Logo DBNL
De markt van welzijn en geluk (1979)

De markt van welzijn en geluk

(1979)–Hans Achterhuis–rechtenstatus Auteursrechtelijk beschermd

Vorige Volgende

1. Sociale ziekten en het medisch model

‘Het gaat niet goed met het welzijnswerk: er is te veel versnippering, het kost te veel, het levert te weinig rendement op, het staat te ver van de mensen.’ Zo luidt de weinig opwekkende conclusie die een auteur uit de welzijnswereld1 trekt op grond van een zorgvuldige analyse van de belangrijkste officiële nota′s en rapporten op dit gebied. Laten de eigen stukken uit de welzijnswereld zelf al een droevig relaas zien met betrekking tot resultaten en organisatie van het werk, als critici en ex-cliënten aan het woord komen wordt het beeld nog zwarter. Boeken als De nieuwe vrijgestelden2 en Vrouwen over hulp3, televisieprogramma′s als het in de herfst van 1978 door de KRO uitgezonden ‘Help’, met hun vaak felle kritiek, vinden alom weerklank. De beschrijvingen die erin geboden worden sluiten kennelijk nauw aan bij ervaringen en gevoelens van veel mensen die, al of niet als cliënt, met het welzijnswerk in aanraking kwamen.

Kenmerkend voor al deze triest stemmende verhalen is echter dat ze meestal een ‘happy ending’ hebben. Aan het eind van programma′s, nota′s, rapporten, artikelen en boeken worden meestal reorganisatievoorstellen gedaan, die volgens de presentatoren ervan in de toekomst verbetering kunnen garanderen. Zelfs Vuijsje, wiens Nieuwe vrijgestelden vaak als een frontale aanval op het hele welzijnswerk is geïnterpreteerd, suggereert aan het eind van zijn boek dat een efficiënter functioneren van de welzijnssector in de toekomst via een aantal voornamelijk politieke hervormingen te realiseren valt. De algemene boodschap van veel kritische teksten over het welzijnswerk luidt zo: tot op heden ging het erg slecht, maar in de toekomst moet en kan het beter!

Met dit boek wil ik zeker niet het zoveelste droeve verhaal in deze vervolgserie leveren. Vooral bij de laatste, alom door de critici gedeelde vooronderstelling, dat het beter kán als maar een aantal eenvoudige recepten gevolgd wordt, wil ik een vraagteken plaatsen. Uitgaande van de allerwegen feitelijk geconstateerde malaise wil ik proberen een aanzet te geven tot een theorievorming waarin de mislukkingen en de inefficiëntie niet verdonkeremaand worden. Opvallend is dat in de andragogische theorievorming, voor zover

daar sprake van is, nauwelijks plaats lijkt te zijn voor negatieve effecten waarvan de voorbeelden toch ruim voorradig blijken te zijn. Ze worden totaal weggewerkt of in elk geval gebagatelliseerd, hetgeen betekent dat ze theoretisch onverklaard blijven. Het worden toevallige bedrijfsongelukjes die op het praktische vlak wel op te lossen zijn, door bijvoorbeeld een betere beroepsopleiding, een andere werkhouding of meer financiën. De praktijkoplossingen die de zo gesignaleerde tekorten en mislukkingen voorgesteld worden, staan op deze manier vaak helemaal los van de theorie, die hierdoor onbesmet, maar ook steriel blijft.

In dit boek wil ik min of meer van het omgekeerde perspectief uitgaan. Ik zal het ‘wezenlijke’ nut en het, eventueel in de toekomst via veranderingen te realiseren, al met al toch positieve effect van het welzijnswerk niet, zoals de meeste critici doen, als vooropgezet uitgangspunt hanteren. Om maar meteen met de deur in huis te vallen, als werkhypothese zou een van de stellingen van het proefschrift van Klaas Roodenburg over De macht der deskundigen dienst kunnen doen, die luidt: ‘Het welzijnsbeleid maakt mensen machtelozer en komt daardoor in strijd met de doelstelling die in het begrip welzijn ligt opgesloten.’4 Deze formulering geeft duidelijk aan dat de ‘machteloosheid en afhankelijkheid ’ waar de consumenten van het welzijnswerk mee te maken hebben geen ongelukkige nevenverschijnselen zijn, die met wat goede wil uit de wereld geholpen kunnen worden. Volgens de stelling van Roodenburg vloeit onwelzijn namelijk direct uit het welzijnsbeleid voort, het is er intrinsiek mee verbonden. Daarom kan er ook niet al bij voorbaat sprake zijn van hervormingen en verbeteringen die aangebracht moeten en kunnen worden. Eerder zal er gedacht moeten worden in de richting van vermindering van het welzijnswerk.

