Logo DBNL
De markt van welzijn en geluk (1979)

De markt van welzijn en geluk

(1979)–Hans Achterhuis–rechtenstatus Auteursrechtelijk beschermd

Vorige Volgende

2. Hoe meer welzijnszorg hoe meer problemen

De hoofdstelling van Illich, zoals ik die al weergaf, luidt: De zich steeds sneller uitbreidende medische wetenschap en de hierop berustende professionele institutionele gezondheidszorg veroorzaken het omgekeerde van wat ze beogen: zij bedreigen de gezondheid van mensen in plaats van die te bevorderen.

Hoe maakt Illich deze, op zijn zachtst gezegd uitdagende stelling waar? Om die vraag te kunnen beantwoorden, moet ik eerst iets zeggen over het begrippenapparaat van Illich. Voor de gezondheidsontkennende aspecten van de geneeskunde hanteert Illich het begrip ‘iatrogenese’, dat in de medische vakliteratuur gebruikt wordt om nieuwe ziekten, waarvan artsen, ziekenhuizen en geneesmiddelen de verwekkers zijn, mee aan te duiden. Hij onderscheidt aan deze iatrogenese drie aspecten: de klinische, de sociale en de structurele of culturele iatrogenese.

Onder klinische iatrogenese verstaat Illich de directe schade die medische ingrepen veroorzaken, waardoor de mogelijke voordelen ervan goeddeels overschaduwd worden. In de vakliteratuur bestaat hierover een uitgebreide documentatie. Sociale iatrogenese duidt op de ziekmakende effecten van de gezondheidszorg op het niveau van de samenleving. De gezondheidszorg dient er hier steeds meer toe de politieke omstandigheden die de maatschappij ongezond maken te verhullen. ‘Medisch gewaarmerkte symptomen vrijwaren de mensen voor vernielende loonarbeid en geven hun een excuus om niet mee te doen aan de strijd om de maatschappij waarin ze leven te hervormen.’ Bij de structurele of culturele iatrogenese gaat het op een nog fundamenteler niveau over de rol van het medisch systeem bij het vernietigen van de gezondheid. Het systeem heeft de neiging de mens zijn vermogen om zichzelf te genezen en zijn eigen levensomstandigheden te bepalen, te ontnemen.

In dit hoofdstuk zal ik me bezighouden met de klinische iatrogenese en laten zien hoe er binnen het welzijn een pendant van bestaat. Het gaat hierbij om direct constateerbare negatieve gevolgen die ontstaan uit het contact tussen het medisch systeem en de patiënt. Illich somt in dit verband een verbijsterende hoeveelheid informatie op, die laat zien dat de schade die door gezondheidswerkers aan de

gezondheid van individuen en bevolkingsgroepen wordt toegebracht, inderdaad niet gering is. Al de feiten die hij aanvoert zijn ‘duidelijk, goed gedocumenteerd en... ze worden verdoezeld’.

Het gaat mij hier niet zozeer om de veelheid aan feiten, waarvan ik er aan het eind van hoofdstuk 1 al enkele doorgaf. Wel noem ik hier nog even de drie subtitels waaronder Illich zijn documentatie rangschikt. Het zijn: ‘doelmatige artsenhulp, een illusie’, ‘nutteloze medische behandeling’ en ‘door artsen veroorzaakt letsel’.

Illich laat zien dat er geen enkel verband bestaat tussen de gezondheidstoestand van een bevolking en de ontwikkeling van de professionele geneeskunde. Uit een kort historisch en geografisch overzicht blijkt duidelijk dat het een mythe is dat de medisch-technische zorg buitengewoon doeltreffend is geweest bij de bestrijding van ziekten. Zo bestaan er duidelijke verbanden tussen de gezondheidstoestand van een bevolking en milieuvariabelen als toenemende hygiëne, verbetering van voeding en huisvesting en invoering van onderwijs, terwijl er daarentegen nergens in de literatuur een verband te vinden is tussen enige behandelingsvariabele - aan volksgezondheid bestede gelden, dichtheid van artsen, aantal ziekenhuisbedden per duizend inwoners enz. - en deze gezondheidstoestand. Met het oog op een latere ‘vertaling’ van deze gegevens naar het welzijnswerk is het goed hier vast op te merken dat Illich vanzelfsprekend erkent dat een aantal in het milieu geïntegreerde gezondheidsbevorderende technieken soms dank zij de medische wetenschap ontwikkeld zijn. Hiertoe rekent hij contraceptie, behandeling van drink- en afvalwater, vaccinatie enz. Praktisch al deze middelen en technieken kunnen echter los van beroepsbevoogding gebruikt worden door leken. Ze zijn met andere woorden te deprofessionaliseren.

