Tabu. Jaargang 13

[p. 71]

[Nummer 3]

Adaptatie in arts-patiënt-communicatie; enkele methodologische kanttekeningen
Ton van der Geest

0. Inleiding.

In dit artikel wil ik me bezighouden met een paar methodologische problemen betreffende onderzoek naar interactie in institutionele settings. Het materiaal dat ik daarbij hanteer, is afkomstig van 32 duitse visitegesprekken aan het ziekenhuisbed^1.. Dit materiaal wordt bekeken met de vraag hoe en in hoeverre arts en patiënt hun taalgedrag aan elkaar aanpassen.

Het centrale methodologische thema zal zijn, vast te stellen welke voor- en nadelen er zitten aan de zgn. kwalitatieve en kwantitatieve beanderingen van taalgedragsonderzoek. De vraag die hier wordt gesteld is: Waaraan dient een valiede analyse te voldoen om te kunnen vaststellen of de communicatie die onderzocht is functioneel is in die zin, dat het effectief bijdraagt tot de gespreksdoelen die de gesprekspartners elk hebben en/of minimaal gemeen hebben, bijv. in ons geval minimaal de genezing en als dat onmogelijk is het welbevinden van de patiënt. Deze vaststelling van de functionaliteit van het gesprek, c.q. de gesprekken is een noodzakelijke voorwaarde voor het ontwikkelen van programma's ter verbetering van de communicatie die bij de opleiding van werkers in het medische veld ingezet zouden kunnen worden.

In dit artikel komen de volgende onderwerpen aan bod:

1.	Kenschets van een functioneel analyseschema;
2.	De mogelijkheden en beperkingen van de kwalitatieve en de kwantitatieve benadering;
3.	De combinatie van beide benaderingen tot één benadering;
4.	Adaptatie in arts-patiënt-communicatie: enige resultaten;
5.	Conclusies en suggesties voor verder onderzoek.

Alvorens tot punt 1 over te gaan, zou ik nog willen opmerken dat vele van de door mij gemaakte opmerkingen over het analyseschema als triviaal opgevat kunnen worden - in feite doe ik dat ook - maar op grond van

1. Data van het Ulmer project (West-Duitsland) over therapeutische relaties tussen specialisten en patiënten met psychosomatische aandoeningen.

[p. 72]

de onderzoekspraktijk en de reacties die ik in het verleden op deze onderzoeksmethode gehad heb, is mij duidelijk geworden dat mijn opvattingen door lang niet alle onderzoekers gedeeld worden. Vandaar deze wat lange bespreking, misschien een betere zaak waardig.

1. Een functionele analyse van communicatie.

Bij het onderzoek naar communicatie dient men rekenschap af te leggen van de volgende 5 functies: (1) de methodologische functie; door middel van communicatieanalyse kan men conversationele stijlen onderscheiden en variabelen extraheren waarmee men deze stijlen kan meten. Zo kan men zich afvragen, of het zin heeft om binnen arts-patiënt-communicatie een onderscheid te maken tussen bijv. diagnostische, therapeutische, plannings- en motivationele activiteiten. Zo ja, dan dient men zich de vraag te stellen met welke communicatieve variabelen de optredende verschillen kunnen worden gekarakteriseerd. Met zulke gegevens in de hand kan men dan het definitieve onderzoek opzetten. Ten overvloede misschien zij hier nog vermeld, dat de ontwikkeling en de verificatie van hypotheses hun eigen eisen stellen aan bijv. de aard en de omvang van de data; (2) de intrinsieke functie; de analyse moet het mogelijk maken de intenties, inhouden en stijlen van de conversationele partners bloot te leggen en te beschrijven. Binnen deze functie zijn o.a. de conversationele rollen, de kwaliteit van de beurtwisselingen, de gespreksvoering, de asymmetrie tussen de partners en de manier waarop de deelnemers elkaars gedrag beïnvloeden aan de orde; (3) de extrinsieke functie; communicatie vindt niet plaats in een sociaal vacuüm, maar dient een of meer sociale of institutionele doelen: therapie, leren op school, e.d. Een van de meest essentiële (en meestal verwaarloosde) doelen van de analyse is de communicatie te onderzoeken vanuit het perspectief van de institutie waarbinnen de conversatie plaatsvindt. Men dient vast te stellen of en hoe de conversationele partners de institutionele doeleinden bereiken. Veel kritiek op praktijksituaties in de pragmatische literatuur berust in het geheel niet op de analyse van de extrinsieke functie, maar uitsluitend op intuïtieve of algemeen humanitaire en sociale opvattingen van de schrijver over hoe z.i. ge-

[p. 73]

sprekken dienen te verlopen^2.; (4) de conceptuele en sociaal-emotieve functie; los van de vraag of de extrinsieke doeleinden worden bereikt, kan men vaststellen of bepaalde psychologische aspecten door middel van de conversatie veranderd zijn. Zo kan men bij analyse van arts-patiënt communicatie nagaan of allerlei mentale veranderingen zijn opgetreden bij de partners. Zo kan er een toename zijn bij de patiënt van de vaardigheid om over zijn medische problemen te spreken (hetgeen niet altijd een voordeel is^3.), of een verandering van de wederzijdse beoordeling, of van het inzicht van de patiënt in zijn gezondheidstoestand. Zulke conceptuele en attitudinele veranderingen behoren strikt genomen niet tot de doelen van de medische behandeling, maar kunnen het verloop van de behandeling wel degelijk ten voor- of ten nadele beïnvloeden. In andere institutionele settings, bijv. in bepaalde vormen van psychotherapie worden tussendoelen in de conceptuele sfeer geformuleerd op grond van de aanname dat het realiseren van deze tussenstappen een gewenste, zo niet noodzakelijke voorwaarde is voor het bereiken van de einddoelen. Door een systematische scheiding te maken tussen extrinsieke en conceptueel-emotieve functie worden zulke aannamen onderzoekbaar. Om het maar eens bruuskerend te zeggen: het is wetenschappelijk nog maar de vraag of aardig zijn, symmetrisch communiceren, kennisoverdracht, e.d., van positieve invloed zijn op het te bereiken einddoel, de genezing; (5) de praktische functie; de analyse van communicatie is pas optimaal als uit de resultaten conclusies getrokken mogen en kunnen worden over hoe communicatie dient te verlopen om de extrinsieke en conceptueel-emotieve functies te vervullen. Zulke gegevens zijn voor de uitoefening van het beroep en de opleiding van beroepsuitoefenaren van wezenlijk belang.

Uit eerder onderzoek^4. is gebleken, dat, wil men enig recht doen aan de hierboven onderscheiden functies, men niet kan volstaan met een kwalitatieve deductieve analyse van een beperkte hoeveelheid data, noch met een louter indirect kwantificerende aanpak van een grote hoeveelheid materiaal. In het eerste geval mist men de generaliseerbaarheid, zowel binnen een groep conversationele partners als wel naar conversatie in de setting in het algemeen, los van de onderzochte personen en situaties. In het tweede geval mist men de diepte en exactheid om tot zinnige conclusies te komen^5.. Het lijkt alleszins redelijk dat een com-

2. Illustratief hiervoor is het voorwoord van Haberland & Mey in het speciale nummer van de ‘Journal of pragmatics’, juni, 1981 en de reactie hierop in Van der Geest, 1983 in voorb.

3. Zie Lacoste, p. 172.

4. Zie bijvoorbeeld Van der Geest, 1983 en Van der Geest & Fehlenberg, 1982.

5. Zie de literatuur genoemd in noot 4.

[p. 74]

binatie van beide benaderingen tot de gewenste doelstelling kan leiden. In de volgende paragraaf zal ik uiteen zetten waarom deze combinatie m.i. noodzakelijk is. Bovendien zal ik de reikwijdte en de tekortkomingen van beide onderzoeksmethoden in het kort beschrijven.

2. De kwalitatieve en de kwantitatieve analyse van communicatie.

De kwalitatieve of deductieve analyse van communicatie kan in het kort gekarakteriseerd warden als een heuristische procedure, waarmee men in staat is om (1) hypotheses te ontwikkelen omtrent communicatie en nieuwe verschijnselen en/of paradigmata in de interactie te ontdekken en te beschrijven, die van belang kunnen zijn voor de theorie van de communicatie, en (2) een geval als een geïsoleerd fenomeen te analyseren met het doel uit te vinden welke aspecten relevant zijn, hoe deze aspecten zich onderling verhouden, wat ze bewerkstelligen, welke soorten van implicaties van belang zijn en welke effecten gesorteerd worden. Vanwege deze karakterisering kan de kwalitatieve analyse beschouwd worden als een middel om tot verdieping van onze kennis en inzicht in conversatie te komen en als zodanig is zij een noodzakelijke voorwaarde voor betrouwbaar toegepast communicatie-onderzoek. Deze benadering heeft echter ook beperkingen, omdat ze zich in feite alleen bezighoudt met de ontwikkeling en verfijning van theorieën, maar niet zodanig is toegerust dat ze ons antwoorden kan geven op vragen met betrekking tot 4 van de 5 in de vorige paragraaf besproken functies. Alleen de intrinsieke functie wordt in principe door de kwalitatieve analyse afgedekt, tenminste wanneer we de noodzakelijke kwantitatieve inventarisatie ervan buiten beschouwing laten. Wanneer we ons bezig houden met de vraag hoe communicatie functioneert als instrument om een bepaald doel te bereiken, dan kunnen we niet buiten kwantifikatie.

