Logo DBNL
Wie is van hout... (1971)

Wie is van hout...

(1971)–Jan Foudraine–rechtenstatus Auteursrechtelijk beschermd

Vorige Volgende

10. Patiënten helpen elkaar

Summer heeft enkele jaren geleden in het tijdschrift ‘Psychiatry’ de toestand die ik in Upper Cottage aantrof beschreven als een ‘schizofrenic no-society’.1

Een goede benaming voor een groep die tegelijkertijd geen groep is. Een aantal mensen zonder enig contact onderling, zonder gemeenschappelijke ideologie of gebondenheid aan een gemeenschappelijke taak of doelstelling. Summer e.a. hebben kritiek op het idee dat er zoiets als een ‘society’, ‘community’, ‘culture’ etc. voor patiënten is. Deze termen worden door de socioloog Goffman veel gebruikt. Misschien ligt het aan het feit, zo stelt Summer, dat we er moeite mee hebben het idee te accepteren dat mensen als een soort aggregaat van eenlingen, zonder enige vorm van sociale organisatie, kunnen leven.

Als men als minimumeisen voor een ‘society’ stelt:

1.een zeker aantal gemeenschappelijke verwachtingen;
2.het werken en samenwerken naar een bepaald doel;
3.een zeker aantal gedragsregels, gedragen door gezamenlijke afspraken van de groepsleden;
4.kennis hebben van elkander,

dan kan men de patiënten op een afdeling van een traditionele psychiatrische inrichting, aldus Summer, beter zien als een soort samenraapsel van aparte individuen, die elkaar soms niet eens bij de naam kennen en geen enkele vorm van samenwerking tonen. De taak is er een groep van te maken.

En inderdaad, zo was het in het begin op de afdeling. Wat in het bijzonder opviel was, dat de verschillende patiënten elkaar nooit bij de naam noemden. Ze schenen elkaars naam nauwelijks te kennen en een van de verrassende ontwikkelingen was, dat de patiënten meer en meer contact met elkaar begonnen op te nemen en elkaar bij de naam gingen noemen. Dat gold ook in hun relatie tot de verpleegsters. Deze ontwikkeling werd sterk in de hand gewerkt door een principe dat ik vanaf de aanvang in ons

werk betrok. Waarom zouden patiënten, behalve dat ze zichzelf hielpen, niet ook hun medepatiënten kunnen helpen? Het idee dankte ik aan Carp, en aan de wijze waarop het in praktijk werd gebracht wijd ik dit hoofdstuk.

Het idee om patiënten ertoe te bewegen niet alleen zichzelf te helpen, maar ook hulp te bieden aan hun medepatiënten is niet nieuw. Het is wel verrassend hoe weinig het in praktijk wordt gebracht. Velen hebben zich in de literatuur al de vraag gesteld waarom het niet mogelijk zou zijn psychiatrische patiënten en zeker ook psychotische mensen ertoe te brengen elkaar tot steun en begrip te zijn en deze wisselwerkingen te ondersteunen en te stimuleren.

Zo vroeg Esther Brown2 aandacht voor de potentieel-psychologische waarde die patiënten als helpers voor elkaar kunnen hebben. Maar een systematische beschouwing van deze mogelijkheid stuit telkens opnieuw af op ons vooroordeel dat patiënten ‘hulpeloos’ zijn. Esther Brown vraagt zich af of het niet mogelijk is een organisatie in de psychiatrische inrichting te ontwikkelen, waarbinnen patiënten inderdaad hun medepatiënten psychologisch kunnen helpen. Zij wijst erop dat veel mensen die aan het herstel van een psychotische fase toe zijn, een zeer goede herinnering aan en inzicht hebben in wat medepatiënten, in de greep van een desintegratie, doormaken. Van dat inzicht kan gebruik worden gemaakt, en hulp aan medepatiënten kan niet alleen worden toegestaan maar ook als structuur op de afdeling worden ingebouwd. Waarom blijven wij, zo vervolgt Brown, de enige ‘helpers’ en waarom staan wij patiënten niet toe ons en elkaar te helpen.2

En karakteristiek voor de felheid waarmee in deze sociaalpsychiatrische literatuur soms gesproken wordt, stelt zij:

‘Een objectieve toeschouwer die observeert wat er zich op een afdeling afspeelt moet wel verwonderd constateren hoe onderworpen en dociel de dappere, vrijheidslievende Amerikaanse burger is geworden, nadat hij eenmaal is opgenomen in onze ziekenhuizen. In zekere zin lijkt het wel of wij Amerikanen eerst volwassen en daarna kinderen worden - als we oud worden of in een ziekenhuis terechtkomen.’

