Logo DBNL
Wie is van hout... (1971)

Wie is van hout...

(1971)–Jan Foudraine–rechtenstatus Auteursrechtelijk beschermd

Vorige Volgende

13. ‘Chronische schizofrenie’ en ‘ik-zwakte’

In dit hoofdstuk wordt uitvoeriger op het fenomeen van het ‘chronisch schizofreen zijn’ ingegaan.

Ik wil beginnen met voorop te stellen dat de woorden ‘chronisch schizofreen’ samen twintig letters vormen en niet verwijzen naar iets concreets. Het zijn woorden zonder ‘referent’. Woorden dus op een bepaald niveau van abstraheren, die psychiaters in de gelegenheid stellen onderling tot enige zinvolle communicatie te geraken. Afgezien van deze functie zijn de woorden voor mij vrij zinloos. Dat de vrouwen die ik in Upper Cottage in passieve gebondenheid aan het verplegend personeel en de inrichting in haar geheel aantrof, ‘chronisch schizofreen’ konden worden genoemd, zal wel door iedereen worden toegegeven. Het gaat er nu om, dat we onze aandacht richten op mensen in een situatie, levend in een veld waaruit zij niet zijn los te denken - de cultuur van een psychoanalytisch georiënteerd sanatorium.

Het lijkt me daarom in dit hoofdstuk niet essentieel in te gaan op de vraag hoe men psychotisch wordt, maar op de vraag waarom men het blijft.

Ronald Laing, die (met vele anderen) het schizofreen zijn ziet als een strategie om het leven vol te houden in een volstrekt onleefbare situatie, citeert met instemming de antropoloog Gregory Bateson. Deze zegt:

‘Het lijkt erop alsof zo'n schizofrene periode, wanneer zij eenmaal begonnen is, een even vastgesteld verloop heeft als een inwijdingsceremonie - een dood en wedergeboorte. De nieuweling is er misschien in terechtgekomen door haar of zijn gezinsleven of door toevallige omstandigheden, maar het verloop ervan wordt voornamelijk bepaald door een endogeen proces...
Wanneer men de zaak zo bekijkt, levert het spontaan afnemen van de schizofrenie geen problemen op. Wat we ons dan wèl moeten afvragen is waarom zoveel mensen die die reis beginnen er niet van terugkeren. Hebben
deze mensen te maken met omstandigheden, in hun gezinsleven of in de inrichting waarin ze zitten, die hun aanpassing zozeer in de weg staan dat zelfs de rijkste en best georganiseerde hallucinatoire ervaring hen niet kan redden?’1

In een andere voordracht beschrijft Laing het psychotisch zijn als een proces van terug-gaan (regressie). Hij noemt het ‘metanoia’, een reis naar binnen en daarna terugkeer (neogenesis) met een verrijkt en verdiept zichzelf zijn. Een proces van dood en wedergeboorte met als resultaat een re-integratie op een hoger niveau.

Het gaat erom dat men deze reis niet kan maken (de ‘metanoia sequence’) binnen het originele gezin, noch in een psychiatrische inrichting. Laings stelling is, dat men deze reis niet kan maken, halverwege blijft stilstaan, omdat de wereld van de inrichting dit verhindert. Dat is een zeer provocatief idee. Ik citeer Laing:

‘Deze mensen worden vaak verwijderd uit de uiterst moeilijke, mystificerende context van hun gezin en arriveren in een situatie, die op zijn minst net zo moeilijk en mystificerend is: de context van de psychiatrische inrichting.’

Onze ‘behandeling’ belemmert dus deze reis, deze mogelijkheid om tot diepere integratie te komen.2

We keren terug naar Leslie, Cathy, Isabel en de anderen, die in Upper Cottage verzand waren in een toestand van ‘chronisch schizofreen zijn’, ondanks hun jarenlange psychoanalytische therapie. Als de vraag naar het waarom van deze verzanding ons bezighoudt, hoeven we ons nu niet te verdiepen in de oorspronkelijke problemen, die zich uiten in ‘symptomen’, ‘wanen’ of ‘stemmen’, ‘seksuele identiteitsstoornissen’ of eenzaamheid.

 

De vragen worden:

1.In hoeverre heeft het veld bijgedragen tot de toestand van de patiënten?
2.Hoe is dit gebeurd? Waar ligt het duidelijkste aanknopingspunt, dat ons dit stagnatieproces het beste kan doen begrijpen?

Ik kies als referentiekader de literatuur die zich bezighoudt met het begrip ‘self-esteem’. Men kan dit op verschillende manieren vertalen: zelfkracht, zelfwaardering, zelfvertrouwen, ik-kracht. In de recente literatuur heeft me vooral het werk van Robert W. White getroffen en zijn beschouwingen laat ik nu eerst uitvoerig volgen.3

White vraagt opnieuw belangstelling voor de mérites van Freuds originele ‘Instinkt-model’ en de wijze waarop Freud de kinderlijke ontwikkeling in ieder geval op heroïsche en heldere wijze overzichtelijk maakte in zijn beschrijvingen van de psycho-seksuele ontwikkelingsstadia. Deze hele theorie, die het kind aan de borst (orale fase), het kind tijdens de zindelijkheidsdressuur (anale fase), het kind gepreoccupeerd met genitale impulsen tegenover familieleden (fallische fase) en de fysiek rijpe volwassene in de heteroseksuele relatie (genitale fase) omvat had grote voordelen, omdat ze een veelheid van gedragsvormen rangschikte en ordende.

Wij weten, aldus White, dat in het licht van de huidige research omtrent menselijke motiveringen Freuds oorspronkelijke libido-model weinig plausibel schijnt.

Een aantal neo-Freudianen, onder wie Karen Horney (1939), Clara Thompson (1950) en Erich Fromm (1947), hebben getracht de kinderlijke ontwikkeling te plaatsen in het licht van een serie crises in de relatie kind-ouders. Crises in culturalisering en socialisering. In hun theorievorming wordt het libido-model vervangen door een intermenselijk model. Het is vooral Sullivan geweest, die hier de meest consequente poging toe heeft gedaan. In feite, zo stelt White, bleven bij de revisionisten de orale, anale, fallische en genitale prototypen bestaan, maar ze kregen andere beschrijvingen en namen.

Volgens de neo-Freudianen heeft ieder stadium zijn eigen typische problemen. Het probleem van het tekort in het orale stadium, gehoorzamen, conformeren en rebellie in het anale stadium, rivaliteit, competitie en genitaliteit in het fallische stadium.

In feite blijven dus ook bij deze auteurs ‘voeding, zindelijkheidstraining en de oedipale problematiek nog altijd de determinerende strijdtonelen op de weg naar de groei.’

Robert White is psychoanalyticus en hij wenst duidelijk

mee te denken en bij te dragen tot de opbouw van een psychoanalytische psychologie. Onder invloed van denkers als John Dewey, Georg Herbert Mead, Harry Stack Sullivan en de neo-Freudianen verkondigt White zijn eerste stellingen:

1.‘Wij kunnen de emotionele groei van een kind niet adequaat verklaren en begrijpelijk maken in het kader van het libido-model, hoe vrij we dit model ook interpreteren.
2.Als wij de prototypische situaties, afkomstig van het libido-model, vertalen in intermenselijke termen, hebben we nog geen adequaat model voor de persoonlijkheidsontwikkeling.’

White stelt zich dus wat de libido-theorie betreft duidelijk aan de kant van de neo-Freudianen. Maar ook hun beschouwingen en begrippenkader acht hij té zwak om essentiële aspecten van de kinderlijke ontwikkeling te omvatten. White stelt voor een apart model te hanteren dat hij ‘competence model’ noemt.