Aan de andere kant is bij het kwantificerend onderzoek van een nog veel grotere leemte sprake. Hier ziet men een grote voorliefde voor de parameters van het onderzoek (welke soorten van variabelen dient men systematisch te controleren?), terwijl de vraag naar de taalkundige variabelen systematisch verwaarloosd wordt. Meestal zijn in deze branche de gegevens die linguïstisch en pragmatisch onderzoek hebben opgeleverd niet bekend. Tot voor kort werd kwantificerend onderzoek vrij-

[p. 75]

wel uitsluitend door middel van correlationeel onderzoek gedaan, waarbij verschijnselen als taalverwerving, taalvaardigheid, effectiviteit e.d. indirect werden gemeten met taalmaten als zinslengte, turnlengte, aantal verschillende woorden, aantal aarzelingen, foute starts en pauzes. Deze wijze van meten is indirect omdat we niet weten waar de maten voor staan. Volgens de literatuur staat de zinslengte zowel voor taalontwikkeling, intelligentie, sociale klasse, beleefdheid en mate van onschuld, althans volgens de rechter^6.. Het is duidelijk dat zulke maten vanwege hun polyinterpretabiliteit nun doel voorbijschieten. Bovendien zijn zulke indices diagnostisch gezien onbruikbaar. Het heeft nl. geen zin om bijv. een leerkracht te vertellen dat de zinslengte van de kinderen (momenteel 5.2) te kort is en minimaal verhoogd moet worden tot 7.3, of om de rechter te vertellen dat deze verdachte vanwege zijn lange zinnen bij zijn collega's door de bank genomen voor dit vergrijp slechts 14 dagen hechtenis zou krijgen.

De indirect kwantificerende methode is blijkbaar niet in staat om vragen zoals die uit de behandeling der communicatieve functies af te leiden zijn te beantwoorden. De kwalitatieve analyse lijkt echter ook ontoereikend waar het zulke vragen betreft als hoe kinderen taal leren in interactie met ouders of leerkracht. Omdat we mogen aannemen dat de ontwikkeling van de taalvaardigheid niet gebaseerd is op het voorkomen van slechts een geval, maar op een redelijk groot aantal keren voorkomen van het te leren verschijnsel in de input enerzijds en op training en veelvuldig gebruik door de leerling anderzijds, dienen we ervan uit te gaan dat een dergelijk onderzoek op frequenties van voorkomen gebaseerd dient te zijn. Iets dergelijks geldt niet alleen voor het geval van het kind dat zijn taal leert te hanteren, maar ook voor het geval van de volwassene die zich voor de eerste keer in bepaalde communicatieve setting begeeft. Ook daar zal hij door herhaaldelijke voorbeelden in staat blijken te zijn zich de verlangde communicatieve stijl eigen te maken. We moeten in dit verband het woord setting niet te eng en te statisch opvatten. Het is op het eerste gezicht reeds duidelijk, dat de schoolklas, de psychotherapie, een rechtzaak of het spreekuur bij de arts verschillende settings zijn. Men kan echter ook van verschillende settings spreken wanneer men in het geval van de arts-patiënt-

6. Zie bijv. Templin, 1957; Garfinkel, 1967; Bernstein, 1971; Bereiter & Engelmann, 1968; Müller-Eckhard, 1974.

[p. 76]

communicatie bijv. het eerste tegenover het tweede bezoek onderzoekt, of dr. A versus dr. B., patiënt x versus y, lichamelijk onderzoek versus diagnostisch gesprek, e.d., en de verschillen in mentale toestand van een of beide partners.

Beide partners zullen de nieuwe elementen die door de ander zijn ingebracht op den duur percipiëren, en als de zaken zich voorspoedig ontwikkelen zullen de partners hun conversatie hieraan aanpassen. Zulke aanpassingen kunnen alleen maar kwantitatief worden vastgesteld. Zo kan het feit dat de patiënt zo nu en dan directieven, verzoeken en vragen gaat gebruiken op een verandering in de setting duiden, aangezien zulke taalhandelingen zelden of nooit in het patiëntengedrag aan te wijzen zijn, terwijl dit bij de arts schering en inslag is.

Er zijn o.m. kwantitatieve data nodig om de volgende aspecten na te gaan:

1.	of er verschillende rollen c.q. frequenties bij beide partners vast te stellen zijn, bijv. t.a.v. asymmetrie tussen beiden.
2.	hoe verschillende taken uitgevoerd worden (diagnostisch interview, lichamelijk onderzoek, uitleg van ziektebeeld e.d.)
3.	of en wanneer van thema gewisseld wordt (bijv. van levensbereik van de patiënt naar therapieverklaring en -methode (Van der Geest en Fehlenberg, 1982)
4.	om vast te stellen in hoeverre de mentale toestand der partners verandert (inclusief hun relatie tot elkaar en het gespreksonderwerp (Fehlenberg e.a., 1982))

In alle vier gevallen gaat het niet alleen om de vaststelling ervan, maar ook om de vraag hoe deze aspecten in communicatief gedrag gereflecteerd worden. Ook het adapterend gedrag van de gespreksparners, waaronder te verstaan is het aanpassen van hun taalgedrag aan de behoeften, vermogens en emotionele toestand van de partner of aan de eisen van de setting, is in eerste instantie slechts kwantitatief vast te stellen. Een korte zin tegen een taallerend kind gesproken is nog geen bewijs voor adapterend gedrag, maar alleen een systematisch produceren van kortere zinnen. Ook zal er geen plotselinge breuk tussen langere

[p. 77]

en kortere zinnen gevonden worden in de conversatie, want adaptatie loopt via een geleidelijk proces, waarbij de partner op grond van de bijdragen van de ander en diens reacties op zijn bijdragen zijn taalgedrag in een bepaalde richting bijstelt. Dit proces gaat door totdat er geen signalen die tot adaptatie nodigen meer uitgewisseld worden, waarna een min of meer stabiele situatie ontstaat^7.. De ervaringen opgedaan tijdens het adaptatieproces kunnen bij nieuwe vergelijkbare situaties weer opgeroepen worden. In Van der Geest (1978) heb ik deze processen uitvoeriger beschreven als leren als een communicatieproces. Voor de voortgang van het betoog zijn de volgende punten voldoende voor een conversatietype waarmee men geen ervaring heeft: (1) de conversatiepartners nemen waar hoe de setting wordt gedefinieerd door o.m. de institutie, het thema van de conversatie, de partner; (2) zij zullen proberen deze waarnemingen in verband te brengen met vroegere ervaringen waar ze al wel vertrouwd mee zijn; (3) hierdoor zullen ze een aantal strategieën ter beschikking krijgen door trial en error, waarmee ze greep krijgen op de situatie; (4) als de participant geen adequate strategie beschikbaar heeft (hetgeen kan blijken uit de reacties van de andere participant(en)), dan dient hij nieuwe strategieën te ontwikkelen die adequater zijn; (5) deze nieuwe strategieën moeten ontwikkeld worden door trial en error en in interactie met de andere participant (en); (6) de reacties en evaluaties van deze participanten en de acceptatie van de bijdrage van de participant door de ander(en) spelen hierbij een doorslaggevende rol; (7) de nieuw ontwikkelde strategieën worden in het geheugen opgeslagen en zijn in principe beschikbaar voor vergelijkbare nieuwe situaties.

Punten 1-3 kunnen gekarakteriseerd worden als communicationeel leren van het type I, met als essentie dat oude strategieën voor nieuwe situaties bruikbaar worden gemaakt. De punten 4-7 kunnen worden aangeduid als communicationeel leren van het type II, waarbij het essentieel is dat nieuwe strategieën ontwikkeld worden op basis van interactie.

Bij het onderzoek naar adaptatie spelen dus altijd twee vragen. De eerste is: Hoe komt de adaptatie in een bepaalde setting tot stand? Is het type I of II en hoe stel je dit vast? De tweede vraag is: Waaruit blijkt dat er van adaptatie sprake is? De eerste vraag is de vraag naar het proces, de tweede betreft het product. In ons eigen geval is

7. Zie C. Snow (1972) die zulke adaptatieprocessen voor volwassene-kind conversatie heeft vastgesteld en Van der Geest & Heckhausen (1981) die dit voor ouder kind - jonger kind met andere moedertaal hebben vastgesteld.