Ongetwijfeld klinkt het velen overtrokken, althans uiterst gewaagd in de oren dat het welzijnsbeleid mensen machtelozer maakt. Ik heb ook de nodige tijd geaarzeld voordat ik een dergelijke werkhypothese durfde te aanvaarden. Het welzijnswerk is immers, zo luidt het algemeen aanvaarde standpunt, ondanks allerlei kwalen, ‘wezenlijk’ goed. Dat ik dit standpunt wist te overwinnen, heb ik vooral aan het werk van de Mexicaanse filosoof Ivan Illich te danken. Zijn beschouwingen over ontwikkelingshulp, onderwijs, verkeer en gezondheidszorg hebben mij langzaam aan een theoretisch kader gegeven waarbinnen ik veel feitenmateriaal kan plaatsen en begrijpen. Daarvóór signaleerde ik, of op grond van verhalen van anderen, of in de literatuur, of uit eigen ervaring, wel de nodige negatie-

ve effecten van veel welzijnsbemoeienissen, maar ik kon er niets mee; het bleven toevallige gebeurtenissen waarvan vaak de persoonlijke incompetentie van degenen die hier hun werk hadden, de oorzaak leek te zijn. Pas de lectuur van Illich heeft het me mogelijk gemaakt dit morele, op de persoon gerichte oordeel in te ruilen voor een meer structurele en politieke verklaring.

Publikaties van Illich, waarvan Ontscholing van de maatschappij en Grenzen aan de geneeskunde het bekendst zijn,5 bevatten natuurlijk in de eerste plaats een kritische doorlichting van het onderwijs en de gezondheidszorg. Alle verhitte discussies waartoe deze boeken vaak aanleiding gaven, deden echter vergeten dat Illich onderwijs en gezondheidszorg vooral als voorbeelden gebruikt aan de hand waarvan hij een algemeen filosofisch en politiek verklaringsmodel schetst. Dit model acht hij van toepassing op zulke uiteenlopende terreinen als ontwikkelingshulp, verkeer, energievoorziening en de industriële produktie in het algemeen.

In het vervolg wil ik proberen Illichs verklaringsmodel toe te passen op het welzijnswerk.6 Centraal hierbij zal zijn boek over de gezondheidszorg staan.7 Een aantal onderdelen van mijn analyses zal ik vooraf laten gaan door een korte weergave van Illichs beschouwingen over identieke aspecten in de gezondheidszorg. Vaak zijn deze beschouwingen al bijna zonder meer van toepassing op de welzijnszorg. Voor zover de andragogische wetenschap en praktijk op de medische zijn gebouwd, moet de aanval van Illich op ‘het (medische) bolwerk der beterweters’ (Van den Hoofdakker) wel doorwerken op het overigens veel minder hecht opgetrokken bouwwerk van welzijnszorg en welzijnstheorie. Of, om een andere metafoor aan een recente kritische beschouwing over het welzijnswerk te ontlenen, als de zoveel steviger gegrondveste wetenschap van de geneeskunde ‘in zijn hemd wordt gezet’,8 betekent dit dat de welzijnstheorie, net als de keizer, helemaal zonder kleren door het leven zal moeten.

Welzijnswerk en gezondheidszorg

Vanwege deze werkwijze is het nuttig om in dit inleidend hoofdstuk de overeenkomsten tussen welzijns- en gezondheidszorg kort aan te stippen. Hierbij laat ik de verschillende thema′s die in het vervolg van dit boek aan de orde komen, alvast beknopt de revue passeren. Om maar met de geschiedenis te beginnen: de verstrengeling van medische en andragogische activiteiten, van de zorg voor ‘fysieke en morele gezondheid’,9 gaat minstens terug tot het begin van de

negentiende eeuw. Voor Engeland analyseert Pearson de rapporten van Chadwick, vooral diens Rapport over de hygiënische omstandigheden van de arbeidende bevolking van Groot-Brittannië, dat ook door Engels voor zijn boek over De toestand van de arbeidersklasse in Engeland is gebruikt. Hoofdthema van Chadwick blijkt niet, zoals de titel suggereert, de sanitaire en hygiënische hervorming te zijn, maar de uitoefening van toezicht en controle over het volk. Precies de drie kerngebieden van het hedendaagse welzijnswerk - zorg, recreatie en scholing - worden door Chadwick aangewezen als de terreinen waarop dit toezicht gestalte kan krijgen. En alle voorstellen die Chadwick op deze terreinen doet, worden - zoals de titel van zijn rapport ook al laat zien - gelegitimeerd door te verwijzen naar en voort te bouwen op het model van de toen bestaande gezondheidszorg en gezondheidsvoorzieningen.

Wat Pearson voor Engeland laat zien, geldt blijkens de analyses van Foucault voor Frankrijk en heel West-Europa. In de negentiende eeuw komt de metafoor op van ‘het maatschappelijk lichaam’. Dit lichaam wordt van verschillende kanten door ‘ziekten’ bedreigd en men moet recepten en therapieën aanwenden om de gezondheid ervan te handhaven. Tot de recepten en therapieën die men toen, mede gebaseerd op de opkomende menswetenschappen, voorschreef behoren o.a. de gevangenis, de gezondheidszorg, het onderwijs, maar ook de welzijnszorg.10 De opkomst van allerlei andragogische activiteiten wordt zo gelegitimeerd door de neutraal en zegenrijk geachte medische wetenschap.

