ‘asylum’ (waar men ‘asiel’ vraagt en een vluchtplaats vindt) als naam veel eerlijker vindt. Hij denkt eigenlijk in dezelfde termen als de in het vorige hoofdstuk geciteerde auteurs (Braginski e.a.).

Het leven is moeilijk, soms onleefbaar, het is te pijnlijk voor velen. Een vluchtplaats is soms nodig en waarom dan niet een soort dorp gesticht waar men opnieuw op het

leven wordt voorbereid (of er kan blijven)? Van de termen ‘patiënt’, ‘verpleegster’ en ‘psychiater’ (in de oude zin van dokter-geneesheer) en de rolrelaties waartoe functies die zo genoemd zijn aanleiding geven, zou in de toekomst weleens niets meer kunnen overblijven.

 

Zo komt hij tot de conclusie:

‘Wij moeten veel meer te weten komen over het leerproces. Het is niet onmogelijk dat in de toekomst de psychiater veel dichter bij de vertegenwoordiger van de gedragswetenschappen zal staan en ook bij allen die bij het onderwijs betrokken zijn (“the educationalists”).’

Voor Jones is dit een intrigerende en opwindende opening naar een toekomstige psychiatrie.

In ieder geval is het ook voor Maxwell Jones een uitgemaakte zaak dat zelfs met alle moeite die wij zouden doen om de traditionele psychiatrische inrichting te ‘democratiseren’, wij hiermee toch niet de juiste oplossing scheppen. Het is water naar de zee dragen. We bestendigen er oude systemen mee.

 

Na deze aanloop een korte schets van het toekomstige instituut.

 

In de eerste plaats denk ik aan een instituut dat zich zal richten op preventie van opneming in de thans bestaande psychiatrische inrichtingen. Een instituut dat mensen in crisis, gepresenteerd door sociaal-psychiatrische diensten en andere instanties, kortstondige dag- en nachtopvang zal kunnen bieden - als dat nodig is. Vanaf de ‘intake’ en selectie moet dit instituut een sfeer ademen van een op spoedige terugkeer naar de maatschappij gerichte ‘therapeutic community’.

Een instituut zonder medische sfeer en dito taalgebruik, en gedragen door een ideologie van ‘social learning’ en ‘unlearning’ in de hier-en-nu geschapen groepsprocessen. Geen pension van een psychiatrisch ziekenhuis dus, geen psychotherapeutisch centrum, maar een ‘therapeutic community in the community’.

Deze term is van Jones. Wat hem precies voor ogen staat

is me niet duidelijk geworden. Maar dat doet er ook niet zoveel toe. De karakteristiek van dit nieuwe type instituut die mij het belangrijkst schijnt, is dat het in de gemeenschap staat, geopend is naar de gemeenschap toe, deel is van die gemeenschap. In dit hulpverlenend centrum worden de principes van de therapeutische gemeenschap niet losgelaten maar deel van een organisatievorm die op preventie en interventie is gericht. Met preventie bedoel ik hier in de eerste plaats het voorkomen van de ‘psychischepatiënt-ziekte’ rol. Met het woord interventie doel ik op een zo spoedig mogelijke hulpverlening aan een in psychische nood verkerend mens of groep van mensen. Zeker doel ik niet op ‘verwijzing’ nadat eerst ‘onderzoekingen’ hebben plaatsgevonden. (Dus geen ANWB-bord naar doodlopende straten.) Deze procedure is uit de tijd en ook kwetsend. Het principe van de directe hulpverlening (in de breedste zin) is nu volop in discussie en over de waarde hiervan hoeft hier niet uitvoerig te worden geschreven.

 

Het centrum wordt gedragen door een ideologie waarvan al is gesteld dat ze geen ‘medische’ dient te zijn. Het wordt een soort school maar er is nog wel iets meer over die ideologie te zeggen. Ik deel Laings opvatting dat psychische nood, zeker ook waar die de naam krijgt van wat wij ‘krankzinnigheid’ noemen (ik laat aantoonbaar lichamelijke ziekteprocessen hierbuiten) weleens als ‘break-through’ kan worden opgevat. Doorbraak van nieuwe mogelijkheden van mens-zijn die wij gewend zijn ‘break-down’ te noemen.6

Wij hebben uit gewoonte een soort negatieve label gehangen aan wat wij ook als een positief fenomeen kunnen waarderen. ‘Krankzinnigheid’ kan zijn een doorbraak uit de ‘zinnen’, uit de ‘games’, de hypocrisie, de karikaturale verstarring en beperktheid die het leven zovelen heeft opgelegd. Het gaat erom deze doorbraak positief te begeleiden.

