Logo DBNL
Wie is van hout... (1971)

Wie is van hout...

(1971)–Jan Foudraine–rechtenstatus Auteursrechtelijk beschermd

Vorige Volgende

11. Bureaucratie en ontmenselijking

Iedere psychiater die geleidelijk een ontwikkeling doormaakt tot amateur-‘social engineer’ en inzicht tracht te krijgen in wat er zich op één psychiatrische afdeling als sociaal systeem afspeelt, komt tot veel van zulke ontdekkingen als ik die in het voorafgaande heb beschreven. De uitgebreide literatuur over het onderwerp wordt dan meer herkenbaar en bevestigt zijn eigen ervaringen.

Als de afdelingspsychiater cultuurhervormer gaat spelen, zal hij juist in zijn pogingen tot het aanbrengen van verandering nieuwe krachten zien oplichten die hij tevoren niet had onderkend. De cultuur die hij nu als hervormer te lijf gaat, zal zich meer en meer aan hem gaan voordoen als een weerspannig en soms uiterst rigide netwerk van rollen, ingebed in een formele structuur, die in zijn bestaan wordt gesanctioneerd door ‘de traditie’ en de vele rotsvaste overtuigingen van de cultuurdragers. Steeds dieper wordt hij zich bewust, dat iedere cultuur waarin de mens mogelijkheden tot mens-zijn worden geboden, tegelijkertijd ernstige en door de mens zelf gecreëerde begrenzingen toont, die dit verwerkelijken van eigen menselijkheid in de weg staan.

In een belangrijk artikel zegt Otto A. Will dat de fatale zwakte van de mens weleens zou kunnen liggen in zijn te voorzichtige respect voor wat hijzelf geschapen heeft. Juist het zich vastklampen aan de zekerheden van een niet-veranderende cultuur, het handhaven van die zekerheden zou weleens de grootste hinderpaal kunnen zijn om op tijd tot nieuwe actie te komen, tot een nieuw antwoord, als de eigen existentie dwingend daarom vraagt. Inderdaad kunnen de verschillende ‘wanen’ van onze cultuur (als ze niet op tijd worden ondergraven) desastreus zijn voor de mensheid. En voor psychiatrische patiënten geldt dit evenzo.1

Indien de psychiater dit ‘voorzichtige respect’ niet opbrengt, maar integendeel gevestigde posities en tradities aanvalt en ondermijnt, brengt hij zich in zijn pogingen, evenals iedere cultuurcriticus, onherroepelijk in een positie

van isolement. Zijn gedrag wordt dan ook verrassend vaak als ‘gek’ geclassificeerd.

Na deze verzuchting wil ik in dit hoofdstuk het tot nu toe beschrevene voorzien van theoretische kanttekeningen. Er komt een moment dat wij van de concreetheid van unieke mensen en menselijke gedragingen overgaan tot een vorm van generaliseren.

 

Mijn leidraad over de theorie is een artikel van Merton J. Kahne.2 Op gezag van deze schrijver neem ik aan dat de bron voor de theoretische en pragmatische bestudering der bureaucratie als organisatievorm afkomstig is van het werk van Max Weber. De essentiële structurele karakteristiek van de bureaucratische organisatievorm bestaat uit een hiërarchische keten, die de vorm heeft van een piramide. Binnen deze keten worden aspecten zoals beslissingen nemen, taakverdeling en vormen van communicatie voorgeschreven.

In de tweede plaats kenmerkt de bureaucratische organisatievorm zich door het gebruik van regels, reguleringen of ‘official policies’, die door de blauwdruk van de organisatie worden gedefinieerd en die de gedragingen van mensen binnen deze organisatievorm in hun officiële functies begrenzen.

In de derde plaats is er een hoge graad van specialisatie in functie en competentie met een duidelijk afgegrensde arbeidsverdeling, vooral aan de top van de hiërarchie.

Er zijn veel auteurs die hebben gesuggereerd, dat de bureaucratische organisatievorm zich in het bijzonder zal ontwikkelen, wanneer de situatie herhaaldelijk zeer complexe beslissingen vraagt die buiten de competentie van één enkele persoon liggen. En ook in die situaties waar behoefte bestaat aan een relatief klein aantal mensen die het gedrag van een groot aantal mensen moeten coördineren.

Men suggereert tevens dat, nu de invloed van geld als statussymbool aan het verdwijnen is, een ander statussymbool hiervoor in de plaats komt, n.l. het gezag om anderen te dirigeren, te beïnvloeden en controle over hen uit te oefenen. Kahne stelt nu dat de bureaucratische organisatievorm op zichzelf de meest algemene administratieve organisatievorm van moderne sociale organisaties is, en dat

hij ook de meest karakteristieke organisatievorm is van de huidige psychiatrische inrichting.

Mijn persoonlijke ervaring geeft mij het gevoel dat dit een juiste conclusie is. Dat het de enig mogelijke organisatievorm zou zijn, is een van onze ‘costly delusions’ en komt inderdaad in de literatuur zeer weinig ter sprake.

Laat ik hier terugkeren tot het sanatorium waar ik gewerkt heb. Het had de kenmerken van een bureaucratie. De algemene taak van de organisatie zou als volgt geformuleerd kunnen worden: ‘schizofrenen’ via de weg van psychoanalytische psychotherapie brengen tot diepgaande persoonlijkheidsreconstructie en immunisering tegen volgende psychotische desintegratieve toestanden.

Er bestond een duidelijke hiërarchische organisatie alsook een taak- en arbeidsverdeling van een aantal specialistische ‘departments’. Deze waren ‘Occupational therapy’, ‘Nursing-Service’, ‘Bookkeeping and financial department’, House-keeping department, ‘Grounds-keeping department’, ‘Department of clinical administration’. (Dit was de groep van ‘administrators’ onder leiding van de ‘senior clinical administrator’). Als laatste was er het ‘Medical department’ (de groep van de psycho-analytici naast de aan de kliniek verbonden internist voor zuiver medische taken).