Dat medische behandeling ‘nutteloos’ is, demonstreert Illich door de doeltreffendheid van de medische interventie bij de meest voorkomende ‘beschavingsziekten’ onder de loep te nemen. Die doeltreffendheid blijkt in een aantal gevallen - sommige huidkankers, gonorroe, syfilis, longontsteking - natuurlijk te bestaan, maar in veel gevallen is ze, zoals uit de vakliteratuur blijkt, twijfelachtig. ‘Zo zijn de overlevingskansen voor de meest voorkomende soorten van kanker de laatste vijfentwintig jaar onveranderd gebleven.’

Het direct ziekmakende effect van de gezondheidszorg is volgens Illich ‘één van de zich het snelst verbreidende epidemieën van deze tijd.’ Enkele feiten. Elk jaar vindt 3-5% van alle ziekenhuisopnamen plaats enkel en alleen vanwege een negatieve reactie op voor-

geschreven medicijnen. In de Verenigde Staten heeft het ministerie van gezondheid uitgerekend dat 7% van alle patiënten tijdens een verblijf in een ziekenhuis letsel wordt toegebracht, dat voor compensatie in aanmerking komt. Naarmate een ziekenhuis overigens hoger gespecialiseerd is, blijkt het gevaarlijker te zijn voor de gezondheid. Men heeft vastgesteld dat één op de vijf patiënten die in een speciaal ziekenhuis met een researchafdeling zijn opgenomen een iatrogene ziekte krijgt. Soms is deze onbelangrijk, gewoonlijk vergt hij echter een speciale behandeling en in één op de dertig gevallen is de afloop dodelijk. Illich voegt hieraan toe: ‘De goede bedoelingen en het beroep op het algemeen welzijn ten spijt, zou een militair met een dergelijke staat van dienst van zijn commando ontheven worden en een restaurant of een amusementspark zou door de politie gesloten worden.’

Welzijnswerk

Kan deze vergelijking met leger, hotel en amusementspark ook naar het welzijnswerk worden doorgetrokken? Is er daar ook sprake van ineffectiviteit en schadelijkheid van aangeboden diensten en voorzieningen? Is er een analogie te vinden tussen de door Illich geschetste iatrogenese en de iatrogene ziekten? Zou er met andere woorden sprake kunnen zijn van klinische ‘therapeugenese’ en therapeugene noden en behoeften?

Het lijkt voor de hand liggend te proberen de aspecten en voorbeelden van klinische iatrogenese die Illich schetst direct naar de welzijnssector over te plaatsen. Dat zou bijvoorbeeld kunnen gebeuren door te laten zien dat evenmin als er een verband bestaat tussen de gezondheidstoestand van een bevolking en de artsendichtheid er sprake is van enige positieve relatie tussen geluk en welzijn van mensen en het aantal welzijnsvoorzieningen en welzijnswerkers in een regio. Of, om wat voorbeelden uit het vorige hoofdstuk te parafraseren, aangetoond zou moeten worden dat, zoals het aantal chirurgen de belangrijkste voorspellende factor is voor een zestal doodnormale operaties, ook het aantal welzijnswerkers en niet de ‘objectief’ geregistreerde ‘welzijnsnood’ en welzijnsbehoeften van mensen, de voornaamste voorspellende factor is voor het aantal interventies in de welzijnssfeer. Helemaal interessant zou het zijn als, analoog aan het aantal slachtoffers van nietbestaande hartziekten, gewezen zou kunnen worden op het bestaan van een aantal door het welzijnswerk voor ‘imaginaire’ behoeften en noden behandelde cliënten, die hierdoor afhankelijk en onzeker zouden zijn

geworden. (Op het probleem van ‘echte’ en ‘imaginaire’ behoeften kom ik in het vervolg uitgebreid terug.) Ik laat het bij deze mogelijke vertalingen van de gegevens van Illich. De lezer kan zelf proberen met behulp van de in het vorige hoofdstuk uitgewerkte analogie tussen gezondheids- en welzijnszorg en het door Illich gepresenteerde feitenmateriaal te kijken welke verdere overeenkomsten er bestaan tussen klinische iatrogenese en klinische therapeugenese. Dat ik hier een beroep doe op de lezer en eventueel zijn eigen ervaringen en kennis is niet toevallig. Op andragogisch gebied is veel minder onderzoek verricht dan op medisch en medisch-sociologisch terrein. Het soort ‘harde’ feiten en onderzoeksgegevens dat Illich kan aanbieden is op het terrein van het welzijnswerk helaas nauwelijks voorhanden. Welk handboek je ook pakt, bij welke inleiding in de verschillende werkvelden je ook te rade gaat, meestal vind je onder het kopje ‘onderzoek’ niet veel meer dan de verzuchting dat dit er niet is, dat het nodig gedaan moet worden, maar dat het wel erg moeilijk is. Mede op grond van jaarverslagen van een dertigtal instellingen benadrukt Stevense1 bijvoorbeeld ‘dat kennelijk niets zo moeilijk is als het gedetailleerd beschrijven hoe het werk precies verlopen is. Het blijkt veel gemakkelijker te zijn om algemene doelstellingen te formuleren en om in abstracte zin over het werk te filosoferen, dan om het eigen functioneren doorzichtig te maken.’ Hij voegt hieraan toe: ‘er bestaat een geweldige spanning tussen datgene wat werkers geleerd hebben over maatschappijverandering en de feitelijke situatie in het werk. In zekere zin is het beschrijven van werksituaties een blinde vlek gebleven. Wie jaarverslagen van instellingen doorneemt zal op dit punt teleurgesteld worden.’ De conclusie zal duidelijk zijn: door dit alles ‘is het moeilijk om het werk van instellingen te evalueren.’

