Streven. Jaargang 71

[p. 553]

H.W. Reus
Depressie en psychotherapie
Beschouwingen uit de psychiatrische praktijk

Er bestaan verschillende opvattingen over de wijze waarop psychisch disfunctioneren tot een depressie kan leiden. De psychodynamische literatuur bijvoorbeeld, schenkt met name aandacht aan de verbreking van de liefdevolle band met verzorgende personen, aan boosheid die zich vervolgens op de eigen persoon is gaan richten en aan het daarmee gepaard gaande verlies aan zelfwaardering. In de gedragstherapeutische literatuur hebben de beschouwingen overwegend betrekking op het ontbreken van positieve gevolgen van bepaalde gedragingen, op de hulpeloosheid in het oplossen van problemen en op onterecht negatieve opvattingen en verwachtingen, zonder dat daarbij intensief naar het verleden van de persoon wordt gekeken.

Hoewel genoemde visies uiteenlopen, overlappen zij elkaar ten dele ook en liggen zij soms in elkaars verlengde. Op deze wijze kan het overlijden van een ouder in de vroege jeugd bijvoorbeeld leiden tot boosheid over het eigen onvermogen de scheiding ongedaan te maken. Dit kan een levenslange vermindering van zelfwaardering teweegbrengen. Mogelijk leidt deze ervaring ook tot de verwachting dat vergelijkbare gebeurtenissen zich in de toekomst zullen herhalen en ook dan onoplosbaar zullen blijken. Het is duidelijk dat op deze wijze de basis wordt gelegd voor een grondhouding van waaruit zich gemakkelijk teleurstellende ervaringen ontwikkelen. Op hun beurt kunnen die aanleiding

[p. 554]

geven tot neerslachtigheid, en uiteindelijk tot de ziekelijke neerslachtigheid, die depressie wordt genoemd.

Hoewel vrijwel iedere psychotherapieschool een eigen manier heeft ontwikkeld voor het behandelen van een depressie, beperkt mijn bespreking zich tot twee hoofdstromen die bruikbare en terdege onderzochte behandelmethoden beschrijven: de hierboven genoemde psychodynamische en de leertheoretische benadering.

Theoretische beschouwing

Binnen de psychodynamische benadering worden depressies opgevat als het gevolg van een verlies van bestaanszekerheid, bijvoorbeeld bij echtscheiding of ontslag. Vooral mensen die in hun vroege jeugd hebben moeten ervaren dat, bijvoorbeeld, de liefdevolle, verzorgende en koesterende band met hun moeder werd verbroken of nooit helemaal goed tot stand kwam, zijn hier gevoelig voor. Zij hebben ervaren dat de bodem onder hun bestaan wegviel, het leven zijn zin verloor, en dat verdriet en angst overheersten. Zij leden aan gevoelens van hulpeloosheid - en ze voelden zich vaak in de steek gelaten, gekrenkt en kwaad. Uit angst hun moeder helemaal te verliezen of nooit meer terug te krijgen richtte het kind de woede tegen zichzelf, oftewel: het internaliseerde de agressie. Dat leidde tot een verlies van eigenwaarde. Wanneer het mensen na de kinderjaren niet goed lukt de draad van het leven (opnieuw) op te nemen, blijven zij in verhoogde mate kwetsbaar voor nieuw verlies, ook als ze al volwassen zijn. Op dergelijke momenten kunnen alle heftige gevoelens uit de kindertijd weer terugkeren. Het gevolg is: grote somberheid, hevig verdriet, een gevoel van hulpeloosheid, angst en een op zichzelf gerichte agressie die zich uit in een sterke daling van het gevoel van eigenwaarde en soms zelfmoordneigingen. De somberheid kan dan zo overweldigend worden dat er sprake is van een werkelijke depressie.

