Logo DBNL
Wie is van hout... (1971)

Wie is van hout...

(1971)–Jan Foudraine–rechtenstatus Auteursrechtelijk beschermd

Vorige Volgende

8. Upper Cottage (3)

Het is mei 1963. Het programma in Upper Cottage is een jaar en zeven maanden oud.

Sinds een half jaar is er een nieuwe hoofdzuster die met enthousiasme werkt en Mrs. Care heeft een half jaar geleden overplaatsing naar een andere afdeling aangevraagd. Ze kon de veranderingen uiteindelijk niet aan en werd depressiever, naarmate het moreel steeg en de patiënten in gedrag en functioneren verbeterden. De verplegende staf komt nu eens per week bijeen, na aanvankelijk tweemaal per week gedurende een uur onder mijn leiding vergaderd te hebben.

De communicatiekanalen tussen de drie shifts zijn open en als gevolg daarvan zijn de conflicten tussen de verschillende personeelsleden, die vroeger in ruime mate bestonden maar nooit tot een oplossing kwamen of werden uitgesproken, tot een minimum gereduceerd. Conflicten tussen stafleden - uitgevochten over het hoofd van de patiënten - zijn belangrijk genoeg.

Klassiek is b.v. de beschrijving van Stanton en Schwartz geworden, waar ze wijzen op het veld van conflictueuze spanningen tussen stafleden onderling (vaak juist ‘hidden disagreement’) waarin de patiënt gevangen raakt en waarop hij reageert met ‘symptomen’ als opwindingstoestanden, agressieve ontladingen etc. Het is duidelijk dat patiënten in hun neiging om de ‘goeie’ van de ‘slechte’ mensen te scheiden, stafleden die het toch al niet goed met elkaar kunnen vinden tegen elkaar opzetten. Het oplossen van conflicten tussen stafleden - deze conflicten in ieder geval op de tafel brengen - leidde volgens Stanton tot een aanzienlijke verbetering in het gedrag van de patiënt.1

Er beginnen zich vriendschapsbanden tussen de personeelsleden te ontwikkelen. De groepssolidariteit is opvallend en de staf spreekt herhaaldelijk over ‘ons programma’ en noemt zich tegenover de andere personeelsleden van Chestnut Lodge ‘wij van Upper Cottage’. Ze worden door hun

collegae van andere afdelingen niet meer zo vaak belachelijk gemaakt. Er schijnt bij de laatsten eerder een sfeer van goedkeuring en soms van afgunst te groeien. Vaak brengen verpleeghulpen en verpleegsters van deze afdelingen een bezoek aan Upper Cottage. De staf ontvangt deze ‘spionnen’ met veel plezier en met enige trots worden verschillende nieuwigheden uitgelegd.

Was mijn verhouding tot het personeel in de aanvang vrij slecht ten gevolge van het shockeffect dat het autoritair dicteren van hervormingen teweegbracht, nu is er geleidelijk een betere verhouding ontstaan. Ik sta zelfs op een wat té positief voetstuk, maar kom er geleidelijk vanaf.

Het personeel durft mij meer te kritiseren en er zijn veel momenten waarop ik mij in de kring voel opgenomen als hun gelijke. De sfeer van ‘doctor knows best’ begint te verdwijnen en van een hiërarchische status- en prestigeordening is steeds minder te bespeuren. De personeelsleden werken nu al geruime tijd in dagelijkse kleding en men is er zich meer en meer van bewust dat er tussen een ‘nurse’ en een ‘psychiatric aide’ geen verschillen bestaan (behalve dan die van salariëring!)

Tijdens deze fase had ik er behoefte aan de ontstane situatie te evalueren. Ik was vooral geïnteresseerd in de wijze waarop de verpleegsters en verplegers de toestand beleefden en vergeleken met het begin. Daarbij gaven mij allerlei uitlatingen van het personeel de indruk dat er een goudmijn aan inzichten bij hen klaarlag, die mij ook een dieper begrip zouden geven over de problematiek van psychiatrisch verplegend personeel en die van de afdeling als geheel.

Ook was ik benieuwd naar het effect op de andere afdelingen en de reactie van hen die niet direct met Upper Cottage verbonden waren (administratief en keukenpersoneel, verplegende staf van de andere afdelingen).

Zelfs schoot de gedachte door me heen dat hier weleens een boek over te schrijven zou zijn. Maar hiervoor had ik meer materiaal nodig.

De sociaal-psycholoog, verbonden aan de researchafdeling van Chestnut Lodge, was niet beschikbaar. Hij was, samen met de toenmalige directeur van de researchafdeling Donald L. Burnham, gegevens aan het bewerken die later ge-

publiceerd zijn.2 Een andere ‘objectieve’ buitenstaander was niet aanwezig. Ik besloot toen de ‘wetenschap’ aan de kant te zetten en met behulp van een taperecorder de personeelsleden van Upper Cottage en de stafleden van andere afdelingen van Chestnut Lodge zelf te laten praten. Ik laat hen in het navolgende dus zelf aan het woord. Mij kwamen hun opmerkingen over als echt gemeend en dat was me voldoende. Ze spraken daarbij over de hervormingen, de nieuwe organisatievormen, en hun opmerkingen geven me tevens de gelegenheid een en ander van theoretische kanttekeningen te voorzien. Eerst wat theorie.