 

Deze visie hebben we ook aangetroffen bij Fromm-Reichmann en er zijn er velen (wonderlijk genoeg vooral psychotherapeuten die diepgaand met ‘schizofrenen’ hebben gewerkt) die er zo over denken. Onlangs bracht Carl

Whitaker, een zeer ervaren psychotherapeut, deze zienswijze op een treffende manier naar voren. Men vroeg hem waarom hij zo hield van psychotherapeutisch werk met gezinnen, waar enorme problemen heersen. In een vraaggesprek zei men hem: ‘Het lijkt wel of u verheugd bent over zoveel wanhoop en ontreddering. Ja, zelfs lijkt het erop of u er de gezinsleden mee complimenteert!’

Whitaker geeft het volgende antwoord:

‘Ik geloof daar werkelijk in. Als een schizofrene jongen bij me komt en me vertelt wat voor verschrikkelijke dingen zijn vader en moeder hem hebben aangedaan, dan zeg ik: “Luister eens, je moet ze ook hun waarde geven. Ze hebben je krankzinnig gemaakt en je haalt ook wat uit het leven. Je bent in ieder geval niet dood zoals zoveel mensen die met een aktentas rondlopen.” Ik maak verschil tussen “crazy” en “insane”. De “insane” zijn de mensen die Christus de witgepleisterde graven noemde. De mensen die iedere ochtend in hun nette pak naar hun werk gaan.’
De vraagsteller: ‘Veel mensen die geëngageerd zijn in intensief psychotherapeutisch werk met schizofrenen, schijnen die krankzinnigheid te gaan waarderen boven het leven dat de “gewone” mens leidt.’
Whitaker: ‘Dat is waar. Ik ben jaloers op mensen die fors krankzinnig zijn geweest (“who have had an overt craziness”). Ik heb zelf wel mijn momenten gehad, de flauwe afspiegeling, maar toch nooit de volle creativiteit die zoveel zogenaamde schizofrenen tot hun beschikking hebben. Ze komen er misschien niet toe om die creativiteit te gebruiken maar ze hebben haar.’ Dan zegt Whitaker: ‘I think this is why the psychiatrist gets into craziness with his mind. He's hoping to find it in himself.’ En hij gaat verder: ‘Je kunt mensen verdelen in twee groepen: de mensen die krankzinnig zijn en eruit proberen te komen, en de mensen die niet krankzinnig geweest zijn maar proberen het te worden. En ik zeg tegen de krankzinnige: Je zit met twee levens. Ik wil dat je krankzinnig blijft, maar ik wil ook dat je in deze wereld met die andere (“insane”) mensen leeft. Want dat is de wereld waarin je leeft en daar kun je ook wat uit halen.’7

Deze visie stuit uiteraard op grote weerstanden, vooral bij degenen die menen in hun ‘right mind’ te zijn! Naast de persoonlijke betekenis van psychische problematiek als doorbraak is er ook de andere betekenis van dit s.o.s.-signaal, n.l. de oproep om naar onszelf te kijken en naar de samenlevingsvormen die ook wij (ik bedoel met ‘wij’ gewoon wij met z'n allen) niet meer acceptabel vinden. De autoritaire structuren, de ver-dinglijking van mensen, het scheppen van pseudo-behoeften (die reclamefanatici van onze consumptiemaatschappij) en de agressief-competitieve en exploitatieve samenlevingsvormen in ons kapitalistische economische stelsel, de discriminatie, de woningnood, de milieuverontreiniging, de volstrekt verouderde echtscheidings- en abortuswetgeving en moraal en boven alles: onze hardnekkige weigering tot geboortebeperking over te gaan. Het zijn maar een paar voorbeelden.

