Streven. Jaargang 78

[p. 208]

Herman De Dijn
Vermaatschappelijking van de zorg
In welke maatschappij?

Twee vragen¹

De vermaatschappelijking van de zorg, meer bepaald van de geestelijke gezondheidszorg (GGZ) is een internationaal verschijnsel dat vanuit de Verenigde Staten - waar men spreekt van community care - is overgewaaid naar Engeland, Nederland en ook Vlaanderen. Men heeft het ook over (meer) balanced care. De laatste tien jaar krijgt de vermaatschappelijking van de zorg steeds meer aandacht en aanhang. Zij is gericht op meer sociale integratie van de zieke, humanisering van de zorg en meer aandacht voor de maatschappelijke determinanten van psychische problemen. Die nieuwe trend in de GGZ heeft te maken met bepaalde ontwikkelingen zowel in de geneeskunde (psychofarmaca), de maatschappij (de financiële draagkracht inzake GGZ), als het recht (de patiëntenrechten). De nadruk ligt op integratie van intramurale en extramurale voorzieningen, maar ook op samenwerking met de algemene gezondheidszorg, de welzijnszorg en andere maatschappelijke sectoren zoals onderwijs en justitie.

In de beleidsnota's over vermaatschappelijking van de zorg, federaal of Vlaams, staan bepaalde noties centraal die we ook elders in het beleid systematisch zien opduiken, in het onderwijs bijvoorbeeld. Het zijn noties die symptomatisch zijn voor het ideologisch kader achter dat beleid. Ook in de zorg gaat het om cliënten die ‘de competenties verwerven of ontwikkelen die de basis vormen voor hun emancipatie en hun

1 Gegevens in deze inleiding zijn ontleend aan Chantal Van Audenhove, Greet Van Humbeeck en Anne Van Meerbeek, De vermaatschappelijking van de zorg voor psychisch kwetsbare mensen. Onderzoek, praktijk en beleid. LannooCampus, Leuven, 2005 (de paginanummers in deze tekst verwijzen naar deze uitgave).

[p. 209]

maatschappelijk (geïntegreerd) functioneren’ (blz. 25). Die emancipatie, ook empowerment genoemd (blz. 28), dient door de zorg en de zorgprogramma's hersteld of gereactiveerd te worden. Empowerment moet wel gekenmerkt zijn door efficiëntie; en dat vereist op zijn beurt weer methodisch werken, begeleid door het gebruik van allerlei modellen en meetinstrumenten (blz. 63). Patiënten zijn cliënten die op GGZ een beroep doen omdat ze in hun competenties en dus in hun functioneren belemmerd zijn en zo hun maatschappelijke rol niet ten volle kunnen vervullen. Om dat te remediëren is vermaatschappelijking van de zorg blijkbaar een beter instrument dan het beschermde verblijf in een ziekenhuis.

Het fenomeen van de vermaatschappelijking van de zorg komt niet uit de lucht vallen. Het vindt zijn oorsprong in een streven naar deïnstitutionalisering, dat zelf niet losstaat van de wil tot grotere efficiëntie en budgettaire beheersing. En het sluit paradoxaal genoeg heel goed aan bij een individualistisch mensbeeld dat zich ook elders laat zien. Dit alles betekent natuurlijk nog niet dat die vermaatschappelijking van de GGZ in de praktijk geen goede zaak is of geen goede kanten heeft. In de sector is men zich bewust van de morele dilemma's die bij de nieuwe balanced care opduiken: veiligheid versus autonomie, geheimhouding of privacy versus het delen van informatie, enzovoort. Maar is het niet ook van belang dat men zich afvraagt of wij in de zorg die wij bieden niet al te zeer beïnvloed worden door de beleids- en ideologische context waarin we moeten werken?

Wat ik als filosoof kan en wil doen, is kritisch nadenken over dit nieuwe fenomeen. Twee vragen zullen ons daarbij bezighouden. Ten eerste: welk mensbeeld zit achter die denkbeelden die centraal staan in de vermaatschappelijking van de zorg? En ten tweede: wat kan community care betekenen in een context van ‘Bowling Alone’², dat wil zeggen, in een context waarin community niet langer vanzelfsprekend lijkt te zijn? Een vermaatschappelijkte zorg in een zorgwekkende maatschappij?