1. De open afdeling

Vele jaren lang zijn er in de literatuur talloze publikaties verschenen, waarin de woorden ‘open-door policy’ en ‘open ward’ voorkwamen. Men doelde hier o.a. op een letterlijk openen van de deuren en het verwijderen van sloten en sleutels. Ik meen dat het al of niet gesloten zijn van een afdeling niet van wezenlijk belang is voor de atmosfeer die op zo'n afdeling heerst. Het idee van de open-deur-politiek is op zichzelf wel juist, maar raakt de kern van de zaak niet. Een open afdeling is geen afdeling met deuren die open staan en geen slot hebben. Open deuren hebben weinig te maken met openheid. Open is een milieu waarin mensen (personeel en patiënten) gaandeweg komen tot open intermenselijke relaties, open uitdrukking van gevoel en uitwisseling van essentiële informatie. Wat in een therapeutisch milieu geopend wordt, is de dimensie van menselijk vertrouwen en creativiteit. Wat ontsloten moet worden zijn niet de deuren, maar is de spontaneïteit die voert tot persoonlijke intermenselijke relaties, in tegenstelling tot de gesloten rol-gebonden professionele interacties. Een open afdeling is een afdeling waar men de dingen in het bijzijn van iedereen openlijk bij de naam noemt. Een afdeling waar zusters achter de gesloten deur van het ‘nursing office’ ‘rapport’ geven en waar de patiënten vol wantrouwen trachten enige geluiden op te vangen, is een gesloten afdeling, ook al staan alle deuren open. Een afdeling, waar de in wit uniform geklede verplegenden (de ‘gezonden’) door een muur zijn gescheiden van een groep verpleegden

(de ‘zieken’), is een gesloten afdeling, want zij sluit mogelijkheden voor persoonlijke ontmoeting af en remt daarmee persoonlijke groei voor beide groepen.

Greenblatt en Levinson hebben over het thema van de ‘open deur’ een goed overzicht gegeven.

Zij komen tot de volgende conclusie:

‘Ofschoon het noodzakelijk schijnt dat er een aanzienlijke verbetering komt in de verhoudingen tussen staf en patiënt voor de deur geopend kan worden, kunnen ideale verhoudingen pas bereikt worden nadat de deur geopend is, want alleen de open deur kan de staf bevrijden van de verwarrende conflictsituatie dat deze tegelijkertijd verpleger en cipier is.’

Met deze conclusie ben ik het slechts gedeeltelijk eens. Het belang van het letterlijk ontsluiten van de deuren wordt hier m.i. overdreven. Meer in overeenstemming met mijn eigen ervaring is hun slotconclusie:

‘Tenslotte moeten we er de nadruk op leggen dat de open deur slechts een van de vele mogelijke symbolen is van een instelling die op weg is naar groter vrijheid, naar zinvoller staf-patiënt-verhoudingen en een beter therapeutisch klimaat. Een open deur zonder een open geest moet op een mislukking uitlopen.’3

Ook Rubin e.a. geven een uitgebreid overzicht over de ‘open-door policy’ (in 1855 door Dorothea Dix gepropageerd en verdwenen met zoveel andere goede aspecten van de ‘moral treatment’ in de periode tussen 1850 en 1940). Weliswaar is de deur een belangrijk symbool maar dit moet wijzen naar een ‘open-to-something’ - ‘participation in normal living’ of ‘protected from something’.

‘Openness’ wordt in deze publikatie ook verbonden met ‘vrijheid’, ‘waardigheid’ en ‘verantwoordelijkheid’, terwijl de ‘closed unit’ vooral verbonden wordt met rigide gedragspatronen van staf en cliënten en de depreciatie van de patiënten die er het gevolg van is.4

Een voorbeeld van het verband tussen b.v. sleutels en het karakter van openheid komt tot uitdrukking in wat een mannelijke verpleeghulp hierover zegt. Voor ik zijn woorden letterlijk weergeef, dien ik te vermelden dat op de af-

deling de regel werd ingevoerd de sleutels bij alle gelegenheden aan de patiënten te overhandigen. Hoewel dus het verplegend personeel sleutels bij zich droeg, werd nooit een deur door henzelf opengemaakt. Steeds werden sleutels overhandigd of ‘vriendschappelijk toegeworpen’ aan de patiënt, die dan zelf een gesloten deur of kast kon openmaken. Hiermee werd een starre ‘hospital rule’ doorbroken die inhield dat men ‘nimmer zijn sleutels aan patiënten mocht geven’.

Deze op zichzelf vrij zinloze regel werd door deze maatregel doorbroken en het effect was verrassend. In het begin bleken de patiënten weinig bereid die sleutel ook inderdaad te hanteren en vele hadden een half uur nodig voor ze überhaupt een deur met een sleutel konden openen!

Met Sylvia b.v. werd maandenlang geoefend en zij bestond het een groot aantal razernijaanvallen te produceren, voor ze bereid was de sleutel in het slot te steken en om te draaien.

 

Ik laat een broeder aan het woord:

‘Ik werk soms ook op andere afdelingen. Er is hier toch een vrijere sfeer die je het gevoel geeft zelf verantwoordelijkheid te kunnen nemen. Het is net of de afdeling er groter door wordt... ik bedoel... zonder al die regels. Je moet risico's nemen. Sleutels aan patiënten geven... dat mag op andere afdelingen niet.
Ik ben ervoor op mijn hoede (“I'm on guard”). Maar omdat ik mijn sleutels niet mag afgeven, voel ik me ook geremd in mijn andere mogelijkheden. Die sleutels zijn toch erg belangrijk. Het is net... hoe zal ik 't zeggen... de sleutel tot vrijheid, maar ook voor mij.’

De uitspraak van deze broeder is boeiend. Het simpele feit dat hij op andere afdelingen door een bepaalde ‘regel’ gedwongen wordt de sleutels bij zich te houden en nooit uit handen te geven remt zijn spontaneïteit. Hij is op zijn hoede en zelfs meent deze broeder dat ook zijn spontane menselijke gevoelens ‘opgesloten’ worden.