 

Samenvattend dwingt de bovenbeschreven ideologie tot direct menselijk (psychotherapeutisch) en politiek engagement en in ieder geval niet tot het toedienen van een spanlaken van tranquillizers en een paar meer of minder oppervlakkige z.g. sanerende manipulaties.

 

Het instituut dat me voor ogen staat geeft ook de mogelijkheid om systeemverandering te realiseren. Psychotherapie van het gezin als geheel is daar dan een onderdeel van. De kennis omtrent gezin en huwelijk neemt zo snel toe en de ontwikkeling op dit gebied is zo vruchtbaar, dat we kunnen stellen dat gezins- en parentherapie uit het experimentele stadium zijn gekomen. Het is wonderlijk dat we zo laat deze natuurlijke groepen (gezin en huwelijk) serieus zijn gaan bestuderen en zo laat een psychotherapeutische techniek ter constructieve beïnvloeding van deze ‘velden’, met als doel verandering en nieuwe groeikansen voor alle leden van het gezin, zijn gaan ontwikkelen.

 

Wij zullen in deze ontwikkeling de kern van onze toekomstige primair preventieve psychotherapeutische zorg en haar organisatorische structuur moeten zoeken. Psychotherapeutische interventie in het transactiesysteem dat ‘echtpaar’ en ‘gezin’ heet, dient niet gereserveerd te

worden voor de ‘happy few’. Sociale psychiatrie wordt voor een belangrijk deel ‘family psychiatry’ (Howells).8

 

Zo wordt dan het ‘sociale-interventiecentrum’ (een naam die ik prefereer) als instituut een bundeling van de bovenbeschreven ontwikkeling van psychotherapeutische interventie in de leefgroepen van gezin en huwelijk.

Gedacht wordt dus aan een organisatievorm, een instituut dat tegelijkertijd de opgenomen cliënt niet mag ‘institutionaliseren’. Natuurlijk zit daar iets onlogisch in. We nemen immers op - althans dat is soms noodzakelijk.

Het zal van de aanpak afhangen in hoeverre wij het gevaar van ‘institutionaliseren’, het tot gesloten gemeenschap worden, kunnen ontlopen. Het zal afhangen van de stafopbouw en van het soort staf dat wij willen - en ter plaatse kunnen trainen.

In het kort wordt nu beschreven waar in de praktijk op wordt gedoeld. Er zijn twee categorieën van mensen die zich kandidaat stellen voor de rol van ‘patiënt’.

1. De vereenzaamde

Het gaat hier om een categorie van mensen die niet verweven zijn, niet in permanente en actuele wisselwerking staan met emotioneel ‘significant adults’ (vader, moeder, echtgenoot, homo- of heterofiele partner, etc.).

Natuurlijk zijn er relaties die aanleiding geven tot conflictueuze ‘overdrachts’ ontwikkelingen (b.v. met werkgever of hospita), maar wij zijn nog niet zo ver dat wij deze ‘velden’ voldoende systematisch kunnen bewerken. Overigens wordt hier in de literatuur serieus over gedacht - getuige het concept van de ‘networktherapy’. Deze mensen zou men groepspsychotherapie kunnen bieden.

Het hoofdaccent van onze doelstelling ligt hier op herstel van vermogen tot het aangaan van intermenselijke relaties en op werkproblemen en de wijze waarop intermenselijke conflicten deze werksituatie verstoren. Het accent ligt hier dus ook op snel hervinden (en houden) van een baan.

Tevens is er de mogelijkheid om via psychodramatische technieken (rollen-spel) in het kader van de groepspsychotherapie te komen tot sollicitatie-situatie-training. Juist in de situatie van een sollicitatie naar een baan voert immers

de cliënt zo vaak afwijzing-inviterende manoeuvres uit.