Wat Stevense hier over het sociaal-cultureel werk opmerkt, geldt volgens Van Tienen2 voor het hele welzijnswerk. De vierde fase van het door hem geschetste beleidsproces, die van de evaluatie - waarin moet worden nagegaan of de beoogde resultaten inderdaad, zijn bereikt - komt volgens hem ‘bijna niet voor’. Van Beugen3 onderstreept dat het soort ‘stuurprocessen’ waar het in het andragogisch werk om gaat, ‘nog nauwelijks wetenschappelijk onderzocht is.’ Volgens hem is er ‘nog geen sprake van een wetenschappelijke toetsing van effecten.’ Van Beugen heeft zeker gelijk als hij het bijna volledig ontbreken van onderzoek naar de resultaten van welzijnswerk ‘een benauwende zaak’ noemt. Vooral vindt hij dat, omdat duizenden werkers, gegeven het ontbreken van enige weten-

schappelijke toetsing in deze sector, eigenlijk alleen maar ‘op grond van een krachtige motivatie’ aan het werk zijn.

Sinds Van Beugen deze woorden een aantal jaren geleden schreef, is er nauwelijks van verder onderzoek sprake. Zelfs een simpele registratie van activiteiten die hiervoor een eerste vereiste is, is amper van de grond gekomen. Deze zou immers, zo wordt beweerd, nooit ‘een getrouwe weergave kunnen bieden van de professionele dienstverlening.’4 Er blijkt namelijk ‘een voortdurende spanning te bestaan tussen de behoefte aan kwantificeerbare gegevens en de onmogelijkheid om kwalitatieve werkzaamheden kwantitatief uit te drukken.’ Van den Berg licht met een voorbeeld toe wat hij hiermee bedoelt. ‘Was een huisbezoek van 1½ uur een therapeutisch gezinsgesprek of een gezellig samenzijn onder het genot van een kopje koffie, ofwel een therapeutisch samen koffie drinken?’

Uit deze voortdurend terugkomende tegenspraak tussen de klacht over het ontbreken van onderzoek en het desondanks niet verrichten of zelfs bemoeilijken ervan, blijkt wel dat er meer aan de hand is. Met name Vuijsje5 heeft de veronderstelling geuit dat het bijna volledig ontbreken van onderzoek allerminst toevallig is. Hij wijt het veelvuldig mislukken van pogingen om tot evaluatie te komen vooral aan de professionalisering van het welzijnswerk. Deze ging gepaard met het ontstaan van een beroepscode die een oordeel over de inhoud van de werkzaamheden voornamelijk aan de beoefenaars van het beroep zelf over wil laten.

Het beroep van welzijnswerker behoort duidelijk tot de zogenaamde ‘opkomende professies’, waaraan in de beroepensociologie nogal wat aandacht is besteed. Deze professies proberen vaak hun bestaan te rechtvaardigen door te wijzen op hun onmisbaarheid, gekoppeld aan de moeilijkheidsgraad, die het de buitenstaander onmogelijk maakt over de werkwijze en resultaten te oordelen. Het probleem is nu, aldus Vuijsje, dat oudere gevestigde beroepen als dat van de medici, tot op zekere hoogte een meetbare en onderzoekbare arbeidsprestatie leveren. Voor andragogische werkers die ‘zich vaak met erg vage dingen bezighouden, waarvan het bovendien de vraag is of gewone mensen het ook niet kunnen’, ligt dit veel moeilijker, stelt Vuijsje in een poging om het ontbreken van onderzoek te verklaren.

Hier voegt hij nog aan toe dat, zolang er bijna geen onderzoek gedaan is, de discussie over de resultaten van het werk zich grotendeels in de welles-nietes sfeer zal blijven afspelen. Gedeeltelijk

heeft hij hierin gelijk, maar toch hoop ik in het vervolg aan de hand van een bloemlezing uit de welzijnsliteratuur te kunnen laten zien dat het bestaan van klinische therapeugenese wel degelijk aantoonbaar is.