Hij meent dat in dit stadium van ons begrip omtrent de menselijke ontwikkeling, een psychoseksueel, een intermenselijk én een competentiemodel noodzakelijk zijn om een aantal feiten nader te doen oplichten.

Het begrip competentie is bepaald niet nieuw en White haast zich naar voren te brengen, dat het begrip gegroeid en gedestilleerd is uit het werk van vele auteurs op het gebied van de dierspychologie, kinderlijke ontwikkeling en persoonlijkheidstheorie. Het begrip is opgebloeid bij degenen die een zekere onvrede hadden met het sterk geaccentueerde concept van ‘drivers’. De menselijke ‘driften’.

Wat verstaat White nu onder ‘competentie’? Hij beschrijft het nader als ‘fitnes’ (of ‘ability’). Zo zegt hij:

‘The competence of an organism means its fitness or ability to carry on those transactions with the environment, which results in its maintaining itself, growing and flourishing.’

Wanneer we ons de vraag stellen hoe in het bijzonder de mens in staat is een onbegrijpelijke hoeveelheid adaptatie-technieken te leren, blijkt iedere leertheorie die gebaseerd

is op het begrip ‘drive’ onvoldoende te zijn. Inherent aan het begrip ‘drive’ zijn de begrippen ‘tekort’, ‘interne prikkelingstoestand’ en ‘bevrediging’. Vermindering van ‘drive’ gaf dus aan een leertheorie, die op dit concept was opgebouwd, de bron voor het aanleren en afleren van bepaalde gedragspatronen. We leren wat ons helpt om een toestand van behoefte (‘drive’) te verminderen. Veel research heeft aangetoond dat in deze beschouwing zwakke plekken zitten. Dieren blijken persisterende tendenties te hebben om actief explorerend hun omgeving te verkennen en manipulerend tot beheersing van de hen omringende wereld over te gaan. En het blijkt, dat deze activiteiten ook tot stand komen, wanneer primaire ‘drives’ volkomen bevredigd zijn. Er is een tendens geweest om aan de theoretische zwakte het hoofd te bieden door het postuleren van nieuwe ‘drives’, zoals ‘exploratory drive’ of ‘manipulative drive’. Maar deze uitbreiding van ons ‘drive’-arsenaal heeft nadelen. Het belangrijkste nadeel is dat wij daarmee de originele definitie van ‘drive’ overboord zetten, inclusief Freuds oorspronkelijke conceptualisering van de ‘instinkten’. In zijn originele betekenis heeft het begrip, aldus White, grote waarde en blijft dit behouden.

 

White stelt voor om de rusteloos explorerende, manipulerende activiteit van het kind te begrijpen als uitdrukking van een energie die hij ‘effectance’ noemt. Een motiveringsbron die zo genoemd wordt, omdat het meest karakteristieke aspect van deze activiteit is effect te sorteren op de omgeving. De ervaring die hiermee gepaard gaat noemt hij de ‘feeling of efficacy’ (‘efficiëntie’).

‘Zo is “competence” een cumulatief produkt, uitkomst van een geschiedenis van wel of niet efficiënte taakvervulling. Het wordt een kader in ons gedrag, een gegevenheid. We beoordelen of we een riviertje over kunnen springen of een taak tot een goed einde kunnen brengen. Het wordt een dierbare gegevenheid. We voelen ons uitgelaten gelukkig, als wij nieuwe bewijzen van onze capaciteit (ability) ontdekken, of diep vernederd als we niet kunnen doen wat wij meenden dat binnen ons vermogen lag (within our power).’

White wijst erop dat we dit begrip vermogen, kracht, ‘power’ ook terugvinden bij Sullivan, die het alleen nooit goed heeft uitgewerkt. En natuurlijk ook bij Adler! Sullivan spreekt over een ‘power motive’, volgens hem:

‘het expansieve, biologische streven naar toestanden die gekarakteriseerd worden door een gevoel van kracht en vermogen.’

Een ‘power drive’ (Adlers ‘machtsstreven’) komt tot stand door het onderliggend gevoel van gebrek aan ‘power’. M.a.w. een ‘power drive’, zo stelt Sullivan, wordt aangeleerd als gevolg van een frustratie in de behoefte iets of iemand te zijn, bekwaam te zijn, ‘to have ability, to have power’.

Zo beschrijft Sullivan de ‘power drive’, het streven macht te hebben over anderen, als het resultaat van een diepliggend, beklemmend gevoel van onvermogen. Een ‘inner sense of powerlessness’. Dat gevoel kan door allerlei nederlagen in het leven worden vergroot.

Een mens die een gevoel van zelfkracht heeft zoekt geen overheersing van anderen. Een mens met een ‘power drive’ (streven tot machtsuitoefening) tracht de medemens wel te domineren.4 Tot zover Sullivan.

 

Volgens Robert White bezit de mens niet alleen een competentie om om te gaan met de niet-menselijke aspecten van de hem omringende wereld - zijn technische competentie - maar wordt in de relaties tot de medemens ook een gevoel voor intermenselijke strategie en haar beheersing ontwikkeld. Men moet gewoon leren wat wel en niet kan met mensen.

In aansluiting op deze theoretische beschouwingen geeft White een aantal beschrijvingen van de wijze, waarop hij dit competentie-model zou willen gebruiken in de verschillende groeistadia van het kind. Opnieuw zeer verkort laat ik daar enkele voorbeelden van volgen.

Het orale stadium

Waar het op neerkomt is, dat het ‘kind, gevoed door moeder’, een uitstekend centraal model is voor wat er tijdens deze fase gebeurt.

Maar naast dit orale model, gesymboliseerd door het kind aan de borst, wenst White een competentie-model te stellen, dat de permanente verkennende, speelse activiteiten van het kind nader kan doorlichten. De enorme activiteitsdrang van het kind, vooral in de tweede helft van het eerste levensjaar, wordt goed beschreven door Gesell:

‘The child wants to finger the clothespin, to get the feel of it. He puts it in his mouth, pulls it out, looks at it, rotates it with a twist of the wrist, puts it back into his mouth, pulls it out, gives it another twist, brings up his free hand, transfers the clothespin from hand to hand, bangs it on the high-chair-tray, drops it, recovers it, retransfers it from hand to hand, drops it out of reach, leans over to retrieve it, fails, a moment, then bangs the tray with his empty hand... He is never idle, because he is under such a compelling urge to use his hands for manipulation and exploration.’5

Deze voortdurende motorische explorerende activiteit, die zich ook tijdens de voedingssituatie verhevigt (in wat Levy ‘the battle of the spoon’ heeft genoemd)6 kan volgens White niet anders worden verklaard dan met zijn competentie-model.

Het anale stadium

Voor White is het anale model, waarbij de lust tot het inhouden en uitscheiden van ontlasting en de strijd met de zindelijk makende ouderfiguur, beslist onvoldoende. Tijdens het tweede en derde levensjaar kan de karakterontwikkeling op vruchtbaarder wijze beschreven worden dan alleen rondom het toilet!

Erikssons beschrijving over de ik-ontwikkeling in deze fase stelt centraal de begrippen autonomie en trots versus twijfel en schaamte.7 Inderdaad lijkt de strijd om zelfstandig te worden de meest op de voorgrond springende karakteristiek. Het negativisme tijdens het tweede jaar, het vermogen neen te zeggen, Levy's beschrijvingen van vroege zelfhandhaving en negativisme zijn hier voorbeelden van.

 

Centraal staat dus de groei naar zelfstandigheid en verkondiging van eigen individualiteit.

