Streven. Jaargang 78

[p. 385]

Streven
Mei 2011

[p. 388]

Hans Achterhuis
De zorgmarkt

De ontwikkelingen in de zorg gaan zo snel dat de taal ze amper kan bijbenen. Vooral daar waar management en beheer zich verhouden tot de zorg zelf, buitelen we over de neologismen. Ik neem de Volkskrant van 14 oktober 2010 voor me en pik een voorbeeld uit een hele pagina met advertenties over opleidingen en trainingen die universiteiten en hogescholen op dit terrein aanbieden. Studenten uit de zeer succesvolle opleiding ‘Zorgtraject Ontwerp’ leren onder andere programma's te ontwikkelen over ‘zorgzwaartepakketten’ in verpleeghuizen. Vaak wordt de noodzakelijke vertaalslag - niet, zoals men steeds beweert, van de theorie naar de praktijk, maar simpelweg van het Engelse managementjargon naar normaal Nederlands - niet eens gemaakt. Van de meer dan dertig masteropleidingen die de Hogeschool Utrecht op dit terrein aanbiedt, worden bijvoorbeeld de Master Advanced Nursing Practice en Physician Assistant speciaal genoemd.

Dit geheel aan verrassende innovaties wordt gepresenteerd onder het kopje ‘Zorgmarkt’. Zorgmanagers en zorgbestuurders worden dan ook uitgenodigd voor het ‘Jaarcongres Zorgmarkt’ dat binnenkort wordt gehouden. Zorgmarkt, de term komt nog niet voor in mijn - ik geef het meteen toe - uit het begin van deze eeuw stammende Woordenboek Hedendaags Nederlands. Zelfs de uitgebreide wijsgerig-maatschappelijke analyse Zorg van Jan Vorstenbosch uit 2005, waarin toch veel relaties tussen zorg en samenleving worden besproken, kent als ik goed heb gekeken, het begrip ‘zorgmarkt’ nog niet.

[p. 389]

Op zich is dit, gezien vanuit onze westerse traditie, niet verrassend. Want het begrip ‘zorgmarkt’ zal door velen die nog enigszins in deze traditie wortelen, als een oxymoron worden ervaren: in één term worden twee totaal tegengestelde begrippen verbonden. Zorg en de markt pasten in de westerse geschiedenis niet bij elkaar, ze hoorden tot twee heel verschillende maatschappelijke domeinen. Hoe is het te begrijpen dat ze voor ons onderhand bij elkaar zijn gaan horen en wat betekent dat voor onze hedendaagse omgang met zorg?

Ik zal beginnen deze vragen aan de orde te stellen via de onderscheidingen in domeinen en activiteiten die de filosofe Hannah Arendt maakt in haar grote, al meer dan vijftig jaar oude, maar nog steeds uiterst actuele studie Vita Activa.

Arbeiden, werken, handelen

Arendt legt het actieve leven van de mens uiteen in de componenten arbeiden, werken en handelen. Bij het arbeiden gaat het om de activiteiten die ertoe dienen het leven gaande te houden. Dat gebeurt zowel door het maken en gereedmaken van zaken voor directe menselijke consumptie als door het beschermen van mens en wereld tegen de natuurprocessen van groei en verval. In beide gevallen is arbeiden een cyclisch proces. Er komt nooit een einde aan, het moet voortdurend doorgaan. Bij werken gaat het om het maken van iets, het betreft een bezigheid die een einde heeft. Als het product van mijn werk af is, ben ik klaar. In het proces van het werken bouwen we aan een menselijke wereld die een zekere permanentie en duurzaamheid krijgt. Ik geef het verschil tussen beide activiteiten vast kort en simpel aan. Eten koken of afwassen, zieken verzorgen of het huis schoonmaken is arbeiden, het moet dag in dag uit opnieuw gebeuren, het heeft een cyclisch karakter. Het bouwen van een huis of schuur, het schrijven van een boek of artikel valt onder werken, het heeft een einde, kent een lineair karakter. Handelen ten slotte betreft die activiteiten waarin iemand zich als uniek individu samen met anderen kan manifesteren. Wanneer mensen gezamenlijk handelen, geven ze bewust gestalte aan hun samenleving. Bij Arendt valt handelen vrijwel volledig samen met politiek bedrijven, waarbij de Griekse polis haar grote voorbeeld is.