Kahne stelt nu dat de subtiele, stille, rationeel en administratief efficiënte aspecten van de bureaucratische organisatie een ernstige hinderpaal vormen voor de individuele zorg voor mensen die in hun leven zijn vastgelopen. Onder individuele zorg dienen hier uiteraard al die maatregelen te worden verstaan die voeren tot hersocialisering, reëducatie en diepgaande correctie van intermenselijke en intrapsychische defectuositeit. Individuele zorg moet hier dus gezien worden als het doen ontbloeien van ‘latent potentialities for living’, het opnieuw op gang brengen van een diepgaand verstoord proces van menswording. Aan de bureaucratische organisatievorm is volgens Kahne inherent, dat deze de individuele zorg in ernstige mate schaadt. Daarmee verkondigt hij de stelling dat een psychiatrische inrichting met een dergelijke organisatievorm deze taak niet tot uitvoering kan brengen. De taak die ik op het oog heb, is die welke door Sullivan werd gedefinieerd als de

psychiatrische inrichting als ‘school for personality growth’. Hoe intervenieert de bureaucratische organisatievorm in de zojuist beschreven zorg voor mensen?

Het antwoord op deze vraag geeft Kahne direct: Hij leidt tot onpersoonlijke menselijke relaties. Mensen die van het etiket ‘patiënt’ worden voorzien, komen in een dergelijke organisatievorm in relatie met mensen die van het etiket ‘dokter’, ‘zuster’ of ‘broeder’ zijn voorzien.

Op dit moment moet ik de beslissing nemen u óf de belangrijkste literatuur die dit proces van ontmenselijking beschrijft in details voor te leggen óf het te laten bij het vermelden van een aantal algemene conclusies die uit deze literatuur getrokken hunnen worden. Ik meen dat ik mijn gehele beschouwing topzwaar zou maken, als ik een gedetailleerd overzicht zou geven van wat alleen al op het punt van de dehumanisering in de literatuur te vinden is. U, lezer, en ik zouden ons in deze overvloedige literatuur gaandeweg verloren voelen en ik meen er daarom beter aan te doen over te gaan tot het vermelden van een aantal conclusies en deze kort te formuleren. Daarbij kan verwezen worden naar de desbetreffende literatuur.

 

1. In de hiërarchisch gestructureerde bureaucratische organisatievorm bezitten zij die zich boven aan de statusladder bevinden (‘upper échelons’), de neiging en de verplichting algemene richtlijnen, orders, reglementen en directieven uit te vaardigen. Al deze ‘hooggeplaatsten’ staan het verst van de patiënten en hebben over de specifieke situaties waarin zich patiënten en personeel bevinden de minste informatie. Zij weten dus van het ‘veld’ waarin zich patiënten en verplegend personeel op de afdeling bevinden het minst af. Relevante informatie over de verschillende aspecten van dit veld, historische bijzonderheden over zich ontwikkelende intermenselijke situaties bereiken hen niet of zeer onvoldoende. Noodzakelijke informatie, die hen via het communicatiekanaal van de hiërarchische ladder van onderen naar boven moet bereiken, blijft meestal in dit communicatiekanaal op bepaalde knooppunten hangen of komt misvormd door. Deze misvorming van informatie is weer het gevolg van het verminkingsproces, waaraan de informatie bloot staat tijdens het passeren van dit communicatiekanaal. De

menselijke waarnemingsstoornissen van de bij de hiërarchische ladder betrokkenen dragen uiteraard het meest tot deze informatieverminking bij. De gedragingen van patiënt A worden door verpleeghulp B gerapporteerd aan verpleegster C, via deze aan hoofdzuster D, die psychiater E inlicht. De psychiater die zijn rondes doet en ‘rapport’ van zijn hoofdzuster in ontvangst neemt, weet op deze manier weinig of niets over wat er op de afdeling gebeurt. Psychiater E rapporteert zijn beschikbare informatie wel of niet aan zijn superieur etc. De medische of klinische directeur aan de top van dit communicatiekanaal zit er dan qua informatie soms helemaal naast.

 

2. Aangezien in de bureaucratische organisatie wordt aangenomen dat vele ondergeschikten begrensd zijn in hun vaardigheid, in hun capaciteiten, worden dus de belangrijke beslissingen door hen genomen, die het verst van de patiënten zijn verwijderd en de geringste tijd met hen doorbrengen. De beslissingen die genomen worden sluiten de patiënt als deelnemer daarbij geheel uit.

Zo worden de belangrijke beslissingen dus in het algemeen genomen door dokters, hoofdzusters en ‘supervisors’ of ‘nursing-service’. In mijn voorgaande beschrijving komt deze hele traditie van ‘dokter weet het 't best’, geschreven orders en het geven van ‘nursing care’, gecombineerd met de illusoire hulpeloosheid van de patiënten, naar voren. Verschillende van mijn praktische voorbeelden, b.v. de organisatie rondom de zakgelden op de afdeling, geven aan wat Kahne beschrijft als gedragingen van administratief personeel dat op zakelijke, efficiënte wijze zodanige beslissingen neemt (meestal achter de schermen) dat het belang van deze beslissingen vaak niet eens wordt opgemerkt. Deze beslissingen, genomen op basis van geringe of onjuiste informatie, moeten dan hun weg door het communicatiekanaal weer van boven naar beneden doorlopen, en dit voert opnieuw tot het proces van ‘misverstaan’. Een typisch voorbeeld hiervan is het volgende:

‘De directrice van de nursing-service in Chestnut Lodge gaf in haar oriënteringscursus aan verpleeghulpen de raad zeer voorzichtig met sleutels om te gaan en erop toe te zien, dat deze niet verloren zouden gaan.
De verschillende verpleeghulpen die ik ondervroeg, waren echter van mening, dat ze de strikte order hadden gekregen “sleutels onder geen voorwaarde en op welk moment dan ook aan patiënten te overhandigen”. Een vrij progressieve directrice ziet dus haar ruime instructie in een karikaturaal verbod-onder-alle-omstandigheden veranderen.’