Niet alleen de totaliteit van het ingrijpen van de welzijnszorg met zijn ‘sociale diagnose en sociale therapie’ werd gerechtvaardigd vanuit de gezondheidszorg. Deze leverde ook in veel gevallen de benodigde methoden en technieken die voor dit ingrijpen nodig waren. Zo is een van de belangrijkste oorspronkelijke methoden van het maatschappelijk werk, het zogenaamde ‘case-work’, grotendeels ontworpen ‘naar analogie van de op natuurwetenschappelijke basis ontwikkelde medische wetenschap’.11

Dezelfde medische metaforen die Foucault signaleert, komen terug in de vaderlandse discussies die het zich ontwikkelende welzijnswerk begeleiden. Ook hier hebben ze dezelfde sociale controlefunctie. Ze moeten allerlei diepgaande ingrepen in het leven van individuen rechtvaardigen. Doordat deze ingrepen als therapieën en preventieve maatregelen worden gepresenteerd, worden ze aanvaardbaar, wat onmogelijk was geweest als ze op sociale en politieke gronden aan de man gebracht waren. Zo sprak de criminoloog

Bonger in het begin van de jaren twintig bijvoorbeeld over ‘de genezing der maatschappelijke ziekteverschijnselen’‚12 die hij scherp afgrensde van politieke strijd ‘gericht op de verheffing der arbeidersklasse’.

Juist vanwege de door hem gebruikte medische terminologie kostte het Bonger weinig moeite om o.a. ‘de bouw van controlewoningen voor ontoelaatbare gezinnen’ te verdedigen. Deze ongemeen grote ingreep in het leven van mensen kon immers als medische hulp voor hun eigen bestwil worden voorgesteld.

Het is nauwelijks verwonderlijk dat een visie als die van Bonger tot snelle - ook door de socialisten aanvaarde - professionalisering van het welzijnswerk leidde. Net als in de gezondheidssector gingen de beroepskrachten de vrijwilligers meer en meer verdringen. Om maar even naar het heden over te stappen, ook tegenwoordig wordt het voortgaande professionaliseringsproces binnen het welzijnswerk nog vaak gerechtvaardigd met een verwijzing naar dezelfde ontwikkeling die zich in het verleden in de sector van de volksgezondheid heeft voorgedaan.13 Want, zo luidt de redenering ongeveer, al is het wat later ‘ontdekt’, welzijn is net zo′n hoog gewaardeerd goed als gezondheid, en zoals de professie van de medici ‘gezondheid’ voortbrengt, worden professionele welzijnswerkers in staat geacht ‘welzijn’ te produceren.14

Zoals deze verwijzing naar de hedendaagse professionaliseringsproblematiek al laat zien, liggen de verbindingen tussen welzijnswerk en gezondheidszorg beslist niet alleen in het verleden. Integendeel, ondanks soms geuite bezwaren tegen het zogenaamde ‘medische model’, blijven gezondheidszorg en medische wetenschap ook in de meest recente literatuur een lichtend voorbeeld voor welzijnswerkers en andragogen. De grondlegger van de Nederlandse andragogie, Ten Have, die van huis uit medicus was, heeft van meet af aan duidelijk gesteld dat zijn ontwerp voor een theoretische andragogie naar analogie van de geneeskunde was opgezet. Deze opzet tekent ook zijn latere werk. In een van zijn laatste publikaties kijkt hij bijvoorbeeld met nauw verholen ontzag en jaloezie naar de met zoveel prestige beladen medische wetenschap.15 Volgens hem gaat het in het welzijnswerk ‘evenals in de medische behandeling om een probleemdiagnose’. Ten Have verwacht veel van een ontwikkeling van de sociale wetenschap, die het mogelijk zal maken een dergelijke diagnose te stellen, en aldus te komen tot ‘psychische en sociale probleembeelden, vergelijkbaar met de ziektebeelden die in de medische diagnostiek worden gehanteerd’. Deze opvatting van

Ten Have over de status van de andragogie als ‘een klinische wetenschap’ die psycho-sociale diagnoses stelt, wordt door een andere Nederlandse pionier op dit terrein overgenomen.16 De ontwikkeling van de ‘sociale technologie’ die uit deze klinische wetenschap voortvloeit wordt ten slotte vaak bepleit met een verwijzing naar de zegeningen die de medische technologie gebracht zou hebben.17