Ook Robert W. White heeft een dergelijke vraag gesteld.3 Het is ook bekend dat John Rosen in zijn psychotherapeutische werk met psychotische mensen dit principe al geruime tijd in praktijk bracht en vaak aan de door hem behandelde patiënten raad vroeg over de psychologische benadering die hij moest volgen bij anderen. De vroegere patiënten die hij had behandeld traden vaak op als assistentpsychotherapeut van Rosen.

Milton Greenblatt vraagt voor dit thema eveneens aandacht.4 Hij spreekt over de mogelijkheid van ‘release of therapeutic potential from the patients themselves’ en geeft de voordelen aan van een sociale structuur, waarin de sterk negatieve gevoelens jegens de autoriteit eensdeels tot uitdrukking kunnen worden gebracht en anderdeels als het ware door de ‘kinderen onderling’ tot beheersing kan worden gedwongen.

Tenslotte is er natuurlijk Harry Stack Sullivan zelf, die in zijn artikel ‘Sociopsychiatric Research’ (American Journal of Psychiatry, 1930-31, 87: 977-991), en later verschenen in zijn boek ‘Schizophrenia as an human process’, ons een briljante analyse geeft van het werk, dat hij reeds in 1930 in het Sheppard Pratt Hospital in Baltimore verrichtte. Dit artikel neemt in de literatuur een belangrijke, maar vrij verwaarloosde plaats in. Het is de eerste klassieke beschrijving van de vorming van een therapeutisch milieu voor schizofrene patiënten, door Sullivan ‘institutional therapy’ genoemd. Sullivan kreeg in Baltimore de gelegenheid een afdeling te organiseren volgens zijn eigen inzichten en hij verwijderde prompt alle vrouwen. Sullivan had niet al te gunstige ervaringen opgedaan met zijn moeder en was zelf een eenzaam, teruggetrokken mens die vanuit zijn eigen diepe problematiek de schizofrene ontwikkeling zeer goed wist te verstaan. Waar hij spreekt over verpleegsters is de toon zoals altijd karakteristiek bijtend:

‘Die nooit genoeg te bewonderen hulpverleners (Sullivan doelt op de verpleegsters en noemt ze ‘míracles’), wier leven omgeven wordt door de glans die van hun professionele ideaal afstraalt. Een licht met volmaakte schaduwen, omdat er in wezen geen enkele competitie is.’

Over zijn werk op deze afdeling schrijft hij:

‘In plaats van het grootste deel van mijn tijd te besteden aan het corrigeren van wreedheden en stommiteiten die het leven van de patiënt in de inrichting vergezellen, kon ik mezelf geheel wijden aan het opbouwen van een team dat duurzaam bleef werken.’

Hij noemt zijn afdeling ‘a school for personality growth’ in plaats van een ‘opbergplaats voor mislukkelingen’. Zijn beschrijving klinkt bijzonder optimistisch. Het proces van sociale desintegratie wordt tot stilstand gebracht en een nieuwe stimulans voor socialisering brengt de patiënten ertoe de kliniek te verlaten met een nieuw enthousiasme het leven te leven.

Eigenlijk is hier iemand aan het woord die zeer goed besefte dat psychoanalytische psychotherapie van psychotische patiënten op zichzelf een illusie is. Hij stelt in zijn artikel dat een sociaal herstel soms een noodzakelijke voorbereiding kan zijn van dieper gaande grondige behandeling, waarmee hij duidelijk een psychoanalytische psychotherapie bedoelde. De atmosfeer op zijn afdeling beschrijft hij als een van onderwijs, ‘broadly conceived, not by verbal teaching, but by communal experience - good tutoring.’

Het milieu moet geen sterke afhankelijkheden van ‘sterke’ persoonlijkheden creëren, maar de interesse in intermenselijke relaties verbreden en verdiepen.

Helen S. Terry beschrijft Sullivans afdeling als een ‘pre-adolescent society’ en herinnert ons nog eens aan het feit dat Sullivan zelf zich sterk geïsoleerd had gevoeld van jongens van zijn eigen leeftijd, toen hij opgroeide.

Hier komt het thema naar voren dat bij herhaling door Sivadon en Maxwell Jones is aangeraakt, n.l. de ontwikkeling van een sociale structuur die op de psychiatrische afdeling patiënten in de gelegenheid stelt tot het vormen van contacten onderling, d.w.z. dus op de ‘peer-level’ (de relatie tussen leeftijdgenoten, broers en zusters). Dit accent op de ‘peerlike relationships’ is met name afkomstig van Sullivan, die in zijn beschouwingen over de menselijke ontwikkeling grote nadruk legde op wat hij de ‘pre-adolescent phase’ noemde, de fase vóór de lichamelijke pubertijd, waarin het contact met leeftijdgenoten een essentieel aspect van de culturalisering en socialisering betekent.