De Griekse waardering voor deze drie verschillende activiteiten komt scherp naar voren in de mythologische figuren die ermee verbonden worden. Voor het arbeiden is dat Sisyfus. Het verhaal over hem is bekend. Als straf van de goden moet hij in de onderwereld een steen tegen een berg oprollen. Steeds als hij bijna boven is, valt deze weer naar beneden waardoor Sisyfus opnieuw moet beginnen. De antropologische kern van arbeid en zorg is hiermee perfect uitgedrukt. Ook wij spreken tenslotte nog altijd van een sisyfusarbeid.

[p. 390]

Werken wordt door de klassieke Grieken gekoppeld aan de halfgod Prometheus. Deze heeft het ambacht en de techniek aan de mensen geschonken en heeft volgens de mythe hierdoor het voorbestaan van de mensheid veiliggesteld. De door de goden gegeven natuur is niet voldoende voor het menselijke overleven; met behulp van de techniek moet de werkende mens tegenover de goden zijn eigen wereld opbouwen. Net als bij Sisyfus leeft deze mythologische connotatie tot in de moderne tijd door. Prometheus wordt nog steeds verbonden met de manmoedige poging van de mensheid om de natuur met behulp van de techniek te overmeesteren, naar menselijke hand te zetten. Wanneer Marx het heeft over het grootschalige productieproces dat het kapitalisme in gang heeft gezet, noemt hij niet voor niets Prometheus ‘de eerste heilige van de atheïstische kalender’.

De mythologische held die door de Grieken met handelen werd verbonden, was Achilles. De op het publieke terrein handelende mens maakt zichzelf zichtbaar opdat er een verhaal over zijn grote daden en woorden kan worden verteld. Bij Achilles is dat bij uitstek het geval. Hij kreeg van de goden de keus tussen een rustig en lang leven of een kort en roemrijk bestaan. Zonder aarzelen koos hij voor het tweede. De hedendaagse mens zal, denk ik, veeleer andersom kiezen.

Het zal uit mijn eerder gegeven voorbeeld van ziekenzorg en schoonmaken duidelijk zijn geworden dat zorgen een onderdeel is van de activiteit die Arendt als arbeiden omschrijft. Naast het voortbrengen van consumptiegoederen, is, zoals gezegd, arbeiden vooral nodig om de menselijke wereld te beschermen tegen de natuurprocessen van groei en verval. Als zodanig kent het inderdaad geen einde, maar maakt deel uit van de grote kringloop der natuur. In de nooit eindigende strijd tegen de meedogenloze natuur gaat het hier om het behoeden van het menselijke leven en de menselijke wereld. Dat klinkt groots en indrukwekkend. Maar als vrouwelijke filosofe die ook wist wat het huishouden inhield, stelt Arendt onomwonden dat het bewaren en in stand houden van het leven en de wereld in de praktijk vaak neerkomt op ‘het opknappen van eentonige, dagelijks terugkerende karweitjes’.

Sommige mythologische overleveringen proberen deze niet aflatende strijd tot een heroïsche werkelijkheid te verheffen. Het bekendste voorbeeld is de reiniging van de Augiasstal door Heracles. Deze stal, die drieduizend runderen huisvestte, was al in dertig jaar niet uitgemest. Toen de stank ondraaglijk werd, kreeg Heracles de opdracht hem schoon te maken. Hij pakte de zaak waterbouwkundig aan, wijzigde de loop van twee riviertjes en spoelde de mest weg. Wat volgens Arendt in deze mythe veronachtzaamd wordt, is dat het gevecht dat de mens dagelijks moet voeren tegen de krachten van vernietiging die het leven en de wereld met ontbinding en ondergang bedriegen, weinig gelijkenis ver-

[p. 391]

toont met grote heldendaden waar verhalen over verteld kunnen worden. Er is volharding nodig om elke dag opnieuw de schade van gisteren te herstellen. De meedogenloze herhaling kan niet vervangen worden door één grote unieke ingreep waarmee de klus geklaard is. ‘Helaas gaat het slechts voor de mythologische Augiasstal op dat hij schoon zal blijven nadat het karwei van zijn grondige reiniging volbracht is’. Het schoonhouden van de wereld, het behoeden ervan voor de aantasting door natuurprocessen, het beschermen van het menselijk leven tegen de gevolgen van ziekte, ouderdom en uiteindelijk de strijd tegen de dood, kortom het zorgend bezig zijn, kent weinig heroïek en vraagt een voortdurende inzet.