Een gediplomeerd verpleegster vertelt er het volgende over:

‘Toen ik in Chestnut Lodge begon te werken wist ik dat je je sleutels nooit aan een patiënt mocht geven. Je
mocht ze zelfs niet uitlenen aan een ander staflid. Toen we hier de sleutels aan de patiënten gingen geven, waren we allemaal erg angstig. In het begin - als we de sleutels hadden overhandigd - stonden we vlak achter de patiënt. Zodra de deur open was zorgden we ervoor onze sleutels terug te krijgen. De patiënten vonden het erg plezierig sleutels in handen te krijgen. Ze gingen erom vragen en sommige vroegen ook om een sleutel voor hun eigen kamer. In 't begin, als ze de sleutel in handen hadden, waren ze er zo aan gewend dat iemand anders de deur wel voor ze zou opendoen, dat ze gewoon voor de deur bleven staan. En iedere keer betrapte ik me op de neiging om terug te vallen in de oude gewoonte en inderdaad de deur toch zelf voor ze te openen.’

Een verpleegster die van een andere afdeling is gekomen, beschrijft het geven van sleutels aan patiënten als het weggeven van haar eigen gezag en daarbij geeft ze een goed voorbeeld van haar rolverwarring:

‘Ik was wel verrast toen ik zag dat de patiënten hier zelf koffie zetten en ronddelen. In het begin vond ik het gek - al dat schoonmaakwerk.
Als je het zelf doet is het zo gebeurd. God, het is moeilijk om dat alles op te geven. Als Leslie haar lipstick weer eens over haar gezicht smeerde kreeg ik een sterke neiging om het voor haar te doen. Het gaat toch veel sneller en efficiënter.
En iedereen loopt hier maar in en uit. In Hill-top (een andere afdeling) werkte ik in de kamer van de hoofdzuster, medicijnlijsten maken, medicijnen aanvragen. Toen ik hier kwam en daaraan begon zei de hoofdzuster: “Nee, laat maar, Cathy doet dat hier”. En ze deed het.
Ik voelde me zo nutteloos. Ik dacht: Drie jaar verpleegstersopleiding en nou mag ik niet eens een medicijnlijst maken. De grens tussen de verpleegsters en de patiënten gaat weg. Als ik mijn sleutels afgeef is er nog minder verschil.’

In deze beschrijving vindt men een samenvatting van de problematiek van een ‘verpleegster’ die tijdens haar oplei-

ding een aantal gedragsvormen heeft aangeleerd die ze nu, als medewerkster van een therapeutische gemeenschap, weer af moet leren. Efficiënt en vlug-doen-voor-de-ander, verschanst in haar rol van gezagdrager-in-wit-uniform, persoonlijk contact (en conflict) vermijdend door zich terug te trekken in de kamer van de hoofdzuster, waar ze haar technische en administratieve activiteiten kan uitleven, en nu angstig bij de gedachte dat ze in een menselijke gemeenschap persoonlijk-educatief (maar dus ook meer als persoon blootgesteld) aan het werk zal moeten gaan.

Open ‘nursing office’ en het open rapport:

Niet alleen werd iedere dag 's ochtends van negen tot tien een ‘community-meeting’ gehouden waaraan patiënten en personeel gezamenlijk deelnamen, ook werd besloten de deur die toegang gaf tot de kamer van de hoofdzuster permanent open te houden. Het gevolg hiervan was dat patiënten vrij in en uit deze kamer konden lopen en een aantal taken in dit heiligdom van de hoofdzuster begonnen over te nemen. Een van hen kreeg de taak de telefoon aan te nemen, een ander de administratie van de zakgelden te regelen en weer een ander werd als secretaresse aangesteld en assisteerde de hoofdzuster bij haar verschillende administratieve bezigheden.

Deze invasie van patiënten in de sfeer van het verplegend personeel gaf uiteraard aanleiding tot veel angstontwikkeling bij de staf. Wat de verpleegsters nu moesten leren was persoonlijke beslissingen nemen, wanneer ze een moment van ‘privacy’ wilden hebben. Privacy kwam in deze organisatie niet langer tot stand tengevolge van een in de formele structuur opgenomen ‘instituut’ (de gesloten kamer van de hoofdzuster), maar werd het resultaat van een persoonlijke zelfhandhaving, het eisen van privacy en daarmee werd de verpleegster een mens die in dit uitspreken van de behoefte aan privacy in het bijzonder de schizofrene cliënten een beter model aanbood ter identificatie. Juist schizofrene mensen hebben immers met dit markeren van de eigen persoonlijkheidsgrenzen, enorme moeilijkheden in verband met de voortdurende invasie, waaraan zij in hun jeugd door de ouderfiguren hebben blootgestaan.

Zo werd dus het open nursing office, in plaats van een

‘defensief instituut’, een terrein van persoonlijke menselijke wisselwerking, waarin zich de mogelijkheden openden voor het aanleren en beheersen van intermenselijke strategie voor beide partijen.

Eerst enige opmerkingen over het open nursing office.

Carol geeft een aardige beschrijving:

‘Ik vond het fijn toen die deur openging. Jarenlang stonden de mensen aan de deur te luisteren en ze zeiden zo vaak: “Waarom is die deur toch gesloten? Jullie vertellen vast de waarheid niet”.’

Ik hield ook een tweetal gesprekken met dienstdoende psychiaters, die een- of tweemaal per week de avonddienst in Chestnut Lodge waarnamen, maar niet aan de staf van het sanatorium verbonden waren. Het zijn twee geheel verschillende impressies.