Voor Sullivan is het wel of niet positief doormaken van deze fase zelfs min of meer beslissend voor de uiteindelijke ‘socialising capacity’ en hiermee neemt hij een thema over dat ook door Adler en Piaget nadrukkelijk werd gesteld.

In de liefde voor de ‘chum’ met wie hartsgeheimen kunnen worden uitgewisseld, ligt zowel voor Sullivan als voor Piaget een van de belangrijkste bronnen voor de latere volwassen liefdesverhouding, en dit betekent wellicht ook de belangrijkste fase waarin gecompenseerd en rechtgetrokken kan worden wat door traumatische jeugdervaringen in de relatie tot ouderfiguren is misvormd. Zo stelt ook Boszormenyi-Nagi:

‘De sfeer op onze afdeling droeg ertoe bij om juist deze “chum-like” relaties onderling te bevorderen, zelfs tussen mensen die in grote verwarring waren omtrent zichzelf. Voor veel patiënten was het de eerste keer in hun leven dat ze een vriend hadden. Deze vriendschappen ontwikkelden zich vaak in de vorm van een gezamenlijk protest en verbond tegen het “gezag” van de verpleegsters.’5

Dit is voorlopig voldoende literatuur om te wijzen op het belang van het tot ontwikkeling brengen van onderlinge relaties tussen patiënten.

 

Nu mijn eigen observaties in Upper Cottage. Naarmate wij er meer in slaagden de patiënten ertoe te bewegen elkaar te helpen, begon de staf met toenemend enthousiasme kleine gebeurtenissen te rapporteren die voorbeelden waren van hulpverlenende interakties onderling. Wat hen (en mij) vooral trof was de grote mate van tact en efficiëntie waarmee de ene patiënt de andere hulp wist te bieden. Een paar voorbeelden.

Sylvia (de eens kreunende, grommende ‘volwassen autist’) werd gevraagd een zeer depressieve medepatiënt te voeden in de eetzaal. Sylvia, die twee jaar geleden zelf vaak gevoed werd, gaf aan het verzoek gehoor op een wijze die we niet voor mogelijk hadden gehouden. Tot ieders verbazing nam Sylvia haar schizofrene medepatiënte bij de hand en begon haar met een lepel voedsel toe te dienen zonder enige motorische stoornis. Haar bewegingen werden harmo-

nieus en soepel en tot grote verbazing van alle omstanders hield zij op met kreunen en grommen en begon zacht te zingen:

 
‘My mamma done told me, when I was in knee pants,
 
My mamma done told me, son:
 
A woman'll sweet talk and give you the glad eye,
 
But when that sweet talkin's done,
 
A woman's a two-faced, a worrisome thing,
 
Who'll leave you to sing
 
The blues in the night.’

Zij voltooide al zingend het voeden van haar medepatiënte op een moederlijk-tedere wijze.

 

Een tweede gebeurtenis speelde zich af in het hoofdgebouw. Een ernstig katatone vrouw liep schuifelend naar de eetzaal, die zich in het souterrain bevond. Zij liep langzaam, met gesloten ogen. Een verpleegster van de afdeling zag een mannelijke patiënt en vroeg hem onmiddellijk de vrouw te helpen met het afdalen van de trap en haar van voedsel te voorzien. Ik werd getroffen door de uiterst behoedzame manier, waarop deze man, die ik Donald zal noemen, in staat was deze taak tot een goed einde te brengen.

Beneden gekomen nam een leerling-verpleegster Donalds taak helaas haastig over.

Enige maanden later vroeg ik Donald over zijn ervaringen en in het bijzonder of hij zich het incident nog herinnerde. Tot mijn verwondering was hij in staat er vele gedachten en gevoelens over tot uitdrukking te brengen. Donald was een erg teruggetrokken man, die zich aan ieder intermenselijk contact onttrok door tegen zichzelf te mompelen. Gedurende het gesprek sprak hij ongewoon helder. Hij zei:

‘Ik wilde haar helpen, net als een padvinder. Het was een verlangen iets te presteren. Ik had het gevoel dat ze door mijn interesse beter zou worden. Ik was zenuwachtig omdat ik dacht dat ik overbodig was, dat alles wat ik deed voor niets zou zijn.’

Toen ik hem uitnodigde meer over zijn gevoelens te vertellen gedurende de tijd dat hij zijn medepatiënte hielp de trap afdalen, zei hij:

‘Je moet eigenlijk iedere dag wat presteren. Maar soms voel je een sympathie die daarboven uitgaat. Die overwint alles of niets. Ik had het gevoel een soort koninklijke onderscheiding te krijgen, door het zwaard tot ridder geslagen te worden. Zo voelde ik het.’

