Logo DBNL
Wie is van hout... (1971)

Wie is van hout...

(1971)–Jan Foudraine–rechtenstatus Auteursrechtelijk beschermd

Vorige Volgende

18. Uithuilen en opnieuw beginnen

De eerste opzet van dit hoofdstuk werd geschreven in 1966. Toen ik het klaarmaakte voor dit boek besloot ik de meest recente jaargangen van psychiatrische tijdschriften en publikaties door te nemen en kwam tot de ontdekking dat de ontwikkelingen toch zeer snel gaan.

Thomas Kuhn heeft over de voorwaarden voor een wetenschappelijke revolutie geschreven.1 Hij geeft aan dat er tijden zijn waarop een soort door iedereen gedeeld basisgeloof of idee over een bepaald fenomeen aan het wankelen gaat. Men wordt sceptisch. Is het wel zo? Is het model van ons denken wel adequaat? Tegelijkertijd duiken, nog aarzelend, nieuwe ideeën op (meestal zijn het geen nieuwe) en nieuwe denkmodellen. De situatie is dan rijp voor een revolutie, een plotselinge doorbraak, een sprongsgewijze verandering in de wetenschap (‘discontinuous transformation’) die voert tot een fundamenteel andere conceptualisering van bepaalde fenomenen en een stroom van nieuwe (en vruchtbare) research in gang zet.

De meest recente reacties op de publikaties van Szasz (de grote afbraakexpert van het medische model in de psychiatrie) duiden erop dat hij bepaald niet alleen staat. Er zijn er velen die zijn koers volgen en sommigen beginnen al puin te ruimen en een nieuwe toekomst voor te bereiden.

De publikaties van Szasz hebben veel deining veroorzaakt, hoewel er in de literatuur ook een neiging is de gevolgen van zijn penetrerende analyse te bagatelliseren of te negeren. De kritiek op Szasz is zover gegaan dat men hem zelfs een lid van de extreem rechtse ‘John Birch Society’ heeft genoemd! Een misdadige man die het vertrouwen in de medisch-psychiatrische stand verregaand ondermijnde. Ook zijn boeken: ‘Law, liberty and psychiatry’ (New York, 1963) en ‘Psychiatric justice’ (New York, 1965) hebben hem geen populariteit bij de ‘forensische psychiaters’ bezorgd, omdat hij de stelling van de ‘ontoerekeningsvatbaarheid’, de positie van rechtbank-psychiaters (en hun rappor-

tages) en het instituut van de vrijheidsberoving tengevolge van de procedure van de ‘ter-beschikking-stelling’ (een soort levenslang afhankelijk van de inzichten van psychiaters!) als volstrekt onhoudbaar analyseerde. In bovengenoemde werken is Szasz inderdaad nog meer ‘enfant terrible’ dan in zijn vroegere publikaties. Zijn laatste boek spant overigens de kroon (‘The manufacture of madness’, New York, 1970). Vooral de z.g. klinische psychologen zijn opgeveerd. Dit zijn veelal mensen die het onderwerpen van cliënten aan psychologische testprocedures nogal vervelend vinden en allang geen raad wisten met de hegemonie van de ‘dokter-psychiater’ als het ging om mensen (hoe ook geëtiketteerd) in nood en zonder lichamelijke ziekte. Het zijn de ‘leken’ voor wier toekomst als psychoanalyticus Freud een lans brak.

Een van deze psychologen is de Amerikaan Albee en een aantal van zijn uitspraken geeft de stemming goed weer! Terecht wijst hij op het enorme tekort aan (goed voorbereide) mankracht om existentiële nood tegemoet te treden als psychotherapeut, groepstherapeut, gezinspsychotherapeut, organisator en leider van een nieuw type instituut, voorlopig aangeduid met ‘community mental health center’ (hoewel die term m.i. nu al weer verouderd is.)