3. Het personeel van de ‘lagere echelons’ - ‘de zuster’ en ‘de broeder’:

De gehele literatuur over de sociale organisatie van de psychiatrische inrichting, de aspecten van de door Maxwell Jones en Sivadon geïntroduceerde principes van de ‘therapeutic community’ en ook moderne werken omtrent industriële organisatievormen tonen een opvallende uniformiteit ten aanzien van de huidige rol van het psychiatrisch verplegend personeel en de wensen omtrent toekomstige vernieuwing van deze rol. Het komt eigenlijk allemaal op hetzelfde neer. ‘Psychiatric nurse’ en ‘psychiatric aides’ zijn de laagst geclassificeerden in status en financiële beloning, maar ze zijn tegelijkertijd de belangrijkste medewerkers in het proces van onze (institutionele) zorg voor de psychisch gestoorde mens. Met hun gedrag valt of staat deze individuele zorg. Van hun gedragingen hangt in belangrijke mate af, of een verblijf op een psychiatrische afdeling een groeibevorderende, zelfverwerkelijkende ervaring wordt of ontaardt in een geleidelijk toenemend verlies van zelfvertrouwen en ondermijning van ik-sterkte.

In mijn beschrijving van de schizofrene vrouwen van Upper Cottage hebt u een voorbeeld gezien van in apathie en demoralisering weggegleden mensen, die in een onwaarschijnlijke graad van afhankelijkheid en passiviteit ‘verinschrijvingen en ik kom er op een later tijdstip nog op terug stitutionaliseren’. De literatuur staat, vol van dergelijke be- De werkers van het lagere echelon worden in de bureaucratische organisatievorm in een zeer moeilijke positie geplaatst en men vindt hun problematiek in haar algemeenheid uitstekend beschreven in een tweetal boeken: ‘Personality and organization’ door Ch. Argyras en ‘The human side of enterprise’ van D. MacGregor.3

Het zijn beide studies die het echec beschrijven van de bu-

reaucratische organisatievorm der industriële onderneming. Beide auteurs stellen vast dat deze organisatievorm een intermenselijk klimaat schept, dat groei en rijping van de menselijke persoonlijkheid remt in plaats van bevordert. Beide auteurs verwijzen naar een grote hoeveelheid research over de problematiek van werkers in de lagere posities van de hiërarchische keten. Het blijkt dat de bureaucratische organisatievorm, gebaseerd op de principes van taakspecialisering en commandoketen van gezagdragers, niet voldoende rekening houdt met de psychologische behoeften van mensen zoals deze de laatste jaren in moderne theorieën over menselijke persoonlijkheidsontwikkeling zijn neergelegd.

Argyras komt n.a.v. de bestudering van de bureaucratie als formele organisatievorm tot de conclusie, dat werkers van de lagere echelons de neiging vertonen tot passiviteit, afhankelijkheid, en tot ontwikkeling en perfectionering van ‘a few skin surface abilities’, en dat pogingen tot produktiviteitsverhoging bij arbeiders door middel van financiële beloningen niet met succes zijn bekroond. Ook de bekende ‘human relations’-benadering, waarbij sprake is van een poging tot democratisering en humanisering in de verhouding baas-ondergeschikte, hebben niet tot de gewenste resultaten gevoerd.

 

De verklaring hiervoor berust voor Argyras en MacGregor op het feit, dat de vooronderstellingen waarop deze correctieve maatregelen berustten, vanaf de aanvang onjuist waren. MacGregor somt deze vooronderstellingen op:

1.De gemiddelde mens houdt niet van werk en zal het zoveel mogelijk trachten te vermijden.
2.Hij moet daarom gedwongen en gedirigeerd worden - bedreigd worden met straf - teneinde de doelstellingen van een organisatie te verwerkelijken.
3.De gemiddelde mens wenst geleid te worden, wenst verantwoordelijkheid te vermijden, heeft weinig ambitie en wenst vooral geborgenheid en veiligheid.

 

Hij bekritiseert deze vooronderstellingen en zijn hoofdthema is dat de mens wel verantwoordelijkheid wenst. En ook dat werkprestatie wel degelijk gezocht wordt. Verder meent

hij dat de gemiddelde bevolking veel meer creativiteit en intelligentie bezit dan wij menen. Alleen worden die intellectuele capaciteiten van de mens in de moderne industriële organisatie niet gebruikt. Ze liggen braak.

MacGregor stelt dat mensen behoefte hebben aan groei, verantwoordelijkheid, expansie van eigen potentialiteit, creativiteit en zelfstandigheid. Indien deze persoonlijkheidsgroei niet in de specifieke werksituatie tot ontwikkeling kan komen, blijft er een toestand bestaan van laag moreel, tot dagdromen vervallende passiviteit en verlangend uitzien naar de goed betaalde vakantie. De ‘human relations’-benadering impliceerde weliswaar dat participatie en democratisering moesten worden geïntroduceerd, maar een werknemer alleen maar vertellen dat hij belangrijk is, terwijl hij uit ervaring maar al te goed weet dat hij bijzonder weinig verantwoordelijkheid draagt en slechts een onderdeeltje is (gedirigeerd van boven) kan alleen maar onbehagen creëren.