Ons contact gedurende dit interview verdiepte aanzienlijk toen hij vervolgde:

‘Ik wist op dat moment wat mijn bestemming was.’
(‘I knew where I was going’).
‘Ik voelde dat God wilde dat ze leefde en ik voelde me een koning toen ik haar hielp. Ik kreeg het gevoel dat ik leefde.’
(‘It felt like living’).

Bij deze woorden glimlachte Donald en toen ik nader naar zijn glimlach vroeg, zei hij:

‘Het gevoel zo goed iemand te kunnen helpen met je eigen kracht en precies te doen wat ze nodig had.’

Ik vroeg hem ook naar zijn reactie toen de leerling-verpleegster tussenbeide kwam. Donald zei:

‘Het was alles wat ik te bieden had. Ik zou die avond wel alles voor haar hebben overgehad. Ik voelde me verslagen toen de zuster het overnam. Ik voelde dat de inrichting weer kwam en dat ik op mijn plaats gezet werd. De inrichting werkt op een bepaalde vaste manier - zoals het personeel het wil. Ik vroeg me later af of ik haar eigenlijk wel geholpen had, of er wel reden voor was. Ik dacht later: misschien heb je haar wel helemaal niet geholpen. Het was misschien alleen maar een lachertje. Toen die zuster het overnam had ik het gevoel een mislukking te zijn. Ik had het gevoel dat het me niet werd toegestaan en dat ik niet in de positie was een koning te zijn.’

Wat mij in het bijzonder opviel was, hoe na een succesvolle hulpverlenende interactie een aantal patiënten plotseling veel beter functioneerde, opvallend minder verward was, gewoon een meer adequaat gedrag vertoonde.

Natuurlijk kan men dit op een zeer eenvoudige wijze ver-

klaren. Men voelt zich plotseling niet meer waardeloos, men verlaat een ogenblik de rol die voor de bewoner van een psychiatrische inrichting nu eenmaal is gereserveerd: ‘patiënt te zijn’.

Ik wil u graag nog enkele gedachten voorleggen naar aanleiding van deze observaties. Een soort ‘hypothese’ die niet geverifieerd kan worden en dus vrij waardeloos is. Maar psychoanalitici houden ervan zo nu en dan eenvoudige fenomenen zo ingewikkeld mogelijk tot verheldering te brengen. Het is een vorm van opwindend fantaseren. Dat doe ik ook even.

Er zijn vele manieren waarop men de bovenbeschreven fenomenen kan verklaren. Mijn gedachte was misschien dat bepaalde schizofrene patiënten, indien zij geëngageerd zijn in een succesvolle hulpgevende interactie, een plotseling herstel van hun gevoel van identiteit ervaren.

Wij weten dat vele schizofrene patiënten zijn opgevoed in families waarin de noden en behoeften van de ouders op extreme wijze de noden en behoeften van het kind overheersen. Zo wordt in deze ‘schizofrenogene’ families een identiteit bij de toekomstige patiënt ontwikkeld, welke zich in het bijzonder formeert rondom ervaringen van opofferend geven, begrijpen, helpen en steunen van de uiterst angstige en zeer veeleisende ouders.

Tijdens de opneming in de psychiatrische inrichting zijn de rollen duidelijk omgekeerd. Hier vervullen de verpleegsters en dokters de rol van hulpgevende, verantwoordelijke, begrijpende en behoefte-bevredigende partner, terwijl de patiënten de rol van ‘patiënt’ op zich dienen te nemen.

In het psychoanalytisch sanatorium trachtten de psychoanalytici ‘to schizophrenese’ en gaven ze een groot deel van hun tijd aan het verhelderen van mysterieuze symbolische communicaties, welke hun patiënten hun met dezelfde volharding voorschotelden.

Donald Burnham, die ons herinnert aan het gezegde dat dokters patiënten nodig hebben om dokter te kunnen zijn, citeert o.a. Loeb, waar deze stelt:

‘De patiënt leeft het beste in de inrichting als hij zijn onderworpen en afhankelijke rol accepteert en de reeds bestaande conflicten en moeilijkheden, die de stafleden
onder elkaar hebben, niet onnodig nog gecompliceerder maakt.’

In talrijke publikaties worden deze complementaire rollen beschreven, die als een soort van ongeschreven contract ten uitvoer worden gelegd.