De enorme speelse activiteit, die mogelijk gemaakt wordt door de groei van de bewegingsfunctie, het zich meester maken van de taal, geeft het groeiende kind de gelegenheid deze capaciteiten koppig uit te proberen. De rusteloze activiteit voert in de relatie tot de ouderfiguren als het ware van de ene zelfstandigheidscrisis naar de andere.

Het fallische stadium

Het originele prototype van het derde stadium der psychoseksuele ontwikkeling zou volgens Freud tot stand komen door de groei in prikkelbaarheid van de geslachtsorganen, die zich uit in auto-erotische activiteiten (erotische exploratie van eigen geslachtsdelen) en groeiende interesse in de vragen der reproduktiviteit. Freuds originele beschrijvingen zijn door velen, ook neo-Freudianen, opnieuw intermenselijk verdiept en verbreed. De drie aspecten van de competentie: mogelijkheid tot lichamelijke beweging, taal en verbeeldingskracht, groeien verder uit. In het imiteren van de rol der volwassenen wordt een nadere uitbouw gegeven aan het gevoel van ‘groot en sterk zijn’. Ik laat Whites beschrijving hier volgen.

Het kind begint zich zijn plaats in het gezin en zijn relaties tot mensen in het algemeen te realiseren, experimenteert met dit groeiend vermogen (White gebruikt termen als ‘social competence’ en ‘social power’) vooral in relatie tot leeftijdgenoten. Hij kan de baas spelen, zijn vriendjes slaan, bedreigen etc. Ook ontwikkelt hij een gevoel voor de rollen die hij moet spelen.

 

Opnieuw vraagt White hier aandacht voor een beschouwingswijze, die zich niet geheel en al op het geslachtsorgaan concentreert. Zeker, het gevoel van geslachtelijke inferioriteit is belangrijk en veel van een duidelijke seksuele betrokkenheid van het kind op de ouderfiguren is onweerlegbaar. Maar een op de seksualiteit niet betrokken model, het competentie-model, geeft ook hier een belangrijk referentiekader voor wat er in deze fase gebeurt. De originele beschrijving van de oedipale situatie, waarbij ‘seksuele wensen moeten worden opgegeven’, verklaart wel veel van de gevoelens van schaamte en schuld, ‘but they do not

give as much reason to suppose that we could emerge with autonomy and initiative.’ In dit verband brengt White in het bijzonder opnieuw de begrippen schaamte en schuld onder onze aandacht.

Men heeft over de subtiele verschillen tussen deze twee typen gevoelens enorm veel geschreven. Op de een of andere manier vind ik Whites beschouwing eenvoudig en treffend. Hij stelt dat het gevoel van schaamte altijd in relatie staat tot onvermogen (‘incompetence’).

‘Het treedt op als we iets niet kunnen doen wat wij of onze toeschouwer denkt dat we zouden moeten kunnen doen: we kunnen een bepaald gewicht niet optillen, een bal niet raken, we poneren dat we iemand weleens tegen de grond zullen slaan, en in plaats daarvan bijten we zelf in het zand. Het betekent vernedering (‘belittlement’) en verlies van respect. Schuldgevoel betekent niet dat we iets niet kunnen doen, maar dat wat we gedaan hebben of denken te doen, iets is wat (ofschoon in ons vermogen) verboden is.’

Met een mooi voorbeeld geeft White aan wat hij bedoelt. Een jongen kan met zijn penis spelen en moeder kan dan zeggen: ‘Niet doen, dat is slecht (of vies).’ Ze kan dat in woorden zeggen of non-verbaal uitdrukken. Dat geeft schuldgevoel. Maar een ouderfiguur kan ook zeggen: ‘Kom nou, verbeeld je nou niets, dat is nog maar een klein piemeltje!’ Dat geeft schaamte.

De latentieperiode

Deze periode is in Freuds beschrijvingen volgens White veel te vaag gebleven en daarbij is de gehele vooronderstelling, dat er zoiets zou zijn als ‘latente seksualiteit’ gedurende deze fase onjuist gebleken.

Veel is aan deze fase toegevoegd door hen, die een sterk intermenselijk model hanteerden, zo b.v. de beschrijving van wat Sullivan de ‘juvenile era’ noemde - het tijdperk van zes tot twaalf jaar. Een treffende beschrijving, sterk geconcentreerd rondom de relatie tussen kinderen onderling, waarbij de belangrijkste problemen volgens Sullivan zijn die van ‘competition and compromise’.

Ook Erik Eriksson beschrijft veel van de aspecten die samenhangen met het gevoel van groeiende competentie. Hij gebruikt het woord ‘sense of industry’. Eriksson maakte duidelijk hoe belangrijk deze fase is voor de groeiende beheersing van de niet-menselijke objecieve wereld, terwijl Sullivan deze fase zeer centraal stelde voor de groei van de sociale competentie.

Verschillende crises op de weg tot het verkrijgen van deze zelfkracht (in deze fase) moeten worden doorworsteld. Huiswerk maken, meer volwassen taken volbrengen, waarbij succes kan voeren tot succes (en goedkeuring), maar waarbij ook diepe frustratie en een gevoel van grondeloze minderwaardigheid kunnen ontstaan. Competitieve sportervaringen, pogingen deel te hebben aan een groep kunnen voeren tot vanzelfsprekende aanvaarding, maar ook tot hoon, spot en uitstoting. Het zoeken (en maken) van vrienden kan de weg vrij maken voor de uitwisseling van warme gevoelens van affectie, maar ook voeren tot de ene afwijzing na de andere en zich terugtrekken in isolement. Zijn deze crises en ervaringen na het zesde levensjaar nog zo belangrijk voor de ontwikkeling van een mens? Op deze vraag antwoordt White met zijn volle originaliteit en overtuiging.

Hij stelt zich geheel achter Sullivan en beantwoordt de vraag bevestigend. De fase is van het grootste belang, omdat wat thuis in de vroege jaren (Sullivans ‘juvenile era’) is scheefgetrokken in de vriendschapsbanden, tijdens de adolescentie nog openstaat voor correctie.

Inderdaad kunnen, zoals White zegt, deze diepe vriendschappen tijdens en na de puberteit voor veel jonge mensen een redding betekenen. Zonder deze banden is de kans op ernstige problemen en zware geestelijke break-downs veel groter.

Zo vergroten een paar goede vrienden en de eerste succesvolle ervaringen bij het maken van een afspraak met een meisje het gedragsrepertoire, dat uiteindelijk een beter alternatief kan openen, ook al zijn oedipale conflicten niet verwerkt. (‘Niet-verwerkte oedipale conflicten’ is een typische psychoanalytische grabbeltonterm, maar het is nu eenmaal een soort spraakgebruik geworden. Men doelt op de conflictueuze relaties met vader en moeder.)

Het genitale stadium

Ook hier wijst White op de bijzonder mooie beschrijvingen van Eriksson, die het libido-model combineert met het intermenselijk model. Maar ze hebben een deficiëntie. De beschrijving van de geslachtelijke rijpheid concentreert zich rondom het vermogen tot mutuele orgasmen, wat in feite het vermogen inhoudt tot ik-verlies.

‘He, who takes the ego to bed with him, will never get a gold star for genital primacy.’

Het grote bezwaar van dit orgastische model acht White het geringe accent op de ik-ontwikkeling ook tijdens deze periode, die hij opnieuw met zijn competentie-model beter meent te kunnen illustreren. White legt voor deze fase het accent duidelijk op werk, het vermogen een taak te vervullen, en hij accentueert dus ook voor de genitale fase, wat gedurende de latentieperiode door Eriksson de ‘sense of industry’ werd genoemd.