Volkomen ter zake lijkt mij Albee als hij stelt dat wij dit probleem van mankracht niet kunnen oplossen, voordat wij een doorbraak krijgen in ons begrip over ‘mental disorder’. In het volgende citaat komt de hele zaak wel op tafel:

‘Het gehele professionele veld dat zich bezighoudt met de zorg voor de geestesgestoorde en dus met het probleem van de mankracht-planning op het gebied van de geestelijke gezondheid, wordt overheerst door de conceptie van de geestesziekte. Terwijl in feite de meeste stoornissen primair aangeleerde, afwijkende gedragsvormen zijn waarop het referentiekader van het ziektemodel gewoon niet van toepassing is.’
En verder: ‘Als we het ziektemodel uiteindelijk ten grave hebben gedragen, kan onze samenleving een nieuw soort professionele hulpverlener gaan opleiden. Mensen die waarschijnlijk dichter bij de leraar staan dan bij de psychiater. Ze zullen werken met gestoorde mensen (“disordered people”) in een nieuw soort instituut dat
waarschijnlijk meer op een school zal lijken dan op een ziekenhuis.’2

Wakker geschud valt Albee fel uit waar hij spreekt over de positie die psychologen in de medische werkplaatsen (psychiatrische inrichtingen e.d) sinds ongeveer twintig jaar hebben ingenomen. Hij noemt, ondanks de steun die psychologen ook hebben ontvangen, het innemen van deze positie een ‘horrible mistake’. Ook de positie van particulier psychotherapeut (met de enorme kosten die een zeer gering percentage van de bevolking voor deze psychotherapie kan betalen) is geen oplossing voor de problemen waar mensen in onze maatschappij mee worstelen of onderdoor gaan. In feite zijn de klinische psychologen volgens Albee gewaardeerde gasten geweest, goed gehoorzamende slaven, die ook nog de waarden en de taal van hun (medische) meesters overnamen. Ze begonnen ook te spreken over ‘patiënten’ met ‘ziekten’ die ‘behandeling’ nodig hadden. Hij noemt, evenals Szasz, het medische model ‘een steen om onze nek’.3

Albee stelt in zijn publikaties dat er van het oude idee - ‘afwijkend gedrag berust op afwijkende cellen’ (‘there can be no twisted behavior without a twisted molecule’) - heel weinig is overgebleven.4

Het medisch model komt onder vuur in een publikatie van Sarason en Ganzer.5 Na het religieuze model van de middeleeuwen, waarin afwijkend gedrag werd gezien als een functie van ‘duivels’ en ‘heksen’ die het individu ‘bezaten’, komt volgens deze auteurs in 1653 al een ziektemodel (Johannes Weyer) tot stand en honderd jaar later vindt William Cullen de term ‘neurosis’ uit. Hij geloofde, evenals een andere Engelse neuroloog (Hughling Jackson), dat afwijkend gedrag (‘maladaptive behavior’) veroorzaakt werd door een defect in het centraal zenuwstelsel. Het zat in de zenuwcellen (de neuronen).

Terug naar Albee. In zijn uitspraken tekent zich al het thema af van een nieuwe onafhankelijke professionele identiteit. Een nieuw type hulpverlener. We moeten het ziektemodel verlaten en een alternatief model ontwikkelen. De klinische psychologie kan niet én een onafhankelijk vak zijn én een ‘health profession’.6

Hoe groot de controverse is geworden bleek op de 124e jaarlijkse bijeenkomst van de ‘American Psychiatric Association’. Hoewel een vooraanstaand psychiater, Roy Grinker, olie op de golven trachtte te gooien in een overigens weinig overtuigend betoog,7 presenteerde ook hier Albee zijn visie, die aan duidelijkheid niets te wensen overlaat.8 Opnieuw valt Albee de stelling aan dat gestoord gedrag uiteindelijk zijn oorzaak vindt in een of andere vorm van lichamelijke ziekte. Daarbij stelt hij terecht het ‘schizofreen zijn’ als probleem van de psychiatrie centraal. In deze ‘uiterste’ vorm van ‘afwijkend’ gedrag moest immers de z.g. biologische oorzaak gevonden worden. Het valt Albee niet moeilijk te constateren dat de gehele research op dit gebied niets substantieels heeft opgeleverd. De recente samenvattingen van de literatuur over deze miljoenen verslindende research mondden uit in wat hij noemt ‘polysyllabic nonsense’, die er uiteindelijk op neerkomt dat de onderzoekers stellen: ‘We hebben nog niets gevonden, maar we blijven zoeken.’!9