De leertheoretische benadering heeft als uitgangspunt dat bij depressieve mensen - als resultaat van soortgelijke verliesgebeurtenissen - specifieke vooronderstellingen en gevoelens tot stand komen. Mensen gaan ervan uit dat hun handelen geen oplossing teweeg zal brengen binnen situaties die zij als onaangenaam ervaren; hulpeloosheid en hopeloosheid worden tot kernervaringen. In hun denken wordt gaandeweg met name benadrukt dat zij er niet in geslaagd zijn een gedrag te ontwikkelen dat de verlieservaring ongedaan maakte. Dat leidt niet alleen tot een verlies van positieve gevolgen: het verlies wordt niet ongedaan gemaakt en de onaangename ervaring blijft bestaan. Er ontwikkelt zich ook een karaktertrek van aangeleerde hulpeloosheid die gebaseerd is op een voorbije ervaring van werkelijke hulpeloosheid. De hierop gebaseerde verwachting dat een volgend verlies zal optreden dat ook onop-

[p. 555]

losbaar zal blijken te zijn, vormt de grondslag voor het ontstaan van een depressie.

Uit onderzoek blijkt dat depressieve mensen negatieve gebeurtenissen en negatieve effecten van hun gedrag vooral toeschrijven aan eigen schuld, aan eigen onvermogen en aan de onveranderlijkheid van de loop der dingen. Daar komt bij dat zij binnen de situaties waarin zij zich bevinden vooral negatieve gebeurtenissen waarnemen, onjuiste opvattingen hanteren over de oorzaken van succes, hoge eisen stellen voor zij iets een succes noemen en gemakkelijk iets als een mislukking bestempelen. Het negatieve oordeel over zichzelf leidt tot weinig beloning (minder positieve gevolgen) en veel zelfbestraffing, wat depressief gedrag in de hand werkt. Uiteindelijk zijn de voor depressie karakteristieke sombere stemming en apathie het resultaat.

Vooral de Cognitieve Gedragstherapie (CGT) van de Amerikaanse psychiater Aaron T. Beck is van groot belang voor de theorie die zich richt op de psychische factoren bij depressies, en ook voor de psychotherapie van depressies. In wezen brengt Beck een synthese tot stand tussen de psychodynamische en leertheoretische opvattingen met betrekking tot het ontstaan en het in stand houden van depressies. Hij doet dat door een belangrijke plaats toe te kennen aan logische denkfouten en door te stellen dat een feitelijk optredend, ernstig verlies (bijvoorbeeld het overlijden van een ouder), of een door het individu als ernstig en ‘bedroevend’ ervaren situatie, leidt tot de verwachting dat in de toekomst herhaling zal optreden. Deze vooronderstelling wordt impliciet gehanteerd bij het beoordelen van situaties en vormt in tijden van stress de basis voor het ontstaan van een depressie. Als gevolg hiervan kijken mensen negatief aan tegen zichzelf, tegen mensen en omstandigheden in hun (directe) omgeving, en hebben ze een sombere kijk op de toekomst, terwijl daar weinig of geen aanleiding voor is. Deze gedachten brengen een negatiever gevoel teweeg dan nodig is en ze leiden ten slotte tot de emotionele toestand van een depressie: een depressieve stemming met een daarmee gepaard gaand depressief gedrag. Dit complex wordt dus gekenmerkt door een negatieve kijk op de eigen persoon, op de wereld in zijn totaliteit en op de toekomst. Een negatieve kijk op de eigen persoon heeft daarbij onder meer gevoelens van inadequaatheid, waardeloosheid en zelfverwijt tot gevolg. Een negatieve kijk op de wereld geeft aanleiding tot bijvoorbeeld het idee dat zij onrechtvaardig is. Een negatieve kijk op de toekomst, ten slotte, leidt tot hopeloosheid en apathie. In ernstige gevallen kan dit zelfs uitmonden in zondebesef, complexe gedachten over schuld en boete, sterke minderwaardigheidsgevoelens, verregaande achterdocht of zelfs suïcide.

