Het zelfgewilde einde van oude mensen

[p. 28]

Zelfdoding van ouderen: een voorstel tot hulp
Dr. A.J.F.M. Kerkhof

Een niet eerder gepubliceerde aanvulling bij het ingezonden stuk ‘Meer wanhoop dan keuze’.

Of het nu gaat om oudere mensen die tot de conclusie zijn gekomen dat het nu wel genoeg is geweest, om ongeneeslijk zieken of om psychiatrische patiënten, dat maakt mij niet uit. Voorop staat in mijn ogen de onaanvaardbaarheid van het gebruik van gruwelijke methoden om suicide te plegen. Het is in mijn ogen onaanvaardbaar om een psychiatrisch opgenomen patiënt naar huis te laten gaan in de wetenschap dat hij of zij dit weekend een einde aan zijn of haar leven gaat maken met gebruikmaking van pijnlijke methoden die in alle eenzaamheid toegepast worden en waarbij zelfs nietsvermoedende anderen op de een of andere wijze betrokken kunnen worden. Ik denk hierbij bijvoorbeeld aan de traumatische gevolgen die een suicide kan hebben voor machinisten.

Ook ben ik niet in alle omstandigheden tegen suicide. Er zijn nu eenmaal omstandigheden waarin de dood te verkiezen is boven verder leven. De dood, en zelfs de dood door suicide, kan soms opgevat worden als een bescherming tegen nog erger: het door moeten leven.

Ik ben het derhalve in de grond van de zaak met

[p. 29]

Drion eens dat mensen de gelegenheid zouden moeten hebben om zich - als er niets anders op zit - op waardige, niet pijnlijke en niet gruwelijke wijze te doden. Er zijn echter een aantal overwegingen die mij er toe bewegen enkele bedenkingen te uiten tegen de uitwerking van Drions plannen en eigenlijk ook tegen zijn enigszins beperkte voorstelling van het ontstaan en uitgroeien van suicidale verlangens.

In mijn onderzoek en praktijk heb ik van dichtbij suicidale ontwikkelingen mogen meemaken, zowel van personen die daarna suicide plegen, als van degenen die van dit voornemen afzagen. Deze ervaringen hebben mij geleerd dat in het afwegingsproces van voors en tegens van suicide nogal eens andere dan uitsluitend rationele overwegingen optreden. Waar ik vaak mee geconfronteerd ben zijn uitspraken als: ‘ik ben mijn kinderen alleen nog maar tot last’, ‘ik heb helemaal geen waarde meer voor de samenleving’, of ‘het is voor iedereen beter als ik er niet meer ben’, of gedachten van gelijke strekking die bij nader inzien door een depressieve gemoedstoestand ingegeven blijken te zijn.

Ik heb vele malen gesproken met mensen die een uiterst rationele afweging presenteerden omtrent hun voornemen tot suicide. Toch is het mij niet zelden gelukt om door middel van een paar gesprekken het voornemen te helpen afwenden. Naar later bleek ook met hartelijke instemming van betrokkenen. Onder de oppervlakte van de rationele afweging blijken toch vaak hopeloosheid en wanhoop, crisis en verward-

[p. 30]

heid, emotionele ontreddering en isolement te zitten. Soms spelen onberedeneerde angsten en depressie een rol en menen mensen met onbehandelbare klachten te kampen. Van belang is dat deze angsten soms nog niet goed uitgedaagd zijn en dat nog lang niet is aangetoond dat de depressieve of andere klachten onbehandelbaar zouden zijn. Vaak is een belangrijk symptoom van depressie dat men meent opgegeven te zijn als zijnde onbehandelbaar.

Mijn hulpverlenings- en onderzoekservaringen spelen mij parten: ik weet dat mensen soms te weerhouden zijn. Ik weet dat mensen ambivalent staan ten opzichte van de dood, ik weet dat de doodswens fluctueert. Ook voel ik vaak al snel op mijn klompen aan of de doodswens mede ingegeven is door een depressieve gemoedstoestand. Ook is het mij duidelijk dat de uitoefening van het zelfbeschikkingsrecht er soms toe kan leiden dat door toe te geven aan de suicidiale impuls de betrokkene in feite verraad pleegt aan zijn meer karakteristieke denkpatronen die hem kenmerken als hij niet depressief is. Zelfbeschikkingsrecht is niet altijd uitvoerbaar vanwege een gebrekkig zelfbeschikkingsvermogen.