Ik meen dat de nog altijd gepropageerde (en gefinancierde) research op het gebied van ‘de schizofrenie’ behoort tot een van onze hardnekkigste pogingen om te ontkennen dat menselijke nood en verwarring deze vorm kan aannemen.

In een recent boek, ‘Schizophrenie und Familie’, schrijft de psychiater Kulenkampf in zijn inleiding:

‘De olifant van een over heel de wereld voortgezette biochemische, anatomische, genetische en verder natuurwetenschappelijke research over de oorzaak van de schizofrenie heeft nog niet eens een muis gebaard.’10

Er is ook een rapport uitgekomen van de Amerikaanse Psychologische Vereniging. Het rapport houdt zich bezig met het idee van het ‘community mental health center’ als alternatief voor de psychiatrische inrichting. Ook hier kritiek op het ziektemodel en al een schets voor de toekomst.

‘“Mental disorders” zijn essentieel verschillend van lichamelijke ziekten. Zij zijn een deel van sociale systemen (groepen, gezin enz.) waarvan de mens in manifeste nood deel uitmaakt. De conclusie wordt: verander de-
ze sociale systemen, opdat het individu dat de noodsignalen uitzendt weer in staat is effectief als mens te leven.’11

Veel van deze citaten en conclusies vond ik in een publikatie van de psychiater Kaufman, die tegen deze visie stelling tracht te nemen.12 Het verweer van Kaufman is zwak en tegelijkertijd zeer verhelderend. Hij valt terug op alle oude posities. De ‘erfelijkheid’, de onderzoekingen op het gebied van de stofwisseling der hersenen (!), het aanwezig zijn van lichamelijke ziekten, hormonen, de functie van de bijnieren, de biochemische onderzoekingen op het gebied van de als ‘schizofreen’ geklassificeerde, de ‘grote’ mannen van het verleden (Kraepelin, Bleuler) en... tot mijn verbazing ook op Freud! Als men leest wat Kaufman ertoe beweegt om nu juist Freuds essay: ‘Zur Frage der Laienanalyse’ naar voren te schuiven, komt men opnieuw dezelfde argumentatie tegen die in het voorafgaande al aandacht kreeg. Kaufman haalt gewoon al die passages aan waarin Freud zich uitlaat over de mogelijke lichamelijke oorzaak van het ‘neurotisch’ of ‘psychotisch’ zijn.

Tot slot wil ik verwijzen naar een recent boek waarvan de titel ‘Changing perspectives in mental illness’ al aangeeft waar de samenstellers (Plog en Edgerton) naartoe willen.13 Een uitgebreide verzameling opstellen, ten dele voor en ten dele tegen het medische model van de psychiatrie. De visie van de samenstellers van dit boek komt door in hun inleiding waar zij stellen, dat de vredig-zelfvoldane dagen van de psychiatrie geteld lijken te zijn. Het medische monopolie dat voerde tot een soort alleenrecht ‘geestesziekten’ te diagnostiseren en te ‘behandelen’, wordt van alle kanten ondermijnd.

De wind gaat draaien en ‘... de muren van het psychiatrische bolwerk worden neergehaald door het geschreeuw van een verbazingwekkende menigte van stemmen.’