Samenvattend kan dus gezegd worden, dat het begrip competentie bij White het gehele gebied van geleerd gedrag beschrijft. Gedrag dat het kind in staat stelt effectief met zijn omgeving om te gaan. Het houdt in het vermogen tot manipuleren, de groei van de bewegingsfunctie, het meester worden van de taal, een algemeen verkennen van de wereld en het aanleren van efficiënte actiepatronen, ook in de relatie tot de medemens.

Hij neemt een motivatiebron aan, welke hij ‘effectance-motivation’ noemt en die zijn bevrediging vindt in een gevoel van ‘efficiënt te zijn’.

Het is duidelijk, dat Whites opvattingen zeker niet origineel zijn. Hij wijst daar ook zelf steeds op. Wel origineel is de wijze waarop hij verschillende meningen van vroegere onderzoekers samenbundelt.

Nieuw is bij White de centrale betekenis die hij geeft aan de explorerende, speelse, tot beheersing van de omgevende wereld voerende gedragsvormen. Deze is van grote betekenis voor de groei en zinvolle aanpassing van het organisme. Hier verraadt White ook zijn duidelijke verwantschap met de Amerikaanse filosoof John Dewey, die telkens naar

voren bracht, dat het door de daad en de consequenties van die daad is, dat wij leren effectief met onze omgeving om te gaan.8

Nu moet ook nog het verband worden bezien tussen het begrip ‘self-esteem’, het door White naar voren gebrachte begrip ‘competence’ en de beschouwingen die door vele psychoanalytici zijn gegeven over het begrip ‘ik-sterkte’.

Het begrip ‘self-esteem’

De psychoanalytische theorie over het begrip ‘self-esteem’ (zelf-waarde) heeft volgens White te veel gebruik gemaakt van infantiele fantasieën en instinctuele energie en te weinig van een referentiekader, dat een actie-theorie centraal stelde.

 

In Freuds artikel ‘On narcissism’ wordt in 1914 nog duidelijk het idee van de ‘ik-instincten’ gehanteerd. Freud spreekt hier over een residu van alles wat een mens bezit of heeft gepresteerd en dat, alles verbonden met resten van primitieve almachtsfantasieën, de omvang van het ‘ik’ bepaalt. Zonder hier nu over te gaan tot een exegese van Freuds eerste beschouwingen van de ‘ik-instincten’ kan men in zijn werk (onder invloed van zijn libido-model) een verschuiving opmerken die het begrip ‘zelf-waarde’ gelijk ging stellen met ‘zelf-liefde’. Het beeld van Narcissus die vol bewondering zijn spiegelbeeld in het wateroppervlak bewondert, het beeld van het kind, bezig aan allerlei vormen van auto-erotische bevrediging, gaat overheersen, d.w.z. dat het begrip zelf-waarde (zelf-waardering) nauw verbonden werd met het wel of niet aanwezige volume van liefde en achting die de ouders hun kind geven.

Voor White is het zeer de vraag of dit model van zelfwaarde, dat dus afhankelijk is van ‘the volume of narcissistic supplies pumped in by the significant people in in one's environment’, wel voldoende verklaring geeft. Hij onderschat de waarde van liefde en achting die ouders het kind geven bepaald niet, maar voor het concept ik-kracht (sterkte), zelfvertrouwen, Sullivans (en Adlers) begrip ‘power’ is volgens White een actie-theorie nodig. Wat het kind en de mens doen, bereiken - waar zij op terug kunnen

zien als succesvolle actie die zelf is ondernomen - daarop ligt bij White het accent.

Identificatie en competentie

In de beschouwing van White bestaat tussen beide begrippen een duidelijk verband. Een kind dat opgroeit construeert zijn gedrag niet alleen op een ‘trial and error’-basis, maar imiteert duidelijk de gedragspatronen van volwassenen en in het bijzonder van de ouders.

Identificatie moet volgens White gezien worden als een vorm van imitatie, maar dat betekent niet het kopiëren van iemand anders gedrag. Het imitatieproces treedt op, indien het organisme reeds op zichzelf een aantal gedragingen heeft ontwikkeld, een ‘matrix of actions’, die de voedingsbodem voor een gedragspatroon is dat dan later gekopieerd wordt. Het kind, zo zegt White, kan dus slechts dan gaan imiteren, als het al bijna klaar is voor dit te imiteren gedragspatroon.

Zo zal bij het leren van taal reeds een groot aantal vocalisaties geproduceerd worden, totdat in een proces van herkenning en applaus de volwassenen de gewenste vocalisatie nader accentueren en deze vervolgens worden ingeslepen. Imitatie is dus een actief proces, dat het eigen gedragsrepertoire geleidelijk vervormt naar dat van het model.

Het karakteristieke van het begrip identificatie verheldert White door twee zinsneden met elkaar te vergelijken: ‘Wanting to do something, that someone else has done’ en ‘wanting to be like someone else’. Het is in de tweede zinsnede, dat wij spreken over identificatie. Het model heeft hier een persoonlijke betekenis en zo is identificatie dus een bepaalde vorm van imitatie.

Het kopiëren van het model is hier niet het tot stand komen van een aantal specifieke actiepatronen, maar heeft het karakter van een willen zijn en proberen te zijn als het model. Waar White in het bijzonder de nadruk op legt, is dat identificatie inhoudt het willen of proberen zo competent te zijn als het model. Daar gaat het om.

Het is daarbij niet belangrijk welke specifieke emotionele band, liefdevol of agressief, er met het model bestaat. Verschillende psychoanalytische auteurs hebben de nadruk ge-

legd op de kwaliteit van de emotionele band met het object, waardoor enige verwarring is ontstaan. Anna Freud, (de identificatie met de agressor) toonde een band waarin duidelijk vrees en haat voor het model aanwezig waren.9 In Freuds vroege beschouwingen was het begrip identificatie duidelijk gekoppeld aan de tedere band met de moeder.

De verwarring kan worden weggenomen door het begrip identificatie te gebruiken als een proces, dat kan optreden in relatievormen, die vele combinaties van liefde, tederheid, vrees en haat kunnen inhouden. De enige gevoelskwaliteit die bij het proces identificatie een eenvormige rol speelt, lijkt bewondering te zijn.

Het gaat er White om, dat ondanks alle gevoelens in de relatie tot de ‘bewonderde’ (of in ieder geval emotioneel belangrijke) volwassene, een essentieel aspect moet worden onderkend dat het begrip identificatie hanteerbaar maakt. Dat is volgens hem ‘het kopiëren, imiteren van de competentie van anderen teneinde zo eigen competentie te vergroten’.

De beschouwingen van White hebben ons nader gebracht tot het begrip ik-sterkte, zoals dit door een modern psychoanalytisch auteur wordt uitgewerkt.

De ervaring van zelfkracht en competentie berust hier duidelijk op een ontwikkelingsgeschiedenis van eigen actief optreden, actief naar de wereld toegaan, consequenties van daden ervaren en delen van de wereld leren beheersen. Zo ontstaat gedurende de verschillende levensfasen een groeiend gevoel van efficiënt te kunnen optreden, het aanvoelen en beheersen van de strategie van intermenselijke rol-relaties en hun complexiteit alsmede het verwerven van competentie ook in technisch opzicht.

 

De tijd die ik besteed heb aan het uiteenzetten van dit competentiebegrip leek nodig, omdat ze van zo'n centrale betekenis is bij ‘schizofrene’ mensen. Wat me bij hen in het bijzonder is opgevallen, zijn niet alleen de graad van gevoelsverwarring, de conflicten omtrent seksuele identiteit, de enorme verdrongen agressie, maar vooral een onbegrijpelijk zwak in de wereld staan.