Dr. S.:

‘Ik heb gemerkt dat ik langer in Upper Cottage blijf zitten dan op andere afdelingen. Het lijkt me dat het te maken heeft met een ander type relatie dat hier tussen personeel en patiënten gegroeid is. Wat zich hier voordoet wordt veel meer openlijk besproken, terwijl op andere afdelingen het personeel vaak met elkaar fluistert. Er is daar meer afstand, de patiënten zijn meer “outsider”. Men heeft me tijdens mijn ronde in Upper Cottage vaak uitgenodigd 's avonds iets mee te eten en op de een of andere manier accepteer ik die uitnodiging, zit hier meer op mijn gemak.
Ik maak mijn ronde twee tot drie keer per maand. Op andere afdelingen krijg ik het gevoel dat de patiënten niet in de kamer van de hoofdzuster mogen komen, en als ze binnenkomen heb je het idee dat ze een overtreding begaan. Ik krijg dat dan ook. In Upper Cottage is het gevoel dat de kamer van de hoofdzuster een soort heilige grond is, gewoon niet aanwezig. Patiënten zijn kennelijk welkom. Ik vind dat naar binnen en naar buiten lopen wel gezellig. Als ik naar een andere afdeling ga, zit ik zo in een soort pseudo-intellectuele conversatie met het verplegend personeel over de problemen. Ik zie meer gevoelsuitwisseling, men heeft plezier met elkaar of de pest aan elkaar.’

Deze beschrijving toont ons een psychiater die kennelijk sympathiek staat tegenover het idee van de therapeutische gemeenschap. Boeiend is het daarom een andere dienstdoende dokter, eveneens niet aan de staf van de Lodge verbonden, zijn mening te horen vertellen.

Dr. V.:

‘Ja, gedurende het afgelopen jaar kwamen steeds meer patiënten de kamer van de hoofdzuster binnenwandelen. Ik voelde me daardoor toch niet op mijn gemak. Gedurende de vijf minuten dat ik hier ben is het me opgevallen dat het personeel meer geïnteresseerd is in zijn relaties tot de patiënten. Ze hebben geen behoefte mij en de “supervisor” een rapport te geven. Het personeel begint hier zijn job te leuk te vinden (!).
Op andere afdelingen begint het personeel veel meer officieel een rapportage te geven. Ik vind de korte tijd dat ik in Upper Cottage verblijf een nogal slordige toestand. Er gebeurt hier altijd iets. Patiënten doen iets, de staf doet iets. “Little Lodge” is dodelijk stil. De patiënten zijn zeker somberder. Maar ik voel me als dokter behandeld op de andere afdelingen. Ik voel me in Upper Cottage een soort spelbreker. Bepaalde regels staan op de andere afdelingen expliciet in het boek vermeld. Als het personeel in Upper Cottage tegen mij spreekt, doet het dat altijd met luide stem. Ik hou toch meer van de gesloten kamer van de hoofdzuster’.

Als men zorgvuldig bestudeert wat deze psychiater te zeggen heeft, valt op hoe bedreigd hij zich voelt door de informele atmosfeer. Hij voelt zich duidelijk bedreigd in zijn functie van ‘medicus’ en toont zich geïrriteerd als hij niet beleefd en met egards behandeld wordt. De verpleegsters op de afdeling doorbraken in hun nieuwe gedrag ook vele spelregels van wat Stein eens de ‘doctor-nurse game’ heeft genoemd. De arts wordt in deze game in zijn autoritairomnipotente rol gehouden door een transactie die van de verpleegster vraagt initiatief te nemen, informatie en advies te verschaffen zonder zich echter expliciet uit de passief-submissieve rol los te maken.5

Het spel gaat als volgt:

Dokter (bij zijn ronde): U slaapt dus slecht. Tja. Juist. (dokter weet zo gauw geen medicament en evenmin de dosering uit het hoofd!)

Zuster: ‘Wat dacht u van amytal in dit geval, dokter?’

Dokter (nadenkend, alsof hij iets anders weet): ‘Ja, dat lijkt me het beste medicament. Even zien - wat zullen we geven?’

Zuster: ‘Bij dokter X gaf ik 250 mg, dokter.’ (duidelijke hint, zuster weet dat dokter zo gauw niet op de dosis kan komen!)

Dokter (na nadenken): ‘Uitstekend. Laten we dat maar doen.’

Zuster: (‘dankbaar’ voor het ‘advies’): ‘Zeker, dokter, zoals u wilt.’

 

In de voorafgaande beschrijving is een wat autoritaire, in de rol van ‘arts’ teruggetrokken collega aan het woord die het allemaal wat te ‘slordig’ vindt. Het is te weinig officieel en het is verrassend dat hij naar voren brengt dat ‘de staf teveel plezier in zijn werk heeft’.

De beschrijving is een bevestiging van een punt waar Maxwell Jones herhaaldelijk op heeft gewezen, n.l. dat de organisatie van de therapeutische gemeenschap aanleiding geeft tot een doorbreken van de traditionele gezagshiërarchie en dat dit het moeilijkst te verteren is voor verpleegsters en artsen.6

Het open rapport

Het is in traditioneel georganiseerde psychiatrische afdelingen de gewoonte van verpleegsters ‘rapport’ aan elkaar te geven. Zo was het ook in Upper Cottage. Om vier uur 's middags verzamelde zich de vertrekkende ‘day-shift’ in de gesloten kamer van de hoofdzuster en deelde aan de ‘evening-shift’ de bijzonderheden van de dag en de instructies voor de avond mee. Het was een geheime affaire en de patiënten stonden meestal te luisteren aan de deur en door het glazen raam naar binnen te kijken. Ook dit werd gewijzigd en wij namen het besluit dat de dagploeg haar rapport in het openbaar in de huiskamer aan de avondwerkers zou meedelen, dat patiënten vrij waren om naar deze discussie te luisteren en indien zij het noodzakelijk vonden,

de rapportage van aanvullende opmerkingen te voorzien of te corrigeren.