[p. 78]

de beantwoording van vraag 1 onmogelijk, omdat de patiënten al enige tijd op de afdeling lagen voordat de dataverzameling begonnen was en men op grond van de leeftijd en de ziektegeschiedenis van de patiënten mag aannemen dat ze reeds zeer veel ervaring met de medische stand hadden. Hierdoor is de keuze tussen type I en II niet meer te maken en zal bovendien sprake zijn van een reeds ingetreden stabilisatie. Blijft over vraag 2; de beantwoording hiervan vraagt zeer nadrukkelijk om een kwantitatieve benadering. Zo is het duidelijk, dat de patiënten wel degelijk in staat zijn om vragen te stellen. Uit andere protocollen blijkt dat ze dit vooral vaak tegenover het verpleegkundig personeel doen, ook als de eigenlijke competentie voor de beantwoording bij de arts ligt. In de onderzochte protocollen blijkt echter dat het aantal gestelde vragen vrij miniem is.

Wat hier gesteld is voor het communicationele leren en het gebruik van strategieën, geldt in dezelfde mate voor het vaststellen van asymmetrie. Dokters en therapeuten stellen veel meer vragen en gebruiken veel meer directieven dan patiënten (Van der Geest en Fehlenberg, 1982). Ook t.a.v. setting-verschillen kan gesteld worden dat er kwantitatief grote verschillen bestaan, die door een louter kwalitatieve aanpak gemakkelijk aan de aandacht ontsnappen. Zo is de asymmetrie in het eerder genoemde diagnostische interview in de psychotherapie van dien aard, dat de cliënt veel meer spreekt dan de therapeut. Bovendien zijn bijna al zijn uitingen mededelend, binnen welke categorie vele voor die situatie interessante onderverdelingen gemaakt kunnen worden (Van der Geest, Cullmann & Haun, 1982). De rol van de therapeut beperkt zich tot vraaggedrag, aanmoedigen en doorvraaggedrag. In de daarop aansluitende therapie geeft de therapeut vaak aanwijzingen en stelt hij nauwelijks nog inhoudelijke vragen. De rol van de cliënt is hier veel geringer en bovendien stelt hij hier veel meer vragen, en wel over andere thema's dan zijn eigen problematiek, te weten vragen over de therapiemethode e.d. Wanneer we de rol van verschillende persoonlijkheidskenmerken in ogenschouw nemen i.v.m. hun invloed op de therapievoortgang, dan zullen we vooral op frequentiële verschillen moeten letten. Hier zijn we dan aangeland bij de sociale motivatie van ons onderzoek: de extrinsieke en de praktische functie van de communicatie. Men kan zich nl. nauwelijks

[p. 79]

voorstellen, dat als we willen weten welke conversationele stijl in een bepaalde setting de meest vruchtbare is voor de institutionele doelstellingen, men niet buiten een frequentiële analyse van relevante stijlkenmerken kan. In alle soorten van interactie waarmee ik me in de afgelopen jaren heb beziggehouden, kan vastgesteld worden dat het over het algemeen niet een kwestie is van het al of niet gebruiken van een bepaalde variabele, maar van de mate waarin deze variabele in het gebruik voorkomt, wanneer we geïnteresseerd zijn in de effecten van communicatie^8..

In dit artikel zal ik de frequentiële analyse demonstreren aan de hand van arts-patiënt-gesprekken en wel met speciale aandacht voor de vraag in hoeverre de gesprekspartners in staat blijken te zijn nun taalgedrag aan de ander aan te passen. Hierbij zal gelet worden op communicatieve verschillen die met de sexe en de mate van ziek zijn van de patiënt samenhangen. Hierbij is niet gezegd dat aanpassing goed is in termen van de te bereiken doelen. Dit vereist weer een andere aanpak. Indirect zal wel het een en ander uit de resultaten af te lezen zijn.

8. Van der Geest, 1978 en 1983 en Van der Geest & Fehlenberg, 1982.

3. De combinatie van de kwalitatieve met de kwantitatieve benadering.

Alvorens nader in te gaan op de vraag hoe de kwantitatieve met de kwalitatieve methode te combineren is, zou ik graag eerst willen betogen dat het onderzoek van ‘adjacency pairs’ (aangrenzende paren van uitingen in het gesprek) niet altijd leidt tot valiede antwoorden op onderzoeksvragen. In taalverwervingsonderzoek wordt vaak de vraag gesteld hoe het taalgebruik van volwassenen tegen taallerende kinderen van invloed kan zijn op de taalontwikkeling (zie bijv. Menyuk 1978 t.a.v. Van der Geest e.a. 1973). In genoemde studie werd kwantitatief aangetoond dat het kind vanaf een bepaald moment een nieuw cognitief-semantisch aspect in zijn communicatie met de moeder met een zekere regelmatigheid gaat gebruiken, waarvoor het de noodzakelijke linguïstische uitdrukkingsmiddelen nog niet beheerst (zoals de richtingsbepaling zonder het bijbehorende voor- of achterzetsel). Een tijdje later gaat de volwassene dan dit aspect gebruiken (met een opvallend grote frequentie), inclusief de correcte linguïstische realisatie (met post- of prepositie: in het doosje of het doosje in). Weer een tijdje later

[p. 80]

volgt dan de correcte realisatie door het kind. Het hier beschreven type van communicationeel leren (type I) vindt in een tijdsbestek van plm. 3 maanden plaats.

Deze drie fasen geven aan, dat het leren niet of nauwelijks op het niveau van adjacency aangetoond kan worden. Beide partners besluiten op grond van een groot aantal observaties tot een nieuwe stap in de communicatie met elkaar. Het lijkt dan ook niet een bijzonder vruchtbaar onderzoeksprogramma om de aandacht van kwantificerend onderzoek naar het systematisch onderzoek van aangrenzende paren in de interactie te verleggen, zoals Menyuk (1978) wil. Ook McTear (1978), die n.a.v. het bovengenoemde onderzoek stelt dat alleen van interactief leren gesproken mag worden wanneer het op het niveau van adjacency vastgesteld kan worden, vergeet dat de volwassene een fiks aantal observaties nodig heeft alvorens hij er zich van bewust is dat het kind een bepaald cognitief niveau bereikt heeft en dat het wacht op de linguïstische invulling er van. Bovendien moet men er rekening mee houden dat het taalleren een secondair aspect van de omgang tussen volwassene en kind is, waarbij de informatieve en de contactfunctie voorop staat. Verder is het zo, dat het kind van zijn kant ook een flink aantal observaties nodig heeft om de linguïstische regelmatigheden af te leiden (bijv. dat naar een prepositie, in en uit soms ook postposities zijn). Daarbij gevoegd de oefening die nodig is om tot correcte regeltoepassing te komen, en het zal duidelijk zijn dat de ontwikkelingsgang in de directe interactie zeer versluierd en slechts over een grote tijdsspanne uitgesmeerd aan te tonen is. Tenslotte is er geen enkele leertheorie bekend die niet op een of andere manier frequentie in input en output als uitgangspunt neemt. Op grond van al deze overwegingen zal men uit een (hier geconstrueerde) observatie als

1.	Kind: Mieke oma
2.	Volwassene: Oh, wil je naar oma?
3.	Kind: Na oma

niet mogen besluiten dat de richtingsbepaling nu door het kind gekend wordt. Hooguit kan men stellen dat in kwantitatief onderzoek gevonden facetten van interactie in de adjacency zichtbaar wordt. Voor de te vol-

[p. 81]

gen werkwijze - en dit is wel belangrijk - betekent dit dat in kwantitatief onderzoek gevonden interessante leerinteractie in kwalitatief onderzoek nader bekeken kan worden.

En dan zijn we aangekomen bij de vraag hoe de beide methoden op een zinvolle wijze te combineren zijn. Welke stappen moeten we achtereenvolgens uitvoeren?