Terwijl psychodynamische inzichten vooral de emotionele aspecten van een vroeg ervaren verlies belichten, richt het leertheoretische mo-

[p. 556]

del zich op de gedragsmatige uitingen. In biologische zin leidt een scheiding bij jonge kinderen echter ook tot lichamelijke reacties en mogelijk tot veranderingen in de emotionele hersenen (dat deel van de hersenen dat betrokken is bij het aansturen en corrigeren van gevoelens). Daar komt bij dat herinneringen op jonge leeftijd alleen de beleving en niet de context van de gebeurtenissen kunnen bevatten. Daarnaast is het mogelijk dat actuele omstandigheden rond een later in het leven optredende traumatische gebeurtenis vergeten zijn, maar niet de daarbij behorende gevoelens. In tijden van stress kunnen deze zintuiglijke herinneringen worden geactiveerd. Dat leidt tot een gewaarwording van verlies van actieve controle, en het beleven van ervaringen als machteloosheid en hulpeloosheid.

Tijdens stresserende omstandigheden treedt ook een verstoring van het evenwicht tussen draagkracht en draaglast op. Dit leidt opvallend vaak tot een symptomencomplex van deels lichamelijke klachten (zoals hartklachten, maag- en darmklachten, moeheid, hoofdpijn en duizeligheid) en deels psychische klachten (zoals slaapstoornissen, een negatieve of depressieve stemming, lusteloosheid, prikkelbaarheid en concentratieproblemen). De patiënt dreigt bovendien in psychologische zin zijn greep op de situatie te verliezen. Hierdoor kunnen onzekerheid of angst optreden, waarbij de angst vaak ontkend wordt. De patiënt voelt zich door al deze klachten en verschijnselen machteloos. Die machteloosheid vergroot de angst en de onzekerheid, waardoor het moeilijker wordt de situatie het hoofd te bieden. Dit resulteert in een toename van de ervaren draaglast en een afname van de draagkracht, wat vervolgens weer leidt tot een toename van lichamelijke en psychische klachten. De patiënt is dan in een vicieuze cirkel terechtgekomen die uiteindelijk tot een depressie leidt.

Praktische consequenties

Op grond van het bovenstaande is het bij de behandeling van een depressie van belang dat de patiënt met zijn therapeut een binding kan aangaan waarin hij zo veel mogelijk veiligheid kan ervaren. Er moet aandacht worden besteed aan het ontwikkelen van meer succesvolle adaptatiemechanismen. In dat kader spelen factoren als acceptatie, steun, uitleg over de ziekte en het geven van adviezen een belangrijke rol. Deze voorwaarden van het contact vormen de basis waarmee bij elke behandeling van een depressie rekening moet worden gehouden.

De aanwezigheid of beschikbaarheid van de therapeut biedt steun en structuur, waardoor de fysiologische (over)prikkeling vermindert en een gevoel van veiligheid tot stand komt. Ook het luisteren naar problemen en gevoelens, het benoemen van het ziektebeeld, het beschrijven

[p. 557]

van de verschijnselen en uitleg over het ziektebeeld dragen hiertoe bij. Het bevestigen en ondersteunen van de bestaande problemen en gevoelens helpt de patiënt zijn lijden te herkennen en te erkennen, dat wil zeggen: het helpt hem zichzelf toe te staan dat hij hieraan lijdt. Uitleg over de biologische aspecten die bijdragen aan het ontstaan van een depressie, informatie over het verloop ervan, over het gegeven dat de ziekte naar verwachting van beperkte duur zal zijn en dat zij over het algemeen geneest zonder restverschijnselen - dat alles draagt ertoe bij dat de patiënt beter weet waar hij aan toe is.