 

De kern van het probleem kan wellicht beter zichtbaar worden wanneer wij afwijkend gedrag zien als het gevolg van de stress die het leven in een zeer complexe samenleving met zich meebrengt, en dit gedrag ook beschouwen als een protest tegen de ‘restrictive norms and social con-

ventions’. Het laatste aspect geeft aan afwijkend gedrag een signaal-functie die hervorming van een bepaalde samenleving dwingend suggereert.

Het meest provocatieve essay in dit boek heet ‘The scientific status of the mental illness metaphor’ (Sarbin).14 Ook deze auteur concentreert zich op de label ‘mental illness’ en het denkmodel plus de actievormen die daaraan gekoppeld zijn (afzondering, degradatie, chirurgie, chemische of psychologische behandeling, etc.).

Bepaalde denkmodellen, zo stelt Sarbin, zijn praktisch niet te veranderen ondanks een vloedgolf van rationele argumenten en op empirie berustende feiten die ons in het gezicht staren. Het worden ‘mythen’. De ‘mythe van de geestesziekte’ heeft medici de macht en de verplichting gegeven te be- en veroordelen. Sarbin analyseert de geschiedenis van deze vorm van beeldspraak en de sociale gevolgen ervan. Een semantische analyse is voor hem zeer zinvol. ‘Hij heeft moeilijkheden met het leven’ heeft een dramatisch andere uitwerking dan ‘Hij is psychiatrisch patiënt met een geestesziekte’. Sarbins historische analyse is boeiend omdat hij uitgebreider op de achtergronden van het ziektemodel ingaat dan Szasz. Sarbin geeft Teresa van Avila nogal wat aandacht. Zij introduceerde in de zestiende eeuw het beeld ‘alsof-ziek’ om haar medezusters (die zich tengevolge van hun kloosterleven nogal gek gingen gedragen) het lot van verbranding door de Inquisitie te besparen. Het gevolg was dat geleidelijk aan medici de afwijkende gedragsvormen onder hun beheer namen en de priesters zich terugtrokken. Met het verdwijnen van het woordje ‘alsof’ werd de beeldspraak tot het beeld ‘ziekte’ en daarmee spoedig tot een letterlijk feit waarop de medici zich ook inderdaad stortten. De leer van de medicus Galenus (die allerlei lichaamsvochten als oorzaak van ziekten beschreef) ging zich nu ook uitstrekken over lichamelijke ziekten en van bepaalde normen afwijkend menselijk gedrag. Beide werden door iets in het lichaam veroorzaakt. Gedrag werd ‘symptoom van ziekte’ - lachen, huilen, spuwen, zwijgzaamheid, liegen, fantaseren en geloven werden veroorzaakt door ‘interne pathologie’.

In feite werd dit Galenische model door de moderne klinische psychiatrie overgenomen. De ‘lichaamsvochten’ van

Galenus werden later de microben, tumoren, gifstoffen, endocrinologische (hormonale) afwijkingen etc. De vraag werd nu ‘waar’ de ‘oorzaak’ ‘in’ zat! Het antwoord: in de ‘mind’ (‘geest’, ‘psyche’). In de negentiende eeuw deed de neurologie haar intrede en ‘mind’ en ‘hersenen’ lagen in het denken dicht bij elkaar. De naam ‘mental illness’ was geboren.

Hoewel ‘ziek’ in het algemeen geen negatieve, ver-oordelende connotatieve betekenis had (men is er niet verantwoordelijk voor), kreeg de term ‘geestesziek’ spoedig een andere betekenis. De mensen die dit ‘hadden’, gingen behoren tot een speciaal soort mensen voor wie men vrees, minachting of met wie men medelijden moest hebben, etc. Sarbin stelt dat we deze tot mythe geworden beeldspraak nu wel kunnen doen ontploffen maar dat we dan een alternatief zullen moeten stellen. ‘The time has come for replacing the old myth with a new methaphor.’ Een nieuwe benaming moet ons helpen in wat werkelijk onze strategie zou moeten bepalen, n.l.:

‘to reach out in the community and help those people who lead lives of quiet desperation, some of whom occasionally break out of their social entrapment with bizarre conduct or violence.’