Zo stellen dus beide schrijvers dat macht (power), prestige, waardering, vermogen tot competitie, creativiteit en zelfstandigheid de krachtigste drijfveren van menselijk gedrag zijn en dat juist deze in de bureaucratie als hiërarchisch-autoritaire organisatievorm niet tot ontwikkeling kunnen komen. Wanneer in de werksituatie de werkers deze tendenties tot persoonlijkheidsgroei niet tot ontwikkeling kunnen brengen, komt het - zo heeft research aangetoond - tot adaptatiepogingen die zich uiten in dagdromen, gebrek aan interesse en initiatief, niet-geëngageerd zijn etc.

 

Wat hier getekend wordt vanuit de studie der industriële onderneming, komt ons bekend voor als we ons het gedrag herinneren van de verpleeghulpen van Upper Cottage bij de aanvang van ‘het experiment’. Dagdromende ‘psychiatric aides’, niet geëngageerd met patiënten, hun tijd zoekbrengend voor het televisietoestel in de huiskamer van de afdeling.

Wat door MacGregor en Argyras wordt beschreven, geldt haast a fortiori voor het personeel van de lagere echelons in de psychiatrische inrichtingen. Want voor hen ontbreekt zelfs de mogelijkheid van competitieve ‘upward mobility’ als mogelijke stimulans voor grotere activiteit. Ze zijn ge-

plaatst in een positie van grote verantwoordelijkheid, maar missen iedere werkelijke bevoegdheid en zijn afhankelijk van de directieven van de hoofdzusters en ronden makende dokters. Daardoor degenereert hun activiteit tot een angstig afweren van iedere vorm van verantwoordelijkheid, initiatief en creativiteit. Dit abdiceren van verantwoordelijkheid (de Amerikaanse uitdrukking is ‘passing-the-buck’) vindt in de hiërarchische keten ook plaats door de superieuren, b.v. door een beslissing als ‘onbelangrijk’ of ‘nader-uit-te-werken’ naar beneden te delegeren. Zo ontstaan bij het verplegend personeel van de psychiatrische afdelingen een gezagsverwarring en een slecht ontwikkeld gevoel van professionele identiteit en zelfstandigheid, welke aan de psychiatrische patiënt op die afdeling wel bijzonder weinig mogelijkheden biedt tot normale en heldere intermenselijke interactie. De psychiatrische verpleeghulp, geconfronteerd met mensen die in de hier-en-nu-situatie uiting geven aan hun angst, wanhoop, verdriet en verlangen, staat voortdurend met de mond vol tanden. Zijn gedrag wordt een stereotypie. Als hij, wachtend op de directieven van boven, deze uiteindelijk ontvangt, is de menselijke situatie waarmee hij werd geconfronteerd, al lang voorbij. Daarbij wordt hij meestal geplaatst in een positie van ‘multiple subordination’. Hij moet, naast de hoofdzuster, soms ook de dokter en de leider van de arbeidstherapie dienen. Zijn gedrag jegens patiënten wordt dat van een robot en hij komt ertoe menselijke gedragingen in al hun kleur en verscheidenheid te codificeren als ‘ziek’, ‘opgewonden’, ‘agressief’, ‘hallucinerend’ etc., pogingen tot vereenvoudiging vanuit zijn waarnemings- en actiewereld, teneinde aan eigen innerlijke verwarring het hoofd te bieden.

Kahne karakteriseert de sfeer van de bureaucratische structuur in de psychiatrische inrichting en gebruikt hiervoor de woorden van Max Weber zelf:

‘The dominance of a spirit of formalistic impersonality, “sine ira et studio”, without hatred or passion, and hence without affection or enthousiasm. The dominant norms are straightforward: duty without regard to personal considerations. Everyone is subject to formal equality of treatment; that is everyone in the same empirical situation.’4

Kahne beschrijft zo de psychiatrische inrichting als een bureaucratische structuur met allerlei keiharde tradities, die vooral on-persoonlijke relatievormen tussen mensen in de hand werken.

 

Eldred en zijn medewerkers5 wijzen op de sterk gestereotiepiseerde interacties tussen schizofrene patiënten en personeelsleden en hun research geeft o.a. aan, dat na deze onpersoonlijke interacties vaak plotseling episodisch ‘psychotisch’ gedrag optrad. Zij observeren hoe de patiënt behandeld wordt alsof hij (of zij) een ding was in plaats van een persoon.

De kwaliteit van respect is in deze interacties verdwenen.

Zij geven o.a. dit sprekende voorbeeld:

‘Mevr. Z. reageerde vrij duidelijk toen dr. S. zijn ronde maakte. Hun contact was kort. Toen dr. S. aanstalten maakte te vertrekken riep mevr. Z. hem terug en vertelde hem dat haar neus gebroken was. Dr. S. weigerde dit te bespreken, achtte het niet realistisch, zei haar dat haar neus er goed uitzag en verliet opnieuw de afdeling. Mevr. Z. riep hem opnieuw terug, maar klaarblijkelijk hoorde hij haar niet en ze kreeg geen antwoord. Na dit incident begon ze tegen zichzelf te praten, raakte in haar woordenstroom meer en meer opgewonden. Korte tijd na het vertrek van dr. S. was mevr. Z. duidelijk aan het hallucineren.’

Dit is een voorbeeld waarin een patiënt behandeld wordt als een ding en niet als een mens met gevoelens, verlangens en behoeften. Het is zeker niet onmogelijk dat de ‘gebroken neus’ een stuk symbooltaal is dat kwetsing tot uitdrukking brengt. De uitdrukking luidt: ‘Ik voel me op mijn neus getikt’ of ‘Ik voel me op mijn pik getrapt’. Maar dr. S. zit in de routine van zijn haastige ronde.

