Logo DBNL
Wie is van hout... (1971)

Wie is van hout...

(1971)–Jan Foudraine–rechtenstatus Auteursrechtelijk beschermd

Vorige Volgende

16. De ‘medische’ psychiatrie

In dit hoofdstuk wordt dieper ingegaan op de theoretische achtergronden van een vraagstuk dat ik voorlopig niet meer los zou willen laten: waarom de psychiatrie een medisch specialisme is geworden (de psychoanalyse incluis) en zo de organisaties (psychiatrische ziekenhuizen, psychiatrisch-neurologische afdelingen van algemene ziekenhuizen, medisch-opvoedkundige bureaus, instituten voor medische psychotherapie etc.) van het medisch waarmerk werden voorzien.

 

Ik meen dat de psychiatrie zoals wij die heden ten dage kennen, opgescheept zit met een probleem dat ons als een soort ‘lijk in de kast’ blijft verontrusten. Het is een uitgesproken lastig probleem dat wij niet graag attaqueren. Waar het om gaat is, dat de psychiatrie van oudsher een medisch specialisme is geweest en dat nog steeds is. Nog altijd gaat de hedendaagse psychiater door een medische opleiding van zes tot zeven jaar en als hij zich, meestal na zijn opleiding tot psychiater, tot psychoanalyticus heeft geschoold (de laatste scholing is nog een uitzondering), heeft hij het medicus-zijn als kern van zijn professionele identiteit. Ook de psychoanalyse is, in het bijzonder door de leerlingen van Freud, gedefinieerd als een medisch specialisme, een deel van de medische wetenschap.

De psychoanalyticus die zich bezighoudt met menselijk gedrag binnen een bepaalde cultuur, leeft en werkt in een medische wereld die hem een medische taal en een medische wijze van conceptualiseren van problemen opdringt. Hij wordt aangesproken als ‘dokter’, spreekt ‘patiënten’ aan en tracht in de begrippen ‘geestelijke gezondheid’ en ‘geestelijke ziekte’ een houvast te vinden. Hij is gedwongen de ontwikkeling van een psychoanalytisch-psychotherapeutische relatie een ‘behandeling’ te noemen en zijn patiënten reiken hem onvermoeibaar de begrippen ‘genezing’ en ‘herstel’ aan als doel van zijn handelen.

De vraag is gewettigd of de psychiater die zijn werk ziet ingebed in een medische cultuur en met zijn medische taal menselijke en existentiële problemen tegemoet treedt, zijn zicht op deze problemen niet verliest. De vraag is gewettigd of medische cultuur en taal hem geen denkvormen, wijzen van conceptualiseren opdringen en hem de werkelijkheid die hij tegemoet treedt dermate doen vertekenen dat hij niet tot de juiste vraagstellingen en evenmin tot een juiste definiëring van de problemen komt.

Semantici, zij die zich bezighouden met taal, wijzen erop dat taal ons zicht op de werkelijkheid kan versluieren. Ze hebben ons duidelijk gemaakt dat tussen woorden en de feiten of dingen waarnaar deze woorden verwijzen geen enkel essentieel verband bestaat. Een bepaalde benaming wordt gedicteerd door de cultuur waarin wij leven; het is een afspraak waartoe wij gezamenlijk hebben besloten.

Korzybski en zijn navolgers legden grote nadruk op het verschil tussen kennis, verkregen door woorden of combinaties van woorden (the ‘intensional orientation’), en de kennis, verkregen door directe ervaring met de werkelijkheid (the ‘extensional orientation’).1

Irving Lee vatte het principe aldus samen:

‘Extensioneel georiënteerd zijn betekent dat men zich de primaire betekenis van de feiten realiseert, observatie en onderzoek vooropstelt. Dat men eerst naar de feiten gaat en zich door die feiten laat leiden.
Intensioneel georiënteerd zijn betekent dat de mens zijn gedrag laat bepalen door definities, argumentaties, beschouwingen in woorden en theoretiseren, waarbij men aan het bestaan van te verifiëren feiten voorbijgaat. Sprookjes, fictie, mythen enz. kunnen zo gewild intensioneel gedrag genoemd worden. Verbalizeringen die wat er zich binnen ons voordoet vertegenwoordigen, worden aldus geanalyseerd, en niet in relatie tot de feiten buiten ons (“fact-outside-the-skin”).’2

De basisvraag als iemand je in een hoeveelheid woorden beschrijft hoe de werkelijkheid eruit ziet, zou volgens Lee moeten luiden: ‘I do not know, let's see.’ De eenvoudige maar essentiële gedachte is, dat het woord niet gelijk is aan het ding waar het woord voor staat.