Ook door deze maatregel voelde het verplegend personeel zich in de aanvang bedreigd. Het feit dat patiënten aanwezig waren en luisterden naar hun beschrijving van bepaalde gebeurtenissen, maakte dat ze zich meer en meer realiseerden hoe subjectief de rapportage soms was, en het kwam herhaaldelijk voor dat patiënten interrumpeerden en aspecten van een bepaald incident naar voren brachten dat aan een verpleeghulp of verpleegster was ontgaan.

Samen met de open community-meetings in de ochtend werd door deze maatregelen een bijna overdreven sfeer van open communicatie en informatiespreiding gecreëerd. Het gevolg hiervan was o.a. een snel verdwijnen van uitgesproken paranoide reacties van de kant van de patiënten. Het achter hun rug om praten behoorde tot het verleden. Een beschrijving van de ontstane atmosfeer wordt gegeven door de psychiatrisch-sociale werkster:

‘Rapporteren gebeurde altijd achter gesloten deuren. Het was altijd geheim. En toch... er was niets wat ze in de meeste gevallen al niet wisten.
Die hele openheid ben ik ook gaan toepassen in mijn werk met de gezinnen. Een paar dagen geleden lunchte ik met Leslie en haar moeder. De moeder vertelde me geweldig veel over zichzelf en dat alles waar Leslie bij was. Ik begon ook de functie van de grootmoeder in dit gezin beter te begrijpen. Leslie luisterde met grote aandacht - heel anders dan gewoonlijk. De volgende dag zei ze tegen me: “Dat was een fijn gesprek, hè.”
De moeder vertelde me dat haar gesprekken met mij de laatste tijd de beste zijn geweest die ze in al die jaren heeft gehad.
Ik geloof werkelijk dat dit in direct verband staat met de openheid en het openlijk rapporteren in Upper Cottage.’

De maatschappelijke werkster legt hier een direct verband tussen het openbaar maken van ‘family-secrets’ en het verdwijnen van de geheimzinnige sfeer op de afdeling. De tot paranoide reacties aanleiding gevende interacties in de familie worden inderdaad herhaald op de traditioneel geor-

ganiseerde afdeling, waar doktoren en zusters met gedempte stem en in de beslotenheid van hun kamer over de patiënten spreken.

 

De hoofdzuster van Upper Cottage heeft het volgende commentaar op het instituut van het open rapport.

‘Tijdens het open rapport zaten in het begin alle patiënten in een kring om ons heen. Het gaf mij in het begin een heel gek gevoel. Om daar zo maar in het openbaar te zeggen wat we zolang afgezonderd onder elkaar hadden gedaan. De patiënten interrumperen vaak en geven commentaar. De avonddienst krijgt nu dus ook een beeld hoe de patiënten de situatie overdag hebben gezien. Ik voel me er nu best mee op mijn gemak.’

Tenslotte Carol, de dienstbode:

‘Weet u, de broeders moeten nu hun rapport beter maken. Want het wordt gecorrigeerd. Heel wat patiënten hebben tijdens deze open rapporten gewoon gezegd dat wat de dagdienst vertelde niet waar was.’

Open uitdrukking en uitwisseling van gevoel

Gedurende deze gehele periode, zowel tijdens de in-service-training van het verplegend personeel als tijdens de verschillende conferenties, gaf ik een groot aantal lezingen en praktische voorbeelden over persoonlijkheidsontwikkeling, schizofrenogene intermenselijke situaties, symbiotische relaties en de principes van de therapeutische gemeenschap.

Het was vooral mijn bedoeling de staf gaandeweg als gewone mensen de veiligheid te geven hun gevoelens tot uitdrukking te brengen, de mensen te zijn die ze waren. Het verdwijnen van ‘het witte uniform’ was in het kader van deze hervorming alleen een symbool en in de training van het personeel vond ik de mogelijkheid om de menselijkheid van mijn staf te leren kennen en hen te voeren tot grotere zelfaanvaarding. Tevens lag in de bijeenkomsten van de staf de beste mogelijkheid voor onderwijs in persoonlijkheidsontwikkeling en intermenselijke dynamiek.

Men kan aan verpleegsters het gehele bouwwerk van de psychoanalyse uitleggen, maar ik meen dat dit als onderwijsmethode toch van weinig waarde is. Zij moesten zelf ontdekken wat angst eigenlijk was, in de hier-en-nu-situa-

tie van de ‘groepstherapie’. Zoals iedere psychoanalyticus uiteindelijk in zijn eigen persoonlijke analyse aan den lijve ondervindt, wat theoretisch wordt, beschreven, zo ondervond ook het verplegend personeel in deze setting de werkelijkheid van begrippen als afweermechanismen, angst, zelfvertrouwen, schuldgevoel etc.

Wat mij vóór alles voor ogen stond was niet alleen een persoonlijke groei van het verplegend personeel, maar vooral het feit dat zij zich in de relatie tot de patiënten zouden gedragen als de mensen die ze op dat moment waren en niet zoals zij zouden moeten of behoren te zijn.

De verpleegster die in een specifieke situatie een aantal handelingen stelt omdat zij meent dat die in overeenstemming zijn met ‘doctor's orders’ of ‘hospital-rules’ of ‘omdat de hoofdzuster het zegt’, en zich tijdens deze handelingen ook nog verschuilt achter de defensieve façade van haar witte uniform, handelt op dat moment extreem verwarrend. Ze handelt als een robot met een onwaarschijnlijke graad van hypocrisie.

Schizofrene mensen hebben dit al eens eerder meegemaakt binnen de familie waar ze opgroeiden en waar ze werden blootgesteld aan de verwarrende emotionele wisselwerkingen met hun ouders. De hele literatuur over het ‘schizofrenogene gezin’ spreekt van de intense gevoelsverwarring die de slecht geïntegreerde ouders bij hun kinderen teweegbrengen.