Een van de eerste stappen die men dient te zetten in termen van de eerdergenoemde 5 functies is de relevante communicatievariabelen te vinden. Een veel gebruikte mogelijkheid hierbij is de case-studie waarbij een of een paar gevallen diepgaand onderzocht worden om de mogelijk relevante aspecten in hun onderlinge samenhang, hun functionele rol, hun implicaties voor de interactie en hun effecten op het verloop van de interactie op het spoor te komen. Hier aangekomen worden in de pragmalinguïstiek meestal conclusies getrokken. Zoals we nu weten is dit rijkelijk voorbarig, tenzij men zijn conclusies beperkt tot het beschreven materiaal. Bovendien wordt in bovengenoemd vakgebied meestal op intuïtieve of algemeen humanitaire gronden een uitspraak gedaan over de gewenstheid van de onderzochte communicatie. Zo kan de algemene conclusie van een onderzoek zijn dat artsen op een bepaalde manier - bijv. asymmetrisch of directief - communiceren met hun patiënten en dat dit niet goed is. Zie bijv. de artikelen in het extra nummer ‘On wording and warding’, juni 1981 van ‘Journal of pragmatics’. De vraag is echter of de door de arts gevolgde strategie adequaat is in termen van de te bereiken doelen. Hierover vindt men in genoemde literatuur nauwelijks of geen gegevens^9.. Met betrekking tot vragen over algemene geldigheid en de adequaatheid van communicatieve strategieën zijn de pragmatische studies het best te beschouwen als preliminaire problemen en variabelen inventariserende kwalitatieve studies. Om genoemde vragen goed te beantwoorden is als volgende stap het kwantitatieve onderzoek noodzakelijk. In het gebruikelijke kwantitatieve onderzoek echter wordt vaak met niet terzake doende (indirecte oftewel benaderende) variabelen zoals leesbaarheidsformules, turnlengtes e.d. gemeten. Nu is het niet zo dat men in kwantitatief onderzoek even diepgaand te werk kan gaan als in kwalitatief onderzoek. Men zal moeten abstraheren van een aantal aspecten van de data om de relevante aspecten boven water te brengen. Ook is het veelal toegestaan enkele representatieve variabelen uit te

9. Zie Van der Geest, 1983, in voorb.

[p. 82]

zoeken. Een voorbeeld moge dit illustreren. Stel dat men de vraag onderzoekt hoe een leerkracht reageert op de bijdragen van de leerlingen:

a.	reageert hij wel of niet?
b.	hebben de reacties een evaluatief karakter?
c.	zijn die evaluaties positief of negatief?
d.	welke consequenties hebben zulke reacties op het toekomstig gedrag van de leerlingen?

Men kan dan onderzoeken of niet-reacties (afhankelijk van ondermeer de setting en de persoonlijkheid der beide participanten) als een positieve of negatieve evaluatie moet gelden. Wanneer men nu geïnteresseerd is in de vraag of de setting, de persoonlijkheidskenmerken of beide samen invloed uitoefenen op de reacties van de leerkracht, is het noodzakelijk, althans in het begin - het materiaal zo nauwkeurig en gedetailleerd mogelijk te analyseren. Als men echter slechts onderzoek wil doen naar de vraag in welke mate de leerkracht positief of negatief evalueert mbt. bepaalde groepen van kinderen, dan kunnen alle verschillende evaluaties tot twee globale categorieën met voorbij gaan aan de soorten van reacties, samengevoegd worden. Het zal duidelijk zijn dat men om zijn onderzoeksmethode goed te hanteren alle beurtovergangen van leerling naar leerkracht in zijn context dient te onderzoeken, ook al levert de uitkomst elke keer slechts een turfje op de frequentielijst op. M.a.w. om vragen over de 5 functies te kunnen beantwoorden dient men over kwantitatieve gegevens te beschikken. Om te weten te komen over welke kwantitatieve gegevens men dient te beschikken is een diepgaande kwalitatieve oriëntatie vooraf een sine qua non. Wat echter in veel empirisch onderzoek systematisch vergeten wordt, is de vraag hoe de kwantitatieve gegevens tot stand gekomen zij. Was de klassifikatie te grof wat de variabelen betreft, zodat belangrijke gegevens voor de interpretatie buiten het gezichtsveld van de onderzoeker gebleven zijn? Waren misschien speciale proefpersonen, settings of andere omstandigheden, zoals het thema, of de ruimere context verantwoordelijk voor de evaluaties van de leerkracht? Welke processen vinden tussen proefpersonen en de proefopstelling plaats die het product dat we meten (te weten de statistische bewerkingen van de frequentielijsten) opleveren? Komen misschien de variabelen in een bepaalde combinatie met andere

[p. 83]

(mogelijk niet gemeten) variabelen voor? De eigenlijke vraag die men voor men gaat evalueren of interveniëren dient te beantwoorden is niet: Wat doet iemand fout?, maar: Waarom doet ie het fout? Dit maakt het noodzakelijk het kwantitatief verkregen onderzoeksresultaat weer in een kwalitatieve benadering met het materiaal te confronteren, aangezien daar de sleutel voor de interpretatie ligt. En dan zijn we in een derde en laatste stap weer terug bij de kwalitatieve analyse.

In dit artikel zal ik me beperken tot de stap van de kwalitatieve klassifikatie naar de kwantitatieve onderzoeksresultaten. De te behandelen variabelen zijn van essentieel belang gebleken voor het vaststellen van communicatieve verschillen en adaptatie in de meest uiteenlopende dyaden (moeder-kind, kind-kind, leerkracht-leerling en therapeutcliënt), zodat zonder meer aangenomen mag worden dat het hier om variabelen die onafhankelijk van setting en institutie zijn gaat. Alleen in welke richting de variabelen werken is nogal setting-specifiek, zodat de centrale vraag hier is: Als er al sprake van adaptatie is in artspatiënt gesprekken, wat is dan de kwaliteit van deze adaptatie in termen van de voor zulk onderzoek geëigende variabelen? Voor de selectie van de variabelen verwijs ik naar uitvoerige besprekingen in Van der Geest, e.a. 1973 a en b, Van der Geest en Heckhausen, 1981, Van der Geest en Fehlenberg, 1982 en Van der Geest, 1977.

4. Het onderzoek

4.1. De onderzoeksvraag

Men kan ervan uitgaan, dat mensen die met elkaar communiceren hun taalgebruik qua vorm en inhoud mede gestalte geven op grond van hun beoordeling van de partner. Gedeeltelijk wordt deze beoordeling en aanpassing bewerkstelligd door de directe interacties en deels door de institutionele setting waarbinnen het gesprek plaatsvindt, waarbij de ervaring die gesprekspartners in zulke gesprekken hebben opgedaan behoorlijk meespeelt (tegen een arts spreek je niet zo maar zo, etc.) In dit onderzoek zijn we in eerste instantie geïnteresseerd in de aard van de communicatieve verschillen in termen van adaptatie nadat, zo mag men aannemen, stabilisatie van deze verschillen is ingetreden. Als hier van een zekere stereotypie sprake is, is de volgende vraag of deze adapta-

[p. 84]

tie gewenst is of niet. Al te gemakkelijk gaat men in de literatuur ervan uit dat adaptatie een algemeen gewenst verschijnsel is. Dit is echter geen noodzaak. Adaptatie aan taalleerders dient van een zodanige aard zijn, dat niet alleen de informatieuitwisseling optimaal is, maar ook het taalaanbod van een dusdanige aard is, dat het optimaal de taalontwikkeling steunt. Vijfjarigen kunnen dit nog niet: zij communiceren. Zevenjarigen echter al wel. Pidgin tegen taalleerders is ook een minder geslaagd voorbeeld van aanpassing. Het aangeven van gewenste adaptatie is voor ons onderzoek moeilijk en wel vanwege de keuze van de proefpersonen in termen van diagnose. We krijgen alleen een aantal indicaties in handen. Ditzelfde geldt ook voor de vraag wie de voornaamste bewerker van de aanpassing is, de arts of de patiënt.

4.2. De onderzoeksgegevens

De data van het onderzoek betreffen 32 visites van artsen aan het ziekbed in het ziekenhuis. Het gaat hier om 8 patiënten met elk 4 visites. De data zijn afkomstig uit het Ulmer project over dokter-patiënt-interactie. Strict genomen is de steekproef natuurlijk veel te klein om algemene uitspraken te doen. De steekproef is echter als zeer representatief te beschouwen voor een zeer grote verzameling dokter-patiënt-gesprekken in dit project verzameld, met een groot aantal communicatievariabelen, zodat wel geen al te grote verschillen met de andere gesprekken t.a.v. onze variabelen zullen bestaan. De enige reden die ik voor afwijking zie is dat de steekproefselectie uit de ‘beste’ gesprekken getrokken is. Dit kan mede daardoor veroorzaakt zijn dat de beide artsen (een mannelijke en een vrouwelijke, die in ons materiaal nauwelijks verschillen; zie Freitag, 1982) een speciale gespreksvoeringstraining gehad hebben voor de soort patiënten waarmee we hier te maken hebben, te weten psychosomatische zieken. Bovendien genoten de artsen zowel een internistenopleiding als een psycho-analytische opleiding, die beide om hun gesprekstraining bekend staan. Het programma waarbinnen zij in het project werken wordt gekenmerkt door humane communicatie met patiënten met psychosomatische problemen. De belangrijkste reden waarom we voor deze 32 gesprekken gekozen hebben is dat het hier gaat om telkens 1 arts met de patiënt, terwijl in de andere gesprekken telkens veel meer ziekenhuispersoneel aanwezig was. Al met al mogen we ervan uitgaan dat wanneer we hier bepaalde stereotypen in het materiaal aantreffen, dit

[p. 85]

voor het niet onderzochte materiaal ontegenzeglijk sterker het geval zal zijn. Er zijn 5 mannelijke en 3 vrouwelijke patiënten in dit onderzoek. Vier patiënten zijn dodelijk ziek (d.w.z. de prognose is: de kans binnen 3 maanden te sterven is groter dan 30 pct.), waarvan 2 mannelijk en 2 vrouwelijk. De patiënten zijn van de gestelde diagnose niet op de hoogte. Wel weten de doodzieke patiënten dat ze zeer ernstig ziek zijn.