Ten gevolge van zijn negatief gekleurde gedachten schat de depressieve patiënt zowel zijn problemen als zijn mogelijkheden verkeerd in. Door die vertekening van zijn oordeel is hij niet in staat belangrijke beslissingen te nemen. Dat maakt het nodig dat hij hulp van anderen leert accepteren en aanwijzingen krijgt op welke wijze problemen opgelost kunnen worden. Dat kan ook helpen bij het doorbreken van zijn geremdheid en besluiteloosheid. Realistische doelen stellen leert hem met zijn beperkingen om te gaan, geleidelijk aan moeilijkere doelen na te streven en die ook te realiseren. Dat voorkomt teleurstellingen en werkt het ervaren van succes in de hand.

De ontwikkeling van succesvolle adaptatiemechanismen richt zich op de verschijnselen waarmee een depressie gepaard gaat - onder meer een verminderde concentratie, angst en het mijden van sociale activiteiten -, en op de belemmeringen die daardoor kunnen optreden. Een verminderde concentratie hindert de patiënt bij activiteiten als lezen en televisiekijken, maar heeft ook effect op het inprentings- en daardoor op het herinneringsvermogen. Wanneer hij zich hiervan bewust is, kan hij er rekening mee houden door bijvoorbeeld zijn intellectuele activiteiten te beperken. Dat draagt bij tot een beter omgaan met zijn ziekte en tot het voorkomen van teleurstelling over mislukkingen (en daardoor het in stand houden van de depressie). Andere verschijnselen die bij een depressie vaak voorkomen zijn angst en het mijden van sociale activiteiten. Wanneer dit aan de patiënt wordt uitgelegd, wordt het hem niet alleen mogelijk ook in dit opzicht zijn lijden te herkennen en te erkennen, maar kan hij er bovendien anders mee omgaan. Hij kan dan leren angstwekkende situaties bij voorkeur niet te mijden, maar er geleidelijk op af te gaan, en bij het onverwacht optreden van angst niet weg te lopen, maar te blijven tot de angst verminderd is. Zo vergroot hij zijn greep op de situatie en krijgt hij meer zelfvertrouwen. Het deelnemen aan sociale activiteiten maakt het hem bovendien mogelijk zich op korte termijn bewust te worden van specifieke problemen in het contact en erop in te spelen. Op langere termijn kan hij in deze contacten positieve ervaringen opdoen, wat weer bijdraagt tot een verdere vermindering van de depressie.

[p. 558]

Psychotherapie bij depressie

Verschillende vormen van psychotherapie zijn gebaseerd op de hierboven beschreven psychodynamische benadering. In deze bijdrage wordt alleen de meest uitgewerkte en best onderzochte besproken, te weten de Interpersoonlijke Therapie (IPT). Die ziet in een depressie een op jeugdervaringen gestoelde, inadequate reactie op situaties waarin de bestaanszekerheid op het spel staat. Het doel van de therapie is die inadequate reactie door doelmatiger coping mechanisms te vervangen. In tegenstelling tot wat bij een psychodynamische therapie gebruikelijk is, worden de jeugdervaringen niet besproken, maar richt de therapie zich uitsluitend op het heden. Eerst worden de manieren waarop de patiënt met een bedreigende situatie omgaat, zijn gevoelens, gedachten en verwachtingen, zo nauwkeurig mogelijk in kaart gebracht. Vervolgens wordt hem uitgelegd dat zijn reacties passen bij een depressie, een ziekte die over het algemeen een goede prognose heeft, maar tijdelijk leidt tot sociale beperkingen. Nadrukkelijk wordt erop gewezen dat voor het genezen van depressies professionele hulp nodig is.