Iedereen weet dat wij niet op een ‘stoel’ zitten. Dat is een

woord van vijf letters. We zitten op iets waar dit woord voor staat. Er is geen noodzakelijke verbinding tussen het symbool en datgene wat gesymboliseerd wordt. Maar we hebben vaak het gevoel alsof er een noodzakelijke band bestaat. Vreemde talen schijnen ons soms absurd, de dingen worden niet bij hun ‘goede’ naam genoemd. Soms komt het voor dat men een toerist, wiens taal men niet spreekt, iets tracht uit te leggen door in de eigen taal gewoon harder te gaan praten! Eens observeerde ik het volgende. Een Amerikaanse toeriste bezocht een antiekwinkel in Nederland en vroeg in het Engels uit welk soort steen een voorwerp bestond. De eigenaar van de zaak (die praktisch geen Engels verstond) antwoordde: ‘Uit speksteen.’ De dame begreep dit niet en herhaalde haar vraag. De eigenaar begon hierop steeds luider het woord ‘speksteen’ te roepen tot hij het op het laatst uitschreeuwde.

Het gevaarlijke is dus dat we de woorden vaak gelijkstellen met datgene waarnaar ze verwijzen en dat het web van woorden dat we om de werkelijkheid spinnen (de woordenwereld) ons voert tot kortsluitingsreacties in ons begrip en onze actie. Dat betekent vaak misverstand en actie die met deze werkelijkheid in het geheel geen rekening houdt.

Van Korzybski is de beroemde vergelijking dat de woordenwereld in relatie tot de wereld van de werkelijkheidservaring (‘extensional world’) staat als ‘een landkaart staat tot het gebied dat het moet representeren’.

Zoals Hayakawa het later verduidelijkte:

‘Als een kind volwassen wordt met een woordenwereld in zijn hoofd die vrij nauwkeurig in overeenstemming is met de wereld die het in zijn groeiende ervaring ontdekt, loopt dat kind minder kans (en gevaar) om geschokt en gekwetst te worden door wat het tegenkomt. Zijn woordenwereld (“verbal world”) heeft het vrij goed verteld wat het kan verwachten. Het is op het leven voorbereid. Maar als dat kind met een verkeerde landkaart in zijn hoofd opgroeit - d.w.z. met een kop vol foutieve vooronderstellingen en bijgeloof - dan loopt het vast en komt in moeilijkheden. Het functioneert niet meer efficiënt, gedraagt zich vreemd, vindt geen aansluiting en aanpassing bij de wereld zoals ze is, en als dat gebrek aan aan-
passing ernstig is, belandt het in een psychiatrische inrichting.’3

Velen, o.a. Ernst Cassirer4 en Susan Langer,5 hebben erop gewezen dat de mens als ‘animal symbolicum’ een onvermoeibare kaartenmaker is.

Ik geef eerst een korte samenvatting van Cassirers betoog. We vinden, zo stelt hij, in de menselijke wereld een volkomen nieuwe karakteristiek die de mens essentieel doet verschillen van het dier. Het levensbereik, de omvatting van de werkelijkheid (de ‘Umwelt’), is niet alleen kwantitatief groter, maar er is ook een kwalitatieve verandering. Tussen het ontvangapparaat en het uitvoerend apparaat (‘receptor system’ en ‘effector system’) zit bij de mens een derde apparaat, een zeer essentiële link, die we het symbolisch systeem kunnen noemen. Het systeem transformeert het gehele menselijke leven. De mens leeft, in vergelijking met het dier, niet alleen in een meer omvattende realiteit, maar ook in een nieuwe dimensie van die realiteit. Er is een essentieel verschil tussen de directe organische response en de menselijke. In het eerste geval is er een directe en onmiddellijke reactie op een van buiten komende prikkel. Bij de mens wordt de reactie, het antwoord vertraagd. Het wordt onderbroken door een langzaam en complicerend proces dat we denken noemen. In plaats van direct met de dingen zelf bezig te zijn is de mens voortdurend in conversatie met zichzelf. Hij is n.l. zó omhuld in taal (‘linguistic forms’), beelden, mythologische symbolen of religieuze riten, dat hij als het ware niet meer direct kan zien en weten. Het derde medium (het ‘symbolic system’) zit ertussen. Dat geldt niet alleen in de theoretische sfeer, maar ook in de praktische. Ook hier leeft de mens niet in een wereld van harde feiten of in een wereld bepaald door zijn onmiddellijke behoeften en begeerten. Hij leeft temidden van zijn ‘imaginary emotions’, zijn hoop en zijn vrees, zijn illusies en desillusies, zijn fantasieën en zijn dromen.