4.3. Enige resultaten

4.3.1. Duur van de visite

De gemiddelde duur van de visite is 5 min. 30 sec. Voor de oudere patiënten is dit 5 min. 42 sec., hetgeen inhoudt dat de leeftijd geen relevante variabele is. Aangezien dit globaal ook voor de andere variabelen geldt is leeftijd systematisch uit de onderzoeksgegevens weggelaten. Voor sexe en diagnose ligt de situatie duidelijk anders, zoals mag blijken uit tabel 1. Hier ziet men dat de aspecten vrouwelijk en dodelijk ziek (resp. v. en dz.) vooral gecombineerd tot aanmerkelijk langere visites leiden. Uit vragenlijst-onderzoekingen is het bekend, dat therapeuten en artsen geneigd zijn ‘gezond zijn’ met ‘psychologisch mannelijke’ en ‘ziek zijn’ met ‘psychologisch vrouwelijke’ eigenschappen te verbinden. Het in dezelfde richting gaan van de sexe- en de diagnose-variabele is een indicatie dat genoemde opvattingen (cq. vooroordelen) zich ook in het gedrag van de artsen weerspiegelen. Voor therapeuten is dit reeds eerder aangetoond (Van der Geest-Fehlenberg, 1982).

sexe	diagn	duur	rangorde^10.
v	dz	8m54	1.5
v	-	6m45	2.8
-	dz	6m51	3.4
		x̄	x̄
v	ndz	4m36	5
m	dz	4m48	5.2
-	ndz	4m27	5.6
m	-	4m33	5.6
m	ndz	4m18	5.8
Tabel 1: gemiddelde duur en rangorde der visites. v/m: vrouwelijk/mannelijk, (n)dz: (niet) doodziek.

spreker	toegespr.	%
arts	m/dz	67
arts	v/ndz	61
arts	-/dz	59
arts	v/-	56
	x̄	55
arts	v/dz	55
arts	m/-	54
arts	-/ndz	51
arts	m/ndz	47
Tabel 2: aantal uitingen in procenten van het aantal uitingen in het gesprek.

10. De rangorde is als volgt berekend: men ordent de dyaden naar lengte van het gesprek. De beide v/dz dyaden bijvoorbeeld zijn dan resp. 1 en 2. Dit opgeteld en gedeeld door het aantal dyaden levert de gemiddelde rangorde: 1,5.

[p. 86]

4.3.2. Aantal uitingen.

Een andere kwantitatieve maat waarmee men indicaties over aanpassing kan vinden, is het aantal uitingen (in procenten) van de arts afhankelijk van de hoorder (Tabel 2). We zien hier dat als de arts met een man spreekt, het de diagnose is, die bepaalt uit hoeveel uitingen de bijdrage van de arts bestaat (dz-ndz: 67-47). Tegenover vrouwen is dit duidelijk veel minder het geval (55-61). Ook hier dus een belangrijk verschil tussen m en v patiënten als toegesprokene, waarbij de percentages van de vrouwen niet veel van die van de dz-groep verschillen; sexe en diagnose stemmen ook hier overeen.

4.3.3. Taalhandelingen.

Er is ook een duidelijke asymmetrie m.b.t. de geprefereerde taalhandelingen. Op grond van de hoeveelheden per cel en van ervaringen uit andere analyses, werden hier slechts drie globale typen onderscheiden: informatieve, directieve en vraag-uitingen (tabel 3a en b). Tevens worden directieven en vragen nog een keer samengenomen, omdat ze in termen van ‘imposition’ (Brown & Levinson, 1978) een groter beroep doen op de vervolgactiviteiten van de toegesprokene.

Uit beide tabellen blijkt dat de artsen en de patiënten een verschillende communicatieve rol spelen. De patiënt heeft een bijna uitsluitend informerende taak, de arts daarnaast een informatie vragende taak. Ondanks deze scherpe tegenstelling in de rollen, zijn er ook nog grote verschillen in scores bij de patiënten tussen sprekers en toegesprokenen. De arts gebruikt meer informatieve taalhandelingen tegenover vrouwen dan tegen mannen (73-66). Dit ten eerste, omdat vrouwen meer

Arts tegen:	v	m	dz	ndz	x̄
informatief	73	66	70	70	70
directief	2.5	3.5	1.5	5.5	3
vraag	25	31	29	25	28
dir.+vraag	27.5	34.5	30.5	30.5	31
Tabel 3a: Percentscores van artsuitingen naar taalhandelingstypen.

[p. 87]

Patiënt:	v	m	dz	ndz	x̄
informatief	90	98	90	97	94
directief	0.4	-	-	0.4	0.2
vraag	10	2.5	10	2.5	6.2
dir.+vraag	10.4	2.5	10	2.9	6.4
Tabel 3b: Percentscores van patiëntuitingen naar taalhandelingstypen.

vragen stellen dan mannen (10-2.5) en ten tweede, omdat hij meer vragen aan mannen stelt dan aan vrouwen (31-25). Dit laatste moet hij wel doen want het blijkt in het materiaal dat de mannen weinig initiatief nemen: zij praten minder, beantwoorden bij voorkeur slechts vragen en stellen ze zelf nauwelijks (2.5). Ze zijn niet geneigd te spreken zonder uitnodiging. Daarom (?) stelt de arts noodgedwongen (?) meer vragen om toch de gewenste informatie te krijgen. Tenslotte kan men een groter aantal imposities door de arts tegenover mannen vaststellen (34.5), terwijl de vrouwen in nun gesprekken met de arts deze rol gedeeltelijk overnemen (arts + v: 27.5 + 10.4 = 37.9; arts + m: 34.5 + 2.5 = 37).

Betreffende dz en ndz dyaden kan worden opgemerkt, dat de arts de informatieve uitingen gelijkelijk verdeelt over beide typen. Dit is merkwaardig omdat we vastgesteld hebben dat vrouwelijke patiënten, die meer vragen, ook meer informatieve uitingen op zich af krijgen. De dz-patiënten stellen ook meer vragen (10-2.5), maar hier wordt dit niet door de arts gehonoreerd. In plaats daarvan stelt hij zelf ook meer vragen. Dit impliceert, dat de verhouding tussen vragen (van beide partners) en informatieve uitingen nogal sterk afwijkt van die in de overige dyaden. Een ander punt is dat tegen dz-patiënten nauwelijks directieven worden gebruikt (1.4 vs 5.5). Blijkens het materiaal wordt meer ingegaan op hoe de patiënt zich voelt (vragen), dan dat men probeert er iets aan te doen (directieven e.d.).

Vergelijkt men nu de sexe- en de diagnose-variabele, dan ziet men: v = dz en m = ndz. Dit geldt zowel voor het aantal informatieve als het aantal vraag-uitingen. Opvallend is nu dat de artsen dit aangeboden verschil tussen v/dz en m/ndz niet overnemen. Zij behandelen m en dz gelijk althans wat het aantal vragen betreft (31-29 vs 25-25). Wat het aantal directieven betreft lijkt het eerder zo, dat ze weer van v = dz en m = ndz

[p. 88]

uitgaan. Worden v en dz als zijnde zwak ontzien? We zien hier in de cijfers dat de patiënten eerder aanleiding geven voor de overeenstemming tussen v en dz dan de artsen. Het lijkt of de arts twee strategieën heeft. De eerste hanteert hij voor personen die uit zich zelf vertellen, de mannen en dz-patiënten. De tweede heeft betrekking op de directieven en geldt voor mannen en ndz-patiënten. Zij worden als sterk beschouwd en krijgen daarom meer opdrachten. De combinatie van beide strategieën levert hoge waarden op (6.8 en 7.4) voor de twee m/ndz-patiënten.