2 Robert Putnam, Bowling Alone: The Collapse and Revival of American Community, Simon & Schuster, New York, etc., 2000.

Het heersende mensbeeld

Welk mensbeeld is aanwezig in de manier waarop beleidsmensen, maar niet alleen zij, vandaag over de patiënt in de GGZ praten en denken? Men houdt niet meer van passiviteit uitdrukkende of stigmatiserende woorden zoals ‘patiënt’ (patiens) of ‘mentaal gehandicapte’. Daarom gebruikt men liever woorden die activiteit of positiviteit uitdrukken, zoals ‘cliënt’ of ‘andersvalide’. Weg met de dichotomieën tussen gezond of normaal en ziek of abnormaal. Er zijn alleen graduele verschillen, misschien zelfs gewoon diversiteit.

[p. 210]

Betekent dat echter dat er vandaag geen norm meer is? Natuurlijk niet, de norm is welbekend: het is de norm van het autonome, zelfbeschikkende individu. Daar moeten kinderen en jongeren toe opgevoed worden; zieken en gehandicapten moeten zoveel mogelijk in die hoedanigheid worden hersteld. De vraag is wat de implicaties zijn van het heersen van die norm, precies voor de opvoeding van jongeren en de zorg voor mensen met psychische problemen.

Hoe wordt het zelfbeschikkende individu vandaag nu precies gedacht?

Een eerste centrale idee is die van emancipatie in de vorm van empowerment. Het is de taak van onderwijs en zorg om het individu (weer) eigenmachtig te maken. Het individu moet (weer) een machtscentrum worden, heersend allereerst over zichzelf: het moet datgene leren waardoor het succes of winst gaat boeken, de eigen competenties (soms capabilities genoemd), te activeren en nieuwe te verwerven. Dit is het beeld van het ongebonden individu dat contracten sluit met andere dergelijke individuen (cliënt-coach; cliënt-provider), een individu dat zijn eigen capaciteiten, karakter, enzovoort beschouwt als middelen tot succes. Het zijn allemaal veranderbare, verbeterbare instrumenten die inzetbaar zijn om de doeleinden, de targets, te bereiken die men vrij uitkiest en waarmee men zichzelf wil realiseren. Zelfs het eigen lichaam is een instrument dat naar believen door het ego vormgegeven en gemanipuleerd kan worden.

We hebben hier te maken met een vreemde paradox: de zelfrealisatie gaat hier niet uit van de spontaneïteit van het individu. Het is een door het beleid bepaald doel of ideaal. Maar ook het beleid gehoorzaamt gewoon aan gangbare ideeën; het heeft die niet zelf bedacht, laat staan kritisch bevraagd. Empowerment als norm of doel betekent: individuen moeten zover gebracht worden dat ze zelf hun wil activeren, dat ze willen willen. Dit actief willen, met de inzet van zoveel mogelijk competenties, moet men leren. Het willen van het individu wordt tot object van planning: individuen (opnieuw) tot self management brengen is een expliciete opdracht van onderwijs en zorg³. Was er dan vroeger geen empowerment? Toch wel, maar toen dacht men dat dat zelf-willen wel vanzelf zou komen als iemand zich echt verantwoordelijk kon voelen voor iets hogers dan de eigen willekeur⁴. Hoe kan men anderen echter sowieso tot empowerment brengen, tot willen om te willen? Er lijken maar twee manieren te zijn: ofwel door de concurrentie met anderen aan te wakkeren, ofwel door de eigen wil aan de ander op te dringen. Maar gaat het hierbij werkelijk om empowerment, of veeleer om een soort dwang uitgeoefend op de wil van de ander⁵?

Hoe dan ook, het empowered self is in feite het mensbeeld van de neoliberale maatschappij waarin wij leven. Dit ideaalbeeld, de mens als

3 Zie Volker Ladenthin, ‘Erst die Kultur macht aus Kompetenzen Bedeutsamkeiten’, te vinden op: http://www.diroo.be/dov117.html

4 Zie Herman De Dijn, ‘Autonomie en zelfbeschikking’, in Streven, maart 2010, blz. 205-215.

5 Zie Frank Furedi, ‘It's Time to Stand up for Courage and Conviction’, te vinden op http://www.spiked-online.com/index.php/site/article/9875/

[p. 211]

een soort Atlas-figuur, die de wereld op zijn schouders torst of de eigen wereld uitbouwt, is geen uitvindsel van mij. Dit mensbeeld werd en wordt expliciet gepropageerd door een boek dat volgens opiniepeilingen het belangrijkste boek is in de Verenigde Staten van de vorige eeuw: Atlas Shrugged (Atlas in staking) van Ayn Rand (1957). Deze filosofe was de mentor van Allan Greenspan, en werd op handen gedragen door neoliberale economen als Hayek en Friedman⁶. Het boek is tot vandaag en ondanks de financiële crisis een absolute bestseller; het zou in de VS het meest gelezen boek zijn na de Bijbel.