Eldred e.a. wijzen erop, dat een dergelijke gestereotiepiseerde vorm van ‘behandeling’ die maanden en jaren voortduurt, een uithollend effect moet hebben op het rudimentair aanwezige gevoel van zelfrespect dat de patiënt bij zijn intrede in de psychiatrische inrichting nog gehad mocht hebben.

Belangrijk in deze research is ook dat het aantal contacten

tussen staf en patiënten een gemiddelde vertoonde van 1 contactmoment per 25 minuten voor iedere patiënt. Daarbij viel op, dat de menselijke interacties tussen de stafleden onderling tweemaal zo frequent waren, en de conclusies van de auteurs luiden kort samengevat als volgt:

1.Alle leden van een afdelingsgroep (dus hier alleen de patiënten) delen in de sfeer van chroniciteit.
2.Deze sociale en individuele processen op de afdeling kunnen bijzonder moeilijk veranderd worden. Het personeel en de patiënten zijn in zekere zin slachtoffer van hun eigen afdelingscultuur.
3.De gegevens tonen aan dat de bijdrage tot wat wij ‘chronisch schizofreen gedrag’ plegen te noemen ligt in de wijze van in relatie treden, in wezen gelijk aan en complementair met de wijze waarop de patiënten het personeel tegemoet treden.

De observaties van Eldred en zijn medewerkers maken dus o.a. duidelijk, dat de psychiatrische verpleegsters en verpleeghulpen geleidelijk net zo ‘chronisch-schizofreen-on-persoonlijk’ gaan reageren als de patiënten met wie ze te maken hebben. Een feit dat Artiss eens deed schrijven:

‘Het zou kunnen zijn dat de schizofrene mens op de afdeling ons gedrag meer bepaalt, er meer controle op uitoefent dan wij op zijn gedrag.’6

Wanneer we ons nu weer richten op de uitgangssituatie die ik in Upper Cottage aantrof, kunnen we aan de hand van de zojuist gerefereerde literatuurgegevens de volgende samenvatting geven.

Gevat in de bureaucratische structuur van het psychoanalytisch sanatorium viel de afdeling als geheel op door gebrek aan zelfstandigheid. De formele organisatiestructuur verhinderde zelfverwerkelijking en groei van persoonlijke zelfstandigheid, zowel voor het verplegend personeel als voor de daar aanwezige patiënten. Een zestal specialistische departementen (‘medical’, ‘nursing’, ‘grounds-keeping’, ‘bookkeeping’, ‘housekeeping’ en ‘occupational therapy’) hadden alle zeggenschap en verantwoordelijkheid en zo werd de hoofdzuster van de afdeling geplaatst in een positie van multiple subordinatie. Haar taak werd het, de vaak

zeer tegenstrijdige eisen van deze departementen te vervullen. Het gezag was gecentraliseerd in de hogere echelons van deze departementen met als gevolg een geringe beslissingsvrijheid en bevoegdheid van het personeel, versterking van het gevoel van onmondigheid en bevordering van onpersoonlijke, stereotiepe relatievormen met de psychotische bewoonsters. De hiërarchische gezagsstructuur, zowel buiten als op de afdeling, leidde tot blokkade van communicatie naar beneden zowel als naar boven. Er bestond een duidelijke muur tussen de personeelsgroep (‘de gezonden’) en de patiëntengroep (‘de zieken’). Emotioneel-spontane intermenselijke interactie, groepsvorming met democratische besluitvorming en participatie van allen was geheel afwezig. De personeelsgroep had een laag moreel, dat zich uitte in apathie, in gebrek aan initiatief en interesse en in dagdromen.

Het personeel trachtte deze toestand het hoofd te bieden door een versterkte werkdrang (schoonmaken, administratie) en trok zich terug in de kamer van de hoofdzuster teneinde daar onderling enig menselijk contact te vinden. Algemene regels werden slaafs opgevolgd. De patiëntengroep had zich in deze situatie teruggetrokken in emotioneel isolement en apathie. Hun gedrag gaf inhoud en vorm aan een zich verdiepende zelfdefiniëring van ‘chronisch gek’, die tot uitdrukking kwam in bizar gedrag, extreme passiviteit en afhankelijkheid.

Tussen de personeelsgroep en de patiëntengroep was een duidelijk stilzwijgend contract ontstaan, dat ik (in navolging van Lipsitt) definieerde als een statisch-pathologisch-symbiotische interdependentie.

De z.g. ‘gezonden’ voedden, kleedden, verzorgden, leidden de groep van de ‘zieken’. In deze situatie werd een status quo bereikt en de gedragingen van de patiënten werden voorzien van de door onze cultuur ingevoerde benaming: ‘chronisch schizofreen’.

[Toevoegsel]

Wing, J.K.: ‘Institutionalism in mental hospitals’ in: Brit. J. soc.clin. Psychology 1, pag. 38-51, 1962.

De titel geeft de inhoud weer. Een stuk literatuuroverzicht over ‘institutionalism’ en de verschrompeling van ‘every day social roles’ die het gevolg is van een ‘social experience reduced to uniform dullness’.

Eldred, S.H., Bell, N.W., Sherman, J.L. & Longabagh R.H.:

‘Hospital factors associated with maintenance of chronicity in schizophrenia’ in: American psychiatric association, Annual meeting, St. Louis, Missouri, May 1963.

Deze voordracht valt direct met de deur in huis. ‘That mental hospitals can contribute to the perpetuation of mental illness, is by now a commonplace observation’. Chroniciteit wordt gedefinieerd als ‘stable, atypical interaction patterns, constriction of ideation and interests, flattened or inapproriate affect, and the maintenance of interpersonal distance’.

Het syndroom dat ‘chronische schizofrenie’ wordt genoemd is, naast de bestaande problematiek, een aanpassing aan het sociale systeem van de psychiatrische inrichting, de ‘total institution’, die door Goffman zo briljant is beschreven. Het hoofdaccent van het werk van Eldred e.a. ligt in het beschrijven van stereotype interacties met patiënten die ‘have in common a quality of the patient being treated as if she were an object or a thing rather than a person.’