4.3.4. Modale hulpwerkwoorden.^11.

Vergelijken we het gebruik van de modale hulpwerkwoorden (tabel 4) dan zien we dat die het meest voorkomen in de m- en ndz-dyaden (m.u.v. de nec.-variabele). Deze variabelen, die als maat voor de indirectheid

Spreker	poss	des	nec	perm	totaal
Dr → m	13	8	6	2	29
m → Dr	13	8	6	2	29
Dr → v	10.5	6	6.5	1.5	24.5
v → Dr	10.5	4.5	7.5	1	23.5
Dr → dz	11.5	4.5	7.5	1	24
dz → Dr	7	3	7	0.5	17.5
Dr → ndz	12	8.5	5	2	27.5
ndz → Dr	12	8	6	2	28
Tabel 4: Percentscores van de gebruikte modale hulpwerkwoorden. Poss = mogelijkheid, des = wens, nec = noodzaak, perm = toestemming, → = spreekt tegen.

van de taalhandelingen gezien kunnen worden, zijn bovendien naar de per centages bemeten ook gelijkelijk over arts en patiënt verdeeld. Bij onderlinge vergelijking van de dyaden zien we weer een overeenstemming tussen beide typen en dat de m- en ndz-sprekers, alsook de artsen wanneer zij tot deze typen patiënten spreken, qua gedrag overeenstemmen.

11. De modale hulpwerkwoorden nemen in een communicatief model van taalgebruik een bijzondere plaats in (Van der Geest, 1975). Uit tal van onderzoek met empirisch materiaal wordt dit bevestigd (zie bijv. de literatuur in noot 8). Hier werd alleen gescoord indien de modale hulpwerkwoorden (können, dürfen, müßen, sollen etc.) gebruikt worden in de semantische functie zoals die in Van der Geest (1975) beschreven staat.

[p. 89]

Op al deze punten vallen de v- en dz- scores op als tot een andere groep behorend. Van zowel het gedrag van de artsen tot v en dz als van v en dz zelf kan gesteld worden dat v en dz dichter bij elkaar staan dan bij m of ndz. De aanpassing is dus sexespecifiek en verloopt bovendien volgens diagnose. Hiermee is nog niet gezegd dat het initiatief ervoor bij de arts ligt (ondanks de reeds eerder vermelde vooroordelen). Het lijkt aannemelijker de oorzaak bij de patiënten te zoeken. De waarden der groepen v/dz en m/ndz wijken veel meer van elkaar af dan die van de arts wanneer hij met deze groepen spreekt. Dit is echter niet meer dan een aanwijzing, aangezien o.a. volgehouden kan worden dat aanvankelijke verschillen bij de artsen groter waren en tot later grotere waarden bij de patiënten gevoerd hebben. Hierover kan alleen een longitudinale en/of kwalitatieve analyse uitsluitsel geven. Opvallend zijn verder nog de hogere waarden in de v/dz-dyaden voor de nec.-variabele. Vastgesteld was dat directieven in deze dyaden minder voorkwamen. Nu blijkt echter dat veelvuldig het aspect ‘moeten’ ingebracht wordt. Inspectie van het materiaal levert op, dat deze groepen indirecte directieven gebruiken / op zich af krijgen en dat vaak onpersoonlijke constructies als ‘men moet’ gebruikt worden, waarbij het niet geheel duidelijk is of hier van informatief of directief taalgebruik sprake is. Indien directief de correcte interpretatie is dan is hier door de verregaande mate van indirectheid een zeer sterke beleefdheidsstrategie aan het werk (Brown & Levinson, 1978). Ook laat het materiaal zien dat de patiënt vaak om instructie vraagt of geïnformeerd wil worden over de verdere behandeling met constructies als ‘moet ik nog naar de röntgenafdeling?’ of ‘moet ik nog deze pillen gebruiken?’.

De algemene conclusie is dat in de v/dz dyaden minder modale hulpwerkwoorden gebruikt worden en dat dus ook de niet directieve uitingen die toch in de impositie-sfeer liggen (indirecte directieven) bij de ‘zwakke’ groepen gemeden worden. Deze gegevens versterken onze vermoedens t.a.v. het gebruik van directieven.

4.3.5. Persoon van het subject^12.

In tabel 5 staan de resultaten voor de persoon van het subject afgebeeld. Deze variabele geeft indicaties over asymmetrie, bijv. door de ik-jij tegenstelling (Van der Geest, Dijkzeul, Brasch, 1982), zegt iets

12. De persoon van het subject werd uitgekozen omdat dit verschijnsel blijkens veel onderzoek altijd een indicatie oplevert voor adaptatie. In geval van de tweede persoon wordt altijd de beleefdheidsvorm gekozen door de gespreksdeelnemers: Sie.

[p. 90]

over themakeuze (Langheim, 1982, Fehlenberg, 1982) en gespreksstudering (Fehlenberg,1982). In tabel 5 staan de resultaten voor de persoon van het subject vermeld.

Spreker	1.s	2.s	3.s.plur.	1.plur.	onpers.	1. + 2.
Dr → m	9	27.5	44.5	13	6	49.5
m → Dr	46	2.5	45	0.5	6	49
Dr → v	13	26	41.5	13	6.5	52
v → Dr	48	4	41	2	4.5	54
Dr → dz	10	28.5	44	12	6	50.5
dz → Dr	46	4	44	1.5	4	51.5
Dr → ndz	13	25.5	40	15	7	53.5
ndz → Dr	48.5	2.5	42	0.5	6	51
Tabel 5: Percentscores m.b.t. de persoon van het subject, enkelvoud of meervoud (→ spreekt tegen).

Hierbij blijkt dat in het geval van de arts als spreker de 1e p.sing., de 2e p.sing, en de 3e p.sing, en plur. bij de m- en dz-scores overeenstemmen. De 1. plur. differentieert alleen naar de diagnose (dz en ndz) en de onpers. vorm in het geheel niet. Uit deze gegevens blijkt dat de arts zich in zekere mate tegenovergesteld aan eerder genoemde vooroordeel gedraagt, al is er duidelijk van aanpassing sprake. Patiënten die actief en interactief zijn (v) of die een gunstige prognose hebben en dus behandelbaar zijn worden vaak in de eerste persoon aangesproken. Inspectie van het materiaal levert op dat het hier vaak gaat over wat de arts of bij uitbreiding het ziekenhuis aan onderzoek en behandeling van plan is. Opvallend overigens is dat het zgn. therapeuten-wij in het materiaal volledig ontbreekt. Bekijken we t.a.v. ik en wij het taalgebruik van de patiëntengroepen, dan blijken de scores met die van de arts overeen te komen. Dit is des te merkwaardiger wanneer men beseft dat bij behoud van thema het artsen-ik in het taalgebruik van de zieken jij/u wordt en omgekeerd. We zien hier in het materiaal, dat de patiëntenklacht door de arts als een opdracht aan hem vertaald wordt, en dat artsenplannen door de patiënten op hen zelf betrokken worden. Bij v en dz ligt eerder de nadruk op de arts en wordt er vaak naar zijn bevin-

[p. 91]

dingenen meningen gevraagd. Voor dz duidt dit op begrijpelijke onzekerheid en mogelijk angst, voor v duidt dit op een zeer afhankelijke en onzekere opstelling. Dz (en m) krijgen veel tweede p. op zich af, maar niet zozeer in de vorm van vragen maar van opdrachten (m) en adviezen (ndz). Ook komt hier een aantal malen het gesprekstherapeutische herhalen met andere woorden voor van uitingen van m en dz in de trant van ‘Also Sie fühlen sich heute weniger wohl’.

Soms wordt de aanpassing van de arts door de patiënt geïnitieerd. Soms is de diagnose c.q. toestand van de patiënt verantwoordelijk en in een enkel geval is hij terug te voeren op een gespreksstrategie van de arts.

4.3.6. De kwaliteit van het werkwoord¹³

De frequentiële analyse van het werkwoord geeft normaal gesproken een aardige indruk van waarvoor men zijn taal gebruikt. Het laat bijv. zien of kinderen nog in de sensomotorische of de pre- of concreet operationele fase zijn (volgens Piaget's theorie, zie bijv. Brainerd, 1978), of dat een cliënt een sterke wil heeft (internal control) of een zwakke (external control, zie bijv. Bredtmann, 1980) of dat een therapeut empathie toont of niet (Brasch & Dijkzeul, 1980).