Wij vinden in de psychoanalytische literatuur een uitgebreide verwijzing naar het probleem van het hulpgevende kind in de publikatie van de psychoanalyticus Searles over de positieve gevoelens tussen het schizofrene kind en zijn moeder.6 De grote nadruk welke gelegd is op het ontvangen van liefde, wordt door Searles niet ontkend, maar hij onderstreept de even grote behoefte van het kind om liefde aan anderen te geven, vooral aan zijn moeder. Dit benadrukken van de behoefte liefde te geven heeft Searles een belangrijke dimensie gegeven in zijn pogingen inzicht te verkrijgen omtrent hetgeen zich ontwikkelt tussen het toekomstige schizofrene kind en zijn moeder. Searles heeft een belangrijke voorloper. Ook de psychoanalyticus Sandor Ferenczi toonde een groot inzicht in het effect van overweldigende psychologische traumata op de ontwikkeling van het kind.7 Hij her-ontdekt verleiding en psychologische exploitatie en is een der eersten die splitsingsprocessen beschrijft als afweer tegen ernstige en chronische traumata, (bedoeld wordt verdringing - afgesplitste stukken - van aan vroege ervaringen gebonden gevoelsleven). In zijn publikatie ‘Child analysis in the analysis of the adult’ geeft hij aan hoe kinderen die psychisch en lichamelijk veel geleden hebben, qua houding en uitdrukking een oudere, welhaast wijze indruk maken. Zij bemoederen anderen, alsof zij anderen willen helpen met de kennis die zij zelf met pijn hebben opgedaan.

In zijn publikatie ‘Confusion of the tongues between adults and the child’ komt hij op dit thema terug en suggereert dat bij het kind, onderworpen aan seksuele exploitatie of ernstige traumata, emoties als van een volwassene kunnen worden gewekt, potentiële relatiekwaliteiten, welke zich normaliter ontvouwen in huwelijk, moederschap of vaderrol. Zo stelt Ferenczi naast regressie het idee van een traumatische progressie, een vroegrijpheid. In dit verband haalt hij de droom aan van de ‘wijze baby’, waarin een kind,

nog nauwelijks geboren, begint te praten en wijsheid aan de ouders voorhoudt. De angst voor de ongeremde volwassene, balancerend op de rand van psychotische desintegratie, verandert het kind in een psychiater.

Teneinde zichzelf te verdedigen tegen gevaren van de kant van mensen, die dreigen de beheersing over zichzelf te verliezen, moet het kind zich diepgaand vereenzelvigen met de potentiële aanvaller.

Tijdens zijn beschrijving van de verwarring die ouders bij hun kinderen teweegbrengen tijdens het proces van ophen-projecteren van hun eigen gefrustreerde onbewuste behoeften, stelde Ferenczi: ‘Kinderen hebben de dwangmatige behoefte orde te scheppen in chaotische gezinsverhoudingen en zich te belasten met het leed van anderen. Een moeder die continu klaagt, maakt een verpleger-voor-het-leven van haar kind, een werkelijk moeder-substituut. Het is een proces waarbij de ware behoeften van het kind worden verwaarloosd.’ Dit thema van het prematuur volwassen en ‘wijze’ kind, de kind-psychiater, is geheel in overeenstemming met wat Searles aangeeft in zijn beschrijving van de intense loyaliteit in de relatie tussen moeder en kind, waaraan de moeder zich op een symbiotische (parasiterende) wijze vastklampt. Zo komt Searles tot de conceptie van de ‘schizofrene stoornis als de liefdevolle wijze waarop het kind zijn eigen individualiteit opoffert ten bate van het welbevinden van zijn moeder’. Ik citeer hem:

‘Terwijl het normale kind zorg en bezorgdheid voelt voor de moeder, wanneer de laatste angstig is of veel te verduren heeft, is dit nog sterker bij de pre-schizofreen die voortdurend doorziet en aanvoelt (hoewel hij het niet kan formuleren) hoe tragisch en verward de eigen moeder is. Hij reageert op deze moeder, verstrikt in haar eigen problemen, met een intens medegevoel, met een loyaliteit, toewijding en bezorgdheid - veel groter dan bij een min of meer gezonde moeder.’8

Ik laat hier de uitgebreide literatuur over de gezinsdynamiek rusten, die op dit punt vaak terugkomt. Liever licht ik mijn inzicht nog nader toe met het concept van identiteit, zoals dat benaderd werd door de analyticus Lichten stein in zijn publikaties ‘Identity and Sexuality.’9 Deze

auteur stelt dat de primaire conditie voor het vormen van identiteit neergelegd is in de symbiotische eenheid van moeder en baby en niet tijdens het geleidelijk verbreken van deze band. Deze laatste fase van geleidelijke scheiding tot apart, groeiend-zelfstandig individu wordt in de vakliteratuur separatie-individuatie-fase genoemd. Het kind wordt door hem gezien als een orgaan binnen het omgevende totale organisme van de moeder. Zoals een orgaan zowel gescheiden als symbiotisch is, zo is ook het kind zowel één met de moeder, terwijl er tegelijkertijd een relatie is van een deel tot het geheel.

