Het zelfgewilde einde van oude mensen

[p. 21]

Meer wanhoop dan keuze
Dr. A.J.F.M. Kerkhof

Wanneer het gaat om mensen die ernstig psychisch lijden of om mensen die een dreiging van toekomstig lijden door suicide willen wegnemen, wordt hulp bij zelfdoding zo goed als nooit verleend. De belangrijkste reden daarvoor is dat het zeer moeilijk is om te beoordelen of het doodsverlangen voortkomt uit een depressie. De vraag doet zich dan voor of er sprake kan zijn van een vrije wilsbepaling.

Als men al zo terughoudend is bij psychisch lijden, hoe welwillend mag men dan verwachten dat artsen een dergelijk verzoek tegemoet treden als het gaat om de dreiging van psychisch lijden, zoals in het geval dat Drion in zijn Opiniepagina Essay aanhaalt? Is het dan eigenlijk wel verstandig om een dergelijk verzoek aan artsen voor te leggen? Maar dan komen we uit op het punt dat artsen het alleenvoorschrijfrecht hebben van medicijnen die gebruikt kunnen worden bij een nietpijnlijke of niet-gruwelijke suicide. Met enige jaloersheid zou men kunnen wijzen op het frequent voorkomen van suicides onder huisartsen en psychiaters. Dezen hoeven immers hun doodswens niet voor te leggen. Tegelijkertijd echter kan men hieraan het argument ontlenen dat artsen, juist omdat ze het

[p. 22]

moeten stellen zonder een controle van hun doodsverlangen, een extra risico lopen om te overlijden aan een impulsieve suicide die wellicht te voorkomen zou zijn geweest als er op het juiste moment een barrière tussen gedachte en daad zou zijn opgeworpen.

Want uiteindelijk zit hier toch de kern van het vraagstuk: hoe ambivalent is de persoon in zijn doodsverlangen? Wat weten wij eigenlijk van de achtergronden, kenmerken en motieven van oudere mensen die suicide plegen? Onder suicidale ouderen zijn drie typen te onderscheiden. Allereerst de ongeneeslijke, al dan niet dodelijk zieke patiënt. Van belang is het om hier op te merken dat veel ongeneeslijk zieke patiënten géén verzoek om euthanasie doen of om hulp bij zelfdoding vragen. Velen kunnen kennelijk ernstige pijnen verdragen. Wellicht is het niet uitsluitend de pijn of de ziekte die mensen motiveert tot een doodsverlangen, maar is het de psychologische betekenis hiervan die de doodslag geeft. Pijn kan veel dingen betekenen, zoals verlies van controle over emoties, angst voor verlies van waardigheid tegenover anderen, angst voor extreme afhankelijkheid, en niet te vergeten de angst anderen tot last te zijn.

Een tweede categorie wordt gevormd door personen met een chronische problematiek van psychiatrische opnamen en behandelingen, eerdere suicidepogingen, verstoorde relaties met anderen, eenzaamheid, en niet zelden ook alcoholisme. Door hun uiterst moeilijke gedrag hebben zij vaak anderen van zich vervreemd en zijn in een sterk geïsoleerde positie

[p. 23]

komen te verkeren. Ondanks een zeer sterke en langdurige lijdensdruk is de samenleving niet geneigd deze personen bij een doodsverlangen van dienst te zijn. Ook bij een te verwachten negatief effect van een volgende behandeling, gaan wij er - soms tegen beter weten in - van uit dat we moeten blijven proberen hoop te bieden. Het door allen ongewenste resultaat hiervan kan zijn dat iemand zich in uiterste wanhoop op een gruwelijke wijze van het leven berooft en daarbij soms zelfs anderen betrekt.

De derde categorie suicidale ouderen wordt gevormd door personen die in een korte tijdsperiode geconfronteerd worden met ontwrichtende levensgebeurtenissen, zoals het overlijden van een partner of dierbare, de mededeling van een ernstige ziekte, of de dreiging van institutionalisering. Vooral wanneer zulke ontwrichtingen snel na elkaar plaatsvinden en wanneer deze leiden tot een ingrijpende afbraak van het sociale netwerk kunnen depressieve gevoelens en doodswensen ontstaan. Depressieve klachten kunnen het isolement verdiepen.

Het belangrijkste motief dat ten grondslag ligt aan suicide is het verlangen een einde te maken aan een als ondraaglijk ervaren situatie. Het besef van ondraaglijkheid is echter geen statisch besef. Het verandert en wisselt in sterkte. Suicidale personen worden gekenmerkt door ambivalentie waarbij de wens om door te leven en de wens toe te geven aan het besef van ondraaglijkheid tegelijkertijd aanwrezig zijn. Mensen aan wie na een niet-dodelijke suicidepoging wordt gevraagd naar hun motieven rapporteren vaak schijn-

[p. 24]

baar tegenstrijdige motieven: ‘Ik wilde sterven, maar ook wilde ik hulp zien te krijgen als dit niet zou lukken; ik wilde een beetje sterven.’ Ook in de acute hulpverlening wordt de nadruk gelegd op dit ambivalente karakter van de doodswens. Het is vrijwel uitgesloten iemand aan te treffen die niet naast zijn doodswens ook een heel klein beetje de wens heeft om toch nog een laatste strohalm aan te klampen.