In ons geval levert de analyse een op het eerste oog zeer uitzonderlijk en interessant beeld op. Voor activiteitswerkwoorden (act.), proceswerkwoorden (proc.), subjectieve (subj.) en essntiële (ess.) eigenschappen vindt men bij de patiënten telkens dat m op ndz (bijv. act. 30 en 30.5) lijkt en v op dz (33.5 en 33). In de arts-gegevens daarentegen vindt men hier op ace. na telkens de overeenkomstige combinaties m-dz (bijv. act.: 33-35) en v-ndz (38-36.5). Dit leidt er bijv. toe dat mensen die zelf bij voorkeur over activiteiten van zichzelf spreken (internal control) dit niet altijd gehonoreerd krijgen. Dit geldt m.n. voor dz. In plaats daarvan krijgen ze naar verhouding meer proceswerkwoorden op zich af (external control). D.w.z. de aandacht van de dz wordt hier door de arts van handelen (bijv. behandelen en onderzoek (+ control)) verlegd naar processen (-control). Gezien de diagnose ligt dit in de lijn van de verwachting voor dz. Zij die zich actief betonen (v) en zij die uitzicht op genezing hebben (ndz) krijgen veel activiteitswerkwoorden op zich af en minder proceswerkwoorden alhoewel ndz dit blijkens zijn eigen taalgebruik niet oproept.

13 De werkwoorden zijn gekozen op basis van het prelexical predicate raising: act. = cause + become; process = become; subj., acc., en ess. komen overeen met het laagste predikaat in de boom. Subj. betekent dat hethierom predikaten gaat met een subjectieve waarde zoals mooi, naar etc. Bij acc. gaat het om toevallige eigenschappen zoals rood in geval van een bal. Bij ess. om essentiële eigenschappen zoals rond in het geval van een bal (Van der Geest, 1978).

[p. 92]

Spreker	act	proc	subj.	acc	ess	mentaal ww
Dr → m	33	20	13	22	4	7
m → Dr	30.5	12	21.5	22.5	3	10.5
Dr → v	38	18.5	10.5	16.5	6	10.5
v → Dr	33.5	17.5	12.5	19.5	3.5	13.5
Dr → dz	35	20	12	18	5	9.5
dz → Dr	33	17.5	14.5	19.5	4	11
Dr → ndz	36.5	18	11	21.5	5.5	8
ndz → Dr	30	14.5	19	22	2.5	12
Tabel 6: Percent scores m.b.t. het gebruik van activiteitswerkwoorden, proceswerkwoorden, subjectieve, accidentele en essentiële eigenschappen in het predikaat en mentale werkwoorden (→ spreekt tegen).

We zien hier dat de arts de aangeboden sexe-verschillen in het taalgebruik van de zieken alleen honoreert voor zover ze in het door hem gecreëerde diagnosebeeld passen.

Het hier voor act. en proc. geschetste beeld geldt ook voor het gebruik van subjectieve predikaten. Wie veel subjectief taalgebruik produceert (m en ndz) krijgt gecontroleerd door de diagnose van de arts zulk taalgebruik ook terug.

Mentale werkwoorden als ‘ik denk/geloof/verwacht/merk etc.’ worden door v en ndz vaker gebruikt. Onafhankelijk daarvan echter worden v en dz door de arts vaker met zulke constructies toegesproken. Zulke constructies plegen mededelingen wat af te zwakken, wat indidirecter te laten lijken, kennelijk om de v en dz groep, de zgn. ‘zwakke’ groepen, te ontzien.

4.3.7. Het gebruik van de grammatische tijden¹⁴

Er komen in het gebruik van de grammatische tijden grote verschillen tussen de diverse groepen voor, getuige tabel 7.

14 Strikt genomen bestaat de toekomende tijd op grammatisch niveau niet. In het geval van het Nederlands kan met de tegenwoordige tijd over de toekomst gesproken worden. Toevoeging van zullen levert altijd modale facetten op die niet zo zeer met de toekomst te maken hebben als wel met de instelling van de spreker t.a.v. die toekomst. Het is niet zeker of dit ook voor het Duits in die mate geldt, aangezien het woord werden frequenter gebruikt wordt. Gescoord werd in ons onderzoek m.b.t. de toekomende tijd bij elk voorkomen van werden, zonder er verder rekening mee te houden welke andere modale aspecten verder nog meespelen. Uitingen over de toekomst zonder werden werden niet gescoord, omdat uit ander onderzoek (Van der Geest & Heckhausen, 1981) duidelijk was geworden dat weglating van werden zo goed als samenviel met de zeer nabije toekomst (Er kommt gleich vs. Er wird morgen kommen), alhoewel dit intuïtief niet zou hoeven. In de arts-patiënt-communicatie heeft het toegevoegde werden meestal een belooffunctie (die bij de interpretatie dan ook gebruikt wordt) en in de overige gevallen een afspraakfunctie: ‘Die Bewegungstherapeutin wird morgen bei Ihnen vorbeischauen, urn die Therapie mit Ihnen weiterzubesprechen’.

[p. 93]

Spreker:	presens	praeter.	futurum.
Dr → m	76	22.5	3.5
m →Dr	61	37	1
Dr → v	84	12.5	3.5
v → Dr	77.5	20	2.5
Dr → dz	83	15	2.5
dz → Dr	77	22	2
Dr → ndz	75	21.5	3.5
ndz → Dr	62	37	1
Tabel 7: Het gebruik van de grammatische tijden in de verschillende arts-patiënt dyaden (→ spreekt tegen).

Opvallend is dat in alle dyaden de artsen vaker de tegenwoordige tijd en de patiënten vaker de verleden tijd hanteren. Op zich is dit logisch aangezien de competentie van de patiënten in hun voor het gesprek relevante verleden ligt, terwijl die van de arts in de behandeling, het onderzoek en de beoordeling van de situatie (allemaal met het heden verbonden) ligt. In de m- en ndz-dyaden is dit verschil het grootst. Aangezien het hier gaat om taalhandelen binnen de eigen competentie, kan dit grote verschil als positief gekwalificeerd worden. M en ndz stemmen niet alleen met elkaar overeen in de verschillen tussen arts en patiënt, maar in de hoogte van de percentscores van de arts t.o.v. hen. Zo zijn in de v- en dz-dyades de verschillen tussen arts en patiënt klein en liggen de cijfers lager dan in m en ndz. Zowel de patiëntscores als de artsscores stemmen overeen: er is in deze dyaden sprake van minder asymmetrie. Asymmetrie nu is blijkens onderzoek naar therapeut-cliënt communicatie een noodzakelijke voorwaarde voor therapie-succes, hetgeen een negatieve aanwijzing voor het tijdsgebruik zou kunnen zijn in de v-en dz-dyaden.

Vooral de patiëntscores maken de asymmetrie ongedaan. Hieruit kan geconcludeerd worden dat de aanpassing voor een flink portie door de patiënt geinitiëerd wordt.

T.a.v. de toekomende tijd blijkt dat de arts stabiel handelt, op de dz-dyade na, waar hij minder de toekomende tijd gebruik t. Deze af-

[p. 94]

wijking is weliswaar begrijpelijk, maar de vraag is of het ook wenselijk is. Wanneer men ziet dat de toekomst door de arts tegen dz eigenlijk alleen in loze beloftes als ‘wenn Sie... dann wird es Ihnen wohl besser gehen’ gebruikt wordt, dan is het toekomstperspectief in de artsuitingen wel heel smal. Bij de patiëntscores zien we dat hun gedrag eigenlijk om veel uitingen over de toekomst vraagt: dz gebruiken het futurum dubbel zo vaak als de m en ndz groep. We zien hier dus weer dat de aanpassing van de arts diagnose-bepaald is en niet wordt geïnitieerd door de patiënt. Het is wrang te moeten vaststellen dat het toekomstperspectief van deze patiënten deels geïgnoreerd wordt en deels door middel van gemeenplaatsen wordt afgedaan, te meer wanneer men beseft dat de patiënten blijkens hun gedrag niet op de hoogte zijn van de ernst van hun toestand, maar hier hoogstens vermoedens over hebben.

5. Conclusies en suggesties

Uit het hier gerapporteerde onderzoek van een selecte steekproef blijkt dat voor alle onderzochte variabelen van adaptatie sprake is op grond van de beschikbare gegevens. Ook is uit de cijfers af te lezen dat de aanpassing van de arts gedeeltelijk is terug te voeren op het taalgedrag van de patiënten, gedeeltelijk op de institutie, het ziekenhuis, gedeeltelijk op de diagnose van de arts en gedeeltelijk op testpsychologisch vastgestelde vooroordelen van artsen en therapeuten t.a.v. sexeverschillen.

Als voorbeeld voor adaptatie op basis van het taalgedrag van de patiënten moge tabel 4 de kolom ‘totaal’ gelden, waaruit blijkt dat wanneer een groep minder modale hulpwerkwoorden gebruikt, ze deze ook minder op zich af krijgt. Er zijn veel meer van deze aspecten in het materiaal gevonden (zie paragraaf 4.3.).

Dat de aanpassing soms is terug te voeren op de institutie blijkt o.a. uit het feit dat de ronde door de arts mede gebruikt wordt voor de aankondiging en bespreking van aspecten van onderzoek en behandeling. Aangezien de mate van behandeling en onderzoek mede wordt bepaald door de aard van diagnose en prognose is het dus te verwachten dat deze institutionele zaken voor de door ons gehanteerde indeling ndz en dz consequenties heeft voor de door de arts gehanteerde taal.