Cassirer wijst op de wijsgeer Epictetus die eens zei: ‘Wat de mens bezighoudt, verstoort, alarmeert, zijn niet de dingen maar zijn eigen meningen en fantasieën over de dingen.’

Zo komt Cassirer ertoe de mens niet als ‘animal rationale’ maar als ‘animal symbolicum’ te definiëren.

Susan Langer heeft ook grote nadruk gelegd op deze essentiële karakteristiek van de mens, zijn voortdurende behoefte te symboliseren.

Ze schrijft:

‘De symboliserende functie is een van de meest primaire activiteiten van de mens, zoals eten, kijken of zich bewegen. Het is een fundamenteel proces van zijn geest en het is voortdurend aan de gang.’

We blijven als ‘symbolic animals’ woordenkaarten van de wereld maken en we nemen die kaarten van elkaar over. Niet iedere kaart is een goede kaart. Dat merken we als we ermee reizen. Een goede kaart brengt ons op de goede bestemming. We behoeven maar weinig, ter correctie, naar het landschap te kijken. Zo is volgens Anatol Rapoport ‘language a representation of the world we live in’ en volgens hem is er slechts één menselijke activiteit die ons continu dwingt de kaart te verbeteren, zodat deze nog beter op het landschap van de wereld past. Dat is wetenschappelijke activiteit.6

Ondanks het woorden(symbolen)scherm dat tussen ons en de wereld staat, zijn er gelukkig nog velen die zo nu en dan achter het scherm proberen te kijken. De naïeve mens (of de wetenschappelijke onderzoeker) bekijkt de zaken gewoon eens opnieuw. Zonder ‘preconceived ideas’, zonder vooroordelen, zoals we zeggen. Hij ontkent de waarde van het woordenscherm niet. Er zijn werelden van ervaring in het scherm gecondenseerd en generaties geven zo die kennis aan elkaar door. Maar zo nu en dan (vooral als sommige problemen in de wereld niet tot oplossing komen en als ‘de zaken fout gaan’) prikt er weleens iemand door het ‘taal-en-woordenscherm’ (de ‘semantische kaart’) heen en trotseert de angst die met iedere nieuwe ontdekking gepaard gaat.

Nu terug naar de uitgangsstelling. De vraag is zeker gewettigd of de medische taal wel voldoende passend is op het terrein van menselijke gedragingen. We kunnen ons afvragen of ze niet continu voert tot de dwaalwegen van verkeerde vraagstelling en ons dwingt tot verkeerde handelingen (zogenaamde ‘therapeutische ingrepen’) die de problemen niet tot oplossing brengen, ze integendeel alleen

verergeren en dus als destructief moeten worden beschouwd. Dat is wat de psychoanalyticus Thomas Szasz en de socioloog Goffman beweren. Ook Becker opende de aanval op de medische psychiatrie. De laatste spreekt in dit verband zelfs van een revolutie in de psychiatrie. Hij omschrijft deze revolutie als de invasie van de sociale wetenschappen in de psychiatrie. Ook Becker acht het medische model veel te nauw, het kan geen goed preventief programma ondersteunen, hoogstens ‘symptomen’ minder pijnlijk maken. De aanval is ook gericht tegen de ‘psychiatrische syndromen’ die opnieuw gedefinieerd en onderzocht moeten worden. Het is duidelijk dat ik het met Becker eens ben, dat deze revolutie niet is tegen te houden, maar dat de weerstanden zeer groot zullen zijn. Vooral door de inertie van verinstitutionaliseerde tradities.7