Een tweede centraal en nieuw concept dat hier nadrukkelijk gebruikt wordt, is dat van competenties. Het begrip speelt een centrale rol in de al vermelde beleidsnota's. Ook in het onderwijs, van hoog tot laag, is het een en al competenties wat de klok slaat. Die competenties worden beschouwd als neutrale instrumenten of assets. Ze zijn niet gebonden aan bepaalde vooraf gegeven waarden. Het gaat om vaardigheden die meervoudig en flexibel inzetbaar zijn, welke ook de privédoeleinden mogen zijn die men nastreeft. Vandaar, bijvoorbeeld, de bekende slogans van ‘levenslang leren’ en ‘leren leren’. Niet wat men leert is belangrijk; wel dat men leert hoe iedere vaardigheid verworven kan worden in functie van wat men wil bereiken, in veranderende omstandigheden en in concurrentie met anderen⁷. Dat dit begrip van competenties ineens zo populair is en zo'n centrale rol gaat spelen in denken en beleid, is niet toevallig. Evenmin is dit een onschuldig fenomeen: het begrip bevat een boodschap, het is normerend.

Het onderwijs wordt hier gezien als een markt waarop men zich bepaalde vaardigheden kan aanschaffen die men dan op een andere markt, de arbeidsmarkt, kan inzetten. Hoe meer vaardigheden, hoe meer kansen op winst; winst waarmee men de eigen zelfgekozen doeleinden in het leven - het verwerven van bepaalde goederen aangeboden op de markt van de consumptiegoederen: huis, wagen, reizen, mode, flatscreen, blackberry, cultuurgoederen, enzovoort - kan realiseren. Er is een bijkomende gedachte, typisch voor de neoliberale, laatkapitalistische context waarin we leven. Niet alleen wordt het individu gezien als iemand die aan self management doet en op basis van zijn competenties zijn keuzes realiseert. Tegelijk heerst de opvatting: wanneer alle individuen zo handelen, dan zal, als door een onzichtbare hand geleid, ook de maatschappij in haar geheel daardoor de meeste vooruitgang boeken. Het hele beleid lijkt wel neoliberaal: ook socialisten zoals de vorige Vlaamse minister van Onderwijs (en zeer waarschijnlijk ook de huidige) promoten het competentiedenken.

Zeker in vergelijking met vroeger worden grote inspanningen geleverd om andersvaliden te helpen zoveel mogelijk (weer) meester te worden van hun leven en hun capaciteiten te verhogen. Nogmaals, op

6 Hans Achterhuis, De utopie van de vrije markt. Lemniscaat, Rotterdam, 2010.

7 Zie noot 3.

[p. 212]

zichzelf kan daar niets op tegen zijn; integendeel, dat lijkt een lovenswaardige politiek. Maar men moet zich toch afvragen in hoeverre het neoliberalisme hierin een rol speelt, en of wij deze ideologie niet bewust of onbewust aan onze ‘cliënten’ opdringen. Hoe moeten individuen die het om allerlei redenen moeilijk hebben, zichzelf afmeten naar het ideaal van het zelfbeschikkende individu? Ze zijn het moe te willen willen, altijd maar te moeten kiezen in functie van iets dat hen niet zelden leeg lijkt, met depressie tot gevolg⁸. Of ze willen wel, maar niemand zit te wachten op wat zij kunnen presteren.

Zo ontstaat ook deze paradox: een grote groep mensen blijft werkloos terwijl op de arbeidsmarkt allerlei vacatures niet ingevuld raken. Die jobs vragen het bezit van allerlei technische en andere vaardigheden, vooral van meervoudig inzetbare competenties die bij vele werklozen niet te vinden zijn. Zelfs ervaren en geschoolde maar oudere werknemers die in een of ander opzicht niet flexibel genoeg zijn, blijken onbruikbaar. Men spreekt tegenwoordig van de schaarsheid van talenten. Er zijn natuurlijk talenten genoeg, zegt de socioloog Richard Sennett⁹. Alleen wil men slechts welbepaalde talenten, de talenten van het flexibele, mobiele en ongebonden individu.