Ik wil hier nog eens benadrukken dat het in de praktijk geen enkel verschil maakt of een auteur het medische model aanhangt of verwerpt. Een maatschappijkritisch schrijver als De Turck blijft bijvoorbeeld in zijn ontwerp voor een Politiserende hulpverlening de ons al bekende analogieën hanteren, hoewel hij onderkent dat het medische model te kort schiet. Onaangepast gedrag is voor hem een ‘ziekte’. ‘De onderste bevolkingslagen onderkennen veel symptomen van afwijkend en agressief gedrag niet als ziek’ en dit gebeurt met name ‘omdat de onderlinge tolerantie t.a.v. afwijkend gedrag bij hen groter is dan in andere lagen’. Dit wil hij nu in zijn politiserende hulpverlening door informatie veranderen zodat deze mensen hun problemen wèl als ziekten zullen kunnen signaleren. Hij acht dit van groot belang omdat kennelijk net als voor verkoudheden geldt dat ‘wanneer psycho-sociale problemen verwaarloosd worden, versterkte ziektebeelden optreden’.18

Ook de vergelijking tussen medische en agogische preventie, die hierboven al bij Bonger voor het verleden gesignaleerd werd, doet nog steeds opgeld. De ontwikkeling van preventieve psycho-sociale dienstverlening geschiedt in nauwe aansluiting bij somatische preventieprogramma′s. Naarmate zo de sociale wetenschappen vorderen en we via ‘het etiologisch onderzoek’ meer ‘pathogene factoren’19 ontdekken, lijkt het jaarlijkse verplichte welzijnsonderzoek van de totale Nederlandse bevolking steeds dichterbij te komen.

Van linkse, marxistische zijde zal men een dergelijk bevolkingsonderzoek als ‘een recht’ voor iedereen verdedigen. Nu al wordt bij pleidooien voor onbeperkte gratis hulpverlening in de sociale en relationele sfeer verwezen naar het recht op gratis medische voorzieningen voor iedereen. Stemmen die pleiten voor een algemene volksverzekering voor maatschappelijk werk worden dan ook steeds vaker gehoord.

Vooral voorstanders van uitbreiding van welzijnsvoorzieningen maken met voorliefde gebruik van medische metaforen. Zo lezen we in een jaarverslag van het Amsterdamse IMP (Instituut voor Multidisciplinaire Psychotherapie), geschreven in de tijd dat de geweldige

uitgroei van dit instituut nog moest beginnen: ‘Gedurende het afgelopen jaar hebben wij ons weer moeten realiseren dat de bestrijding van neurotische ziekten en verwante toestanden door middel van psychotherapie in Nederland nog in een stadium verkeert dat voor geen lichamelijke afwijking meer getolereerd zou worden... Het zal nog wel geruime tijd duren voor de gemeenschap tegenover neurotische en aanverwante stoornissen even aktief stelling neemt als tegenover andere besmettelijke ziekten.’20

Een van de nieuwste ontwikkelingen op andragogisch terrein, de ‘welzijnsmarketing’, maakt ook dankbaar gebruik van medische metaforen en analogieën. In de welzijnsmarketing gaat het o.a. om het opsporen van noden en behoeften die, ook al worden ze niet door de mensen zelf als zodanig herkend, ‘toch aanwezig zijn’. De vergelijking wordt hier dan gemaakt met ‘een besmettelijke ziekte die men op kan lopen zonder zich ervan bewust te zijn’. Via deze analogie kunnen dan weer allerlei ingrepen in het leven van mensen verdedigd worden als therapieën die hun noden lenigen.21 Bovendien kan met een verwijzing naar de medische wetenschap duidelijk worden gemaakt dat er op het ogenblik sprake is van een sterke ‘onderconsumptie’ van welzijnsdiensten en welzijnsvoorzieningen. Naarmate de sociale wetenschappen zich ontwikkelen zal de behoefte aan dienstverlening immers steeds toenemen, net zoals de ontwikkeling van het kankeronderzoek een betere diagnose en meer behandelingen mogelijk maakt.22

Tot zover een aantal uitspraken uit zeer verschillende hoek, die de banden tussen gezondheidszorg en welzijnszorg illustreren. Wat de toekomst betreft nog het volgende. Uit een analyse van de overheidsplannen voor het welzijnswerk blijkt dat we een toenemende medicalisering mogen verwachten. Vooral in de vaak gepropageerde samenwerkingsverbanden doet zich het verschijnsel voor ‘dat de niet-medische vormen van hulpverlening nog meer in de medische sfeer worden getrokken’.23 Een van de door Veltman in dit verband gesignaleerde gevolgen hiervan is de groeiende afhankelijkheid van de hulpvrager van de hulpverlener.