Dat de filosofische onderscheiding die Arendt aanbrengt tussen de manier waarop door de klassieke Grieken arbeiden en werken werden beoordeeld, ons nog steeds bekend voorkomt, wil ik illustreren met een uitspraak van een Amsterdamse huisvrouw die in een interview haar bezigheden becommentarieerde. ‘Het naarste is dat je altijd bezig bent, ook als je niet bezig bent. Dan ben je in gedachten nog bezig met dingen die je eigenlijk had moeten doen of die je nog moet doen, dag in dag uit. Het zou leuker zijn als er wat meer waardering voor was, dan deed je het met meer liefde. Mijn man, die metselaar is, doet in een middag een muurtje en dan zegt iedereen: oh wat mooi zeg, dat muurtje, prachtig. Maar als je ramen gezeemd hebt - dan ben ik een halve dag bezig en dat is nog levensgevaarlijk ook op drie hoog - dan is er nooit iemand die zegt: potverdikkie zeg, wat heb je die ramen prachtig schoon gemaakt. Maar het is toch veel meer werk dan dat muurtje en over twintig jaar zeggen ze nog steeds: mooi muurtje. Wat jij hebt gedaan is inmiddels alweer tachtigduizend keer smerig geworden en opnieuw weer schoongemaakt’.

Het publieke en het private domein

Met deze rake diagnose van de onderwaardering van zorg in onze moderne cultuur loop ik al vooruit op een latere analyse van zorg die ik geven zal. Om die goed tot haar recht te laten komen, is het eerst nodig om de verschillende activiteiten die Arendt onderscheidt - ik beperk mij hier vooral tot arbeiden en (politiek) handelen - te verbinden met de domeinen waarop ze volgens de klassieke Grieken plaats dienden te vinden. De publieke organisatie van het politieke handelen in de polis stond recht tegenover de natuurlijke verbondenheid van de mensen die zich in arbeid en zorg voor elkaar uitdrukte en het middelpunt vond in het huishouden, de ‘oikia’. Dat laatste moeten we niet in onze moderne zin begrijpen. De oikia omvat vaak meerdere gezinnen, de slaven en landerijen. Maar hoe groot zij ook was en hoe zij ook precies georgani-

[p. 392]

seerd was, de oikia vormde de afgesloten ruimte waar de natuurlijke arbeid en de zorg voor het levensonderhoud plaats vonden. Iedere mannelijke Griekse burger had zo deel aan twee onderscheiden vormen van bestaan. Er is in zijn leven, stelt Arendt, ‘een scherp onderscheid tussen het strikt individuele (het “idion”, het private) en het gemeenschappelijke, politieke.’ Het eerste vond plaats in de eigen ruimte van het privédomein, het tweede op het publieke terrein.

Arendt is als filosofe vooral bekend geworden door de lof die zij zingt van het politieke handelen, van het actieve, participerende burgerschap. Daarbij wordt te snel vergeten dat voor haar de oikos, het eigen privébezit waarin de mens zich kan terugtrekken voor het felle licht van de openbare ruimte, even belangrijk was. Zij neemt zelfs openlijk stelling tegen haar geliefde Grieken als zij stelt dat de Romeinen beter dan de Grieken begrepen dat beide levensgebieden, het private en het publieke domein, elkaars voorwaarden vormden en dus zonder elkaar geen bestaansrecht hadden. De heiligheid van het privébezit gaf aan de burger een eigen, vaste plaats in de politieke gemeenschap die hem ook beschermde tegen overheersing en tirannie.

Het eigen domein was de beschutte plaats van wat verborgen moest blijven, van de levensprocessen van leven en dood, het was de huisvesting van de natuurlijke processen en activiteiten die voor publieke ogen onzichtbaar moesten blijven. ‘Dat de instandhouding van het individu de taak was van de man en de instandhouding van de soort die van de vrouw’, was voor de Grieken vanzelfsprekend. ‘De natuurlijke functies van beiden, de arbeid van de man ten behoeve van de voedselvoorziening en de arbeid van de vrouw in het baren van kinderen, waren gedicteerd door dezelfde dwingende eis van het leven’.

Dit laatste citaat levert voor de hedendaagse lezer specifieke problemen op. Want Arendt vermeldt er uitdrukkelijk bij dat de Griekse man die noodzakelijke arbeid bij voorkeur delegeerde aan slaven en vrouwen, over wie hij als despoot met geweld heerste. Zelf kon hij dan als burger het leeuwendeel van zijn tijd doorbrengen op het publieke domein, het terrein van de vrijheid. Het vroegmoderne denken dat vanaf de zeventiende eeuw de historisch nieuwe gestalte van de huisvrouw en van de typisch vrouwelijke geachte zorgplicht uitvond, bouwt op deze Griekse erfenis voort. ‘Huyselyckheid is 's vrouwen kroon cieraad’, dichtte onze eigen stichtelijke Vader Cats in de Gouden Eeuw.