Daarmee is ook mijn grootste bezwaar tegen Drions voorstelling van zaken gegeven: Drion lijkt er van uit te gaan dat in het afwegingsproces dat aan suicide vooraf gaat het denken en oordelen zich bij voortduring helder en kenmerkend voor de persoon in kwestie voltrekt. Dat wens ik te betwijfelen, zelfs wanneer het gaat om mensen die hun hele leven blijk hebben gegeven van een helder denkvermogen. Bij-

[p. 31]

voorbeeld vlak na het overlijden van een dierbare kan de doodswens zich sterk doen gelden bij de overlevende partner. Suicidale verlangens zijn op zo'n moment alleszins begrijpelijk en invoelbaar. Toch valt er iets voor te zeggen om de overlevende partner als het moet enigszins tegen zichzelf te beschermen, want de kans is niet uitgesloten dat het doodsverlangen in intensiteit verandert. Suicidale verlangens gaan in mijn ervaring bijna altijd gepaard met chaos, emotionele ontreddering, sterke schommelingen in beleving en vaak, maar niet altijd, met depressie. Ik ben derhalve ook fel tegenstander van de gedachte dat het bezit van terminale middelen in het nachtkastje een rustgevend effect zouden hebben. Zolang de dood nog niet aan de man is denk ik dat het inderdaad weinig uitmaakt wat je in je nachtkastje hebt liggen. Maar wanneer iemand inderdaad in het suicidale afwegingsproces verzeild raakt dan maakt het heel wat uit. Niet zelden heb ik te maken gehad met suicidale mensen die bijzonder angstig waren voor zichzelf, omdat ze dodelijke middelen tot hun beschikking hadden en zichzelf niet meer vertrouwden. Paradoxaal genoeg, en in tegenstelling tot wat Drion meent, kan het in deze gevallen zeer rustgevend zijn om deze middelen juist niet in het nachtkastje te hebben. De beschikbaarheid van middelen heeft een grote invloed op de frequentie en de wijze waarop mensen suicide plegen. Zo is in de Verenigde Staten suicide door vuurwapens het meest frequent. De beschikbaarheid en toegankelijkheid van dodelijke middelen is daarom zo belangrijk omdat veel suicides uiteinde-

[p. 32]

lijk toch in een impulsieve opwelling worden ondernomen. Ook al denken sommigen gedurende vele jaren aan suicide, het moment dat het er dan uiteindelijk toch van komt is vaak betrekkelijk plotseling en afhankelijk van toevallige factoren. Een barrière tussen impuls en daad, zoals wanneer er sprake is van ontoegankelijkheid van middelen, is in het opzicht van suicidepreventie van levensbelang. Maar een te grote barrière opgeworpen tegen suicide heeft eveneens ongewenste effecten, zoals ik aan het begin van mijn pleidooi heb aangegeven. Ook hier is het weer een delicaat zoeken naar de gulden middenweg. Een mogelijke uitweg zou in de volgende richting gezocht kunnen worden:

1.

Onder de huidige omstandigheden is het de patiënt die moet bewijzen dat hij niet depressief is als hij een verzoek om hulp bij zelfdoding doet. Is de patiënt niet erg overtuigend in zijn argumentatie dan krijgt hij de middelen niet van de arts. Voor deze praktijk valt zeker wel iets te zeggen wanneer het bijvoorbeeld gaat om psychiatrische patiënten vooral wanneer zij sterke schommelingen in hun beleving vertonen, wanneer het gaat om degenen die recent een ernstig verlies hebben meegemaakt, of om degenen die nog niet zo lang geleden geconfronteerd werden met ziekte of handicap.

2.

Wanneer het gaat om oudere, niet psychisch lijdende mensen die een verzoek om hulp bij zelfdoding doen, zou de ‘bewijslast’ eigenlijk andersom geformuleerd moeten worden: de arts dient de hulpzoekende te overtuigen van zijn eventuele vermoeden van een

[p. 33]

depressieve kleuring van dit verzoek en van de behandelbaarheid, dan wel verlichting van de achtergronden van het verzoek. Is de arts niet erg overtuigend in zijn argumentatie in de ogen van de verzoeker, dan is de arts toch gehouden middelen te verstrekken.

Een dergelijke omkering van de bewijslast zou ik aanvaardbaar vinden wanneer het gaat om ouderen die geen voorgeschiedenis hebben van psychiatrische problematiek, die dit verzoek niet doen kort na het overlijden van een dierbare, en die dit verzoek openlijk met hun meest naast-bestaanden willen bespreken. In andere gevallen wordt het allemaal veel gecompliceerder. Bovendien zou dit de artsen dwingen goede argumenten te gebruiken en zich te bekwamen in vaardigheden om met deze problematiek om te gaan.

De vraag in hoeverre de ouder wordende mens in staat is om zijn levenssituatie op heldere wijze onder ogen te zien, moet in elk individueel geval zorgvuldig worden onderzocht. Betutteling is uiteraard uit den boze. Maar om vanwege de angst voor betutteling levensreddende maatregelen achterwege te laten lijkt mij evenmin wenselijk.