Dit alles heeft niets te maken met vriendelijkheid, vijandigheid of ‘permissiveness’. Het gaat erom dat ‘the essential human quality of regard or respect is lacking’.

Dunham, W.H. & Weinberg, K.S.: ‘The culture of the State Mental hospital’ Detroit, 1960.

In deze studie vindt men, naast hun algemeen vernietigend oordeel over het culturele klimaat van een ‘State mental hospital’, een belangwekkende beschrijving van de cultuur der psychiatrische verpleeghulpen (‘attendendants’). Het is weinig opwekkend wat ze constateren. Een soort tirannieke groep werknemers die de patiënten dwingen tot complete onderworpenheid.

 

Carson, R.C., Marjolis, Ph. M., Daniels, R.S. & Haeine, R.W.:

‘Milieu homogeneity in treatment of psychiatric patients’ in: Psychiatry 25, pag. 285-290, 1962.

Accent op de wijziging in de rol van psychiatrisch verplegend personeel.

‘No longer merely a caretaker agent of the doctor, the trained psychiatric nurse is seen increasingly as a therapist in her own right with associated freedom and associated responsibility.’

Moss, M.C. & Hunter, P.: ‘Community methods of treatment’ in: Brit. J. Med. Psychology 36, pag. 85, 1963.

Ook hier een afdeling met chronisch schizofrene vrouwen. Hun commentaar op de rolwijziging van het personeel is in overeenstemming met mijn ervaring:

‘This change of role for the nurse and loss of function as a near domestic was a very hard one to accept, symbolizing as it did the laying aside of a collective defense.’

Ook hier eerst een gefrustreerd kwade reactie bij de staf en daarna een stijging van het moreel. Ook een verdwijnen van wat door de auteurs genoemd wordt: ‘the traditional defence in institutions - the growth of the “we” (staff) and “they” (patients) attitudes.’

Rapaport, R.N.: ‘Community as doctor, new perspectives on a therapeutic community’, Tavistock Publications, 1960.

Een belangrijk boek met veel nadere uitwerking van de ideeën van Maxwell Jones.

‘The idea of the therapeutic community is not that one group of individuals (staff) is giving treatment to another group of individuals (patients) but the hospital is viewed as a community in which everyone is expected to make some contribution toward the shared goals of creating a social organization that will have healing properties.’

Deze sociale organisatie (het therapeutisch milieu) wordt gezien, niet als ‘routinized background for treatment’ (de fout die ik in Chestnut Lodge ontdekte), maar als een ‘vital force’!

Een uitvoerige beschouwing wordt gegeven over ‘democratisering’, (‘Each member of the community should share equally in the exercise of power and decision-making about community affairs, both therapeutic and administrative’), het creëren van een horizontale organisatiestructuur (die de negatieve overdracht op de gezagdragers aanzienlijk vermindert), appél op verantwoordelijkheid, permanente confrontatie met de realiteit, het scheppen van openheid en de beschikbaarheid van alle informatie.

 

Cheff, T.J.: ‘Perceptual orientation and role performance of staff-members in a mental hospital ward’ in: Internat. J. of Social Psychiatry 8, pag. 113-122.

Een publikatie die de structurele vraagstukken niet aan de orde stelt, maar meer typen van gedrag beschrijft dat verplegend personeel toont jegens patiënten.

 

Stanton, A.H. & Schwartz, M.S.: ‘Medical opinion and the social context in the mental hospital’ in: Psychiatry 12, pag. 243, 1949.

De kritiek richt zich op het feit dat de ‘administrator’ in feite geen enkele opleiding heeft in de sociale psychologie en toch geconfronteerd wordt met een groep en de wijze waarop deze gestructureerd moet worden (iets waar Maxwell Jones ook telkens op wijst).

De onwetendheid omtrent wat er werkelijk op een afdeling gebeurt, het onvermogen om het te zien (omdat de training en het begrippenkader ontbreken) voert psychiaters in inrichtingen tot stereotiepe generaliseringen waaraan koppig wordt vastgehouden. De psychiaters beschrijven dan de inrichtingen als gericht op de ‘behoeften van de patiënt’ en zien niet hoezeer de ‘behoeften van de inrichting’ prevaleren.

 

Henry, J.: ‘The formal social structure of a psychiatric hospital’ in: Psychiatry 17, pag. 139-153, 1954.

Naast het werk van Kahne is dit een van de meer spaarzame publikaties over de formele structuur van de psychiatrische inrichting. Het accent dus niet op mensen die falen (en die het anders en beter zouden moeten doen), maar op de knooppunten in de organisatie die dit falen praktisch onvermijdelijk maakt.

‘In other words, before one identifies certain people as operating inappropriately within the organization, some attention should be focussed on the difficulties inherent in the organization itself.’

Ik licht uit het artikel de nadruk die Henry legt op het principe van de ‘multiple subordination’, een situatie waarbij broeder of psychiatrisch verpleegster van verschillende gezagdragers orders in ontvangst moet nemen. Dit leidt (ook omdat de orders vaak conflictueus zijn) tot verwarring en Henry vraagt zich terecht af of zulk een

‘external system simple reproduces the internal system of the schizophrenic and, in no small part, the internal systems of many others suffering from mental illness.’

Kraus, S.P.: ‘Considerations and problems of ward care for schizophrenic patients’ in: Psychiatry 17, pag. 283-193, 1954.

 

Kraus beschrijft een gelijksoortige situatie als in Upper Cottage. Langdurig opgenomen ‘schizofrene’ patiënten, haast onzichtbaar geworden, totaal vereenzaamd, afhankelijk en in een toestand van verlamming ten aanzien van hun activiteit.