Toch blijkt al uit het Griekse voorbeeld dat Arendt geeft, dat de specifieke toedeling van de zorg voor het leven in de beslotenheid van het eigen huis aan de vrouw, deels een historische toevalligheid is. Wanneer mannen, die evenzeer aan de noodzaak van het onderhouden van het leven gebonden waren als de vrouwen aan het doorgeven ervan, wel het private domein konden verruilen voor de publieke ruimte, stond

[p. 393]

dat laatste in principe ook voor de vrouwen open. Mijn Gentse collega Bart Verschaffel heeft dat in een fraaie beschouwing over ‘De betekenis van huiselijkheid’ met recht beklemtoond. Het huis als de eigen plaats van het wonen, was, zoals Arendt al opmerkte, altijd ook de voorwaarde voor het goede leven op het publieke domein, het was hier in principe naar geopend, was erop gericht dat mogelijk te maken. Hestia, de Griekse godin van hof en haard, was daarom onverbrekelijk gekoppeld aan Hermes, de god van de reis en de communicatie. Verschaffel schrijft: ‘Op het grote standbeeld van Zeus in Olympia, waren zij het enige godenpaar dat niet door verwantschap of mythologisch verhaal, maar structureel of functioneel gekoppeld is’.

Hestia en Hermes zijn geen Olympische goden, ze opereren in de wereld van de mensen. Hestia woont in de ronde haard die het centrum van het huis vormt. Ze bezit het centrum en verlaat haar plaats nooit, ze beleeft daarom ook geen avonturen. Er zijn dus nauwelijks verhalen over Hestia. Hermes daarentegen, de god met de gevleugelde sandalen, beweegt zich steeds tussen plaatsen: hij is steeds onderweg. Daarom wordt hij aangeroepen bij de drempels, de stadspoort, aan kruispunten op openbare plaatsen.

Met dit mooie mythologische beeld laat Verschaffel zien dat oikos en publieke ruimte, de verborgenheid van het zorgen en de openheid van het (politieke) handelen onverbrekelijk met elkaar verbonden zijn, elkaar vooronderstellen en naar elkaar verwijzen. Hij trekt dit zelfs door naar de beroemde schilders van het Hollandse interieur uit de al genoemde Gouden Eeuw, JohannesVermeer en vooral Pieter de Hoogh. Enerzijds tonen deze de dan ontstane intimiteit van het huis, die zij vooral uitdrukken met hun vrouwenfiguren, anderzijds staat het intieme interieur via de deuren en ramen, langs trappen of poortjes, maar ook via spiegels en landkaarten, steeds open naar buiten. Het is nooit absoluut afgesloten, het verwijst voortdurend naar een andere ruimte, naar de wijde wereld van het publieke domein. Vrouwelijkheid is hier, zo laat Verschaffel zien, niet alleen verbonden met huiselijkheid maar ze trekt ons ook naar de verte.

Methodische opmerkingen

Wat is de status van dit soort wijsgerige beschouwingen [...]

[p. 394]

scheidingen - niet alleen tussen arbeiden, werken en handelen, maar ook bijvoorbeeld tussen geweld, macht en gezag - zouden weinig grond in de werkelijkheid hebben en deels aan haar eigen fantasie zijn ontsproten. Dit verwijt lijkt mij onterecht, ook al is het begrijpelijk, omdat Arendt bijna nergens haar methode op grond waarvan ze dit soort onderscheidingen maakt, uitwerkt. Het lijkt dus inderdaad vaak of deze bij haar uit de lucht komen vallen. Wie zicht wil krijgen op haar benaderingswijze moet daarom een aantal korte teksten en losse uitspraken met elkaar verbinden. Dat heeft in ons land Marieke Borren pas in een erudiet proefschrift gedaan, waar ik dankbaar gebruik van maak.

Borren omschrijft Arendts methode als hermeneutische fenomenologie. Als filosofische methode zoekt de hermeneutiek naar de zin of betekenis van handelingen of gebeurtenissen. De fenomenologie op haar beurt beperkt zich tot wat aan ons verschijnt, tot de zichtbare fenomenen. De zin die de hermeneutiek zoekt, verschilt totaal van de waarheid die de wetenschap, ook vaak de sociale wetenschap, pretendeert na te streven. En de beperking tot de voor ieder zichtbare fenomenen verschilt op zijn beurt sterk van het (sociaal)wetenschappelijke onderzoek dat oorzaken tracht op te sporen en wetmatigheden achter de verschijnselen wil blootleggen.