Het zal duidelijk zijn dat vanaf zijn ontstaan het hele terrein van het welzijnswerk opereert met een quasi-medische terminologie - ziekte, genezing, behandeling, therapie, diagnose enzovoort - waardoor allerlei aanspraken, o.a. op professionele en technische competentie, op wetenschappelijkheid en neutraliteit, worden gelegitimeerd. Om ten slotte nog één keer duidelijk te maken hoezeer Illichs analyse van het medisch bedrijf ook van toepassing is op het

welzijnsbedrijf, geef ik een samenvattend citaat van iemand die van sociaal-democratische zijde het beleid rondom het zich uitbreidende welzijnswerk de afgelopen tijd sterk heeft beïnvloed.24 ‘De ziekte welzijnsnood is aanwezig en kennis van de oorzaken zal ons ongetwijfeld de maatregelen doen vinden om de kwaliteit van ons leven beter te maken. Eerst moet echter deze sociale ziekte omschreven worden, opdat wij haar kunnen herkennen, een diagnose kunnen stellen. Vervolgens moeten wij naar oorzaken speuren opdat de therapie oorzakelijk en dus doeltreffend kan zijn. Op deze diagnostische fase volgt het speuren naar methoden ter voorkoming, naar preventie.’ Welzijn en geluk moeten net als ziekte en gezondheid wetenschappelijk bestudeerd worden. ‘Overeenkomstig de manier waarop gezondheid bevorderd werd doordat men de oorzaken van ziekte leerde kennen, kan getracht worden door inzicht te krijgen in wat ongeluk veroorzaakt, te komen tot bevordering van geluk en welzijn.’ Deze laatste schone taak wordt dan kennelijk door Weyel aan de naar medisch model opgebouwde sociale wetenschap van de andragogie toebedacht.

Na het voorafgaande zal het niet bevreemden dat een recente zeer kritische doorlichting van de welzijnstheorie begint met de pretenties van de medische wetenschap af te breken.25 Pearson laat zien van hoe groot belang analyses van kritische psychiaters als Laing en Szasz zijn voor een andragogische theorievorming. Welnu, Illichs veel breder opgezette analyse van de gezondheidszorg lijkt mij van nog meer belang. Vandaar dat ik, indien mogelijk, deze analyse steeds zeer kort aan mijn uiteenzettingen over een bepaald aspect van het welzijnswerk zal laten voorafgaan.

Wetenschapsopvatting en vaktaal

De centrale stelling van Illich luidt dat de zich steeds sneller uitbreidende medische wetenschap en de hierop berustende technische, institutionele gezondheidszorg het omgekeerde veroorzaken van wat zij beogen. Zij bedreigen de gezondheid van de mensen. In het volgende hoofdstuk zal ik deze stelling, gekoppeld aan het door Illich aangedragen feitenmateriaal, kort uitwerken en de lijn doortrekken naar de welzijnssector. Voordat ik hiertoe overga, wil ik twee inleidende opmerkingen maken.

In de eerste plaats is het opvallend dat in de vele discussies over Grenzen aan de geneeskunde medici het feitenmateriaal van Illich nauwelijks bestrijden. Zij verwijten hem zelfs min of meer dat hij niets nieuws te berde brengt, dat hij alleen maar gemeenplaatsen uit

de medische vakliteratuur debiteert. Zo schreef de medicus Paul van der Maas in een recensie: ‘Het is een waarheid als een koe dat de ontwikkeling van de medische wetenschap geen invloed heeft op de levensverwachting van een bevolking.’26 En zijn collega Verbrugh, evenals Van der Maas als medicus aan de Erasmus Universiteit verbonden, onderstreept dit,27 waarbij hij ter illustratie een uitspraak van de Nederlandse gynaecoloog prof. De Snoo uit de jaren twintig aanhaalt. De Snoo verkondigde toen al dat de daling van de sterfte van de pasgeboren baby′s, die onverwacht in de jaren 1914-1918 was opgetreden, een gevolg was van het feit dat de artsen aan het front waren en zich niet met de gezondheidstoestand van de zuigelingen konden bemoeien!

Deze medische discussie rond het boek van Illich vestigt de aandacht op iets heel belangrijks, namelijk op de wetenschapsopvatting die in Illichs betoog besloten ligt, een opvatting waarvan ik ook in dit boek zal uitgaan. Illich wil dat zijn uitspraken democratisch door iedereen bediscussieerd en nagegaan kunnen worden. Bij de cursussen die hij in Mexico op zijn instituut, het CIDOC, gaf en waaruit ook zijn boek over de gezondheidszorg is ontstaan, hanteerde hij als werkwijze dat al zijn referenties ter plaatse door de deelnemers aan het seminar gecontroleerd moesten kunnen worden. Er werd m.a.w. geen beroep gedaan op niet bereikbare en voor leken nauwelijks te achterhalen informatie. In principe was alle informatie gelijkelijk voor iedereen beschikbaar.