Voordat ik daartoe overga, dient echter eerst een redenering die in de welzijnswereld in dit verband ook wel gehoord wordt, kort vermeld te worden. Hierin wordt ruiterlijk toegegeven dat het welzijnswerk inderdaad bij cliënten niets uitricht, maar dat het daar ook niet om gaat. Het moet bekeken worden in verband met de (niet alleen financiële) positieve effecten die het op de werker zelf heeft. Een voorbeeld van deze denkwijze is te vinden in de bijdrage over opbouwwerk in de bundel Andragologie.6 Groot betoogt hierin dat we geen illusie moeten hebben ten aanzien van de effectiviteit van opbouwwerk met betrekking tot gedragsmodificatie van de mensen op wie het zich richt. Vaak zie je namelijk opbouwwerk ‘gedurende een langere periode funktioneren zonder enige aanwijsbare verandering van het kliëntsysteem.’ Toch kan er volgens hem gelukkig wel effect geconstateerd worden ‘bij de opbouwwerker zelf.’ Deze krijgt namelijk kennis van zijn werkgebied. Opbouwwerk heeft dan ook volgens Groot niet zozeer te maken met democratisering en participatie als wel met sociaal-politieke kennisvergaring door de werker.

Opvattingen van autoriteiten

Met de nuchtere constatering dat opbouwwerk geen effect heeft, hebben we al een van de vele uitspraken van deskundigen die het bestaan van klinische therapeugenese bevestigen. Want in het vervolg wil ik de aanpak van Groot, die er min of meer op neerkomt dat het kijken naar resultaten bij cliënten onbelangrijk is, niet overnemen. Voorlopig ga ik ervan uit dat het andragogisch werk gericht is op het veranderen van de cliënten en niet alleen van de werkers.

Om te beginnen wil ik een aantal ‘autoriteiten’ uit de welzijnswereld ten tonele voeren, met behulp waarvan ik het bestaan van klinische therapeugenese zal illustreren. Dit doe ik niet omdat ik een soort autoriteitsgeloof aanhang, maar vooral omdat hun uitspraken eerder onverdacht zullen klinken dan die van critici of gedupeerde cliënten.

Om maar met de hulpverlening te beginnen, een, gezien zijn veelheid aan publikaties en activiteiten op dit terrein, uiterst deskundig auteur als Brand7 merkt op ‘dat het denkbaar is dat hulpverlening

aanvankelijk noden oproept in plaats van ze te lenigen.’ ‘Het hopeloze geval’ zou dan niet ‘ondanks maar dankzij de hulpverlening’ bestaan. Brand gaat zelfs nog een stapje verder als hij het feit vermeldt dat de uitbouw van agogische methoden en technieken niet tot betere hulpverlening lijkt te leiden. ‘De werkelijkheid laat zien dat ondanks - of dankzij? - de enorme technische vooruitgang toch de problemen en vraagstukken niet afnemen; integendeel, deze nemen eerder in getal en zwaarte toe.’ Met het model van Illich zou het nu voor de hand hebben gelegen om het provocerende vraagteken uit te werken (en eventueel bevestigend te beantwoorden). Voor Brand blijft het bij een snel vergeten ‘opmerking die te denken geeft’, maar die verder geen enkele rol in zijn beschouwingen speelt.

Dezelfde constateringen die Brand doet ten aanzien van de hulpverlening zijn terug te vinden in de literatuur over het vormings- en opbouwwerk. Zo merkt Roessingh8 op dat de institutionalisering die het vormingswerk nodig heeft om invloed uit te oefenen, het onbehagen onder mensen ‘juist kan doen toenemen in plaats van het welzijn te bevorderen.’ En Stevense9 kon een aantal jaren geleden op grond van de toen beschikbare gegevens de stand van zaken in het opbouwwerk samenvatten door te stellen dat het opbouwwerk met fundamentele democratisering in zijn vaandel ‘in het tegendeel was omgeslagen’, een conclusie die door Bram Peper in zijn proefschrift in grote lijnen bevestigd werd.10

Op dezelfde wijze als Brand het heel summier en in het voorbijgaan heeft over de door de hulpverlening veroorzaakte noden, wijdt Michielse twee zinnen aan de ‘schaduwzijden van het welzijnswerk.’11 Hij wijst ‘op het gevaar van stigmatiseren, van uitrangeren uit het maatschappelijk leven, van vereenzaming en frustratie’, dat met de opkomst van de welvaartsstaat gepaard gaat. ‘Critici van het andragogisch werk’, zo voegt Michielse hieraan toe, ‘hebben er op gewezen dat de andragogie (maatschappelijk werk, kinderbescherming, enz.) deze gevaren vaak eerder bevordert dan wegneemt.’