Het orgaan-zijn binnen het organisme (de moederlijke Umwelt, welke tevens inhoudt het onbewuste van de moeder) geeft ook een orgaanfunctie aan het kind. Lichtenstein ziet in deze functie de nucleus van de zich ontplooiende menselijke identiteit. Identiteit wordt hier dus gedefinieerd als de ervaring van potentiële instrumentaliteit voor een ander. In het symbiotische samenzijn gebruikt de moeder een specifieke combinatie van prikkels, specifiek voor haar, en zowel frustraties van behoeften als specifieke combinatie van prikkels worden door het kind herkend, lang voordat er van een werkelijke waarneming van de moeder als ‘ander’ sprake is. De wijze waarop de moeder het kind in de armen houdt, verwarmt en aanraakt, de wijze waarop bepaalde zintuigen worden geprikkeld en andere niet, vormt een soort ‘stimulus cast’ van het moederlijke onbewuste. De moeder bevredigt de behoeften van het kind, maar creëert ook behoeften die ze dan bevredigt.

Lichtenstein ziet het kind tijdens dit stadium dus gevormd worden in een orgaan, een instrument voor de bevrediging van de onbewuste behoeften van de moeder. Deze wijze van conceptualiseren van het begrip identiteit is extreem ‘other-directed’. Maar het is een boeiende visie. Een specifieke combinatie van prikkels, uitgaande van de moeder, creëert zo een specifieke response van het kind, een concrete wijze van orgaan-zijn, instrument-zijn voor de bevrediging van de onbewuste behoeften van de moeder. Teneinde deze ‘instrumentele identiteit’ niet te nauw te definiëren spreekt Lichtenstein liever van ‘identiteitsthema’. Hij postuleert dan dat dit ‘identiteitsthema’ irreversibel is, hoewel tot vele variaties in staat. Zelfs gaat hij zo ver, dat hij het

handhaven van dit ‘identiteitsthema’ ziet als een dwingende behoefte zich tot uitdrukking te brengen in een aantal specifieke wijzen van voor-de-ander-te-zijn. Zonder verder uitvoerig op deze publikatie in te gaan, kan men samenvattend stellen dat in de symbiotische relatie het kind verleid wordt op een bepaalde manier voor-de-ander-te-zijn.

Deze sterk instrumentale kwaliteit van het zo opgevatte begrip identiteit kan de suggestie alleen maar versterken, dat een aantal schizofrene patiënten een dwangmatige behoefte heeft om hulpgevend en steunend voor anderen te zijn als een manifestatie van hun identiteitsthema van ‘helper’.

 

Laten wij nu de voorbeelden opnieuw bezien en deze trachten te verklaren. Met toestemming geplaatst in de positie van helper, voelt Donald zich als ‘een koning, tot ridder geslagen door het zwaard.’ Hij voelt plotseling, zoals hij later in een gesprek vertelde, ‘alsof hij van koninklijke bloede was, geleid door koninklijke inspiratie’. Hij weet gedurende enige momenten ‘where he is going’, omdat hij met zijn eigen krachten de ander helpt, ‘just where she needed it’. Ik interpreteer deze ontroerende beschrijving als een plotselinge manifestatie en herkenning van een gevoel van identiteit. Erik Erikson heeft overigens haast dezelfde woorden als onze patiënt gebruikt, waar hij de ‘sense of identity’ beschrijft als ‘to know where one is going’.10 Natuurlijk kan men de ervaring zien als een van prestatie of waardevol zijn, maar zij kan ook worden gezien als een doorbraak en manifestatie van het identiteitsthema van helper. Dit thema wordt dan geactualiseerd in de hulpgevende akt. Donald heeft niet alleen de capaciteit om te helpen, draagt deze niet alleen met zich mee als niet-gerealiseerde potentialiteit, maar hij helpt werkelijk en in dit proces realiseert hij zichzelf gedurende de enkele momenten waarin de traditionele structuur van de inrichting hem dit toestaat. Tijdens het gesprek zei Donald: ‘Ik voelde me herboren. Ik voelde me begaafd.’

 

Maar als in de vorm van de leerling-verpleegster de ‘inrichting’ haar intrede doet, wordt de hulpgevende akt onderbroken en duidelijk geformuleerd: ‘Van een koning werd ik weer een burgerjongen.’