De ambivalentie van de doodswens komt nadrukkelijk naar voren bij de psychologische reconstructie van wat er aan suicides voorafging. Ook bij ouderen blijkt dan dat de laatste dagen en uren vooral gekenmerkt worden door emotionele ontreddering, door chaos, door verwardheid, door wanhopig zoeken naar oplossingen, door heftige emotionele verschuivingen op de balans van leven en dood, en niet te vergeten door impulsiviteit. Ook bij ouderen kan een betrekkelijk toevallige gebeurtenis de druppel zijn die de emmer doet overlopen. Een laatste druppel is niet zelden een alcoholische, die de laatste remmingen om suicide te plegen moet wegnemen. Achteraf gezien zijn er vaak gebeurtenissen of momenten aan te wijzen waarbij vermoed kan worden dat als er toevallig iets niet, of iets anders had plaatsgevonden, de loop der gebeurtenissen wellicht heel anders was geweest. Ook bij ouderen komt het vaak voor dat levensperspectieven aanzienlijk verbeteren nadat ze werden weerhouden suicide te plegen. Suicide van ouderen wordt evenzeer gekenmerkt door chaos en impulsiviteit. Er is vaak nauwelijks sprake van een balans die in alle gemoedsrust werd opgemaakt. Het betreft veel-

[p. 25]

eer wanhoop dan een keuze, hooguit een wanhoopskeuze. De veel gehoorde uitspraak: ‘Maar ze kiezen er toch zelf voor’, als het gaat om suicide bij ouderen, is slechts zelden een goede beschrijving van de werkelijkheid. Als er al zoiets zou bestaan als een ‘balanssuicide’ dan komt deze toch maar betrekkelijk zelden voor, vermoedelijk slechts in enkele procenten van alle gevallen.

Een deel van de wanhoop betreft natuurlijk de gruwelijkheid die in de huidige omstandigheden aan suicide verbonden is. Het is terecht dat Drion daar op wijst. Wellicht wordt hierdoor een aantal, in alle opzichten acceptabele, suicides op onnodige wijze verhinderd. Zonder deze gruwelijkheid van de te hanteren methode zou ook het nadenken over het levenseinde veel rustiger kunnen verlopen.

Het besef van ondraaglijkheid heeft veel te maken met de waarden en normen van de persoon in kwestie. ‘Waarom de één wel en de ander niet reageert met een doodsverlangen hangt niet alleen af van de beschikbaarheid van een sociaal netwerk, maar hangt uiteraard ook samen met de verschillende beleving van dezelfde situatie door verschillende personen met verschillende karakterontwikkelingen. In het artikel van Drion wordt de ondraaglijkheid van het toekomstige bestaan in een verpleeg- of verzorgingstehuis bepaald door zaken als de angst voor afhankelijkheid, de angst voor verlies van waardigheid, de angst om tussen allemaal oudere, suffe mensen zelf ook geestelijk te gaan vervagen, en wellicht ook de

[p. 26]

angst een ander tot last te zijn. Het lijkt mij dat deze angsten vooral dan een rol spelen wanneer de desbetreffende persoon veel waarde hecht aan onafhankelijkheid, zelfbeschikking en zelfredzaamheid. Mensen kunnen verschillen in de mate waarin zij zich toestaan voor hun verzorging afhankelijk te zijn van anderen. Het is zelfs niet uitgesloten dat oudere mensen alsnog in zekere mate kunnen leren zich met meer gemak aan de zorgen van anderen over te geven, zonder daarbij hun waardigheid te hoeven verliezen.

De anderen zijn altijd aanwezig. Drion ontkomt er in zijn artikel niet aan onderscheid te maken tussen alleenlevende en samenwonende ouderen. Hij had eigenlijk beter een onderscheid kunnen maken tussen ouderen met en zonder hecht sociaal netwerk. Want ook alleenlevenden kunnen een hecht en zinvol sociaal netwerk hebben dat uiterst onaangenaam en langdurig getroffen kan worden door de suicide. De anderen vormen als het ware het elastische maar sterke verband met het leven, met de samenleving. Pas in vergevorderd isolement worden suicidale impulsen omgezet in gedrag.

Op grond van het voorgaande zou mijn reactie op Drion luiden: zelfbeschikkingsrecht uiteraard, maar wel in een sociale context. Ten aanzien van een vrije beschikbaarheid van suicidemiddelen voor ouderen ben ik de mening toegedaan dat dat niet alleen zou leiden tot een toename van het aantal suicides, waaronder onnodige, maar dat dat ook een ontkenning zou inhouden van de aard van de problematiek waar het in verreweg de meeste gevallen om gaat, namelijk

[p. 27]

om chaotische, impulsieve en betreurenswaardige suicides. In die gevallen waarin iemand na rijp beraad, in overleg met zijn naasten na consultatie van een psycholoog of psychiater die vaststelt dat dit niet voortvloeit uit een behandelbare aandoening en in alle gemoedsrust bij zijn doodswens blijft, ben ik met Drion van mening dat middelen en procedures beschikbaar zouden moeten zijn om op niet-gruwelijke wijze suicide te kunnen plegen. Zonder zorgvuldige procedures echter zou ik, wanneer ik in een verzorgingstehuis rondliep, kunnen denken: ‘Wat droevig toch dat sommigen zich door suicide aan deze situatie hebben onttrokken zonder dat zij bij de beslissing adequaat tegenspel hebben gekregen.’

De auteur is klinisch psycholoog en is als universitair hoofddocent verbonden aan de Vakgroep klinische, gezondheids- en persoonlijkheidspsychologie van de Rijksuniversiteit Leiden.

Hij houdt zich onder meer bezig met wetenschappelijk onderzoek en behandeling van depressie en suicidaliteit. Promoveerde in 1985 op ‘Suicide en de Geestelijke Gezondheidszorg’ (Swets en Zeitlinger, Lisse).