Hangt dit niet ook samen met de steeds grotere marginalisering, zelfs uitsluiting van die groepen individuen waarvan we geen verbetering of ontwikkeling (meer) kunnen verwachten? Hoe moet hun bestaan nog worden beschouwd? Het lijkt wel of hun leven, hoe rijk het ook geweest mag zijn, van geen betekenis (meer) is. Eigenlijk overleven ze zichzelf; ze horen er niet meer bij. Wellicht kunnen ze er maar beter een eind aan maken?

8 Alain Ehrenberg, La fatigue d'être soi. Dépression et société, Odile Jacob, Paris, 1998.

9 Aldus Richard Sennett in een seminarie in aansluiting op zijn Politeia-conferentie op 11 mei 2010 in Leuven, georganiseerd door het Overlegcentrum Ethiek van de K.U. Leuven.

Vermaatschappelijking - in welke maatschappij?

Uit studies naar de vermaatschappelijking van de GGZ blijkt dat tot zeker 60% van de langdurig opgenomenen in aanmerking zouden komen voor vertrek uit het ziekenhuis¹⁰. Maar waar moeten ze heen, in een maatschappij waarin het percentage alleenstaanden steeds groter wordt (in Brussel 1 op 4) en dat van stabiele gezinnen alsmaar kleiner? Daar komt nog bij dat die gezinnen het steeds drukker hebben, gezien de vereisten om de flexibiliteit te vergroten en steeds nieuwe competenties te verwerven, terwijl gezinnen ook steeds krapper wonen, buurten anoniemer worden, enzovoort. De eisen die de maatschappij én de heersende ideologie aan individuen stellen, maken dat de ruimte en de bereidheid om ook nog de last van andersvaliden of ouderen (of zelfs kinderen) te dragen, problematisch zijn. Denk alleen al aan de reacties van het gewone publiek op de bouw van voorzieningen voor, of de huisvesting van, bijvoorbeeld groepen gehandicapten in de eigen buurt. De

10 Katleen De Rick en Gianni Loosveldt, De vermaatschappelijking van de geestelijke gezondheidszorg, PBO 98/KUL/73, Leuven, 2003, blz. 134; zie ook Chantal Van Audenhove, e.a., a.w., blz. 80.

[p. 213]

ontrafeling van het sociale weefsel brengt met zich mee dat de welzijnswerker of zorgverlener dikwijls het enige contactpunt vormt met de buitenwereld. Op dit punt bestaat nog nauwelijks onderscheid tussen stad en platteland. Mensen moeten terugvallen op een steeds kleinere, soms onbestaande, kring van naaste familieleden. Dit is een groot probleem bij de promotie van mantelzorg, die in de huidige leefomstandigheden zonder degelijke, professionele ondersteuning trouwens niet lang vol te houden is.

Men zal mij misschien tegenwerpen dat ik ten onrechte spreek van de ontrafeling van de sociale weefsels. Dat is misschien het geval - zo zal men zeggen - voor sociale verbanden van meer traditionele aard; maar er zijn intussen ook nieuwe vormen ontstaan, niet alleen door de grotere mobiliteit, maar ook door nieuwe technische mogelijkheden. Denk aan de gsm, sms, chat, Skype, Facebook, enzovoort. De vraag is of deze nieuwe mobiliteit en nieuwe vormen van sociaal contact een compensatie kunnen bieden voor het wegvallen van de meer traditionele, met name voor de kwetsbare groepen waarover we het hebben. Het zijn precies vooral de jonge, flexibele individuen die zich het makkelijkst aanpassen aan de nieuwe mogelijkheden.