In aansluiting op deze inval nog enkele algemene gedachten over de mogelijke psychotherapeutische consequenties van het bovenbeschreven gezichtspunt. Indien helper-zijn een kern tot uitdrukking brengt van bepaalde schizofrene mensen, zouden we hun hoofdprobleem tijdens hun jeugd kunnen zien als het geplaatst zijn in een positie, waarin zij gevraagd werden hulp en steun te geven en terzelfdertijd noch toestemming kregen noch competent werden geacht dit te doen. Zo zou de schizofrene patiënt dan als een intens gefrustreerde redder kunnen worden gezien. Tijdens de psychotherapie van schizofrene patiënten werd ik vaak getroffen door het overweldigend gevoel van frustratie dat het resultaat was van de ervaring deze behoefte tot geven en helpen niet tot uitdrukking te hebben kunnen brengen. Er is een doorlopende invitatie en eis van de kant van de ouders om geholpen te worden, maar aan de andere kant weigerden zij deze hulp consequent. Hun aanvaarding zou hen immers tot de erkenning brengen van eigen hulpeloosheid en diepe afhankelijkheid.

 

Ik sprak over therapeutische consequenties. Hoe benaderen we dit aspect van de persoonlijkheid van onze schizofrene patiënt? Terecht kunnen we het verzorgende, reddende, almachtige aspect van hun gedrag interpreteren als een afweervorm, die zich heeft ontwikkeld in de overlevingsstrijd. Indien we dit aspect benadrukken, is het zinvol het prematuur rijpe en begrijpend-meelevende aspect te zien als masochistische onderwerping, die tot stand kwam door psychologische verkrachting en exploitatie.

Zo is dan de helper en redder een soort pseudo-zelf, dat de originele kern van de persoonlijkheid (‘original self’, zoals de psychoanalyticus Winnicott het noemde) (of in een wat andere betekenis ‘regressed ego’, Guntrip) toedekt.11 Onze therapeutische benadering ligt dan in de lijn van het verhelderen van deze afweervorm teneinde de patiënt tot herkenning te brengen van eigen intense afhankelijkheidsbehoeften en de even zo intense behoefte tot individuatie en erkenning van eigen zelfstandigheid. Vanuit dit gezichtspunt is het de individualiteit van het kind, welke in grove mate is verwaarloosd en verloren ging in het psychologisch vacuüm, dat gecreëerd werd door het exploita-

tieve gebruik dat de ouderfiguren van hun gevoelens en behoeften maakten.

Vanuit dit gezichtspunt lijkt het dus zinvol er de schizofrene patiënt toe te bewegen tot acceptatie te komen van het idee dat hij inderdaad patiënt is, en de aanvaarding van zijn ‘ziekte’ wordt zo het begin van de therapeutische samenwerking.

Hoe correct dit theoretische gezichtspunt ook moge zijn, ik acht het voor een aantal schizofrene patiënten een onjuiste benadering. Als ik Ferenczi juist heb begrepen, is het wijze kind weliswaar kind, maar ook wijs. Zo is het pseudo-zelf ook een deel van het werkelijk zichzelf-zijn, net als afweer, geboren uit een intens conflict, toch echt talent kan zijn.

Een van mijn patiënten beschreef het tot stand komen van zijn waan dat hij Jezus Christus was, en dat hem de taak was toebedeeld harmonie en vrede te stichten. Hij herinnerde zich hoe hij als kind een fantasie had op een troon te zitten. Zijn ouders benaderden de troon en legden hun moeilijkheden en hun wanhoop, hun conflicten en verbittering voor hem neer. Hij stichtte dan vrede en verhelderde voor de ouders de bron van hun moeilijkheden. Zijn vroegere analyticus interpreteerde deze fantasie als een ‘omnipotente afweer’. Bij vele gelegenheden merkte hij op dat zijn patiënt ‘nog steeds op zijn koninklijke troon zat’. Maar voor de patiënt drukte de fantasie ook een zeer waardevol aspect van zijn identiteit uit dat meer verbinding had met liefde, meeleven en de diepe behoefte om te helpen dan met macht en onmacht. (Ik laat hier buiten beschouwing intense vijandigheid, die eveneens achter dit liefdevol ideaal kan schuilgaan).

Als deel van een psychotherapeutische strategie heb ik een aantal patiënten in Upper Cottage aangemoedigd dit aspect van zichzelf-zijn te manifesteren, zowel in bepaalde fasen van de individueel-therapeutische relatie als in hun rol van nieuw lid van een gemeenschap. Het leek mij zinvol hen niet te dwingen in de rol van patiënt, maar hen aan te moedigen de rol van mede-therapeut aan te nemen. Deze strategie helpt de patiënt zich te re-integreren rond een wijze van zijn die hem eigen is, en wellicht zelfs essentieel in zijn pogingen een eigen gevoel van identiteit te hervin-

den. Hierin voel ik overeenkomst met de therapeutische strategie, welke door Federn werd beschreven, althans gedurende de openingsfase van zowel therapie als ‘hospital career’ van de schizofrene patiënt. Het doel gedurende deze fase is ik-herstel, herstel van essentiële afweervormen. De patiënt toestaan door een aantal ervaringen heen te gaan, waarin hij op succesvolle wijze hulp geeft aan anderen, zou zo kunnen dienen als bouwsteen voor het kristalliseren van eigen identiteit.