[p. 95]

De vooroordelen van artsen e.d. lopen als een rode draad door de beschrijving en bespreking van de onderzoeksresultaten in het voorgaande hoofdstuk. Zij blijken vooral bij louter kwantitatieve aspecten als tijdsduur en aantal uitingen aanwezig. Ook op taalhandelingsniveau ziet men vooroordelen. Interessant is dat ze m.n. ook in die elementen van taalgebruik zichtbaar worden die duiden op een bepaalde mate van indirectheid zoals het gebruik van het onpersoonlijke moeten, het mentale hulpwerkwoord e.d. Deze indirecte vormen worden bij voorkeur gebruikt tegen wat we de ‘zwakke’ groepen genoemd hebben: v en dz.

De aanpassing aan de diagnose is vooral duidelijk als diagnose en patiënteninitiatief haaks op elkaar staan. Telkens blijkt in zo'n geval dat de diagnose sterker is dan het gedrag van de patiënt. Dit houdt o.a. in dat ndz bijvoorbeeld met meer activiteits ww. en toekomende tijd worden geconfronteerd dan door het taalgedrag wordt opgeroepen. Minder plezierig wordt de zaak wanneer we naar de aanpassing aan dz kijken. Hun vragen worden met vragen in plaats van antwoorden gehonoreerd. Hun naar verhouding veelvuldig act.-gebruik leidt bij de arts tot meer proc.werkwoorden. Veelvuldig gebruik van de 2.pers. subj. levert relatief maar weinig 1.pers.subj. gebruik van de arts op. Weinig subjectieve werkwoorden leiden tot relatief veel predikaten van dit type bij de arts en tenslotte wordt het relatief veelvuldige gebruik door de patiënt van de toekomende tijd met weinig toekomende tijd door de arts beantwoord. Telkens geldt dat de dz-patiënt zeer indirecte signalen krijgt dat zijn situatie niet hoopvol is.

Ook vindt men voortdurend duidelijke aanwijzingen voor asymmetrie, m.n. bij het aantal uitingen, de taalhandelingstypen, de persoon van het subject en de grammatische tijden. Nu wordt in veel literatuur de asymmetrie als inhumanitair en daarom als niet functioneel afgewezen. Uit ons onderzoek naar gedragstherapieën blijkt echter dat asymmetrie, mits op een bepaalde manier ingevuld, sterk met therapiesucces samenhangt (V.d. Geest & Fehlenberg, 1982), zodat aangenomen zou kunnen worden dat de asymmetrie functioneel is. Hier moet echter de nodige voorzichtigheid betracht worden, omdat bijv. in gesprekstherapieën en psychoanalyse gebleken is dat een van de opvallende tendenzen in zulke therapievormen de afbouw van asymmetrie is, zodat het wel eens zou kunnen zijn dat asymmetrie een noodzakelijke voorwaarde voor bepaalde

[p. 96]

institutionele gesprekken is.

Zoals reeds aan het begin van het artikel gesteld is, kunnen op basis van de cijfers slechts globale uitspraken gedaan worden. De cijfers geven een aanwijzing voor een bijzonderheid in het materiaal, die men slechts goed kan interpreteren wanneer ze weer d.m.v. een kwalitatieve analyse met het materiaal geconfronteerd worden. Dit heb ik in de bespreking van het materiaal een aantal malen exemplarisch gedaan, waardoor men een aardige kijk op de ziekenhuiscommunicatie en op de analysemethode krijgt. In een volgende stap van het onderzoek moet dit systematische worden aangepakt.

Van de gevonden resultaten t.a.v. aanpassing en symmetrie kan weinig zinnigs gezegd worden in termen van extrinsieke en praktische functionaliteit. Ten eerste leende de proefpersoonkeuze zich daar niet voor (dz), ten tweede was de groep ndz te klein om na te gaan hoe de communicatie bijdraagt tot het genezingsproces. Voor de dz-groep was een interview met de patiënten in principe mogelijk geweest om het welbevinden van de groep op het spoor te komen. Men zal er echter begrip voor hebben, dat we hier van afgezien hebben i.v.m. de gezondheidstoestand van deze mensen.

Voor een grotere groep ndz-patiënten en meer artsen met meer verschillende communicatietechnieken zou vast te stellen zijn geweest welke strategie het meest de genezing bevordert.

Het hier geschetste onderzoek levert vooral informatie op voor de beantwoording van de vraag waarop men in de communicatie dient te letten om iets over de functionaliteit van het taalgebruik te kunnen zeggen. Hierin ligt dan ook de essentie van het onderzoek.

[p. 97]

Geraadpleegde literatuur

Bereiter, C. & S. Engelmann 1968	Teaching disadvantaged children Englewood Cliffs.
Bernstein, B. 1971	Class, codes and control, vol. 1-..., London

[p. 98]

Brainerd, C. 1978	Piaget's theory of intelligence, Englewood Cliffs.
Brasch, U. & Dijkzeul, C. 1980	‘Kommunikation in der Verhaltenstherapie: Prädikat und Subjekt’, Dipl.-Arb., Bochum.
Bredtmann, B. 1980	Einige kommunikationspsychologische Aspekte von Gesprächstherapien, Dipl.- Arb., Bochum.
Brown, P. & S. Levinson 1978	‘Universals in language usage: politeness phenomena’. In E. Goody (ed.) Questions and politeness, Cambridge, pp. 56-290.
Fehlenberg, D. 1982	‘Gesprächssteuerung im verhaltenstherapeutischen Dialog’. In: Van der Geest en Fehlenberg (Hg.), 208-241.
Fehlenberg, D. e.a. 1982	‘Die Erhebung der Beziehung von Klienten und Therapeuten’. In: Van der Geest & Fehlenberg, 1982, 242-254.
Freitag, M. 1982	Kommunikative Analyse von Arzt-Patient Gesprächen Dipl.-Arb., Bochum.
Garfinkel, H. 1967	Studies in ethnomethodology, Englewood Cliffs.
Geest, T. van der 1975	Some aspects of communicative competence, Assen.
Geest, T. van der 1977	‘Interactional aspects of language acquisition’, In C. Snow & Ch. Ferguson (ed.) Talking to children. London.
Geest, T. van der 1978	Entwicklung der Kommunikation, Bochum.
Geest, T. van der 1983	Für ein funktionales Kommunikationsanalysesystem, In: C. Ehlich & J. Rehbein (eds) Kommunikation in Schule und Hochschule, Tübingen.
Geest, T. van der 1983	Beurtwisselingen, responsiviteit en evaluaties in therapeutische gesprekken. (in voorb.)
Geest, T. van der, R. Gerstel, R. Appel en B. Tervoort 1973a	The child's communicative competence, Den Haag.
Geest, T. van der, C. Snow & A. Drewes 1973b	Some conversational aspects in language acquisition, ongep. ATW, Amsterdam.
Geest, T. van der, & J. Heckhausen 1981	‘Kommunikative Anpassung’, In: Zeitschr. f. Entwicklungs- u. pädag. Psych. 13, pp. 83-105.
Geest, T. van der, Th. Cullman & I. Haun 1982	‘Die Sprechhandlungen in der Verhaltenstherapie; In Van der Geest & Fehlenberg (Hg.) pp. 109-132.
Geest, T. van der, C. Dijkzeul & U. Brasch 1982	‘Semantisch-kognitive Aspekte der Kommunikation: Subjekt und Prädikat’ In

[p. 99]

Van der Geest & Fehlenberg (Hg.) pp. 184-207.
Geest, T. van der & D. Fehlenberg (Hg.) 1982	Kommunikationsanalysen in der Verhaltenstherapie, Bochum.
Haberland, H. & J. Mey 1981	‘Wording and warding: the pragmatics of therapeutical conversation’, Jn. of Pragm. 5, 103-111.
Lacoste, M. 1981	‘The old woman and the doctor’, Jn. of Pragm. 5 (1981) pp. 169-180.
Langheim, B. & T. van der Geest 1982	‘Einige qualitative Aspekte der Information: Tempus, Ereignis, Thematischer Bezug’. In: Van der Geest & Fehlenberg (Hg.) pp. 133-159.
McTear, M. 1978	Review of Snow & Ferguson (eds.). Talking to children; Jn. of child language 5 (178).
Menuk, P. 1978	Kind en taalontwikkeling, Utrecht, (vert. v. id., Language and maturation, Cambridge (Mass), 1977.
Müller-Eckhard, E. 1974	Äußerungslänge und Eindrucksbildung, Diss. Bochum.
Snow, C. 1972	‘Mothers’ speech to children learning language’, Child Development, 43, 549-65.
Templin, M. 1957	Certain language skills, Minneapolis.