Ook Illichs boeken zijn in eerste instantie bedoeld om een politieke discussie onder leken op gang te brengen. ‘De miljoenen die thans het vage vermoeden hebben dat zij het slachtoffer zijn van de medische zorg zullen gebaat zijn bij een helder inzicht in de kern van de zaak.’ De gegevens voor dit heldere inzicht ontleent Illich aan ‘vooraanstaande medische tijdschriften en onderzoeksrapporten’. Tot nu toe is hiervan volgens Illich geen goed gebruik gemaakt, omdat zulke gegevens niet duidelijk en politiek geordend werden en niet in de taal van de leek weergegeven. Door ze in logisch goed gefundeerde en politiek relevante categorieën aan te bieden, hoopt hij dat mensen uiteindelijk ‘hun vermogen om voor zichzelf te zorgen’ zullen heroveren. Toine Kreykamp merkt in dit verband op28 dat Illich door de manier waarop hij zijn boeken schrijft en zijn materiaal presenteert de hiërarchische verhouding tussen auteur en lezer wil doorbreken. Hij vraagt geen consumptieve lezers, maar wil zoveel mogelijk mensen tot een discussiërende gemeenschap maken, ‘discussiërend over belangrijke aspecten van

onze wereld, die eerder door te veel dan door te weinig deskundigheid dolgedraaid dreigt te raken.’

Deze aanpak houdt een hemelsbreed verschil in met de geijkte, voor ingewijden bestemde (medisch) wetenschappelijke benadering. Ik wil best eerlijk bekennen dat Grenzen aan de geneeskunde, in tegenstelling tot wat veel medici erin vinden, voor mij heel erg veel nieuws bevatte. Kennelijk was de medische wetenschap, totdat ik dit boek las, er doeltreffend in geslaagd haar ‘waarheden als koeien’ binnen de eigen vakliteratuur te verbergen. Sterker nog, deze wetenschap had mij het volstrekt tegenovergestelde gesuggereerd van wat Illich beweert. Het is de grote verdienste van Illich dat hij de wetenschap democratiseert, haar uit het vakjargon pelt en ontrukt aan de gewijde sfeer van de deskundigen. Over gezondheid moet door iedereen meegepraat kunnen worden!

Dat dit ook voor welzijn geldt zal mijn uitgangspunt in dit boek zijn. Ook hier zal ik proberen om de in vakliteratuur opgeslagen informatie zonder al te veel concessies aan de vaktaal door te geven. Paul Feyerabend, die wetenschapstheoretisch dezelfde lijn als Illich voorstaat, stelt in een artikel over ‘deskundigen in een vrije samenleving’:29 ‘ontdaan van de ballast van deskundigen... is een probleem spoedig herleid tot de hoofdzaken die door iedereen begrepen kunnen worden, zodat de opvattingen van de deskundigen getest en misschien wel omvergeworpen kunnen worden’. Dit is in elk geval wat ik in het vervolg zal proberen. Feyerabend voegt hier nog aan toe ‘dat het in sommige gevallen alleen maar nodig is om technische taal in gewone termen te vertalen om zich te realiseren dat wat klinkt als een diepzinnige bewering met ontzagwekkende implicaties, alleen maar triviale onzin is (dit gebeurt vaak in de zogenaamde sociale wetenschappen die niet dankzij ideeën, maar dankzij hun jargon bloeien)’. Het zal uit het vervolg duidelijk worden dat Feyerabends beweringen in elk geval ook voor het welzijnswerkersjargon een kern van waarheid bevatten. Vanuit zijn kritische opmerkingen dient steeds de vraag gesteld te worden in hoeverre de snel uitdijende andragogische vakliteratuur dezelfde verhullende rol speelt als de vakliteratuur in de medische wereld.

Als voorbeeld van dit laatste wil ik hier alvast een korte opmerking maken over de grote afstand tussen de theoretische literatuur over hulpverlening en de dagelijkse praktijk. Ik gebruik hiervoor een veelgelezen agologisch handboek.30 Hierin wordt het simpele proces van elkaar helpen gedurende tientallen pagina′s in fasen en dimensies uiteengelegd, in schema′s en modellen gebracht en aan

vele regels gebonden. De professionele hulpverlener in spe leert via oefeningen zijn gevoelens te meten op schalen, waar hij op het punt van concreetheid, echtheid, zelfonthulling enz. met plusjes en minnetjes kan scoren. Als de toekomstige hulpverlener zich deze uiteenzettingen heeft eigen gemaakt en als hij ‘de facilitatieve en aktie-georiënteerde dimensie’ van de vereiste gevoelens en eigenschappen weet te combineren, is hij in staat:

‘a)zichzelf te hanteren als een krachtige reïnforcer van het gedrag van de geholpene, zodat hij de konstruktieve handelingen kan leiden;
b)om geprefereerde behandelingswijzen (die noodzakelijk zijn voor het “herstel” van de geholpene) te onderscheiden, voor te schrijven en toe te passen;
c)om een proces te hanteren dat verschillende leeraktiviteiten (zoals inzicht geven) impliceert.’30