Arendts hermeneutische fenomenologie die voortbouwt op de methodische benadering van Heidegger, haar leermeester, wijkt van hem af door de inderdaad rigoureuze onderscheidingen die zij met haar terminologie aanbrengt. Wanneer zij een fenomeen bestudeerde begon zij meestal, overigens net als Heidegger, met de taal die gewoonlijk gebruikt werd om er de ervaring mee uit te drukken. De in taal gestolde ervaringen vormden in veel gevallen een ‘Vorverständnis’, een eerste begrip dat het mogelijk maakte het fenomeen te vatten. Tot dit directe eerste begrip moet de onderzoeker vervolgens afstand scheppen om het fenomeen verder kritisch te kunnen uitwerken. Maar de ‘Vorverständnis’ werd nooit geheel losgelaten of snel terzijde gezet, daarvoor bevatte ze volgens Arendt teveel waardevolle inzichten die lieten zien hoe het te bestuderen fenomeen werd beleefd, welke zin en betekenis mensen eraan gaven.

Wanneer Arendt op deze wijze bepaalde begrippen, die zij inderdaad vaak al in de Griekse traditie aantrof, aan de door haar te onderzoeken fenomenen verbond, ging zij er in eerste instantie vanuit dat als er verschillende woorden voor fenomenen bestonden, deze verschijnselen ook verschillend moesten zijn. Wanneer dan in de loop van de geschiedenis die verschillende woorden grotendeels als synoniemen gebruikt gingen worden - arbeiden en werken bijvoorbeeld - of in één begrip worden samengevat - een baan hebben - kunnen we vervolgens onderzoeken wanneer en waarom dit historische proces plaatsvond en

[p. 395]

wat het precies inhield. Maar dergelijke historische ontwikkelingen hoeven niet, of in elk geval niet geheel, de zinervaringen die mensen in de onderscheiden activiteiten beleefden, teniet te doen. Aan deze al dan niet historische beleving van zin en betekenis probeert Arendt met haar onderscheidingen recht te doen. Zij hield er ook aan vast om tegen alle vervlakking in, zoals dat heette, ‘de fenomenen te redden’ van de dode termen en clichés die er vaak voor worden gebruikt.

Belangrijker dan wetmatigheden en theorieën waren voor Arendt daarom verhalen en exemplarische gebeurtenissen. ‘Ik heb er altijd in geloofd’, stelde zij in een korte persoonlijke tekst, ‘dat hoe abstract onze theorieën ook mogen klinken of hoe consistent onze argumenten ook mogen overkomen, er gebeurtenissen en verhalen achter verborgen liggen, die, in elk geval voor onszelf, als in een notendop, de volle betekenis van wat we willen zeggen, duidelijk maken’. De uitspraak van de Amsterdamse huisvrouw die ik citeerde, verschaft naar mijn mening, zo'n beslissende verheldering. Niets kan de betekenis van zorgen duidelijker maken dan haar verzuchtingen. Die kunnen inderdaad zoiets als een ‘Vorverständnis’ leveren, voor wie de zin en plaats van zorg in onze samenleving wil begrijpen.

De breuk met de traditie

Hanna Arendts Vita Activa bevat schitterende hoofdstukken over arbeiden, werken en handelen. Vaak wordt naar deze teksten verwezen. Ze zijn van grote waarde, voor zover ze een historisch bestaande westerse consensus samenvatten over het onderscheid tussen het rijk van de noodzaak en het rijk van de vrijheid, die van Plato tot Marx gemaakt werd. Maar de naïeve gedachte dat Arendts interpretatie gebruikt kan worden voor een geschiedenis van de arbeid tot op heden, verhult de discontinuïteit in de status van de arbeid gedurende de overgang naar de industriële samenleving. De maatschappelijke voorwaarden voor arbeiden, werken en handelen in de klassieke betekenis van Arendt, zijn vernietigd.

Deze uitspraak van Ivan Illich stamt uit zijn essay ‘Shadow Work’, dat mij in het verleden bij mijn beschouwingen over arbeid sterk geïnspireerd heeft. Bijna alles wat ik als filosoof over welzijn, zorg en arbeid geleerd heb, dank ik aan Arendt en Illich. Toch lijkt deze uitspraak van de tweede het belang van de inzichten van de eerste te ontkennen.