Kenmerkend voor onze maatschappij is niet alleen de problematiek van de individualisering en de ontrafeling van het sociale weefsel. Die maatschappij, waarin het individu blijkbaar de grootste vrijheid geniet, is tegelijk enorm veeleisend én normerend, of - zoals sommige filosofen het uitdrukken - ‘disciplinerend’, zij het met een ‘zachte’, geïnternaliseerde dwang¹¹. Zoals we al gezien hebben, heerst vandaag het maatschappelijk ideaal van het actieve, flexibele, gezonde individu. Tot dat ideaal worden wij zelfs door allerlei officiële maatregelen en boodschappen van openbaar nut opgeroepen en aangepord. Individuen die zich niet aan dat ideaal kunnen aanpassen, verzeilen onvermijdelijk in de marginaliteit of worden het object van allerlei disciplineringsmaatregelen (zoals bijvoorbeeld ouders die hun kinderen niet volgens de norm opvoeden)¹². Ogenschijnlijk laat de staat het individu volkomen vrij, zeker in de privésfeer. Maar de keerzijde van die vrijheid is een verregaande aanpassing aan de eisen van de arbeid. Het individu dat niet slaagt in zijn self management is verplicht zich te laten heropvoeden. De grootste zonde lijkt vandaag te bestaan in het tekortschieten ten overstaan van de norm van het levenslang lerende, actieve, kosmopolitische en consumerende individu en zijn lifestyle. Wanneer mensen zich onttrekken aan de zorg die hen terug wil ‘integreren’, spreekt men zelfs van ‘zorgwekkende zorgvermijders’ (blz. 40).

Naast de disciplinering is ook kenmerkend de volgens velen excessieve regulering van het individuele en collectieve leven, gaande van allerlei regels voor huisvesting, mobiliteit, milieu en gedrag in de pu-

11 Zie ook Paul Frissen, ‘De preventieve staat: waarom de droom van de gelijke samenleving een nachtmerrie is’, in Frank Ankersmit en Leo Klinkers (red.), De tien plagen van de staat. De bedrijfsmatige overheid gewogen, Van Gennep, Amsterdam, s.d., blz. 148-169.

12 Jennie Bristow, ‘Turning Parents into “Partners of the State”’, te vinden op http://www.spiked-online.com/index.php/site/article/8665/

[p. 214]

blieke ruimte, tot de toenemende regulering van allerlei collectieve activiteiten en voorzieningen. Het gaat zogezegd om rationele regels die uitgaan van een beleid dat complexe maatschappelijke structuren en systemen wil beheersen en managen. Die regulering gaat onvermijdelijk gepaard met de creatie van allerlei controlerende instanties met de nodige meet- en evaluatie-instrumenten, quota, enzovoort. Soevereine, zichzelf managende professionals moeten zich paradoxaal genoeg invoegen in centraal gemanagede organisaties.

De dominantie van het managementdenken ook in nonprofitsectoren als onderwijs en zorg heeft geleid tot allerlei neveneffecten die in conflict lijken te komen met het intrinsieke doel van onderwijs en zorg. Ik kan de analyse die dat aantoont hier niet herhalen¹³. Ik zal slechts een paar elementen en resultaten vermelden. Zo lijkt dat waarom het eigenlijk gaat, de relatie tussen patiënt en zorgverlener, gemakkelijk uit het centrum van de aandacht te verdwijnen, ten voordele van aandacht voor processen, controle, imago van de instelling, schaalvergroting, enzovoort. Het gevolg is dat de zorgverlener zichzelf ervaart als een radertje in het systeem. Zijn beroepseer wordt beroepszeer¹⁴. Ondersteunende diensten en instrumenten (zoals ICT) lijken meer als doel dan als middel te fungeren. Uit het verlangen naar steeds grotere beheersing en controle lijkt onvermijdelijk ook een spiraal van overregulering te ontstaan. De botsing van dat verlangen met de realiteit leidt niet tot groter realisme, maar tot nog meer regels, evaluaties, enzovoort. De ziel van de zorg komt in het gedrang. Wat ervoor in de plaats komt is een quasireligieus vertrouwen in procedures en cijfers. Het spreekt voor zich dat het organiseren en managen van een dergelijk complex gebeuren als vermaatschappelijkte zorg, met al zijn verschillende componenten, het gevaar inhoudt van nog meer excessieve bureaucratie en overregulering. Of hebben wij de visie en de kracht om van vermaatschappelijking van de zorg iets anders te maken dan een besparingsoperatie of een ideologisch bepaald modeverschijnsel?

13 Zie Herman De Dijn, ‘Management en zorg’, te verschijnen; zie ook Mare Desmet, Liefde voor het werk in tijden van management, Lannoo, Tielt, 2010; Evelien Tonkens, ‘Marktwerking in de zorg: duur, bureaucratisch en demotiverend’, in Frank Ankersmit en Leo Klinkers (red.), a.w., blz. 103-131.