 

Frank, A.R. & Centuria, A.G.: ‘The therapeutic community in a private general hospital’ in: Comprehensive Psychiatry III, June 1962.

Deze schrijvers waarschuwen (zoals ook vele anderen gedaan hebben) het woord ‘therapeutic community’ niet te verheerlijken en in vaagheid te doen verdwijnen. Activiteiten die als ‘progressief’, ‘reactiverend’, ‘democratiserend’ worden omschreven, de introductie van groepsbijeenkomsten en welke andere vernieuwing ook - het is beter, die niet te laten vallen onder de term ‘therapeutic community’.

Ze leggen de nadruk op een zeer duidelijke verantwoordelijkheid die patiënten krijgen in het beslissingsproces ten aanzien van de wijze waarop in de inrichting geleefd en ‘behandeld’ zal worden.

 

Stanton, A.H.: ‘Milieu therapy and the development of insight’ in: Psychiatry 24, pag. 19-29, 1961.

In het begin van dit artikel gaat Stanton nog eens in op het werk van een pionier op het gebied van ‘milieutherapie’, Ernst Simmel (de originele publikatie: ‘Psychoanalytic treatment in a sanatorium’, Int. J. of Psychoanalysis, 10, pag. 70-89, 1929). Het accent bij Simmel lag op het individu. Het milieu trachtte na een tijd van behoeftenbevrediging van mensen die reëel veel te kort waren gekomen, frustratie (en realiteit) te introduceren. Dit principe werd overgenomen door William Menninger (‘Psychoanalytic principles applied to the treatment of hospitalized patients’, Bull. Menninger Clinic 1, 35-43, 1937) en ook door Bullard in Chestnut Lodge. Sivadon ging al een wat andere weg door uiteindelijk aan te sturen op groepsvorming door de patiënten (die gezamenlijk hun vijandigheid jegens de staf konden uiten en zo als groep cohesie vonden).

Terecht wijst Stanton op Sullivan, die als een van de eersten de principes van ‘patient-participation’, groepstherapie en een ‘patient-government’ op zijn afdeling introduceerde.

Dan komt natuurlijk Maxwell Jones (‘Social psychiatry’, London, 1952.) met zijn uitgesproken accent op gemeenschapsvorming. Staf en patiënten op één lijn, in interactie en worstelend naar beslissingen die gezamenlijk worden genomen. In Amerika werd dit met psychotische mensen in praktijk gebracht door Harry Wilmer (Wilmer, H.A.: ‘Social psychiatry in action’, Springfield, Ill. 1958) en Rapaport heeft dit systeem uitgewerkt (Rapaport, R.N.: ‘Community as doctor’, Springfield, Ill. 1960).

Voor de rest geeft dit artikel een overzicht van een stuk literatuur.

 

Lapenna, L.M.: ‘Delineating the therapeutic community’ in: Mental Hospitals. July 1963.

Een helder overzicht van de rolverdeling - ‘gezond’ versus ‘ziek’, niet-emotionele, onpersoonlijke interacties tussen personeel en patiënten.

De auteurs komen tot de conclusie dat tussen de groep van artsen, verpleegsters en broeders grote verschillen bestaan, niet alleen in status, maar ook in attitude, verwachtingen en waarden. Een gefragmenteerd sociaal veld komt zo tot stand. En dat is het laatste waaraan mensen met diepgaande conflicten en ‘gespletenheden’ behoefte hebben.

 

Lapenna is zeer uitgesproken in zijn mening dat men een organisatie kan scheppen waarin zowel personeel als patiënten kunnen groeien. De horizontale hiërarchische structuur (waar dus uiteindelijk ook patiënten deel van uitmaken als mede-therapeuten), de dagelijkse community-meeting en een nieuwe formulering van het rolgedrag van het personeel (de ‘dokter’ incluis) worden uitvoerig beschreven.

 

Hooper, D.F.: ‘Changing the milieu in a psychiatric ward’ in: Human Relations 15, pag. 111-123, 1962.

 

Een poging op een afdeling met vijftig vrouwen, het merendeel voortvegeterend in passiviteit en zonder enige eigen activiteit, enige verandering en leven te brengen. De verpleegsters hebben geen echte emotionele communicatie en hun gedrag wordt gekenschetst als ‘involved superiority’. De aan status gebonden rigide hiërarchische setting geeft hetzelfde type relatie tussen superieur en ondergeschikte. In feite komt, na het letterlijk openen van de afdeling, weinig echte verandering tot stand.

 

Wilmer, H.A.: ‘Social psychiatry in action’, Springfield, Ill. 1956.

Een boek waarin Wilmer de principes van Maxwell Jones introduceert met psychotische cliënten. Hij stelt:

‘In the therapeutic community the hospital is conceptualized literally as a form of community, both of patients and staff, and its pattern of life is designed to create an environment - a milieu - that reproduces as nearly as possible the types of interpersonal communication and action that exist in the outside world from which the patient has come and to which it is hoped he will be able to return as a useful member. Staff-patient and patient-patient relation take their form, like the relations of persons in the outside world, from common membership in the social group and the mutual responsibility that attends this membership.’

Ook Wilmer ziet zeer goed dat de rol van ‘to be sick’ o.a. een uiting kan zijn van het verwachtingspatroon dat de staf er op nahoudt en waardoor bepaalde gedragswijzen (Wilmer doelt op wat wij ‘chronisch-schizofrene zijnswijzen’ noemen) in feite een beantwoording kunnen zijn van deze verwachting.

Het gaat erom dit hele verwachtingspatroon bij de staf (‘hij zal wel gevaarlijk zijn, hij heeft geen zelfbeheersing, hij kan niet verantwoordelijk gesteld worden’ etc.) te wijzigen. Teneinde dit te bereiken:

‘The treatment of the staff, therefore, is all important. All this adds up to the fact that a therapeutic community is, first of all, therapeutic for the staff.’