Het is vooral Carl Rogers geweest die de betekenis heeft belicht van het ‘zijn zoals men is’ in de psychotherapeutische relatie. Hij gebruikt het begrip ‘congruence’, dat hij op de volgende wijze omschrijft: ‘Wanneer een actuele ervaring, die de psychotherapeut van zichzelf en de relatie heeft, past bij zijn bewustzijn van zichzelf en de relatie, is de therapeut congruent.’

Een dergelijke conditie is het tegengestelde van het presenteren van een defensieve façade in relatie tot de patiënt. Als de therapeut de relatie op een bepaalde wijze ervaart, maar iets anders tracht te zijn, is aan de conditie die Rogers tracht te definiëren, niet beantwoord. Voor Rogers is deze toestand van niet-ambiguïteit of ‘congruentie’ een basisconditie voor alle psychotherapie.7

Juist schizofrene patiënten zijn bijzonder sensitief over wat

er zich in feite in de relatie voltrekt. Brody heeft in het symposion over de psychotherapie der schizofrenie in 1950 op deze sensitiviteit van de schizofrene patiënt voor de niet-geverbaliseerde en slechts ten dele bewuste gevoelens van zijn therapeut gewezen,8 en ook Harold Searles heeft hier een belangwekkend artikel aan gewijd.9

Wat Rogers bedoelt is dat de therapeut door openlijk en vrij zichzelf te zijn, gereed is en zich openstelt voor de mogelijkheid van een existentiële ontmoeting tussen twee reële mensen. In verband hiermee acht Rogers het meer therapeutisch dat de therapeut zijn angst of woede aan zijn schizofrene patiënt meedeelt dan dergelijke gevoelens verborgen te houden. Letterlijk zegt hij:

‘het is een van de bemoedigende aspecten van de psychotherapie dat de therapeut binnen de grenzen van de therapeutische relaties leert, dat het verantwoord is het risico te nemen zichzelf te zijn binnen die grenzen. Een psychiater, een vriend van mij, heeft gezegd dat hij zich nooit zo volkomen voelt, zo duidelijk zichzelf als in de therapeutische relatie, en ik ben er zeker van dat velen van ons die ervaring delen.’

Deze toestand van congruentie nu trachtte ik tot stand te brengen bij het verplegend personeel in relatie tot de schizofrene mensen op mijn afdeling.

De interviews die nu volgen geven voorbeelden van wat de staf hier zelf over te zeggen heeft.

Sue en Mary, twee verpleeghulpen, vertellen op de tape het volgende:

‘Twee jaar geleden was er hier veel geschreeuw en er werd behoorlijk wat stukgemaakt en vaak gevochten. De “cold wet sheet pack” was een automatische procedure. Daarna begonnen we de isoleerkamer te gebruiken. Als iemand gekalmeerd was gingen we binnen en praatten het uit. Maar dat gebeurt nu ook minder.

Ja, ook warmte kunnen we nu toch beter uitdrukken en het lijkt me nu echter.

Mary: Dat is voor mij een hele verandering. Mensen te kunnen tonen dat je van ze houdt.

Sue: Vroeger vroegen patiënten weleens: “Wat is er vandaag met je aan de hand?” en dan zeiden wij: “Niets” of

“Ik voel me best.” Maar de patiënten kijken toch recht door je heen.

Ik voel me nu toch vrijer om rechtuit te zeggen wat me dwarszit. Als thuis iets niet goed gaat of als ik hoofdpijn heb of ruzie met mijn man. De patiënten schijnen dat veel prettiger te vinden. Als ik zeg: “Er is niets met me aan de hand,” voelen ze zich direct schuldig. Ze betrekken het onmiddellijk op zichzelf.’

 

Sue geeft een voorbeeld.

Isabel komt naar haar toe en vraagt haar of ze zich niet goed voelt. Sue antwoordt dat ze inderdaad in een slechte stemming is omdat ze ruzie met haar echtgenoot heeft gehad. Ze zegt letterlijk tegen de patiënt: ‘Je moet me vandaag maar wat uit de weg gaan, want ik ben in een slechte stemming vanwege de ruzie thuis,’ waarop Isabel antwoordt: ‘Ik ben blij dat je dit zegt, anders had ik de hele dag het gevoel gehad dat ik er de schuld van was.’

Hier worden vroegere houdingen duidelijk beschreven en vergeleken met de groeiende ‘congruente’ houdingen van het verplegend personeel en hun gunstig effect op de schizofrene patiënten. Mary zegt in het vervolg van het interview er nog het volgende over:

‘Ik kwam van Hill-top en ik vond het erg moeilijk om warmte, liefde te tonen. Ik zag die ook niet om me heen. Ik praat ook meer over mijn werk thuis en mijn man is er nu ook meer in geïnteresseerd. Dat deed ik niet, toen ik in Hill-top werkte. Mijn man vraagt me wat ik gedaan heb, wat de patiënten gedaan hebben en zo.’

Dan zegt ze (ik laat dit onvertaald)

‘I was trained that I should never loose my temper, never raise my voice and never show my emotions in relation and during work with patients’.
‘Niets over m'n gezin, mijn achtergrond, mijn liefhebberijen - niets daarvan mocht ik aan de patiënten vertellen.’