Vrij vertaald: ‘Stap naar de gemeenschap toe en help mensen die een leven van stille wanhoop leiden en daar zo nu en dan uitdrukking aan geven door bizar gedrag of gewelddadigheid.’

Met dit laatste citaat zitten we opnieuw midden in de opgave en de taak van een toekomstige psychiatrie.

[Toevoegsel]

De meeste literatuur werd in de tekst verwerkt. Nog enkele voorbeelden van de zich in de literatuur aftekenende pogingen tot doorbraak naar een nieuwe conceptie.

 

Field, M.G.: ‘Learning (and relearning) is the name of the game’, International J. of Psychiatry 8, pag. 659-661, 1969.

In een bijdrage tot een discussie geeft deze auteur zijn gemengde gevoelens weer over het recht van de medische wetenschap (‘the medical establishment’) zich met mensen met problemen en in conflictueuze situaties bezig te houden. Hij valt het mandaat van de (medische) psychiater aan, omdat ook hij meent dat het werk van de psychiater zich concentreert op het gedrag van het individu in een socio-culturele setting. Dat werk klopt niet met het medische model.

Ook in dit artikel duikt een thema op dat hoe langer hoe meer actueel wordt: wat voor opleiding heeft zo'n psychiater-psychotherapeut eigenlijk nodig?

In het volgende citaat hoort men (anno 1969) eigenlijk Freud (1927!) weer aan het woord.

De psycholoog Field zegt over die opleiding dat het zou moeten zijn:

‘... a special training curriculum, separate from the traditional medical one, might increase the availability of psychotherapists. Indeed, the insistence on full medical training, most of which is irrelevant to the psychotherapist, serves to deflect from this critically needed profession many who by personality, temperament, and inclination would be able to help patients.’

Rubenstein, R. & Lasswell, H.D.: ‘The sharing of power in a psychiatric hospital’, New Haven, 1966.

Hoewel dit zeer informatieve boek handelt over de pogingen een psychiatrische inrichting fundamenteel te hervormen (wat overigens niet erg goed lukt), licht ik er enkele citaten uit die aangeven dat men onrustig wordt over het medische model van de inrichting.

Het zijn typisch aarzelende uitspraken:

‘We must weigh the possibility that the traditional medical model is, in fact, inappropriate to deal with the problems of those who have gone down to defeat in the struggle for power. Our analysis suggests that when a hospital is transformed in the direction of a democratic community, many traditional medical elements are discarded or modified to such
an extent that they are no longer recognizable; indeed, what persists as “medical” appears to be less clearly justifiable. Perhaps a new specialized environment, elaborated from a new perception of the problem, might do a better job than the hospital.’

Ik vond nog een paar andere citaten van dezelfde auteurs met dezelfde toon. Zo van: ‘Zouden we toch op de verkeerde weg zijn?’

Een wat forsere uitspraak:

‘The use of the medical-therapeutic model for coping with the predicaments of the defeated is, in part, fostered by the medical orientation of psychoanalysis and psychotherapy in the United States. The application of psychoanalysis to work with the psychoses has been carried out largely within the frame-work of a specialized branch of medicine, and in medically supervised hospitals and clinics, the only institutions in which psychotherapy of the psychoses has been systematically undertaken. It is conceivable that procedures of self-exploration, undertaken in specialized environments which do not conform to the medical model, would undergo further developments impossible within medical and hospital contexts. The possibility of stimulating such experimentation is a potentially worthwhile and important consequence of developing specialized environments which depart from current approaches in psychiatric institutions’ (pag. 277).

Dit liegt er niet om. Ook in andere fragmenten noemen deze auteurs de ‘patiënt’ de verliezer in de ‘family power struggle’ en suggereren ze dat deze verliezer nu in een instituut terecht komt waar zijn ‘power’ niet bepaald wordt hersteld!


Vorige Volgende