14 Zie Ad Verbrugge, ‘Geschonden beroepseer’, in: Beroeps(z)eer. Waarom Nederland niet goed werkt (Christendemocratische Verkenningen - Zomer 2005), Boom, Amsterdam, 2005, blz. 108-123.

Een alternatief, niet-neoliberaal perspectief

We mogen niet blind zijn voor de ideologische context en het soort maatschappij waarin we moeten werken. Maar we mogen evenmin pessimistisch of cynisch zijn. Er leven in een maatschappij ook altijd alternatieve visies en stromingen. Misschien kan een christelijk geïnspireerde GGZ te midden van de huidige laatkapitalistische en geseculariseerde situatie de ziel van de zorg bewaren en ontsnappen aan een bepaalde ideologische mentaliteit en een bepaald activisme?

Het eerste wat we moeten beseffen is dat we geen willoze radertjes hoeven te zijn. Dat als we het echt goed menen met de zorg, wij onze

[p. 215]

eigen verantwoordelijkheid kunnen en moeten nemen en in bepaalde ontwikkelingen het goede van het minder goede onderscheiden. Daartoe moeten de professionals - artsen en verpleegkundigen - solidair hun centrale rol opeisen in de zorg, en dat volgens het principe dat de zorg zelf, en niet de organisatie, centraal moet staan. Professionals moeten als groep van het management dienstbaarheid vragen in functie van de zorg, en niet omgekeerd. Gelukkig zijn er al ontwikkelingen in het managementdenken zelf die deze weg aanprijzen¹⁵. Zorgprofessionals moeten er ook voor zorgen dat morele en zingevende bronnen, dus inspirerende verhalen en inzichten, worden geherwaardeerd. Dit zijn bronnen van waaruit niet alleen zijzelf, maar ook andere betrokkenen, kunnen handelen. Ook de schoonmaakploeg en de huisbewaarder moeten weten dat zij een nobele taak te vervullen hebben in dienst van de zorg van de mens en van zijn eer.

Meer en meer begint men in te zien dat de fundamentele domeinen en problemen waar groepen mensen bij betrokken zijn (zoals de milieuproblematiek, de ruimtelijke ordening of de GGZ, en uiteindelijk zelfs de economie) niet op een ‘puur professionele’ of ‘puur technische’ manier te beheersen of op te lossen zijn. Niet alleen zijn er politieke en sociale aspecten die in acht moeten worden genomen. Het gaat ook altijd om keuzes die met moraal en met een bepaalde visie op mens en maatschappij te maken hebben. De strikte, neutrale rationaliteit heeft (hier) haar grenzen¹⁶. Harry Kunneman spreekt in dit verband van een ‘normatieve professionalisering’¹⁷. Als professionals hebben we ook een morele en existentiële verantwoordelijkheid tegenover onze patiënten. Daarom mogen we niet toelaten dat professionalisme alleen gezien wordt als een quasitechnische functie in een organisatorische structuur. De patiënt is geen cliënt, geen manager van zijn bestaan; de zorg is geen technologie ingebed in sociotechnische interventies als onderdeel van het beleidssysteem. Als dat waar is, dan betekent dit dat de zorg die vertrekt vanuit een onjuiste visie op de mens ook niet echt goed verleend kan worden, zelfs uiteindelijk niet echt efficiënt kan zijn (zoals een economie die berust op een vals mensbeeld ons weleens de dieperik in zou kunnen helpen; de financiële crisis is nog niet ten einde). Heeft men al de reële kostprijs berekend van de bureaucratie en de mechanismen die het huidige onderwijs- en zorgbeleid in het leven hebben geroepen? Om maar te zwijgen van het geld besteed aan nutteloze concurrentie en imago.

Dit is geen pleidooi voor een terugkeer naar vroeger. Een puur cliëntgerichte en door management beheerste zorg lijkt echter evenmin aanvaardbaar. Er is een middenweg tussen paternalisme en marktgerichte zorg; laat ons die parentalisme of parentale zorg noemen. Leraars, docenten en zorgverleners kan men inderdaad zien als een soort verlengstuk

15 Zie bijvoorbeeld B.M. Carney en I. Getz, Freedom Inc. Free Your Employees and Let Them Lead Your Business to Higher Productivity, Profits & Growth, Random House, New York, 2009.