Samen met de patiënt probeert de therapeut dan de activiteiten van de patiënt te ordenen volgens belangrijkheid, na te gaan welke situaties de klachten vergroten en welke ze verminderen. Zo kunnen activiteiten met een lage prioriteit even uitgesteld worden. De patiënt krijgt het advies belastende situaties in het begin maar te vermijden en situaties met een positief effect na te streven. Impliciet geeft dit aan dat de patiënt in belangrijke mate greep kan hebben op de stresserende omstandigheden. Tijdens de behandeling worden één of twee problemen op relationeel ofwel interpersoonlijk gebied nader onderzocht. Vaak gaat het om abnormale rouwreacties, strijd tussen personen over sociale rollen, de moeizame overgang van de ene sociale rol naar de andere (levensfase-problematiek) en sociale tekortkomingen. Het accent ligt op de gedragsmatige verandering in het hier en nu. Dat kan bijvoorbeeld door te leren hoe men zich in een huidige conflictueuze relatie meer ontspannen kan opstellen. Een ander voorbeeld vormt het stoppen met werken na een actief leven. Wat paren bijvoorbeeld vaak vergeten is dat beide partners door de jaren een evenwicht hebben ontwikkeld dat nu verstoord wordt. Onderzoeken en bijstellen van emoties, verwachtingen, activiteiten en onderlinge afstemming zijn dan nodig.

Gedragstherapie in het algemeen richt zich op het verwerven van positieve ervaringen. Dat is mogelijk door het gedoseerd ontwikkelen van activiteiten met behulp van activiteitenschema's en huiswerkopdrachten. Zo gaan patiënt en therapeut samen na welke activiteiten haalbaar zijn, en kan hierin een opbouwende volgorde van gemakkelijk naar moeilijker uit te voeren activiteiten worden aangebracht. Om meer be-

[p. 559]

krachtiging (positieve beloning) te ervaren, kan de patiënt de opdracht krijgen meer plezierige activiteiten te verrichten. Bij gebrek aan sociale vaardigheden kan de patiënt een specifieke sociale vaardigheidstraining volgen om in bepaalde situaties adequaat te kunnen functioneren en ook daardoor positieve ervaringen op te doen.

De reeds genoemde Cognitieve Gedragstherapie van Beck legt op zijn beurt de nadruk op de subjectieve ervaring en de emotionele gevolgen van logische denkfouten. De behandeling richt zich op het vaststellen en testen van deze denkfouten, het ontwikkelen van nieuwe en logische gedachtepatronen, van gedragsalternatieven en van meer flexibele opvattingen en overtuigingen. Naast de factoren waar de gedragstherapie ‘in engere zin’ aandacht aan schenkt, richt de CGT zich nadrukkelijk ook op gedragspatronen als gevolg van bepaalde logische denkfouten en onderliggende opvattingen en overtuigingen. Men legt de patiënt uit dat de depressieve toestand primair een gevolg is van onjuiste denkpatronen; de therapie is er daarom op gericht deze te leren herkennen en te corrigeren. Aan de hand van een dagboek houdt hij als onaangenaam ervaren situaties bij en hij beschrijft de daarbij optredende vervelende gevoelens en gedachten. Vervolgens krijgt hij het verzoek de juistheid van de beschreven gedachten aan te tonen, om zo te ontdekken welke denkfouten er achter schuilgaan. Daardoor komt het onderscheid tussen de objectieve werkelijkheid en de subjectieve gedachten aan het licht. Daarna moet hij andere interpretaties van de beschreven situaties bedenken en nagaan wat voor bewijsmateriaal er is vóór of tegen deze alternatieven. Voor het meest aannemelijke alternatief moet hij door middel van een score de geloofwaardigheid aangeven.

Ten slotte wordt het effect hiervan op de gevoelens en het handelen van de patiënt nagegaan. Wanneer op deze wijze de onrealistische gedachten gecorrigeerd zijn, analyseert de therapeut het materiaal dat bij eerdere sessies ter sprake kwam en zoekt hij naar thema's (acceptatie versus afwijzing, succes versus falen e.d.) die ten grondslag kunnen liggen aan de automatische, onrealistische gedachten. Zij worden vervolgens op dezelfde wijze benaderd als de denkfouten.