Wanneer wij nu terugkeren naar onze patiënt Donald, vallen ons nog een paar opmerkingen op. Hij stelt: ‘De inrichting kwam naar voren in de vorm van de verpleegster.’ En: ‘De inrichting werkt op een bepaalde, vast omlijnde manier.’ Het vooroordeel waar Donald op strandt is de diep gewortelde overtuiging van medisch en para-medisch personeel dat zij in de psychiatrische inrichting de enigen zijn die moeten (en kunnen) helpen en begrijpen. Dit hardnekkige vooroordeel is bijzonder moeilijk te doorbreken. Een ieder die een poging doet om deze roldefinitie van psychiatrisch personeel in een traditionele inrichting te veranderen zal dit herkennen. Hier zien we de andere kant van de medaille. Het personeel manifesteert waarschijnlijk in zijn syndroom van ‘chronic helpfulness’ een zelfde identiteitsthema. Psychiater, sociale werkers, verpleegsters of priesters drukken in hun functioneren niet alleen hun eigen behoefte aan hulp uit, maar brengen wellicht eveneens een thema tot uitdrukking dat vitaal gebonden is aan eigen identiteit. De psychoanalyse waar de psychiater zelf doorheengaat kan de dwangmatige behoefte tot helpen enigszins matigen - helpen blijft echter een fundamentele oriëntatie. De psychiater mag zich van veel bewust worden, hij blijft een toegewijde en koppige reddersfiguur.

Zo wordt onze conclusie dat althans sommige schizofrene patiënten zowel onze tegenstanders als onze medewerkers zijn. Tegenstanders in die zin, dat zij net zoveel en net zo fervent zouden willen helpen als wij; medewerkers in die zin dat hun identiteitsthema hun leven zulk een aan de onze verwante doelstelling geeft. De rivaliteit van deze identiteitsthemata zou één verklaring kunnen zijn van het syndroom van de chronische identiteitsdiffusie, welke het tragische lot is van een groot aantal van onze schizofrene

patiënten in de inrichting.

Ik denk hier in het bijzonder aan Leslie, wier verwarde verbalisatie vaak de opmerking bevatte: ‘Ik wil naar huis.’ Leslie was in haar gedrag haast een karikatuur van hulpeloosheid. Zij haalde een ieder die de bedoeling had haar werkelijk te helpen en te begrijpen het bloed onder de nagels vandaan. Met de regelmaat van de klok beantwoordde zij de vraag: ‘What is your trouble?’ met een koppig-uitdagende blik en het antwoord: ‘What's yours?’

 

Tijdens deze voorafgaande beschouwing heb ik het probleem gecentreerd rondom de dialectiek van geven en ontvangen. Een aantal schizofrene patiënten kan de rol-verwachting van ‘patiënt’ ervaren als volkomen in strijd met hun eigen identiteitsthema van helper.

Goffman heeft in zijn briljante sociologische essay naar voren gebracht wat het betekent eigen persoonlijke bezittingen te verliezen, wanneer men de psychiatrische inrichting betreedt. Men verliest waardepapieren, bril, beurs, soms ook eigen kleren. Goffman heeft het de ‘identity-kit’ genoemd. Ik suggereer de patiënt nog een ander deel van zijn ‘identity-kit’ te laten behouden, n.l. zijn vermogen anderen te helpen en te begrijpen.

 

Tot slot een anekdote. Gedurende de eerste week van mijn psychiatrische opleiding in een inrichting ontmoette ik een man die uit de militaire dienst was ontslagen omdat hij psychotisch was bevonden. Ik vroeg hem wat zijn moeilijkheden waren en of ik hem kon helpen. Hij glimlachte en zei dat hij geen moeilijkheden had en dat hij kwam om mij te helpen. Hij verklaarde mij dat zich plotseling de overtuiging had opgedrongen, dat hij eigenlijk een psychiater was. Hij was zelfs blij naar de inrichting te zijn gezonden en vroeg me of ik een kamer voor hem kon inrichten, opdat hij aan het werk zou kunnen gaan. Ik was verbijsterd. Aan de startblokken van mijn carrière als ‘saviour’ vertelde mijn eerste psychotische patiënt mij dat hij een psychiater was.

De directeur van de inrichting gaf mij de steun die ik op dat moment nodig had. Hij vertelde me dat dit een typische schizofrene grootheidswaan was. Ik voelde me opge-

lucht, vermeed de patiënt en heb hem niet vergeten. Nu, tien jaar later, zou ik deze man wellicht de gelegenheid geven mijn medewerker te worden als een deel van mijn therapeutische strategie. Maar mijn kamer zou ik toch niet afstaan.


Vorige Volgende