In het kader van deze beschouwingen over klinische therapeugenese moet ook alvast een fenomeen genoemd worden dat in het vervolg uitgebreider aan de orde zal komen. Het gaat hier om het merkwaardige verschijnsel dat ‘door iedereen die bekend is op het terrein van het welzijnswerk’ geconstateerd wordt, namelijk ‘dat de vraag (en de werkzaamheden) toenemen, naarmate ook het aanbod van het aantal beschikbare werkers toeneemt.’12 Concreet betekent dit dat er meer en meer onwelzijn lijkt te ontstaan naarmate er meer

welzijnswerkers komen. Dit feit wordt alom in de literatuur bevestigd, zonder dat er altijd, zoals bij Van den Berg wel gebeurt, een duidelijk verband tussen aanbod en vraag wordt gelegd. Michielse ziet bijvoorbeeld wel degelijk een tegenspraak tussen de wens van de steeds in aantal toenemende werkers om resultaten te bereiken en het feit dat het aantal cliënten ook maar blijft stijgen.13 Bij hem staan beide processen echter volledig los van elkaar, het andragogisch werk gaat vrijuit, het verwekt geen problemen, dat doen alleen de ‘maatschappelijke strukturen’, zodat er op dit punt bij hem van klinische therapeugenese geen sprake lijkt te zijn. De meeste andere auteurs leggen hier echter, zoals we zagen, wel degelijk verbanden. Brand bijvoorbeeld erkent zonder meer dat in de hulpverlening en in het maatschappelijk werk ‘de antwoorden van de hulpverlener vaak de vraag om hulp gaan bepalen in plaats van andersom.’14 Ook Stevense stelt als uitgangspunt van zijn inleiding in het sociaal-cultureel werk dat het publiek nauwelijks vraagt naar dit soort werk, maar ‘dat de vraag ernaar ook door het aanbod wordt bepaald.’15

Het meest diepgaand behandelt John Veltman16 in zijn - het zij toegegeven - kritische boek het verschijnsel van de klinische therapeugenese. Het criterium waaraan Veltman de resultaten van het welzijnswerk toetst, is het begrip ‘vervreemding’. Hij laat zien dat het welzijnswerk door de manier waarop het is georganiseerd en door de methoden waar het zich van bedient, de vervreemding in stand houdt en versterkt, terwijl het toch oorspronkelijk in het leven was geroepen om de gevolgen van de vervreemding te bestrijden. Daarom luidt de centrale vraag die hij stelt ook niet positief, hoe het welzijnswerk de vervreemding kan bestrijden, maar negatief: wat er veranderen moet ‘opdat het welzijnswerk de mensen niet verder vervreemdt’.

Dat het vervreemdingsmechanisme ook werkzaam is in een specifieke sector uit de hulpverlening illustreert Maas17 met gegevens uit zijn beroepspraktijk. Hij laat allereerst zien hoe de maatschappij lastige mensen als ‘ziek en ongeneeslijk’ uitstoot, en vervolgens hoe ditzelfde proces zich herhaalde in de Pompekliniek. ‘In onze kliniek, die pretendeert met alle mensen door te willen gaan tot het einde, werden van september 1966 tot januari 1972 210 mensen opgenomen. Van deze groep werden er 90 overgeplaatst of niet heropgenomen na een ontvluchting. Dit is iets minder dan 50%. De gegevens van de Dr. Van der Hoevenkliniek over een langere periode geven een zelfde percentage “uitvallers”.’ Naar aanleiding

hiervan merkt Maas op dat de hulpverlening zo ‘zelfs onder devianten nieuwe slachtoffers maakt’. Ook spreekt hij de verwachting uit dat hetzelfde als wat in zijn kliniek plaatsvindt, ‘gebeurt bij alle hulpverlenende instanties’.

De van linkse zijde met graagte gehanteerde formule dat het door de maatschappij geproduceerde onwelzijn afgewenteld wordt op de welzijnssector gaat zo maar ten dele op. Want ook het welzijnswerk heeft een aandeel in de produktie van onwelzijn. De trieste vraag moet dan ook gesteld worden ‘op wie de welzijnssector het door haar geproduceerde onwelzijn kan afwentelen’.18 Op de cliënten zou men met Maas kunnen antwoorden, die er nu definitief de schuld van krijgen dat hun problemen onoplosbaar zijn.

Dat er overigens weinig ten goede in de toekomst lijkt te veranderen wordt ook door het boek van Veltman geïllustreerd. Uit zijn analyse van ambtelijke nota′s en rapporten wordt duidelijk dat er een toename te verwachten is van zaken als ‘schaalvergroting, professionalisering, bureaucratisering, functiedeling, specialisering en eenzijdige nadruk op methoden en technieken’, die alle de vervreemding van de cliënt alleen maar groter zullen maken. De juistheid van deze analyse wordt nog eens onderstreept in een stuk van de Nederlandse Vereniging van Maatschappelijk Werkers. Hierin wordt betoogd dat de door Veltman gesignaleerde ontwikkelingen inderdaad ‘een vervreemdend effect oproepen’. ‘Alleen al de wijze waarop zo het welzijnswerk gestalte krijgt is in paradoxale tegenspraak met wat het beoogt.’19