Vooral Thomas Szasz heeft in zijn in 1961 verschenen boek ‘The myth of mental illness’ het gehele probleem van de medische conceptualisering in de psychiatrie aan de orde gesteld. Expliciet stelt hij dat het begrip ‘geestesziek’ een historische rechtvaardiging heeft gehad gedurende de negentiende eeuw, maar gedurende de twintigste eeuw beschouwd moet worden als wetenschappelijk waardeloos. Szasz definieert de psychiatrie als een pseudo-medisch specialisme en breekt in zijn boek het medische gebouw tot de grond toe af. In de plaats daarvan stelt hij een ‘theory of personal conduct’, gebaseerd op de vruchtbare hypothesen, voortkomende uit sociale wetenschappen (psychoanalyse, sociologie, sociale psychologie, communicatietheorie), die ons kennis omtrent de mens hebben gegeven. Wetenschap begint met hypothesen die kunnen uitgroeien tot mythen (zo citeert hij Karl Popper). Een hypothese is een voorlopige voorstelling van zaken. Men moet de moed hebben deze mythen te kritiseren, als blijkt dat ze de werkelijkheid niet doen oplichten, maar verduisteren en daarmee nieuwe vraagstellingen in de weg staan. Men moet de moed hebben nieuwe mythen te construeren, nieuwe hypothesen, en natuurlijk zullen ook deze uiteindelijk vervangen moeten worden. Dat is de gang van de wetenschap. Vooral Popper heeft herhaaldelijk naar voren gebracht dat wetenschap niet begint met feiten die men op een rijtje zet en observeert, en dan voert tot de ontdekking van wetmatig-

heden.8

Wetenschap begint met een idee die onze blik richt op bepaalde feiten en deze nu zichtbaar maakt. Wij observeren de feiten door de bril van onze hypothesen. Als deze bril nu steeds weer dezelfde feiten doet zien en onze conclusies tot activiteiten voeren die de problemen niet oplossen maar veeleer verergeren, wordt het tijd een andere bril op te zetten, feiten in een ander licht te gaan zien en zo nieuwe conclusies te trekken die ons dwingen tot een nieuwe vorm van sociale actie. Dat dit in de psychiatrie inderdaad hoog tijd wordt, moge blijken uit het allegaartje van logisch niet te verenigen activiteiten, waartoe onze hedendaagse ‘zenuwarts’ dreigt te vervallen.

De natuurkundige P.W. Bridgeman schreef eens:

‘De werkelijke betekenis van een woord kunnen we ontdekken door te kijken wat iemand ermee doet, niet door wat hij erover zegt.’9

Welnu, de daden van de hedendaagse zenuwarts zijn verwarrend veelvuldig en verscheiden. Onder het mom als ‘medisch expert’ zieke mensen te behandelen komt hij tot activiteiten zoals het geven van elektroshocks, insulinekuren, voorschrijven van medicamenten, schrijven van psychiatrische rapporten en last but not least luisteren naar mensen met levensmoeilijkheden in groepen of individueel. Volgens Szasz staat de psychiatrie nu voor de opgave een keuze te doen. Wat psychiaters n.l. in wezen doen (of althans volgens Szasz behoren te doen) is met mensen te communiceren en tegelijkertijd de aard van dit communicatieproces in een situatie die gebonden is aan bepaalde spelregels, aan een nadere analyse te onderwerpen.

Zo stemt de psychiatrie in haar ‘operations’ overeen met al die wetenschappen die zich bezighouden met intermenselijke communicatieprocessen. Wetenschappen die de mens als ‘regels volgend’ en ‘rollen spelend symbolisch dier’ beschrijven. Het linguïstische apparaat van de medisch-biologische wetenschap met zijn uitdrukkingen als ‘neurose’, ‘psychose’, ‘geestesziekte’, psychoanalytische ‘behandeling’, ‘psychopathologie’ etc. voerde niet alleen tot een denken in substantieven (terwijl wij in processen dienen te denken), maar verhinderde in het algemeen het uitgroeien van

de psychiatrie tot een onderdeel van de sociale wetenschap. We zitten volgens Szasz in de psychiatrie aan een wetenschappelijk verouderd denkmodel vast. Psychiaters kunnen nog een tijdje superieur doen maar ze kunnen de crisis in hun eigen vak niet ontkennen.