Vooral mensen die in psychiatrische inrichtingen opgenomen zijn geweest, worden vaak geconfronteerd met een afwijzende reactie van de gemeenschap. Ze zijn gestigmatiseerd. Maar de sociale rol van ‘patiënt’ kan er ook toe voeren dat men zich bij elke nieuwe stap in de gemeenschap zo gedraagt, dat uitstoting (of afwijzing) wel moet volgen. Een typerend voorbeeld is het gedrag van de ex-patiënt die bij zijn eerste sollicitatie de werkgever uitvoerig (en ongevraagd) informeert ‘dat hij drie jaar in de psychiatrische inrichting heeft doorgebracht’, om zich daarna, niet zonder enige voldoening, opnieuw in de verzorging te storten, luid protesterend tegen de vooroordelen van de maatschappij en zijn afgewezen sollicitatie! Deze situaties zijn te voorzien en dit type gedrag verdient zorgvuldig te worden geëxploreerd. De categorie van de ‘vereenzaamde’ kunnen wij dag- en nachtopvang bieden. Het gevaar daarvan is duidelijk. De conceptie van het sociaal interventiecentrum verliest iedere zin als een groot aantal mensen van deze categorie overdag op hun groepstherapie-uur zitten te wachten, laat staan als wij een pottenbakkerij voor hen inrichten! Onze opgave bij deze categorie wordt hen zo spoedig mogelijk tot een volle dagtaak in de stad aan te zetten en maatregelen te treffen tot herziening van b.v. de woonsituatie (en wat verder relevant is). Ons probleem wordt dan de groepstherapie óf zo spoedig mogelijk naar de avond te verplaatsen óf bij werkgevers te bepleiten het groepstherapie-uur overdag toe te staan. In ieder geval dient al bij de selectie de doelstelling van werkhervatting en menselijk-contactherstel duidelijk te worden gemaakt.

2. Zij die zich kandidaat stellen voor de rol van ‘patiënt’ in huwelijks- of gezinssituatie

Deze categorie noem ik voor het gemak ‘polen’. Hier drukt de ‘deviant’ in zijn gedrag uit dat hij de rol van ‘patiënt’ op zich neemt en deze ook toegeschoven krijgt door de leden van de groep waartoe hij behoort. Wij kunnen deze mensen parentherapie en gezinstherapie bieden. Wij willen de natuurlijke leefgroep van huwelijk en gezin psychotherapeutisch benaderen. Het bieden van een nachtfaciliteit voor deze ogenschijnlijk meest gestoorde mensen (die in

feite ‘polen’ zijn van velden) hoeft met deze zienswijze niet per se in tegenspraak te zijn. Het is zeer wel aannemelijk dat wij een mens die in zijn symptomen de s.o.s.-signalen uitzendt, uit zijn directe stress-situatie halen. De selectieen opnameprocedure dient echter een wezenlijk andere kwaliteit te hebben. Vanaf de aanvang moeten wij onze doelstelling, dat het hier om een veldprobleem gaat, uitdragen en de ‘non-patiënt-partner(s)’ voorbereiden op actief deelnemen aan ons psychotherapeutisch handelen. De ‘non-patiënt-partner(s)’ (of vader en moeder etc.) dient(en) onmiddellijk geconfronteerd te worden met een staf die in deze ideologie werkelijk gelooft en er in de praktijk ernst mee maakt.

 

Heeft de voorafgaande beschouwing enige zin? Het is gemakkelijk om over de huidige situatie totaal ontmoedigd te raken en zich op het standpunt te stellen dat Max Planck eens innam toen hij zei:

‘Een nieuwe wetenschappelijke waarheid overwint niet door de tegenstanders ervan te overtuigen en hen tot een nieuw inzicht te brengen, maar de overwinning komt tot stand doordat de tegenstanders uiteindelijk overlijden.’9

Ik meen toch dat er reden is voor een wat groter optimisme. Er is overal verandering in de wereld van psychiaters en vooral bij psychiaters-in-opleiding. Het gist en broeit aan alle kanten. De laatste categorie (de assistenten) wordt zich met een schok bewust van de opleidingssituatie waarin zij zich bevinden. Ze beginnen zich hun slechte (of ontbrekende) opleiding te realiseren. (Tijdens het geven van een seminar bleek mij dat veel assistenten namen als die van Rosen, Sullivan, Sechehaye, Fromm-Reichmann zelfs nooit gehoord hadden. Zij die na vier jaar specialisatie in de psychiatrie een nadere vorming zoeken bij een opleidingsinstituut voor psychoanalyse, hebben een kans iets van het werk van bovenstaande auteurs in de vorm van een kort seminar te vernemen. D.w.z. op hun dertigste jaar. Sociaal-psychologische en sociologische literatuur komt er helemaal niet aan te pas.) Ze worden zich ook bewust van de praktijken van de ‘zenuwartsen’, de wijze waarop in het algemeen voorbij wordt gegaan aan de exis-