Resultaten van wetenschappelijk onderzoek

De resultaten van gedragstherapie en medicatie tonen over het algemeen een gelijke mate van verbetering wanneer een vergelijking wordt gemaakt tussen uitsluitend gedragstherapie en uitsluitend medicamenteuze behandeling, en de combinatie medicatie én gedragstherapie. Medicatie leidt tot een snellere verbetering en een snellere vermindering van symptomen. Patiënten die positieve ervaringen hebben met psychotherapie zoeken minder vaak opnieuw hun toevlucht tot een behandeling.

[p. 560]

Ook de effectiviteit van Cognitieve Gedragstherapie bij depressie is ruimschoots en in diverse onderzoekscentra vastgesteld. De vergelijking met medicatie laat zowel een identiek als een beter effect van CGT zien. De combinatie toont zowel gelijke resultaten in vergelijking met CGT alleen, als een beter effect dan medicatie alleen. Bij de behandeling met CGT stoppen minder patiënten met de behandeling en vindt minder terugval plaats op langere termijn. Wanneer gekeken wordt naar de onderscheiden effecten, heeft medicatie (zoals te verwachten) een beter effect op somatische verschijnselen en CGT op psychische verschijnselen. Bij een ernstige depressie zijn er aanwijzingen dat medicijnen effectiever zijn, maar ook dat CGT even effectief zou zijn bij een vitale depressie (een depressie die gepaard gaat met biologische kenmerken als vermoeidheid, verlies van eetlust en vroeg wakker worden).

Besluit

Uit wetenschappelijk onderzoek blijkt dat een aantal vormen van psycho-therapie werkzaam zijn bij de behandeling van een depressie. Ze zijn ongeveer even effectief als medicatie. Medicijnen werken sneller, hebben meer effect op de symptomen en werken met name in het begin beter op vegetatieve functies als slaap en eetlust. Psychotherapie heeft daarentegen meer effect op het sociaal functioneren. De combinatie van psychotherapie en antidepressiva kan tot aanvullende effecten leiden en op deze wijze een maximaal resultaat geven. Bij vergelijking van Cognitieve Gedragstherapie en Interpersoonlijke Therapie zijn beide in grote lijnen even effectief. Er zijn echter aanwijzingen dat bij patiënten met een ernstige depressie IPT effectiever is en bij een vitale depressie juist CGT. Een onderhoudsbehandeling voorkomt een terugval of een terugkeer van de symptomen. Psychotherapie beinvloedt op langere termijn de stemming, de zelfmoordneigingen, het werk en de interesse doordat de patiënt eigen vaardigheden heeft ontwikkeld om adequater met problemen om te gaan.

Voor de praktijk geldt dat altijd rekening gehouden moet worden met de algemene uitgangspunten die onder de praktische consequenties beschreven zijn. Daarnaast is van belang dat medicatie sneller werkt en in het geval van een ernstige of vitale depressie aangewezen is als aanvulling op een psychotherapeutische behandeling. Het uitvoeren van formele psychotherapie in de vorm van Interpersoonlijke Therapie of Cognitieve Therapie kan het best plaatsvinden door gekwalificeerde psychiaters of psychotherapeuten. Dat neemt niet weg dat ook in de algemene psychiatrische praktijk aandacht kan worden geschonken aan de basisprincipes die aan deze behandelvormen ten grondslag liggen.

[p. 561]

Literatuur

A.T. Beck, A.J. Rush, D.F. Shaw en G. Emory, Cognitive Therapy of Depression, Guilford Press, New York, 1979.

G.L. Klerman, M.M. Weissman, B.J. Rounsavill en E.S. Chevron, Interpersonal Psychotherapy of Depression, Basic Books, New York, 1984.

H.W. Reus, Cognitieve Therapie bij de vitale depressie. Een alternatief?, dissertatie, Nijmegen, 1997.