16 Die grenzen betreffen, algemeen gesproken, de domeinen die met zingeving (religie, ethiek, etc.) te maken hebben; zie hierover Arnold Burms en Herman De Dijn, De rationaliteit en haar grenzen, Universitaire Pers Leuven, Leuven, herdruk 2005.

17 Harry Kunneman, ‘Sociaal werk als laboratorium voor normatieve professionalisering’, in Ethische Perspectieven, juni 2007, blz. 92-107.

[p. 216]

van de ouders of de familie - vooral op die punten waarop de familiale zorg het niet alleen aan kan. Zorgverleners hebben een soort kinderen, zorgenkinderen, toegewezen gekregen, om de familie bij te staan in een van haar fundamentele opdrachten. Die expertzorg heeft de opdracht om mensen te helpen en, zo mogelijk, hun plaats te laten terugvinden te midden van gezin en gemeenschap. En, indien dat niet mogelijk is, hen toch binnen of buiten het gezin een menswaardig leven te laten leiden.

Parentalisme impliceert ook dat het niet alleen de pater familias is die alles beslist, maar dat zorg een gedeelde verantwoordelijkheid is waarin elke verantwoordelijke zijn of haar specifieke rol te vervullen heeft. In de zorg betekent dit dat het hele zorgteam, elk met de eigen specifieke opdracht, verantwoordelijk is. In de zorg voor kinderen zijn de ouders dat, niet de staat of de bureaucratie. In de GGZ is dat niet de manager, de bureaucraat of de minister.

Parentalisme impliceert relaties die anders zijn dan het loutere cliënten contractdenken suggereert. Een ouder die zorgt voor zijn kind doet dit niet op grond van een contract dat beide partijen winst moet opleveren. Het is een relatie, niet zoals tussen twee winstmaximaliserende individuen, maar een relatie van loyaliteit; alleen daarbinnen kunnen zich pas zelfstandige, vrije mensen vormen. En wanneer dat niet goed lukt, worden individuen toch niet aan de kant geschoven, maar - integendeel - in trouw gerespecteerd. Ook de zorgrelatie is ingebed in een betekenisstructuur die niet met tellen maar met vertellen te maken heeft¹⁸ - een betekenisstructuur die niet kan worden gevat in cijfers, overzichten, statistieken. De zorgrelatie veronderstelt integendeel een sociaal weefsel gestructureerd door betekenissen die verband houden met fundamentele relaties en door verhalen die uiteindelijk met elkaar verweven levensverhalen vormen. Die verhalen kunnen zelf niet bestaan zonder betekenisvolle attitudes en manieren van zich gedragen tegenover elkaar en tegenover de dingen: gewoonten, rituelen en dergelijke.

Parentalisme is een zorg die rekening houdt met het feit dat er altijd langdurig werkonbekwamen, langdurig zieken, langdurig dementen en volwassen gehandicapten zullen blijven. De zorg tegenover hen vereist vakmanschap en bezieling en trouw en is, zoals bij ouders tegenover kinderen, erop gericht om zo veel bescherming te geven als nodig, en tegelijk zo veel autonomie als mogelijk. Wij mensen hebben niet gekozen om er te zijn, we hebben het leven gekregen. Ons leven is fundamenteel gekenmerkt door ‘geboortigheid’¹⁹. Tegelijk zijn we in ons leven fundamenteel gekenmerkt door kwetsbaarheid; een kwetsbaarheid die tegelijk geluk, maar ook ongeluk mogelijk maakt. Dat zijn allemaal zaken waarvan ons wordt afgeleerd er teveel aan te denken. Vooral professionele zorgverleners denken haast automatisch ‘ons mankeert niets’²⁰. En de patiënt maken we wel weer beter. Maar dat lukt niet altijd; dat lukt soms

18 Zie over de tegenstelling tussen tellen en vertellen: Nicolas Standaert, ‘Tellen en vertellen’ (Metaforum K.U. Leuven, 12 november 2010 (te verschijnen)).

19 ‘Nativity’, uitdrukking van Hannah Arendt, gebruikt door Michael J. Sandel, The Case Against Perfection. Ethics in the Age of Genetic Engineering, Belnap Press, Cambridge (MA), 2009, blz. 82-83.