tentiële nood van mensen, gevangen in sociale systemen die mens-wording onmogelijk maken. Het ‘schizofreen-zijn’ als roep om hulp, schreeuw van verwarring en protest is daarvan alleen maar een verbijzondering.

Een nieuw geluid heeft Trimbos onlangs laten horen.10 Hij komt ook tot een aantal conclusies. Ik vat zijn publikatie kort samen:

1.Het medisch model in de psychiatrie heeft ons weinig verder gebracht. Deze psychiatrie is grondig vastgelopen en heeft veeleer schade berokkend aan mensen in nood.
2.Mensen zich doen aanpassen aan bepaalde sociale systemen (het gezin als mikro-sociaal systeem beïnvloed door werksituatie, maatschappijstructuur etc.) moet vervangen worden door systeemverandering en dus door een maatschappij-kritische instelling van de psychiatrie.

Het artikel spreekt verder voor zichzelf.

Trimbos is zeker niet de enige.11

Psychiatrisch verplegend personeel doet pogingen tot verandering van hun status en opleiding. Medisch-opvoedkundige bureaus raken in paniek en worden zich bewust dat er in hun structuur en werkwijze ernstige fouten zitten. Psychiatrische maatschappelijke werkers, opgeleid aan ‘sociale academies’, beginnen met psychotherapeutische interventies van het gezin-als-geheel of van echtparen. Ze krijgen in het algemeen een opleiding die heel wat beter is dan die van de toekomstige psychiater. Ze blijven overigens in een lage status.

De organisaties die de geestelijke gezondheidszorg in handen hebben, raken eveneens in toenemende mate verontrust en organiseren congressen waar naar alternatieven wordt gezocht. De titel van een recent congres was veelzeggend: ‘Te gek om los te lopen’. Er is eindelijk een gezonde onrust in de psychiatrische wereld. Artikelen verschijnen in kranten en tijdschriften, de ‘Vereniging van psychiatrie en neurologie’ kraakt in haar voegen. Op dit moment is de opleiding voor toekomstige psychiaters overigens nog slechter geworden (drie jaar psychiatrie en een jaar neurologie). Over de zogenaamde noodzakelijkheid

van de gehele medische vooropleiding van de psychiater (ca. zeven jaar!) wordt nog in het geheel niet gesproken. Terwijl dat m.i. juist een centrale vraag is.

Directeuren van psychiatrische inrichtingen zijn in een proces van ‘bewustwording’.

Onlangs bezocht ik zo'n inrichting en ik kwam er met verwarde gevoelens vandaan. Respect en bewondering voor de menselijkheid, offervaardigheid, moed, waarmee vele werkers (van de directeur tot de tuinman) zich inzetten om er iets goeds van te maken. Ze worden opgescheept met enorme problemen, die de maatschappij van zich afschuift. De arbeidstherapie, de broeder die mij vol trots de produkten liet zien, die - onder zijn aanmoediging - waren ontstaan en die uitdrukking gaven aan wat mensen in psychische nood bezighoudt. Ik zag de bewegingstherapie in de nieuwe gymnastiekzaal, waar een geremde man werd gestimuleerd in zijn gevoel voor ritme en spontaneïteit. En aan de andere kant was er toch ook het gevoel dat het mijn conclusies niet omverwierp, de overtuiging dat wij zo niet op de goede weg zijn.