2. Zelfstandigheid en verantwoordelijkheid van verplegend personeel

Teneinde de zelfstandigheid van het verplegend personeel verder te bevorderen nam ik als ‘administrator’ de houding

aan van iemand die ‘het in principe niet weet’. Ik schreef geen ‘orders’ in het ‘doctor's order-book’ (behalve enkele voorschriften voor medicijnen) en ik deed mijn best tijdens het onderwijs consequent mijn afkeuring uit te spreken over iedere routinehandeling en dus over het slaafs volgen van regels (gemeenlijk omschreven als ‘hospital-policy’). Waar dit alles op neerkomt is delegatie van verantwoordelijkheid naar beneden.

Op een psychiatrische afdeling is ‘beneden’ de verpleeghulp. Zij komt het meest in direct contact met de patiënten en teneinde congruent te handelen dient zij haar taak uit te voeren met eigen verantwoordelijkheid en in het besef dat haar daartoe ook de bevoegdheid gegeven wordt. De statushiërarchie die in de traditioneel georganiseerde psychiatrische inrichting een verticaal karakter heeft, omdat daar verantwoordelijkheid in het algemeen naar boven in plaats van naar beneden wordt gedelegeerd, leidt tot onmondigheid en een gevoel van minderwaardigheid, juist bij die werkers, die zoveel in contact treden met de patiënten. Nadat het personeel de gevaarlijke zone van rolverwarring, het verlies van de oude professionele identiteit had doorlopen, kwam onder invloed van de bovenbeschreven principes geleidelijk de ontwikkeling van zelfstandigheid en verantwoordelijkheid op gang. Ik geef hiervan een serie voorbeelden uit de interviews, die ik met verschillende personeelsleden hield.

 

Stephanie zegt:

‘Zodra je orders uitvoert heb je toch geen gevoel dat je zelf iets bijdraagt. Ik ben ervan overtuigd dat de patiënten heel goed aanvoelen dat je een instructie van iemand anders aan het uitvoeren bent.’

Don, een mannelijke verpleeghulp, die na een jaar werken overplaatsing aanvroeg naar een andere afdeling en die nu zijn ervaringen op zijn nieuwe afdeling vergelijkt met die in Upper Cottage:

‘Het zijn haast extreem verschillende afdelingen. Waar ik nu ben laat de psychiater instructies achter en we voeren ze letterlijk uit. We volgen het boek en hoeven niet veel te denken. Dat gaat heel soepel. Maar wel droog.
Ik voel me een soort robot. Maar in Upper Cottage werd het me te vermoeiend. Nu is de psychiater de wet en de hoofdzuster is de sergeant-majoor.
Het geeft je geen verantwoordelijkheid.’

Ik laat nu Sue weer eens aan het woord:

‘Ik kijk anders tegen die boosheid aan. Als iemand vroeger sloeg, waren we al bezig met een “pack”. Maar waarom - als de patiënt alweer bedaard is?
Netty kan doorgaan met slaan en schoppen en dan lijkt het me goed. Als ze zichzelf niet kan beheersen heeft ze het nodig. Maar als patiënten erom vragen (ze bedoelt een “pack”), moet je met ze gaan praten en uitzoeken waarom ze het zo nodig denken te hebben.’

Deze observatie van Sue geeft duidelijk haar gestegen gevoel van professioneel prestige aan. Ze begint haar eigen ideeën te ontvouwen en haar verhoogde gevoel van zelfstandigheid maakt creativiteit vrij. Sue suggereert dat gewelddadigheid zo haar eigen fenomenologie heeft. Zoals een moeder moet kunnen luisteren naar haar baby en door trial en error moet leren wat de verschillende betekenissen zijn teneinde een correcte feed-back te geven, zo moet ook de psychiatrische verpleeghulp luisteren naar de verschillende vormen van agressie. Volgens Sue is plotseling optredende gewelddadigheid veel vaker de uitdrukking van de wens om gehoord, gezien en herkend te worden. Dat betekent dat het in die gevallen niet gaat om het verloren gaan van ‘ego-control’. Indien dus de patiënt na een plotselinge eruptie van gewelddadigheid kalmeert en tegelijkertijd twee verpleeghulpen bezig zijn de ‘cold wet sheetpack’ voor te bereiden, bestaat er een toestand van incorrecte feed-back. Wanneer zulk een patiënt gedurende een uur in de omwikkeling van de natte lakens ligt, krijgt hij dus in wezen te horen: ‘Je hebt om deze controle gevraagd, omdat je haar zelf verloor. Je vroeg om een soort hulp-ik (“auxiliary-ego”) dat je zwakke “ik” kan ondersteunen.’

Een dergelijke maatregel verzwakt het ik in plaats dat het dit versterkt. Het verlies van beheersing komt natuurlijk voor, maar zonder goed te observeren en te luisteren blijft er het gevaar dat de schizofrene patiënt een verkeerde en

dus verwarrende feed-back krijgt aangereikt, die de ikkracht ondermijnt. Wat Sue hier beschrijft accentueert een van de belangrijkste krachten die een schizofrene patiënt op een afdeling tot ‘chronisch zieke’ degradeert en zo haar bijdrage levert tot de staat van chroniciteit.

De patiënt wordt behandeld als een ding en herbeleeft continu deze dehumaniserende en verwarrende feed-back, die zo vaak oorzaak was van de conditie waarin ze verkeren.

Ik leerde uit Sues observatie dat men inderdaad zijn tijd en energie verliest, wanneer men verpleegsters tracht meer psychologisch begrijpend te leren denken en hen tegelijkertijd laat werken in een bureaucratische setting.