Dit geringe gevoel van eigen daadkracht wordt met name

bewerkstelligd door ouders, die hun kinderen nodig hebben om eigen problematiek tot een vorm van oplossing te brengen. De symbiotische band met vader of moeder, het als een pion heen en weer geschoven worden op het strijdtoneel van conflictueuze ouders, laat geen enkele ruimte voor de ontwikkeling van een gevoel van culturele competentie. Aan het overweldigende gevoel van ik-zwakte moet m.i. een centrale betekenis worden toegekend voor het ontstaan van een steeds groter wordende passiviteit en overgave aan fantasie-activiteit, die zo de weg baant naar waan-oplossingen, wanneer de levensproblematiek vraagt om reële en doelgerichte actie. Het is niet verwonderlijk dat aan Robert White ook de eer gegeven werd de achtste Frieda Fromm-Reichmann Memorial Lecture te geven.10 In de inleiding van deze belangrijke voordracht wordt veel van het bovenstaande kort samengevat.

Eigen actie-consequentie, leren omtrent realiteit, effect sorteren, het gevoel van ‘joy in being a cause’,11 het gevoel van ‘power’ voortkomend uit effectief-agerend mens-zijn. Als vanzelfsprekend komt White tot de conclusie dat ‘weak action on the environment’ zeer kenmerkend is voor schizofreen-zijn. Zwakke zelf-handhaving, geringe aandachtsconcentratie, een uiterst zwakke greep op het kenmerkende van de ander (‘mastery of cognitive experience’), een zeer gering gevoel van efficiëntie en competentie, een verlamming van het gevoel het initiatief te hebben en te nemen, (met de neiging contacten te vermijden), kortom, het onvermogen een eigen leven te leiden, kan gemakkelijk uit de enorme literatuur als generalisering worden gedestilleerd. Deze ‘ineffectiveness in action’ staat dan gedurende het gehele leven centraal.12 Ze voert tot een zeer smalle basis van zelfvertrouwen. White stelde in deze voordracht:

‘De wereld wordt zodanig ervaren dat ze niet be-invloed kan worden. Omdat zo weinig kracht (‘power’) is opgebouwd heeft het individu het gevoel geen enkele beheersing over zijn omgeving uit te oefenen maar door de omgeving te worden beheerst.’

Om dit ‘gebrek’ te verklaren kan men nu alle kanten op. Ik zal White in dit opstel niet verder volgen. Zijn uitwerking van de ontstaanswijze, haar gevolgen en manifestaties (be-

invloedingswanen, grootheidswanen, volledige weigering van iedere vorm van actie, etc.) beschouw ik fundamenteel, omdat ik haar herkend heb in mijn psychotherapeutische ontmoetingen met schizofrenen.

 

Het spreekt wel vanzelf dat White zich in zijn voordracht ook richt op wat er wel of niet gebeurt op afdelingen van psychiatrische inrichtingen. Voor hem ligt het geheim van het succes van de therapeutische milieu-experimenten vooral in de ‘increase in the experience of efficacy’.

Alles wat actie, participeren-in en effect sorteren stimuleert, geeft meer zelfrespect en vandaaruit komt in relatie treden tot anderen op gang.

Ik ben het met White volledig eens en zie dit thema ook telkens opduiken in de literatuur, verwoord in termen als ‘rol-training’, het aanleren van ‘social skills’, ‘Ik-versterking’ etc.

Zo kunnen we als een van de centrale themata van het therapeutisch milieu stellen, het verstevigen van een zwak ik. En tegelijkertijd stellen dat de gehele literatuur over psychiatrische inrichtingen wijst op krachten die het ik verzwakken.

En met deze conclusie krijgt mijn verhaal een wending waarop ik de lezer wil voorbereiden.

Ik herinner nog eens aan het gezegde van de sociaal-psycholoog Kurt Lewin: ‘If you want to know how things really are - try to change them’.

De wending in mijn verhaal richt zich op - ‘how things really are’. Mijn conclusie, tussentijds, is dat de zaken er slecht voorstaan en dat onze ‘hervormingen’ te weinig zoden aan de dijk zetten.

 

De psychiater Hayward heeft er o.a. op gewezen, dat de psychiatrische inrichting als geheel en meer specifiek via het psychiatrisch verplegend personeel een soort ‘hulp-ik’ (‘auxillary ego’) vormt, dat het zwakke en ondermijnde ik van de acuut psychotische mens tijdens zijn opnemingsfase in de psychiatrische inrichting als het ware bijspringt.13

De verschillende ‘auxillary egos’ nemen ik-functies van de patiënt over en het dragen van verantwoordelijkheid wordt de patiënt ontnomen. Uit de hand lopende agressieve en

erotische impulsen worden zoveel mogelijk onder controle gebracht. De inrichting als geheel en het verplegend personeel in het bijzonder lenen als het ware hun meer of minder sterke ‘ik’ uit. De bedoeling van deze procedure is uiteraard, dat op een gegeven moment deze, door anderen gegeven, ‘ik-sterkte’ aan de patiënt wordt ‘teruggegeven’. Zo vroeg mogelijk moet deze uitleenprocedure worden gestaakt. Eigen verantwoordelijkheid voor de verzorging van levensbehoeften (dit zou inderdaad ideaal zijn), de beheersing van drift-uiting, dient door de patiënt onder voortdurende aanmoediging te worden hernomen, samen met al die andere activiteiten die hem het herstel van zijn gevoel van eigen daadkracht kunnen hergeven. Maar dat is nu juist wat niet gebeurt.

Ik geef uit de literatuur enkele opmerkingen, die de ontwikkeling van een sluipende ik-kracht-ondermijning, resulterend in regressieve apathie en afhankelijkheid, nader verduidelijken.

Zo schrijven Schwartz en Waldron dat het gevaar van de psychiatrische inrichting niet ligt in de overbezorgdheid van de gemeenschap tegenover de verondersteld gevaarlijke patiënt, maar in de overbezorgdheid voor de patiënt tegenover de verondersteld gevaarlijke gemeenschap. De over-identificatie met de patiënt en de onderwaardering van zijn resterende ik-kracht voeren tot een soort van communicatie, waarbij als het ware tegen de patiënt gezegd wordt:

‘De mensen daarbuiten (buiten de inrichting) waren (en zijn) inderdaad onmogelijk om tegen op te roeien. Althans voor iemand die zo zwak is als jij. Het heeft geen nut dat te proberen. Ze zouden je moeten behandelen zoals wij (het inrichtingspersoneel) dat doen, want wij weten hoeveel stress (of liever hoe weinig) je aankunt.’14

Deze vaak op non-verbaal niveau aanwezige communicatie zien de auteurs als een van de krachtigste ondermijnende invloeden.

Het thema van de ondermijning van ik-kracht loopt uiteraard door de hele literatuur en ik maak nog slechts een enkele selectie. De psychoanalyticus Robert Knight heeft in een serie fundamentele artikelen over ‘Borderline states’

aangaande het onderwerp veel behartenswaardige dingen gezegd.15 Zo stelt hij het dilemma in de benadering van de op de rand van de desintegratie levende mens in het vinden van de juiste middenweg tussen te weinig en te veel aan steun. De sfeer in de inrichting moet in elk geval niet een ontwikkeling in de hand werken die voert tot

‘een verzameling zieke mensen die ieder op eigen wijze wegzakken in regressie en anderen daarin meeslepen.’

Ook Knight komt, als zoveel anderen, tot aanbevelingen. Omdat men ze overal, en al jaren in de literatuur vindt, kan ik me niet aan de indruk onttrekken dat ze een wat wanhopig karakter dragen en dat de kern van het probleem gemist wordt. De aanbevelingen zijn overigens heel zinnig. Knight stelt: (ik vat een aantal van zijn publikaties samen) ‘Niet autoritair en niet in de watten!’