Een buitenstaander die zich door al dit proza heeft heengeworsteld moet welhaast onder de indruk komen van de wijze waarop hier analytisch uiteengezet wordt wat ‘helpen’ is en hoe het geleerd kan worden. De ontnuchtering zal echter waarschijnlijk snel volgen als hij na het indrukwekkende theoretische betoog in vaktaal eens kijkt hoe ditzelfde hulpverleningsproces in gewone taal weergegeven, verloopt. Een boek als Wie het weet mag het zeggen van Carrie de Swaan31 geeft hiervan een goed voorbeeld. Hierin vertellen mensen die veelvuldig met de professionele hulpverlening in aanraking zijn gekomen in hun eigen woorden wat ze ervaren hebben. Welnu, nergens in deze verhalen schemert ook maar iets door van de zo indrukwekkend in de vaktaal gepresenteerde deskundigheid. Professionele hulpverleners blijken soms wel, soms niet cliënten te kunnen helpen. Maar dat eerste gebeurt nergens omdat ze de fasen en dimensies van het hulpverleningsproces tot in de puntjes blijken te beheersen. Als ze al kunnen helpen gebeurt dit omdat ze in gewone menselijke taal begrip en warmte laten blijken. Belangrijk om uit dit voorbeeld vast te houden is dat het hulpverleningsproces, voor zover het effectief is, kennelijk heel goed op voor iedereen begrijpelijke wijze kan worden weergegeven. Wat Illich over de gezondheidszorg opmerkt geldt ook hier. ‘Zodra medische doelmatigheid in gewone taal wordt beschreven blijkt onmiddellijk dat de meest effectieve diagnosen en behandelingen het verstand van de leek niet te boven gaan. Door zich meester te maken van de taal, ontnemen de artsen de zieke de woorden om zijn angst op voor hem begrijpelijke wijze uit te drukken.’

Illich stelt daarom onomwonden dat de vaktaal, die het bolwerk van de professionele bevoorrechting versterkt, het lijden van de zieke verergert. Uit het boek van Carrie de Swaan blijkt dit zeker ook in een aantal gevallen voor cliënten van de hulpverlening op te gaan.

Voor veel welzijnsvaktaal geldt wat een voormalig hoofd van de afdeling theorie van de landelijke koepel voor het sociaal-culturele vormingswerk schrijft, ‘dat als men te lang over de gebruikte formuleringen nadenkt, het duidelijk wordt dat het nooit de bedoeling kan zijn dat erover wordt nagedacht.’32 Al mag dat dan misschien niet de bedoeling zijn, toch wil ik in het vervolg proberen een aantal in deze vaktaal onder woorden gebrachte begrippen en ideeën te verhelderen, naar ik hoop zonder deze taal zelf al te vaak te gebruiken.

Het professionele wereldbeeld

Hiermee kom ik op mijn tweede inleidende opmerking. Zoals hierboven al ter sprake kwam, worden de door Illich uit de vakliteratuur gehaalde feiten door de medici niet ontkend. Het enige bezwaar dat ze op dit punt tegen hem aanvoeren is dat hij af en toe onderzoeksgegevens uit de context waarin ze gepresenteerd worden, haalt of dat hij er te snel conclusies uit trekt. Een voorbeeld: wanneer Illich op grond van de onderzoeksgegevens laat zien dat het aantal beschikbare chirurgen de belangrijkste voorspellende factor is voor het aantal operaties in een gebied, dan vermeldt hij daarbij niet dat in de vakliteratuur dergelijke conclusies altijd met de nodige terughoudendheid gepresenteerd worden. Ze gaan daar meestal vergezeld van waarschuwingen als: ‘dit alles wettigt niet de algemene conclusie dat’ en ‘er zou veel meer onderzoek nodig zijn om’, enz. Zo men wil zou men kunnen zeggen dat Illich een selectief gebruik maakt van de gegevens uit de vakliteratuur. Dat hangt dan vooral samen met het door hem gehanteerde verklaringsmodel. Als uit onderzoek blijkt dat het aantal kinderen in Massachusetts dat gehandicapt is ten gevolge van behandeling aan een niet bestaande hartziekte, het aantal kinderen dat onder doeltreffende behandeling staat voor werkelijke hartaandoeningen overtreft, is dit gezien vanuit het onderzoeksperspectief van Illich bijna voorspelbaar, terwijl het binnen het gebruikelijke medische perspectief op zijn zachtst gezegd verrassend mag heten. De onaangename feiten die als uitwassen, ontsporingen, uitzonderingen, op te heffen misstanden enz. in de vakliteratuur vaak gebagatelliseerd worden, krijgen zo bij Illich een zeer scherpe belichting.

Dat het door Illich gepresenteerde materiaal tot op heden in de vakpers sterk onderbelicht werd, heeft overigens niets te maken met een of ander sinister komplot van professionals tegen leken. Het moet eerder in verband gebracht worden met het eigen karakter van wat Pearson als een ‘beroepscultuur’ omschrijft. ‘De gemeenschappelijke overtuigingen en ideeën die aan een beroep verbonden zijn - de kollektieve representatie van de werkelijkheid - worden slechts zelden (indien ooit) uitgesproken, als hebben ze soms welhaast de status van een wereldbeeld.’33 In dit gemeenschappelijke wereldbeeld dat soms sterk verschilt van dat van de leek wordt men via studie en praktijkwerk langzaam ingewijd. Aan het eind van deze inwijding ziet de professionele kracht ‘de wereld zoals die is’, althans dat denkt hij. In werkelijkheid zou hij zoals Pearson opmerkt, de wereld wel eens verdraaid en op zijn kop kunnen waarnemen.