Het aantal creatieve denkbeelden dat geleidelijk spontaan door het personeel naar voren werd gebracht, is een voorbeeld van waar het hier om gaat: een groeiend gevoel van professionele zelfstandigheid. De organisatie van een gezamenlijk ontbijt op zaterdagochtend was een denkbeeld dat door een van de mannelijke verpleeghulpen naar voren werd gebracht. Het personeel van de ‘night-shift’ kwam met het idee om al het licht 's nachts uit te doen en alleen het nursing office te verlichten. Tot mijn verrassing bleek dit in heel Chestnut Lodge niet het geval te zijn. Er bleek ook op andere afdelingen 's nachts veel licht te branden. Het gevolg van deze maatregel was dat na verloop van tijd patiënten 's nachts sliepen en geen behoefte meer voelden om midden in de nacht óf een opwindingstoestand te creëren, óf een praatje met het verplegend personeel te maken.

 

Een goed voorbeeld van het verhoogde gevoel van autonomie zijn ook de verschillende beschrijvingen van een groeiend wederzijds respect tussen de afdeling en de verschillende departementen.

Joyce (de gediplomeerde verpleegster) zegt hierover:

‘Als er iemand bij ons ziek is belt mevrouw G. ons op en vraagt of we iemand nodig hebben en wie we willen. Dat bestond vroeger niet. Er kwam gewoon een invalbroeder en daar was geen discussie over.’

We laten ook nog eens een lid van het ‘nursing department’ aan het woord, Mrs. G.:

Ik werk hier sinds september 1961 en ik blijf steeds vergelijken. Hoe de patiënten waren en hoe ze nu zijn.
Cathy die alleen maar heen en weer liep, Julia die uren met haar hoofd naar beneden in een stoel zat.
Cathy brengt nu de verslagen naar me toe en we hebben gewoon een gesprek. Julia brengt rapporten, we praten. Haar gezicht (ik laat dit onvertaald):... has changed from a dull, vacant look to one of awareness. Isabel helpt me bij het opstellen van de weekroosters voor de personeelsvoorziening.
In het begin: ‘Dat kan ik niet, ik ben geen secretaresse.’
Nu belt ze hoogstens op dat ze iets verlaat is.
Phyllis kwam een paar dagen geleden en vroeg: ‘Laten we samen eens een sigaretje roken.’ Dat kan ik nauwelijks begrijpen. Phyllis zou zo iets nooit doen.

De directrice geeft in haar samenvatting veel van haar eigen filosofie en haar observatie van de groei der stafleden weer:

‘Zoals je weet heb ik veel geluisterd naar het personeel en het steeds naar jullie besprekingen terugverwezen. God weet dat ik mijn zorgen had in het begin. Maar wat me nu treft is dat niemand zijn professionele identiteit kwijt is en dat ze veel meer verantwoording neen. Dat is de ellende. In zo'n bureaucratisch-hiërarchische organisatie worden de mensen niet rijper en zelfstandiger. Men moet kunnen groeien en ik zie dat dit gebeurt.’

En dan geeft ze mij er toch ook nog even van langs in de volgende zinsnede:

‘Je was in het begin toch wel geweldig autoritair en ik kreeg het gevoel dat je het hele verplegende personeel volstrekt incompetent vond. Gewoon dom. Maar je bent ook meer ontspannen en je luistert beter naar wat die staf te beweren heeft. Je hebt ook nog geluk gehad met de selectie van je personeel.’

Na aldus vooral aan de aspecten ‘openheid’ en ‘autonomie’ aandacht te hebben besteed lijkt het nuttig enkele woorden te wijden aan de afdeling als geheel, ingebed in de totaliteit van de psychiatrische inrichting.

De vernieuwingen op de afdeling en het gunstig effect op moreel en gedrag van de patiënten (hierover later meer details) voerde geleidelijk tot wijziging van de ‘status’ van de afdeling als geheel.

Enige beschrijvingen van het verplegend personeel geven het proces weer.

 

Zo zegt Joyce, de gediplomeerde verpleegster:

‘Vroeger noemden ze ons “the crazy bunch of Upper Cottage”. Ze zeiden vaak: “Wat gaat Foudraine nou weer uithalen!”
Of gewoon sarcastisch: “Kun je met God opschieten?” Soms zeiden ze: “Hij is gek. Heeft-ie al iemand genezen?” Ja, veel afgunst ook.
Iedereen dacht dat we niet goed bij ons hoofd waren - bij alles wat we deden. Nu wordt de toon anders.
Men wordt vriendelijker en heeft meer belangstelling voor wat we in Upper Cottage doen.’

Deze uitlatingen geven de reactie van het personeel van de rest van het sanatorium goed weer. Ik heb daarbij tot nu toe in het geheel niet over mijn collegae-administrators gesproken. Het zal u niet verbazen, dat tijdens het groeiproces van Upper Cottage een steeds toenemende rivaliteit ontstond die de vergaderingen van de administrators vaak een uiterst fel karakter gaf. Er was naast gerechtvaardigde kritiek ook naijver. Het succes van de afdeling als geheel, de experimentele vernieuwingen en duidelijk afwijkende ideologie, het groeiend enthousiasme van de staf wekten bij velen negatieve reacties op.

Het is mijn geluk geweest dat het personeel van de afdeling na de aanvankelijk sterk negatieve reactie zich zo positief en loyaal opstelde. Zonder een dergelijke steun was de situatie bij tijden zeker moeilijk psychologisch verteerbaar geweest.

Het voortdurend doorbreken van traditionele verplegingsprincipes, gesanctioneerd door ‘hospital rules’ en ‘hospital policies’, gaf uiteraard aanleiding tot conflicten met de directie van het sanatorium. Ook in dit opzicht had ik het geluk in alle opzichten aan mijn kant. De vrijheid en de mogelijkheden werden in ruimte mate gegeven.

Als u zich na het voorafgaande zou gaan afvragen of dit boek de wending neemt van een soort ‘zegetocht van hervorming’, dan moet ik nu al beginnen u op de ontknoping te attenderen. In wezen bereid ik u een andere conclusie voor. Maar die komt later.


Vorige Volgende