Knight heeft met zijn medewerkers deze inzichten vertaald in het psychoanalytisch centrum Austin Riggs.16

Er is een groeiend inzicht, dat ‘a hospital should not be a succession of sunday-afternoons’ en dat als het ware een atmosferische druk van verwachting moet worden gecreëerd, die tot ik-herstel en versterking van ik-kracht aanleiding kan geven.

Alvorens we weer terugkeren naar de ervaringen in Upper Cottage, zou ik dit theoretische hoofdstuk samenvattend willen afsluiten. Ik heb extra-aandacht besteed aan de onbegrijpelijk lage graad van ik-sterkte, die zovele schizofrene patiënten de ervaring geven machteloos uitgeleverd te zijn aan de sterke ander, overweldigd te worden door een bedreigende wereld.

Ik beschouw de fenomenologie van het in-de-greep-vande-ander-zijn, wat tot uitdrukking komt in achtervolgingsen beïnvloedingswanen, als een uitdrukking van deze ikzwakte. Achtervolgings- en beïnvloedingswanen en -gevoelens kunnen nader verklaard worden via het projectieprincipe van agressieve en erotische impulsen, maar ik acht deze verklaringsvormen meer complementair en stel het probleem van de ik-zwakte centraal.

 

We vervolgen het verhaal van Upper Cottage.

Maar... eerst een anekdote.

Anekdote

Een vakantie bracht mij terug naar Nederland. Om sentimentele redenen bezocht ik de inrichting waar mijn opleiding was begonnen. Het leek eeuwen geleden.

Een oudere broeder begroette me enthousiast. ‘Ach - u bent toch naar Amerika gegaan. Was het niet?... Ik heb zoiets gehoord... een kliniek waar ze vooral praten met de mensen.’

Ja, dat was het wel zo ongeveer.

‘Psychoanalyse noemen ze het daar, broeder, psychoanalyse (je moet wat zeggen)... Ik ben een maand met vakantie. Over een paar weken ga ik weer terug.’ We stonden een beetje zwijgend tegenover elkaar. ‘Gaat u even met me mee,’ zei de broeder. ‘Ik wil u wat laten zien.’ Ik liep achter hem aan door het opnamepaviljoen en daar zat... Bart! Ik herkende hem eerst niet. Een goedgeklede man die met een lach opstond en me de hand schudde. ‘Dokter Foudraine... ik ben het... Bart... herinnert u zich niet?... U bent toch naar Amerika gegaan, naar zo'n kliniek waar ze praten met mensen zoals ik?’

Plotseling kwam de herinnering terug. Een man, meestal naakt, in een isoleerkamer, de weeïg-zoete geur van opgedroogde urine, een matras in de hoek. Hij stond vaak met een soort denkbeeldige stengun om zich heen te schieten. ‘Jezus, Bart,’ zei ik, ‘wat is er met jou gebeurd? Wat zie je er goed uit!’ ‘Dank zij mijn vriend,’ zei Bart en hij sloeg zijn arm om de schouder van de broeder.

Later liep ik met de broeder terug. Hij zag mijn verbazing. ‘Hoe is dat gegaan, wat is er gebeurd?’ Nou ja, dokter, het was toch niet om aan te zien al die jaren. U weet, hij kreeg steeds nieuwe medicijnen, dosis omhoog, dosis omlaag - enfin, u kent het. Nou, ik dacht, ik ga maar eens praten. We liepen iedere dag, in het begin, een half uur heen en weer in de gang. En Bart maar praten. Ik weet niet... ik begon er iets van te begrijpen. Hij had het heel moeilijk gehad in Indië en ook vroeger heel erg met zijn vader. Ja, ik

ben maar een leek, hoor, geen psychiater, en toch... ik dacht: Verrek, hij schiet zijn vader alsmaar dood. Later heb ik hem bij mij thuis uitgenodigd. Gewoon aan tafel om mee te eten. Mijn vrouw was er eerst wel tegen. Maar het ging goed en hij bleef maar praten. Boodschappen deed hij ook voor ons. Soms vroeg ik: ‘Zeg, Bart, die stemmen... hoor je die nou nog?’ en toen zei hij: ‘Ja, broeder, maar ze zijn veel zachter en ik hoor jouw stem liever.’ Enfin, ik begon meer en meer van hem te begrijpen, van zijn leven en zo. Ik voelde me wel een beetje schuldig. Het was natuurlijk niet direct mijn vak. Eens zei hij tegen me: ‘Broeder, nou moet je bij me in bed komen liggen.’ En toen zei ik maar: ‘Nee, Bart, dat gaat niet, dat is homoseksueel.’

En nu wilde ik u wat vragen. Er is een tijdje geleden weer een nieuwe zenuwarts op de afdeling gekomen. Aardige man, hoor, daar niet van. Maar... hij had nieuwe tranquillizers gegeven en nou zeggen ze dat die hele verbetering toch van de tranquillizers komt. Wat denkt u? Gelooft u dat nou?’

Ik heb een tijdje naar het vragende gezicht van de broeder staan kijken. Toen wist ik niet veel anders te doen dan tegen hem te zeggen: ‘Laat ze maar lullen. En ga door.’

[Toevoegsel]

Een selectie uit literatuur die zich vooral met de ik-versterking (of -verzwakking) in de psychiatrische inrichting bezighoudt:

 

Talbot, E. & Miller, S.C.: ‘Some antitherapeutic side effects of hospitalization and psychotherapy’ in: Psychiatry 27, pag. 170-176, 1964.

In deze publikatie wordt de ‘patiëntenmaatschappij’ beschreven die een soort zuigkracht uitoefent. Een zuigkracht die de neiging tot afwijkend gedrag (‘deviancy’) in feite versterkt. Een samenvatting uit deze publikatie:

Afwijkend gedrag wordt in de inrichting normaal en normaal gedrag wordt door de patiëntengemeenschap als afwijkend beschouwd. D.w.z. dat de ‘patiënt’ er haast toe gedwongen wordt zijn ‘ziekte’ als norm te accepteren. Samen met magische verwachtingen over almachtige dokters en verpleegsters, het ‘magic mountain effect’ als gevolg van het isolement, het ontbreken van de normale verwachtingen en eisen die de samenleving stelt, komt de ‘patiënt’ tot een steeds sterker gepreoccupeerd zijn met zichzelf. De psychotherapie kan daarbij voeren tot een ‘cultus van de psyche’, een concentratie op eigen gevoelens en een sterk verminderde belangstelling voor produktieve activiteiten en interesse in de ‘buitenwereld’. Zo ontstaat ook een spontaneïteitsaanbidding, ‘gooi-je-gevoelens-er-maar-uit’, een vervagen van het tijdsperspectief en van enige preparatie voor de toekomst. Als dit alles niet wordt tegengegaan kan de opgenomen patiënt wegzinken in een afgrond van passiviteit.

 

Talbot, E. & Miller, S.C.: ‘The struggle to create a sane society in the psychiatric hospital’ in: Psychiatry 29, pag. 65-172, 1968.

Deze titel geeft het probleem al weer. Een ‘struggle’ is het zeker!

In die vier jaar is in het centrum Austin Riggs (Stockbridge, Mass.) klaarblijkelijk hard gewerkt om iets aan de zaken te doen. Een soort staf-patiënten regeren met commissies, stemrecht om afgevaardigden te kiezen, werk voor ieder (kennelijk geen ‘made-work’) - werd georganiseerd.

Daarnaast cursussen, onderwijs in vormen van ambacht of kunst met als doelstelling dat de deelnemers meer als leerlingen (‘students’) dan als ‘patiënten’ deelnemen.