Veltmans boek bevat een illustratie uit zijn eigen praktijk die laat zien hoe het welzijnswerk, ondanks alle goede bedoelingen, vervreemdend gaat werken. Het gaat om een samenwerkingsproject in Amsterdam-West, het project-Posjeskade. Uit zijn verslag wordt duidelijk dat allerlei therapeugene effecten van dit project allerminst te wijten waren aan onbekwaamheid of gebrek aan inzet van de werkers. Ze kwamen integendeel voort uit de opbouw van steeds meer welzijnsstructuren. Wat gebeurde er namelijk? Naarmate de activiteiten zich uitbreidden en er meer geld kwam voor subsidie en de opzet van een buurthuis nam ook de afstand tussen werkers en buurt toe. Aan het eind van deze ontwikkeling staat ten slotte de vreemde vraag, die de werkers zich wel moesten stellen: ‘Hoe vermijden wij dat onze eigen behoeften zwaarder wegen dan die van de buurt?’ Misschien is het onnodig hieraan toe te voegen dat Veltman op deze vraag geen pasklaar antwoord weet te geven. Het is van belang te signaleren dat wat Veltman zoals veel andere

auteurs omschrijft als ‘een paradoxale toestand’ - ‘het welzijnswerk werkt vervreemdend zelfs al wil het dat niet’ - vanuit een illicheaans perspectief een te verwachten effect is van een bepaald soort groei van welzijnsvoorzieningen.

Beschikbaar onderzoek

Zijn er wat ‘hardere’ en meer kwantitatieve onderzoeksgegevens die het bestaan van klinische therapeugenese aantonen? Er zijn zeker voorzichtige aanwijzingen dat analoog aan wat Illich voor de gezondheidszorg stelt, in een bepaalde regio het aantal welzijnswerkers, en niet het ‘objectief’ constateerbare welzijnstekort, de voornaamste voorspellende factor vormt voor het aantal interventies. Wat het sociaal-cultureel werk betreft gaat er bijvoorbeeld ƒ 10,45 per inwoner aan subsidie naar een stad als Rheden, terwijl een inwoner van een industriestad met veel werklozen als Hengelo het met ƒ 7,04 moet doen, een inwoner van Vlaardingen met ƒ 5,11 en een inwoner van Den Helder het zelfs zonder subsidie en zonder sociaal-cultureel werk moet stellen.20 Voor het maatschappelijk werk gelden dezelfde discrepanties. Zo heeft de probleemprovincie Groningen de op een na laagste dichtheid maatschappelijk werkers in ons land, terwijl uitgerekend in de saneringsbuurten in de stad Groningen geen maatschappelijk werkers te vinden zijn.20 Het zal duidelijk zijn dat op grond van deze cijfers niet geconcludeerd mag worden dat er een relatie bestaat tussen het aantal aanwezige welzijnswerkers en het welzijn van een bevolking. Eerder zal het zo zijn, als Illich veronderstelt ten aanzien van artsen, dat welzijnswerkers net als artsen de voorkeur geven aan die plaatsen waar het leef-en werkklimaat plezierig en gezond is.

Dat een vergelijkbaar patroon als uit deze cijfers zichtbaar wordt voor Nederland, ook geldt voor de Verenigde Staten, is o.a. aangetoond door een studie van Piven en Clark. Zij laten zien dat de maatschappelijke dienstverlening in de jaren dertig en in de jaren zestig een grote expansie vertoonde. Dit kwam echter niet door de toename van constateerbare nood, bijvoorbeeld door de toename van het aantal werklozen of armen, waarop de professionele krachten bekwaam inspeelden. Het aantal ingrepen en cliënten van maatschappelijk werkers groeide alleen omdat de regering vanuit zuiver politieke motieven - beheersing van de kiezers - meer geld voor dit werk beschikbaar stelde. Hoe willekeurig en los van de vraag en behoeften van cliënten deze uitbreidingen waren, bleek o.a. uit het feit dat onder de regering-Nixon al deze programma′s weer geruis-

loos konden afsterven. Het aantal maatschappelijk werkers bleek ook hier de voornaamste voorspellende factor te zijn voor het aantal interventies.21