20 Titel van een doktersroman van Willem Jan Otten.

[p. 217]

helemaal niet. Denk aan de problematiek van de zelfmoorden, ‘de belangrijkste doodsoorzaak bij mannen en vrouwen tussen twintig en veertig jaar’, zo las ik een tijd terug in Kerk en Leven²¹. Het soort turbomaatschappij waarin we leven vergemakkelijkt de zaken niet (voor elke werkloze op honderd die erbij komt, stijgt het suïcidecijfer met 0,8 procent: werkloosheid is geen puur technische of financiële zaak, of louter de beëindiging van een contract; er gebeurt iets met mijn leven en mijn persoonlijkste zelf). Alle inspanningen ten spijt, lijkt het alsof we blijven dweilen met de kraan open. Er komen meer middelen, maar er komen ook altijd weer meer mensen af op de zorg, en er lijken steeds nieuwe problemen en probleemgroepen bij te komen. Niet verwonderlijk dat zorgverleners er soms onderdoor gaan. Zal de vermaatschappelijking van de zorg daar veel aan kunnen veranderen? Denk maar alleen al aan de enorme problemen van huisvesting en werkverschaffing voor volwassen gehandicapten. We weten op voorhand dat dit ook voor patiënten in de GGZ geen sinecure zal zijn. Ofwel blijven we onszelf optimistisch wijsmaken dat we de zaken perfect kunnen oplossen door nog betere medicamenten, technieken, organisatie en evaluatie, ofwel worden we cynische pessimisten. Zijn dat de enige opties?

Opnieuw is er de derde weg. Parentalisme wordt gekenmerkt niet door optimisme, noch door pessimisme, maar door een hoop die wortelt in liefde of in respect, ook voor de meest hopeloze gevallen. Hoop maakt zichzelf niets wijs, is paradoxaal genoeg door en door realistisch, weet dat de obsessie met het ideaal, met de perfectie, een vorm van utopisme is die zich op ons wreekt. Hopen leidt niet tot passiviteit, zelfs niet wanneer alles tegen lijkt te zitten. Hoop betekent kracht en sterkte, omdat wie verzorgd moet worden niet in de steek kan worden gelaten. Vandaar dat de hoop soms leidt tot realisatie van wat in de erbarmelijkste omstandigheden onmogelijk leek.

Attitudes als loyaliteit, trouw, liefde, respect en hoop bestaan niet alleen in het hoofd. Ze moeten handen en voeten krijgen, ze moeten zich uitdrukken in gebaren, in liefkozingen, in letterlijk of figuurlijk gedragen worden. Ze moeten ook gevoed worden door bepaalde vormen van samenzijn, spontane en rituele, waarin het (levens-)verhaal op een of andere manier aan bod kan komen. Wil vermaatschappelijking van de GGZ slagen, dan moeten er niet-contractuele relaties, dat wil zeggen relaties van trouw aan de zorgkinderen blijven bestaan. Patiënten moeten dus ook opgenomen zijn in concrete verbanden waarin de verbondenheid en trouw uitgedrukt en gevierd worden. De christelijke gemeenschap beschikte en beschikt nog over een schat aan werken van barmhartigheid, aan rituelen, gezangen en gebeden waarin generaties mensen steun, verbondenheid en troost vonden. Precies het opgenomen zijn in een context die ons overstijgt, kan ons helpen om terug aan

21 Kerk en Leven, 10 november 2010, blz. 14-15.

[p. 218]

te knopen bij die hoop, die liefde en dat respect. Ook in onze tijd gebeurt het bijvoorbeeld dat mensen de therapie van bedevaarten en pelgrimage ontdekken²². Wat is bedevaart anders dan leren en ervaren dat we deel zijn van een mystiek lichaam? Het is niet onmogelijk om opnieuw leven in te blazen in een wereldbeeld dat rust op diepere verbanden dan die tussen contracterende partijen. Als we dat soort verbanden op een reële manier kunnen beleven, in reële gebaren en gewoonten en rituelen, zou dat niet ook de zorg voor onze zorgenkinderen een bijkomende, fundamentele dimensie geven, en wellicht zelfs een grotere efficiëntie?²³

22 Vgl. de mooie, subtiele roman van David Lodge, getiteld Therapy.

23 Met dank aan Chantal Van Audenhove voor haar hulp tijdens de voorbereiding van deze tekst, die teruggaat op een lezing gehouden op de Academische Zitting naar aanleiding van 100 jaar Psychiatrisch Ziekenhuis Onze-Lieve-Vrouw in Brugge op 3 december 2010.