Nu ik hier moet kiezen tussen beide belangrijke leermeesters, wil ik Arendt toch verdedigen tegen de kritiek van Illich. Op twee punten wil ik van de woorden van Illich afstand nemen. In de eerste plaats vormt de inhoud van wat Illich hier tegen Arendt aanvoert, juist de hoofd-

[p. 396]

moot van haar betoog in Vita Activa. Arendt stelt hier met veel nadruk dat er een breuk met de traditie ontstaan is, waardoor wij de traditionele wijsgerige inzichten over rol en plaats van verschillende menselijke activiteiten niet zonder meer kunnen overplaatsen naar het heden. In de tweede plaats zou ik er, tegenover Illich, aan vast willen houden dat ondanks de diepte van de kloof die ons van de traditie scheidt, wij ook vandaag de dag nog ons voordeel kunnen doen met de hermeneutisch-fenomenologische analyses van Arendt. Beide punten zal ik als afsluiting van mijn beschouwing bespreken.

De Griekse erfenis met haar verschillende waarderingen voor de menselijke activiteiten die op het private en het publieke domein plaatsvonden, heeft tot ver na de Middeleeuwen standgehouden. Arbeiden en zorgen bleven zich op het eerste domein afspelen en werden daarom lager gewaardeerd dan de bezigheden die in de publieke ruimte plaatsvonden. Het christendom, dat de charitas voor zieken en behoeftigen predikte en beoefende, bracht hier geen beslissende verandering in.

In het begin van de moderne tijd neemt, zoals ik al aanduidde, de onderwaardering voor het zorgen, dat in de privéruimte plaatsvond, alleen maar toe. Dit heeft vooral te maken met een recente ontwikkeling in de westerse geschiedenis. Vanaf de Middeleeuwen kwam langzaam de loonarbeid als een nieuw verschijnsel op. Steeds grotere groepen mensen werden voor hun levensonderhoud afhankelijk van het hebben van betaalde arbeid. De op het eigen voortbestaan, op de subsistentie, gerichte werkzaamheden namen af, in de manufacturen en de fabrieken werd er steeds meer voor de markt geproduceerd. In De utopie van de vrije markt heb ik deze ontwikkeling uitvoerig geanalyseerd. Ik geef hier ter illustratie één voorbeeld uit de Verenigde Staten waar de overgang van een subsistentie-economie naar een markteconomie in veel kortere tijd plaats vond dan in Europa. In 1810 was de normale productieeenheid in New England nog het gemeenschappelijke huishouden. Daar werd het voedsel geproduceerd en geconsumeerd, kaarsen en zeep gemaakt, wol gesponnen, schoenen en kleding gefabriceerd, vee gehouden. Soms werd een overschot van de eigen producten voor geld verkocht om aanvullende inkomsten te verkrijgen, maar vaker vormde ruilhandel het complement van de subsistentie. Meer dan 90% van de wolproductie vond bijvoorbeeld nog plaats in de huishoudens. In 1830 zag het plaatje er al heel anders uit. Boeren verkochten hun producten voor een groot deel op de markt, voor mannen was loonarbeid vanzelfsprekend geworden, consumptiegoederen werden meer en meer voor geld gekocht.

In bovenstaande analyse heb ik het begrip ‘loonarbeid’ al verscheidene keren gebruikt. Het is belangrijk om er nog even bij stil te staan. Voor ons is loonarbeid een vanzelfsprekendheid. Met een baan verdien

[p. 397]

je je geld, voorzie je in je levensonderhoud. Traditioneel was dit niet het geval. Wie in het verleden volledig afhankelijk was van loonarbeid, werd als een soort slaaf beschouwd. Tot in het negentiende-eeuwse socialisme was ‘loonslavernij’ een algemeen aanvaarde kwalificatie: het ging om een historisch nieuwe, vernederende conditie waar het communisme in de toekomst een eind aan moest maken. Voor een zelfstandig, vrij mens vond traditioneel de arbeid binnen de eigen ruimte plaats. Je moest wel heel erg diep maatschappelijk zijn gezonken wanneer je die verliet om permanent voor een ander te werken. Bedelaars kenden in de Middeleeuwen vaak hun eigen organisaties, zij hadden een eigen plaats in de samenleving. Loonarbeiders daarentegen werden veracht. Op sommige plaatsen mochten ze zelfs niet in gewijde aarde worden begraven. Dit verandert allemaal met de opkomst van de marktmaatschappij. Niet alleen de producten van arbeiden en werken kwamen nu als waren op de markt, ook de menselijke arbeidskracht werd een waar die gekocht en verkocht kon worden.