In de vakliteratuur wordt dit proces van het overnemen van het referentiekader van de (semi-)professionele organisatie vanzelfsprekend in positieve termen beschreven en op allerlei manieren gelegitimeerd. Gewezen wordt bijvoorbeeld op ‘de gezamenlijke verantwoordelijkheid van een team’, die het van groot belang maakt dat ‘een toekomstig lid erin past, niet alleen qua persoonlijkheid maar ook qua opvattingen’.34 Als de inwijding niet lukt, wordt het proces van het aanleren van een wereldbeeld vanzelfsprekend op heel andere wijze beschreven. In het al eerder genoemde artikel beschrijft Kees Spaan hoe zijn kritische vragen door collega′s doorgaans werden afgedaan met de opmerking dat hij eerst maar eens een paar jaartjes moest meelopen voordat hij ging meepraten. Dit wordt door hem geïnterpreteerd als: ‘Je moet eerst gelijkgeschakeld worden binnen het systeem, voordat je iets mag opmerken over een aantal zaken.’ Spaan die dit weigerde en vertrok, beschrijft het professionele wereldbeeld bitter als ‘een algemene ziekte die zo besmettelijk is dat je jezelf er niet langer dan maximaal een jaar aan mag blootstellen’.35 Hoe persoonlijk bepaald Spaans emotionele opmerkingen soms ook mogen zijn, er zit een algemeen element in, namelijk dat men binnen een professionele benadering veel feiten en ontwikkelingen, zoals die in dit boek aan de orde zullen komen, nauwelijks zal onderkennen. Als je het afgeleerd hebt bepaalde vragen te stellen en zo niet voorbereid bent om bepaalde dingen te ontdekken, zul je ze meestal ook niet zien. Of voor zover ze al even in het gezichtsveld komen - en soms is dat onvermijdelijk - zul je proberen ze er weer snel uit te verwijderen. Dit zal in het vervolg duidelijk worden.

Bij veel vragen uit de andragogische literatuur merkt de goede lezer al snel op dat ze zuiver retorisch bedoeld zijn. Zo zal de zich links opstellende andragoog zich soms met schrik afvragen ‘of hij door zijn werk niet juist de oorzaken van de problemen toedekt’.36 Hierop kan dan, toegespitst op één werksoort, de vraag gesteld worden: ‘Wat kun je eigenlijk als sociaal-cultureel werker doen?’ De lezer die deze vraag aan het begin van een boek, geschreven door een leidend functionaris uit deze werksoort, tegenkomt, weet echter van tevoren hoe het antwoord ongeveer zal luiden. Als het antwoord ook maar enigszins negatief zou zijn, zou de schrijver immers een andere baan hebben gezocht. Voor zover er van de beoogde ‘consequente en eerlijke doordenking’ van de vraag sprake kan zijn, gebeurt deze toch uitsluitend binnen het professionele wereldbeeld en dat betekent dat het antwoord automatisch positief zal luiden.

Velen die zich het professionele wereldbeeld eigen hebben gemaakt - en dat hoeven helaas heus niet altijd alleen de deskundigen zelf te zijn - zullen daarom de indruk hebben dat ik in het vervolg soms impertinente en onpassende vragen stel en dat ik van de vakliteratuur een selectief gebruik maak. Dat laatste doe ik inderdaad, soms laat ik de geruststellende zinnen weg die een onaangenaam gegeven omringen, of licht ik een paar onthullende beschouwingen uit de context van een fraai betoog waarbinnen ze geneutraliseerd worden. Afgezien van de al gememoreerde retorische vragen zijn er in de welzijnsliteratuur namelijk best kritische overwegingen te vinden. Alleen die kritiek wordt praktisch altijd gevolgd door een ‘maar’, een ‘tenzij’, of een ‘als... dan’. Na het harde negatieve oordeel in de trant van ‘het welzijnswerk is systeembevestigend, ineffectief, werkt afhankelijkheid in de hand’ enz. volgt steevast ‘maar als dit gebeurt en als in de toekomst rekening wordt gehouden met’, of ‘gelukkig is er nog deze tegentendens’ (marxistisch heet dit het ‘dubbelkarakter van het welzijnswerk’).

Voor zover ik deze ‘maars’ en ‘alsen’ weglaat, maak ik inderdaad op selectieve wijze gebruik van de vakliteratuur. De vele noten en verwijzingen, die mijn werkwijze met zich meebrengt, zijn niet bedoeld om het geheel een ‘wetenschappelijk’ cachet te geven. Ze maken het de lezer mogelijk na te gaan in hoeverre het door mij in dit boek geschetste beeld van de welzijnszorg berust op de beschrijvingen van de deskundigen op dit gebied.


Vorige Volgende