Bij de rigide rollen in de traditionele hiërarchie hoeft het personeel niet zo veel te voelen en te denken. De pasklare oplossingen zijn er, gedrag van patiënten kan direct als ‘clinical behaviour’ worden afgedaan. Het systeem is helder, patiënten dienen zich aan te passen, worden behandeld als half-ding ‘rather than a living creature of the same order as themselves’ (de stafleden). Ieder echt menselijk contact kan wel als positief worden gewaardeerd, maar ligt niet dwingend in de professionele rol voorgeschreven.

Wilmer legt veel nadruk op de dagelijkse community-meeting - de plaats waar het personeel eigen gevoelens kan uiten en zo tot rolverandering kan komen. Het milieu dat gecreëerd werd ‘permitted recovery, rather than driving patients deeper into insanity as, unfortunately, conventional hospital practice frequently do!’

Wilmer gaat ook in op het hele begrip ‘democratie’ dat veel in de literatuur over ‘therapeutic community’ wordt gebruikt. Het is evident dat van democratie geen sprake is. De patiënten kunnen de staf niet wegstemmen. Er is gezag bij de staf - de wijze waarop dit wordt gebruikt is waar het om gaat.

 

Galioni, E.F.: ‘Evaluation of a treatment program for chronically ill schizophrenic patients - a six year program’ in: Chronic schizophrenia: Explorations in theory and treatment. Appleby, L., Scher, J.M. & Cumming, J. (ed.), Glencoe, Ill., 1960.

 

Een algemene beschrijving van een mengeling van een ‘total push program’ zoals het door Myerson is beschreven (Myerson, A.: ‘Theory and principle of the “total push” method in treatment of chronic schizophrenia’, Am. J. Psychiatry 95, pag. 1197-1204, 1939) en de introductie van de principes van Maxwell Jones. Veel groepstherapie, zware druk, teneinde de totaal passief-in-zichzelf-gekeerde patiënten te mobiliseren, en nadruk

op de groeiende zelfstandigheid van de afdeling.

‘Administrative policy shifted away from direct central administrative control toward increasing ward autonomy.’

Kohler, J. & Shapiro, L.: ‘Avoidance patterns in staff-patient interaction on a chronic schizophrenic treatment ward’ in: Psychiatry 27, pag. 377-389, 1964.

Een bevestiging van het voor de hand liggende idee dat stafleden meer contact met elkaar zoeken dan zich telkens de frustratie op de hals te halen afgewezen te worden door ‘withdrawn chronic schizophrenics’!

Typisch is dat deze auteurs de oplossing blijven zoeken in het aanstellen van beter personeel.

 

Clark, D.H., Hooper, D.F. & Oram, E.G.: ‘Creating a therapeutic community in a psychiatric ward’ in: Human relations 15, pag. 123-149, 1962.

Veel in dit stuk is geheel in overeenstemming met mijn ervaringen in Upper Cottage. De vernieuwing voert eerst tot een weerstandsfase: ‘The whole ward appeared to be hanging on grimly to the old order which was so severely threatened.’ De angst en verwarring bij het psychiatrisch verplegend personeel tijdens de wijziging naar een meer ‘democratische’ structuur worden goed beschreven. Wat mij is opgevallen in dit artikel zijn enkele conclusies die stof tot nadenken geven.

1.Als één afdeling van een psychiatrische inrichting werkelijk groeit naar een andere structuur, moet men goed in het oog houden dat zulk een afdeling geïsoleerd komt te staan en een soort paranoide groepsvorming toont tegen de rest van de inrichting in.
2.Wat voor weinigen is geanalyseerd is... de rol van de ‘hervormer’. Lukt het hem, dan groeit een nieuwe gemeenschap. Het moeilijke is dat zodra hij (als leider van de hervorming) vertrekt, de afdeling geleidelijk aan weer terugzakt in de oude (traditionele) organisatievorm.

Kahne, J.: ‘Rehabilitation of chronic mental patients’ in: Psychiatric Quarterly 37, pag. 704, 1963.

Ook Kahne wijst op het belang van een meer authentieke relatie tussen personeel en cliënten.

 

Kayser, H.: ‘A therapeutic community with chronic schizophrenics’, 6e Int. congr. of psychotherapy, London 1964, pag. 52-59. Basel/New York, 1965.

Een kort verslag waarin men, vaak in letterlijke bewoordingen, dezelfde ervaringen beschrijft als in Upper Cottage opgedaan.

 

Etzioni, A.: ‘Interpersonal and structural factors in the study of mental hospitals’ in: Psychiatry 23, febr. 1960.

Een studie die zich toelegt op de formele, structurele aspecten van de organisatie van de psychiatrische inrichting. Met dit hoofdaccent als uitgangspunt worden de communicatiestoornissen tussen personeelsleden en de houding van ‘verplegend personeel’ jegens patiënten opnieuw geanalyseerd.

Etzioni heeft vrij veel bezwaar tegen de term: ‘hospital as a small society’, omdat zoveel factoren buiten de inrichting werkzaam zijn die een functionele autonomie van de inrichting (‘functional autonomy means that all the basic functional needs of a social system are internally regulated’) illusoir maken.

Dit geldt ook voor de ‘rollen’ die verschillende professionals spelen. Men moet volgens Etzioni niet vergeten dat buiten de inrichting krachten werkzaam zijn (‘de regenten’, het ‘bestuur’, de ‘health department’), die het rolgedrag van de personeelsleden van een psychiatrische inrichting (artsen en verplegenden), hun ‘image’ en prestige, in hoge mate bepalen.


Vorige Volgende