In een parallelle ontwikkeling ontstond ook in het begin van de moderne tijd het huishouden als het specifieke domein van de huisvrouw. Als tegenhanger van de loonarbeid, die al gauw een mannenzaak werd, ontstonden de huishoudelijke arbeid en de zorg als specifieke activiteiten voor de vrouw. De oude scheiding tussen het privédomein en het publieke domein werd overgeplaatst naar de sector van de arbeid. De mannen gingen de wereld in en verrichtten buitenshuis hun werk; de vrouwelijke taken lagen binnen de vier muren van de woning. Deze rigoureuze scheiding tussen de hooggewaardeerde mannelijke loonarbeid en de nauwelijks gewaardeerde, goeddeels onzichtbare vrouwelijke huishoudelijke arbeid, versterkte de traditionele onderwaardering van het zorgen. Het produceren van consumptiegoederen, het maken van de wereld en het behartigen van het publieke belang werden mannenzaken, het behoeden en voortzetten van het leven werden veel minder hoog in aanzien staande taken van de vrouw.

Het nieuwe maatschappelijke tussendomein dat in de marktsamenleving ontstond, wordt door Arendt omschreven als ‘sociaaleconomisch’. Het verschilt zowel sterk van het traditionele publieke domein waar de burgers politiek bedreven als van het privédomein dat het leven waarborgde. Arendt is ronduit negatief over deze ontwikkelingen, omdat deze nieuwe sociaaleconomische ruimte zowel het publieke domein als het privédomein bedreigt. Het eerste wordt uitgeleverd aan bureaucratische bemoeienissen, het laatste verschrompelt tot een belevingsruimte voor de menselijke intimiteit.

Naar mijn mening kan het ontstaan van deze nieuwe semipublieke ruimte en het moderne kerngezin ook op een meer neutrale wijze worden beoordeeld. De beschouwingen van Arendt en Illich zijn op dit punt

[p. 398]

wat mij betreft soms te nostalgisch gekleurd. Dat neemt niets weg van de inzichten die zij te bieden hebben. Wanneer we de betekenis van de diepe en onherstelbare breuk met onze traditie niet proberen te overdenken, blijven we gevangen in een simpele vooruitgangsideologie waardoor ons veel hedendaagse problemen door de vingers glippen. Dat geldt zeker op het terrein van de zorg.

Naast de als mannelijk beschouwde loonarbeid heeft zich vrij recent de vrouwelijk geachte zorg ook in de semipublieke ruimte en op de markt gemeld. We beseffen vaak niet hoe kort geleden dit proces plaatsvond. Ik heb zelf - geboren in 1942 en gehuwd met een verpleegster - nog meegemaakt dat de verpleging vooral als een liefdeswerk werd beschouwd. De betaling was er dan ook naar. Pas in de jaren zestig van de vorige eeuw vond hier, mede onder invloed van het feminisme, een inhaalslag plaats. Verpleging hield op een roeping te zijn, het werd een beroep. In bredere zin werd toen de publieke sociaaleconomische ruimte voor veel nieuwe beroepen in de zorg opengesteld.

Zorg en de markt

Dat ging niet zonder slag of stoot. Met de publieke manifestatie van het zorgen is de traditionele onderwaardering van de zorg allerminst verdwenen. Nog steeds worden de activiteiten die Arendt als werken en handelen omschrijft, het technisch maken van de wereld en het publiekelijk bedisselen van maatschappelijke vragen, veel hoger aangeslagen. Daar wil ik het nu verder niet over hebben. Ik wil afsluiten met een korte bespreking van twee problemen die de relatie tussen markt en zorg uiterst ingewikkeld maken.

In de eerste plaats gaat het om de vraag of de zorgmarkt mag worden beschouwd als een normale markt waarop de normale economische wetmatigheden gelden. Op 29 mei 2010 bevatte de Volkskrant een dubbele pagina waarop de argumenten vóór en tegen marktwerking in de zorg netjes tegenover elkaar werden gezet. Het zou, hoe interessant dat ook zou zijn, veel te ver voeren om deze lijst van voors en tegens inhoudelijk te bespreken. Hier wijs ik er alleen op dat bijna alle argumenten vóór ervan uitgingen dat zorg een normaal product was. In plaats van zorg had je in deze argumenten ook kattenbrokjes, wijn of televisies kunnen invullen. Ik noem één centrale argumentatieve vooronderstelling die dit marktdenken over de zorg bepaalt: ‘Zorgaanbieders stemmen hun aanbod af op de vraag en (medische) behoeften van patiënten.’ Dat klinkt simpel en zo gebeurt het ook op de normale markt. Maar helaas niet op de zorgmarkt.

Hier doet zich namelijk het verschijnsel van de medicalisering voor, dat door sociale wetenschappers diepgaand bestudeerd is, maar waar

[p. 399]

door economen meestal stilzwijgend aan wordt voorbijgegaan. Grof gezegd worden bij medicalisering menselijke tekortkomingen en ongemakken vertaald in medische behoeften die door medische deskundigen dienen te worden aangepakt en behandeld.