Enkele andere op empirisch onderzoek gebaseerde gegevens laten ook zien dat er bij hulpverlening in veel gevallen van klinische therapeugenese sprake is. Zo onderzochten de Amerikanen Reid en Shyne in hun boek Brief and extended casework het verschil tussen de effecten van korte en langer durende maatschappelijke hulpverlening aan gezinnen. Het kort durende casework betrof acht contacten in drie maanden, het langere duurde anderhalf jaar. Beide behandelingsvormen hielden gezinsgesprekken in, eventueel afgewisseld met echtpaargesprekken en individuele gesprekken. Elke behandelingsvorm werd gegeven aan een groep van zestig gezinnen die vrijwillig hulp zochten, intact waren en een gemiddeld inkomen hadden. Elk gezin werd op toevalsbasis ingedeeld bij een van beide groepen. Beide groepen vertoonden in het begin van het onderzoek geen significante onderlinge verschillen in een aantal belangrijke variabelen. De gezinnen werden uitgebreid geëvalueerd op drie tijdstippen: bij het begin en einde van de hulpverlening en vervolgens zes maanden later. Wat waren de uitkomsten van het onderzoek? De Klerk, aan wie ik bovenstaande samenvatting ontleen, merkt op dat de resultaten van de evaluatie ‘de onderzoekers verrasten’.22 Wat bleek namelijk? Bij de groep die de kort durende behandeling ontvangen had, waren de resultaten beter en even duurzaam als bij de groep die de langer durende behandeling had ontvangen. Kort gezegd kwam het hierop neer: hoe minder hulpverlening er geboden werd, hoe beter de resultaten waren. Natuurlijk wordt dit pijnlijke feit direct geneutraliseerd: ‘moet men nu concluderen dat de kortdurende relatiebehandelingen op zich beter zijn dan de langdurende?’ Het antwoord laat zich raden, het is negatief. Om deze vraag positief te kunnen beantwoorden zou er immers heel wat meer onderzoek nodig zijn... Vanuit het perspectief dat Illich biedt, zou ik voor verder onderzoek de suggestie willen geven om ook een groep gezinnen aan wie geen hulpverlening wordt geboden erbij te betrekken. De resultaten zouden nog verrassender kunnen zijn.

Hoe verrassend blijkt wel als we kijken naar de onderzoekingen die gedaan zijn naar de effecten van psychoanalyse en psychotherapie. In veel van deze onderzoeken wordt namelijk wèl een controlegroep die niet in analyse ging bij het onderzoek betrokken. De resultaten bleken steeds verrassend. Bij de groep die niet in analyse ging trad

steeds meer verbetering op dan bij degenen die het wel deden.

Bovendien deed zich in het onderzoek naar de effecten van verschillende psychotherapieën een identiek verrassend verschijnsel voor, het ‘wachtlijst-effect van spontaan herstel’. De moeilijkheden waar mensen mee aankwamen bleken vaak met het verstrijken van de tijd in ernst af te nemen of geheel te verdwijnen. Het probleem bij dit soort onderzoek is nu vooral dat aangenomen mag worden dat herstel door deze ‘niet-specifieke factoren’ ook in de therapeutische relatie een rol speelt. Hierdoor is het praktisch onmogelijk om zelfs als de therapie succesvol is, te bepalen waaraan dit resultaat te danken is. Komt het door de niet-specifieke factoren of door specifiek technisch ingrijpen van de therapeut?23

Het lijkt niet gewaagd te veronderstellen dat het ‘wachtlijst-effect’ ook in de bredere welzijnszorg een rol speelt. Waarschijnlijk zullen we er echter moeilijk achter komen of dit inderdaad het geval is vanwege de algemene ideologie die het denken over welzijnswerk beheerst. Volgens deze ideologie heeft dit werk altijd wel enige gunstige resultaten. Het zou daarom voor een onderzoeker moreel niet verantwoord zijn om bij een onderzoek een controlegroep op te nemen die geen hulp zou ontvangen. Hij zou deze mensen, die wel om hulp gevraagd hadden, immers direct schaden. Vanuit Illichs model, maar ook, zoals we zullen zien, op grond van bevindingen van andere auteurs, is er echter alle reden om deze ideologie te bestrijden en bij verder onderzoek wel controlegroepen op te nemen die geen hulp ontvangen.

Een van die andere auteurs is Carkhuff, die veel empirisch materiaal over hulpverlening heeft verzameld.24 Op grond van dit materiaal moet hij concluderen: ‘Er is geen verschil in resultaat tussen groepen cliënten die wel en die geen hulpverlening hebben ontvangen.’ Bovendien bleek uit de gegevens over de groep geholpenen dat er wel positieve resultaten van de hulpverlening waren, maar dat deze volledig wegvielen tegen de negatieve gevolgen, zodat het totale effect van de hulpverlening nihil was. Het is geen wonder dat Carkhuff op grond van deze gegevens door de algemene hulpverleningsideologie heen prikt. Voor hulpverlening gaat volgens hem zeker niet het gezegde op: ‘Baat het niet, het schaadt ook niet’.25 Met mogelijke schade door de hulpverlening moet wel degelijk rekening worden gehouden.

Wat de gegevens voor Nederland betreft is het onderzoek van Jonna Hageman26 in dit verband van belang. Uit haar onder vijfenzeventig cliënten en hun hulpverleners, afkomstig uit drie heel verschillende

instellingen, verrichte onderzoek blijkt duidelijk dat de wensen van de hulpzoekers zelden gehonoreerd worden. De hulpverleners herdefiniëren de problemen van de cliënt, bepalen wat belangrijk is en lossen als deskundigen, als het moet tegen de wil van de cliënt in, deze ‘belangrijke problemen’ op.