Als conclusie spreken de auteurs de hoop (en verwachting) uit dat de psychiatrische inrichting geen klooster zal worden, geen ‘cotton-padded milieu’ dat alleen maar de fragiliteit, on-bekwaamheid, hulpeloosheid, het ‘anders-zijn’ zou benadrukken.

 

Cumming, J.: ‘Communication: an approach to chronic schizophrenia’ in: Chronic Schizophrenia pag. 106-120. Eds. Lawrence Appleby, Jordan Scher, John Cumming, Glencoe, Illinois, 1968.

 

Cumming richt zich ook hier op ik-versterking, waarbij hij o.a. de communicatie tussen het personeel van het lagere echelon en de patiënten van centraal belang vindt. Het idee niet ‘involved’ te mogen raken voert tot een ‘interpersonal distance’.

‘This they do by reacting to each schizophrenic, not as an individual but as a member of a class, namely patients, and
by responding to overtures from the patient in terms of their own membership in a class of people, nurses or aides.’

Deze vorm van ‘efficient management’ voert tot chroniciteit. Authentieke communicatie heeft een ik-opbouwende functie.

 

Cumming, J. & E.: ‘Ego and Milieu’, New York, 1962.

Gezag dient gelegd te worden in de handen van hen die het dichtst bij de patiënt staan.

Delegatie van beslissingsbevoegdheid naar onderen dus. Ook hier wordt nog eens het verzet beschreven van de ‘old line nurses’ en de rolverwarring die het gevolg is van nieuwe structuren.

‘In spite of preparation, ward staff can react sharply to the increased autonomy that self-government brings to patients. Attendants who no longer need to control the patients can feel useless and demoralized. This can be avoided by starting to give them the new therapeutic role of assistant in problem solution before they lose their traditional role of keeper.’

Ik-versterking vraagt actie en als het ‘lagere personeel’ (de broeder) geen beslissingsbevoegdheid heeft, vermijdt het actie en engagement.

Het accent komt op de patiënt als ‘actor’, ‘initiator’, ‘cooperator’ in tegenstelling tot de traditionele setting, waarin de patiënt de passieve ontvanger van ‘hulp’ is.

Ook valt op dat deze auteurs waarschuwen tegen een soort ‘psychoanalytisch’ en overinvoelend optreden van het personeel, hetgeen de patiënt de mogelijkheid ontneemt in nieuwe interacties betrokken te raken.

Wanneer iedereen gaat ‘psychoanalyseren’ wordt men als patiënt niet meer gewoon aangesproken als echtgenoot, vader of vrachtwagenchauffeur-tijdelijk-zonder-werk. Kortom, gewoon als mens waarop persoonlijk wordt gereageerd.

Vooral succesvolle taakvervulling levert de bouwstenen van ikversterking. Zo zeggen deze auteurs:

‘Iedere taak moet gedelegeerd worden naar de patiënten toe - dit is het voedsel voor het oplossen van problemen. De broeder moet in dit oplossen van problemen bijstaan.’

Over de rol-training de volgende citaten:

‘In general, we may say that all personal problems are problems with the content of some role and that some patients will need to learn role elements they have never known, others to differentiate clearly between role elements that have always been unclear to them, and still others to master the correct role behavior when it is required.’

En:

‘To act successfully in an appropriate role is one of the elements of ego identity. The resulting sense of “fit” produces a pleasant ego feeling and thus tends to make such successful performance its own reward. If the hospital or day center is planned so that role learning takes place in a lucid social system, all patients can be expected to improve at least a little.’

Ook wijst Cumming erop dat wij ons vaak onvoldoende realiseren dat mensen gewoon niet weten hoe bepaalde dingen gedaan moeten worden. Als voorbeeld geven ze de beschrijving van een vrouw die regelmatig in winkels artikelen stal. Men ontdekte dat deze vrouw niet wist hoe je eigenlijk inkopen moest doen!

 

Freeman, R. & Schwartz, A: ‘A motivation center’ in: Am. J. of Psychiatry 110, pag. 139-153, 1953.

Sterke nadruk op activiteit: ‘Getting the patient involved in some relationship or activity rather than doing anything to or for him.’

En de aardige opmerking: ‘An ounce of participation clearly is worth many barrels of passive exposure.’

 

Deane, W.N.: ‘Democracy and rehabilitation of the mental ill’ in: Archives of Gen. Psychiatry 1, pag. 1, 1963.

Veel aandacht in dit artikel voor de ‘hoge-verwachting-atmosfeer’ die de patiënt dwingt (helpt) uit zijn ‘sick-role’ te komen.

 

Appleby L.: ‘Evaluation of treatment methods for chronic schizophrenia’ in: Archives of Gen. Psychiatry 8, pag. 8, 1963.

Hoofdaccent ook hier herstel van ik-functies, verantwoordelijkheid, ‘the re-awaking of the ego’.

 

Scott, R.D.: ‘A conceptual model of the hospital as an aide to everyday handling of psychotic patients’ in: Psychiatry 25, pag. 208-219, 1962.

De belangrijkste passage lijkt me:

‘De functies van het “ik” van de patiënt gaan over in handen van de staf. De staf wordt de behoeder van dit “ik”, de beheerder van zijn gevoelsuitingen en krijgt de taak zijn behoeften te bevredigen.’

Afgezien van de reeds bestaande problematiek geeft een patiënt in dit artikel aan hoe hij zich ‘opgegeten voelt door de inrichting’ - ‘communicating his utter helpless feeling of being incorporated into the hospital as a whole’.

Appleby, Artiss, Cumming, J., Drye, Gyarfas, Stanton, Cumming, E.e.a.: ‘Milieu-therapy - a dialogue’ in: Mental Hospitals pag. 337, June 1963.

Een leerzame discussie tussen pioniers op het gebied van de milieutherapie. Men is het erover eens dat hervorming in de traditionele bureaucratische inrichting op zeer veel verzet stuit. John en Elaine Cumming accentueren de ik-versterking (‘egoregrowth’) die het gevolg is van meer reële verwachtingen omtrent ‘social and interpersonal performance’. Ik-versterking komt tot stand:

a.door vergroting van de mogelijkheid tot beheersing van primitieve impulsen;
b.door met ‘succes’ verkregen versterking van de ‘executive, competence side of the ego’.

In het tweede aspect - ‘competence training’ (sociaal-intermenselijk - ‘or whatever the patient is not good at’) - ligt voor de Cummings de essentie van het effect van een therapeutisch milieu.

Door Artiss en Appleby wordt nog eens gewezen op de betekenis van een fundamentele hertraining van de broeder (‘psychiatric aide’), die overigens niet mogelijk is als het sociale systeem van de inrichting in zijn geheel niet verandert.

In deze discussie laat Stanton het woord ‘school’ vallen.

‘The climate of a helpful psychiatric institution should be more like the atmosphere of a boarding school than of a hospital.’

Main, F.F.: ‘The hospital as a therapeutic institution’ in: Bulletin of the Menninger Clinic 10, pag. 66, 1946.

Ik vertaal zijn opmerkingen: Door traditie is het psychiatrisch ziekenhuis een plaats geworden waar zieke mensen bescherming krijgen tegen de stormwinden van het leven. Ze krijgen de aandacht en zorg van het medisch en verplegend personeel. Deze blauwdruk van het ziekenhuis als een vluchtplaats betekent echter té vaak dat de patiënt ook zijn status verliest van verantwoordelijk mens. Veel te vaak wordt hij (in de inrichting) ‘goed’ of ‘slecht’ genoemd met als criterium zijn graad van passiviteit tegenover de eis van de inrichting ‘gehoorzaam, afhankelijk en dankbaar’ te zijn.