De directeur gaf zijn ‘philosophy’ prijs. ‘Piet is hier nu voor de vijfde keer,’ zo vertelde hij mij, ‘en ik zei tegen hem: “Man, je moet maar zo denken - een auto moet ook zo nu en dan eens in revisie. Olie verversen en nieuwe schokbrekers. Schaam je er niet voor. Zo'n psychotische toestand herhaalt zich zo nu en dan.”’ Het klonk hartelijk en gemeend. Ik voelde me verlamd, omdat een polemisch debat over het feit dat dit toch geen authentiek antwoord was op die ‘psychotische toestand’ mij volmaakt zinloos toescheen. In feite kunnen wij deze psychiatrische inrichtingen in deze fase ook niet missen. Mijn vrees is alleen dat we ze gaan uitbreiden. Want als men deze ‘dorpen’ (dat zijn het meestal) bezoekt, valt onmiddellijk op dat de directeur de bezoeker enthousiast meevoert en hem het nieuwe ‘ver- en aanbouwplan’ aan de wand laat zien! ‘Kijk, daar heb ik het nieuwe opnamepaviljoen geprojecteerd. De debielen gaan naar dat nieuwe gebouw, die en die paviljoens worden geheel gemoderniseerd. Daar komt ons nieuwe theater, het zwembad en de sporthal!’ De bezoeker vraagt zich dan verbijsterd af of de miljoenen die voor deze verbouwingen nodig zijn, niet op een volkomen andere

wijze zouden kunnen worden besteed. En wie in godsnaam dit alles blijft subsidiëren, als de feiten ons toeroepen dat het vergroten van deze psychiatrische inrichtingen helemaal de oplossing niet kan zijn.

 

Mijn stof is op. Ik realiseer me dat dit laatste hoofdstuk niet meer is geworden dan een schets. Het hele probleem van de nieuwe ‘label’ voor mensen in nood heb ik ontdoken. Ik heb er ook geen antwoord op. Wat ook niet besproken werd zijn de sociaal-economische consequenties die een fundamentele hervorming van onze psychiatrische zorg met zich meebrengt. Er zijn al genoeg weerstanden tegen vernieuwing aangeduid. En toch is het evident dat dit wel een zeer grote weerstandsbron zal worden. Het hoge jaarinkomen van de medische specialisten (waar een aantal ‘zenuwartsen’ niet bij achter blijven), de bedragen die mensen in psychische nood moeten betalen en die hun worden gevraagd - kortom, de gehele financiering is een politieke zaak. Waarom politieke partijen zo onkundig zijn gebleven van deze (en trouwens de gehele!) problematiek in de psychiatrie en haar meestal hebben gedelegeerd aan een arts-kamerlid of arts-staatssecretaris, is voor mij één van de vele raadsels. Het antwoord is waarschijnlijk eenvoudig. Gebrek aan informatie of onkritisch overnemen van de bestaande informatie. ‘Doctor knows best!’

Welnu - dokter wist en weet 't niet zo best.

Hij dacht dat hij het wist en deed met overtuiging. De vertegenwoordigers van de medisch-klinische psychiatrie hebben (met de mythe van de ‘geestesziekte’ in de hand) een enorme macht in onze maatschappij. Macht over mensen zonder lichamelijke ziekten maar wel in psychische en sociale nood. De grote vraag is of die macht kan worden gebroken. En... of wij de spanningen die het gevolg zijn van zeer tegenstrijdige waarden en normen in onze samenleving tot een oplossing kunnen brengen. Privé-waanideeën houden we er allemaal op na. Wij destilleren ze uit de collectieve waanideeën die ons worden toegegalmd tijdens de radiokerkdienst en zonder schijn van twijfel geponeerd worden in starre wetgeving. Natuurlijk kunnen we de oplossing van die conflicten en spanningen blijven ontduiken. Onze favoriete oplossing om conflicten binnen een groep niet tot

oplossing te brengen is... het zoeken van een zondebok. Het zondebok-mechanisme als ‘escape’. Neger, jood, homofiel en ‘geesteszieke’ zijn onze bliksemafleiders.

 

Ik herinner me uit mijn h.b.s.-tijd een jongen die, als de wiskundeleraar een som op het bord had uitgewerkt, steevast zijn vinger opstak en zei: ‘Meneer, het kan ook anders.’ Hij kreeg dan altijd toestemming om op te staan, naar het bord te gaan en waarachtig - er was een andere manier.


Vorige Volgende