Een ander voorbeeld van de Nederlandse situatie biedt ten slotte een in 1977 gehouden groot onderzoek naar de hulpbehoefte van de bevolking. Uit dit onderzoek bleek dat de waardering voor hulp die men ontvangen had van mensen uit de naaste omgeving (partners, ouders, vrienden) hoog was. De laagste waardering kregen echter de professionele hulpverleners, de psycholoog en de psychiater.27 Slechts zeer weinig mensen bleken aan de contacten met hen iets gehad te hebben.

Dat ditzelfde onderzoeksrapport een grote uitbreiding van de professionele hulpverlening bepleit, zal een buitenstaander overigens, juist gezien dit gegeven, vreemd in de oren klinken. Wat voor een buitenstaander vreemd is, lijkt bij professionele hulpverleners echter min of meer een natuurlijke reactie te zijn. Op elk geconstateerd falen luidt het antwoord dat de hulp uitgebreid dient te worden. Zelfs het in het eerste hoofdstuk gememoreerde televisieprogramma ‘Help’, waarin veel voorbeelden van klinische iatrogenese werden gegeven, kreeg als professioneel commentaar mee dat het aanbod van hulpverlening sterk diende toe te nemen, omdat ‘er nog volop persoonlijk lijden is dat we niet bereiken.’28

Een tegengestelde benadering

Bij deze voorbeelden van klinische iatrogenese laat ik het. Tot slot wil ik nog kort wijzen op het grote verschil in mogelijke belichting van het, denk ik, onomstreden materiaal aan feiten en meningen van deskundigen, dat ik hier doorgegeven heb. Praktisch alle auteurs zien de door hen gesignaleerde zaken met dezelfde ogen als de professionele commentator van het hierboven genoemde televisieprogramma. Het zijn betreurenswaardige tekorten en misstanden die uit de weg geruimd kunnen worden met meer financiën of meer inzet en kennis van de werkers. In de visie van Illich gaat het echter niet om toevallige fouten, menselijke tekorten of technische gebreken. Volgens hem gaat de crisis van de welzijnszorg veel dieper dan al deze oppervlakkige benaderingen suggereren. Het gaat om structurele, voorspelbare zaken, die wel op móeten treden bij de huidige omvang en inrichting van de welzijnszorg. En ze zijn zeker niet te voorkomen met meer geld, een betere sociale technologie of een

alternatieve beroepshouding. We hebben hier te maken met een onomkeerbaar proces en allerlei technische en organisatorische tegenmaatregelen zullen de situatie alleen maar erger maken.

Het lijkt allemaal zo eenvoudig. Er wordt af en toe een enkel woordje omgedraaid in de gangbare redeneringen, maar deze worden er totaal door op hun kop gezet. Zoals we al zagen wordt ‘paradoxaal’ bijvoorbeeld ‘voorspelbaar’ en ‘ondanks’ wordt ‘dank zij.’ Nog een voorbeeld hiervan: het al eerder aangehaalde onderzoek naar de hulpvraag van de Nederlandse bevolking, dat een geweldige uitbreiding van de eerstelijns hulp voorstelt - elke wijk zou zijn eigen wijkpsycholoog moeten krijgen - is, gezien de algemene ervaringen met de vergroting van het hulpaanbod, terecht wel zo realistisch om ervan uit te gaan dat de behoefte aan specialistische tweedelijns hulp hierdoor nauwelijks kleiner zal worden. Dit wordt als volgt geformuleerd: ‘ook als al deze (voorgestelde) vormen van hulpverlening optimaal werken zal er een grote behoefte aan specialistische psychiatrische hulp blijven’29 In plaats van ook hoef je hier maar juist te lezen om de visie van Illich te hebben. Juist het uitbreiden van allerlei voorzieningen zal volgens hem de behoefte aan specialistische hulp blijven oproepen.

Als we nog even terugkomen op de vergelijking met de gezondheidszorg, het ziekteverwekkende hiervan ligt in ‘de overmatige groei van medische inrichtingen’. Dit hangt niet af van de goede of slechte bedoelingen of van de organisatie en honorering van artsen. Wanneer de groei van de gezondheidszorg blijft toenemen zal de voor een ieder te constateren klinische iatrogenese duidelijker zichtbaar worden. Welnu, datzelfde geldt voor de klinische therapeugenese en wel om dezelfde reden als Illich ten aanzien van de gezondheidszorg naar voren brengt. ‘De snel toenemende aantallen medische instanties werken gezondheidsontkennend, niet uitsluitend en alleen vanwege de specifieke functionele of organische letsels die artsen kunnen veroorzaken, maar juist vanwege de afhankelijkheid die zij teweegbrengen. En deze afhankelijkheid van professionele tussenkomst heeft de neiging de niet-medische, gezondheidsbevorderende en genezende aspecten van de sociale en natuurlijke omgeving te doen afnemen en daarmee de lichamelijke en geestelijke strijdvaardigheid van gewone mensen te verminderen.’


Vorige Volgende