Ik geef twee voorbeelden van medicalisering die deels met de huidige marktwerking te maken hebben en die de zorg steeds duurder maken. Er vindt op dit moment bij ziekenhuizen een wildgroei aan poli's plaats voor kwaaltjes die voor het grootste deel door de huisarts als poortwachter van de specialistische ziekenhuiszorg behandeld kunnen worden. De snotterpoli, de overgangspoli, de niet-meer-roken poli en de kortademigheidspoli zijn hiervan enkele voorbeelden. De LHV, de Landelijke Huisartsen Vereniging en de HKA, de Huisartsen Kring Amsterdam, hebben hier protest tegen aangetekend, omdat dit niet alleen mensen invalideert maar ook de zorgkosten sterk opjaagt (de Volkskrant, 18 mei 2010). In de ziekenhuispoli's gebeurt het onderzoek namelijk vaak direct door specialisten en volgt er een cascade van doorverwijzingen, die de patiënt veeleer schaden dan helpen en de zorg veel duurder maken.

Het antwoord van de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen op deze klacht was tekenend. Men beschouwt deze oprichting van klinieken als ‘een logisch gevolg van de marktwerking in de zorg’. ‘Het staat ziekenhuizen vrij om dit soort ontwikkelingen te ontplooien’, zegt de woordvoerder. ‘Het mag gewoon. De minister heeft de marktwerking zelf gestimuleerd. En als die mogelijkheid geboden wordt, dan gaan ziekenhuizen dat ook doen’.

Een tweede voorbeeld betreft de GGZ. Op 16 oktober 2010 stond er een opmerkelijk interview met psychiater Allen Frances in de wetenschapsbijlage van de Volkskrant. Het ging om de samenstelling van de DSM5, de vijfde versie van de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Frances, die oud-voorzitter is van de DSM4, toont zich uiterst kritisch over de herziening die nu in de maak is. Hij noemt als voorbeeld twee nieuwe diagnoses die hem zorg baren, het Psychose Risico Syndroom en de Gemengde Angst Depressie Stoornis. Voor de eerste worden kinderen die een psychose zouden kunnen ontwikkelen, voor preventieve behandeling opgespoord. Het probleem is volgens Frances echter ‘dat kinderen die het risico lopen een psychose te ontwikkelen, niet adequaat geïdentificeerd kunnen worden. Op elk goed geïdentificeerd kind worden er drie tot negen onterecht aangewezen’. Honderdduizenden pubers en adolescenten zullen volgens Frances in de toekomst door deze diagnose onnodig anti-psychotische medicijnen voorgeschreven krijgen. Voor de Gemengde Angst Depressie Stoornis ligt volgens hem de drempel veel te laag. ‘De symptomen die daar omschreven worden, lijken veel op alledaagse problemen die mensen te-

[p. 400]

genkomen’. Met recht stelt Frances dat wat hier dreigt te gaan gebeuren ‘de medicalisering van normaliteit’ is.

Niet alleen het verschijnsel van de medicalisering maakt van de zorg een alles behalve gewoon product op de markt van vraag en aanbod. Ook het zorgen zelf is geen gewoon product dat simpel op de markt zijn eigen juiste prijs vindt. De fenomenologische beschrijvingen van Arendt laten zien dat zorgen onderscheiden dient te worden van de zo efficiënt mogelijke industriële productie van waren voor de markt. Weer wil ik hier mijn analyses uit De utopie van de vrije markt niet herhalen. Ik onderstreep alleen maar dat de nadruk op efficiency en tijdsmeting de inhoud van het zorgproces miskent en vaak vernietigt. Wat we van Arendt kunnen leren en wat Jan Vorstenbosch in de al genoemde filosofische studie Zorg overtuigend laat zien, is dat het menselijk fenomeen van het zorgen zijn eigen logica heeft, die vaak sterk afwijkt van de logica's van het maken van producten of de uitruil op de markt. Een politiek van zorgverstrekking die de betekenis van de activiteit van het zorgen zelf miskent, is gedoemd, niet alleen financieel maar ook menselijk vast te lopen.

Literatuur

Hans Achterhuis, De utopie van de vrije markt, Lemniscaat, Rotterdam, 2010.

Hannah Arendt, Vita Activa, Boom, Amsterdam, 1958.

Marieke Borren, Amor Mundi. Hannah Arendt's Political Phenomenology of the World, uitgave in eigen beheer, Amsterdam, 2010.

Ivan Illich, Shadow Work, Marion Boyars, Londen, 1981.

Bart Verschaffel, Van Hermes en Hestia, A&S Books, Gent, 2006.