Zoals reeds vermeld is de verwarring volgens Szasz begonnen bij Charcot, die als specialist van ziekten van het centrale zenuwstelsel al die gedragsvormen welke lichamelijke ziekten (b.v. neurologische aandoeningen) imiteerden, ook tot ‘ziekte’ verklaarde.10 Deze wijze van denken werd door Freud overgenomen zonder de logische denkfout die werd gemaakt te analyseren. Zo werd de ‘hysterie’ een ‘nerveuze ziekte’ met nog onduidelijke oorzaak en deze definiëring werd de voorloper van alle latere ‘geestesziekten’. Sociaal gezien leek het etiket ‘ziek’ een meer humanitaire honorering voor een gedragspatroon, geproduceerd door mensen die zich tegen bepaalde levenstaken niet opgewassen voelden en in de rol van ‘medisch zieke’ een wijkplaats kregen en daarin veiligheid vonden. In plaats van zulke mensen wegens ‘theater’ als simulanten af te wijzen of als door ‘demonen bezeten’ te verbranden of te vervolgen leek het meer humaan deze gedragsvormen ziekten te noemen. Maar het etiket ‘ziek’ is volgens Szasz een tweesnijdend zwaard geworden. Deze honorering voerde de lijder niet alleen tot grotere verwarring omtrent de aard van zijn eigen problematiek, maar ook tot een zich steeds verdiepende definiëring van ziek-zijn, die de complementaire rol van arts-helper bleef uitnodigen. Men heeft volgens Szasz dus de overeenkomst onderstreept in het gedrag van de neurologisch gestoorde en de tegen de levenstaak niet opgewassen mens, en deze overeenkomst zwaarder laten wegen dan de verschillen.

Zo ontstond een medisch-theoretisch denkraam dat de correctie van ‘problems in living’ vermoedelijk meer bemoeilijkte dan vergemakkelijkte. (Het voerde ook tot een volslagen gebrek aan stellingname tegenover een maatschappij die mogelijkheden van mens-zijn vernietigt of onmogelijk maakt. De psychiater meende dat zijn vak niets te maken had men politiek!)

Wat Charcot dus niet doet is tussen die gedragsvormen welke berusten op een lichamelijke defecttoestand en die

welke aangeleerd en sociologisch bepaald, een logisch onderscheid maken. Zo kreeg het begrip geestesziekte snel een concrete betekenis die ook door Kraepelin, Bleuler en Freud werd gehanteerd ondanks het feit, dat deze term (die alles leek te verklaren) niets duidelijk maakte. Uiteindelijk voerde dit tot een hardnekkig doorgezette psychiatrische leer van ziektebeelden (nosologie), een schizofrenieconceptie die nog altijd aanleiding geeft tot uitgebreide biochemische research, psychiatrische ziekenhuizen waar duizenden zich hebben genesteld in de rol van ‘chronisch-medischzieke’ (een rol-veiligheid waaruit ze praktisch niet meer zijn los te maken) en het forum van artsen en zenuwartsen die qua opleiding zelfs niet het minimum aan competentie hebben kunnen opdoen om collectief deze ‘problems in living’ te attaqueren, noch in staat zijn een sociale organisatie te creëren die nieuwe leerprocessen op gang kan brengen. (Ondanks de thans doorbrekende sociaal-psychologische concepties zijn vele zenuwartsen in psychiatrische inrichtingen door gebrek aan opleiding onvoldoende in staat om b.v. de organisatorische problemen die verbonden zijn aan de opbouw van een ‘therapeutic community’ te overzien, laat staan tot de conclusie te komen dat hun hele werkplaats misschien niet deugt.)

Het medisch denkraam dat de psychiatrie tot medisch specialisme, betrokken op de studie, diagnose en behandeling van ‘geestesziekten’, definieerde, voerde tot verpleegsters in wit uniform die qua opleiding en als gevolg van een medische traditie gedragsvormen ontplooiden, welke de verwarring nog groter maakten en de ziekterol versterkten. Het heeft niet in de laatste plaats gevoerd tot psychiatrische universiteitsklinieken, waar de Charcot imiterende hoogleraar in witte jas zijn ronde deed langs de bedden en de met ontzag vervulde, eveneens in witte jas geklede assistent indoctrineerde met ‘diagnosen’ en ‘klinische beelden’ die hem zijn leven lang het zicht op ‘problems in living’ plachten te verduisteren, laat staan hem in staat stelden deze collectief en constructief te benaderen.

We zullen hier een ogenblik van Szasz afstappen en nagaan op welke wijze Freud aan de reeds ontstane verwarring het hoofd trachtte te bieden. Szasz laat dat in zijn boek helaas achterwege.


Vorige Volgende