De orthodoxe psychiatrische inrichting (met zijn individuele behandeling voor de individuele patiënt door een dokter) schept een milieu dat niet realistisch is, maar meer voert tot een ‘state of retirement from society’. Geïsoleerd en gedomineerd komt de patiënt zo in de raderen van de ziekenhuismachinerie.

Evenals Maxwell Jones benadrukt ook Main hoe moeilijk het

vooral voor de ‘dokter’ is om - gewend ‘to play a grandiose role among the sick’ - een stuk van zijn macht af te staan en werkelijke onafhankelijkheid aan patiënten toe te staan. We zullen een reële situatie met reële verantwoordelijkheden en reële rolverwachtingen moeten creëren, wil de opgenomen patiënt (toch al gestigmatiseerd) überhaupt een kans maken het te halen in de wereld waar hij naar terugkeert.

 

Rapoport, R.H.: ‘Principles for developing a therapeutic community’ in: Current Psych. Therapies vol. 3, pag. 244, 1963.

Een helder overzicht van een aantal basisprincipes, waarbij de wijziging van het rolgedrag van verplegend personeel expliciet aan de orde komt.

 

Boorstein, S.: ‘Ego autonomy in psychiatric practice’ in: Bulletin of the Menninger Clinic 23, pag. 148-157, 1959.

Een belangrijk stuk dat het thema ik-versterking benadrukt. Hervorming op de afdeling toont in deze publikatie ook veel overeenkomst met mijn ervaringen. Van patiënten wordt geeist alle schoonmaakwerkzaamheden op zich te nemen en grote aandacht wordt besteed aan de wijze van kleden. Ook komt tot uiting dat het personeel aanvankelijk met de veranderingen geen raad weet. Of men deed alles voor de patiënten of men deed... niets!

Het accent op alles wat tot ‘ego-autonomy’ bijdraagt, de nadruk op zelf-verantwoordelijkheid, heeft veel overeenstemming met wat door Scher beschreven werd als ‘total push program’.

(Scher, J.M.: Archiv. of neurology and psychiatry 78, pag. 531-539, 1957).

 

Veel informatie bevat het boek:

‘Chronic Schizophrenia’, Appleby, L., Scher, J.M. & Cumming, J. eds., Glencoe, Ill., 1960.

Artiss, K.L.E. en Schiff, S.B.: ‘Education for practice in the therapeutic community’ in: ‘Current psychiatric therapies’. Masserman, J. (ed.) 8, pag. 233-248, 1968.

Dit is een vrij recent overzicht waarin nog eens de principes van wat een ‘therapeutic community’ genoemd kan worden, worden omschreven.

Voorzichtig geeft Artiss aan dat psychiaters die afdelingen beheren uitmunten door een volsterkte naïviteit, wanneer het gaat om vraagstukken van ‘management’ en de rolverhoudingen in zeer complexe socio-psychologische systemen. Een ‘trainingprogramma’ voor psychiaters die dit werk moeten doen wordt beschreven.

White, R., Talbot, E. & Miller, S.C.: ‘A psychoanalytic community’ in: Current Psychiatric Therapies vol. 4, pag. 199, New York, 1964.

Eveneens een beschrijving om door een ‘atmospheric pressure of demand and expectation’ te voorkomen dat de patiënt tot regressieve inactiviteit vervalt. Uit dit artikel komt de aardige opmerking: ‘A hospital must not be a succession of Sunday afternoons’. Naast het aanbinden van de strijd tegen regressie (die de psychotherapie ook meebrengt) wordt de nadruk gelegd op het scheppen van een grotere variëteit van sociale rollen, het stimuleren van ‘conflicting areas of competence, skills, talents and abilities’.

 

Kahne, M.J.: ‘Bureaucratic structure and impersonal experience in mental hospitals’ in: Psychiatry 22, nov. 1959.

Het artikel concentreert zich op de formele institutionele structuur en sluit aan op Jules Henry's artikel, ‘Types of Institutional structure’ (Psychiatry, 20, pag. 47-60, 1957), waarin de formele structuur van de psychiatrische inrichting eveneens wordt onderzocht.

Voor Kahne is de grootste uitdaging voor de toekomst kennelijk niet gelegen in de resocialisatie van de patiënt binnen de context van de inrichting, maar het ontwikkelen van technieken ‘which provide a reliable bridge to the outside world.’ In feite ziet Kahne alles wat wij over ‘chroniciteit’ als gevolg van de sociale processen in de inrichting te weten zijn gekomen (kennis die zeer weinig reden tot optimisme geeft), meer als een wegwijzer naar toekomstige ontwikkelingen.

 

Steinfeld, G.F.: ‘Parallels between the pathological family and the mental hospital, a search for a progress’: Psychiatry 33, pag. 36-56, 1970.

Het is nauwelijks verwonderlijk dat in dit recente artikel de situatie in de psychiatrische inrichting vergeleken wordt met de originele gezinssituatie, waar psychotisch gedrag de enige vorm van adaptatie vormde in een veld van uiterst verwarrende, tegenstrijdige communicatiepatronen. In feite wordt de psychiatrische inrichting een vervangende, maar eveneens pathologische, omgeving genoemd.

De auteur benadrukt eerst het werk van Jay Haley (‘Strategies of Psychotherapy’, Grune & Stratton, New York, 1963), dat uitgaat van een communicatietheorie over menselijk gedrag. Veel z.g. ‘symptomen’ kunnen ook verklaard worden als manieren waarop de ene mens de ander in een bepaalde houdgreep houdt, de andere op een bepaalde wijze manipuleert. Dit ge-

beurt onophoudelijk in de psychiatrische inrichting. Dehumanisering, verwarrende feed-back, kortom, een atmosfeer die door Haley werd omschreven als:

‘a kind of formless, bizarre despair overlaid with a veneer of glossy hope and good intentions concealing a power-struggle-to-the-death coated with a quality of continual confusion.’

Een voorbeeld waarmee de schrijver aantoont hoe de verwarring in de psychiatrische inrichting gelijkenis vertoont met oorspronkelijke gezinssituaties.

De ‘moeder’-hoofdverpleegster van de afdeling ondermijnt soms het gezag van de ‘vader’-afdelingspsychiater, er heerst verwarring over de vraag wie nu eigenlijk het gezag heeft. Deze verwarde gezagsstructuur wordt vergroot door manipulaties van de patiënt ‘... increasing the split between his parents, or parent surrogates, by acting helpless and despairing.’

Veel nadruk wordt gelegd op het element van ‘consistency’, een eenvormige en consequente reactie van de staf op de verschillende manieren waarop de ‘patiënt’ via zijn symptomen zijn omgeving aan banden tracht te leggen. Juist deze ‘consistency’ is dikwijls ver te zoeken. Vaak geheel tegengestelde reacties van ‘straf’ en ‘beloning’ vergroten de verwarring.

In een aanbeveling voor toekomstige alternatieve opvangmogelijkheden blijft Steinfeld in vaagheid steken.

Ook deze schrijver, die in feite stelt dat de ingezetenen van een psychiatrische inrichting meer lijden onder hun omgeving dan onder hun oorspronkelijke problemen, kan geen helder alternatief stellen. Ik voegde het aan de literatuurlijst toe, omdat deze zeer recente publikatie in een van de meest gezaghebbende psychiatrische tijdschriften (‘Psychiatry’) wel duidelijk maakt, hoe vernietigend de kritiek op de psychiatrische inrichting is en... hoe vaag de gedachten over nieuwe typen instituten voor hulpverlening nog zijn.


Vorige Volgende