Logo DBNL
Streven. Jaargang 62 (1995)

Streven. Jaargang 62

(1995)– [tijdschrift] Streven [1991-]–rechtenstatus Auteursrechtelijk beschermd

Vorige Volgende

Forum

De theatrale werkelijkheid

‘De publieke opinie wil het weten’, zo besloot Jörgen Oosterwaal zijn bijdrage Voer(en) voor psychologen in het jongste maartnummer van Streven. Wat wil het weten? Wat er schuilgaat achter de schijn: ‘Niets is wat het lijkt. Zelfs de taal niet. Lees de pers er maar op na. Een beleidsdaad [...] is algauw een “list”, elk overleg wordt een “crisisvergadering”, een oplossing is steeds een “toegeving”, een verzoek is altijd “chantage” en een compromis is gegarandeerd een “nederlaag”’. Hiermee raakt Oosterwaal een probleem aan dat met de voortschrijdende mediatisering van onze leefwereld steeds centraler komt te staan. Niets is inderdaad meer wat het lijkt, overal ligt de theatraliteit er vingerdik op. De schandaalsfeer is nooit van de lucht, en de duidingsprogramma's hullen zich in het vlotte jasje van de onthullingsjournalistiek. Dat neemt evenwel niet weg dat politieke tenoren hun gehaaide spelletjes onverminderd blijven opvoeren, en de zichzelf respecterende media-speurneuzen de scène dus ook voortdurend moeten blijven besnuffelen met de bedoeling het publiek inzicht te verschaffen in de ware toedracht die achter alle kostuumdrama's schuil blijkt te gaan. De werkelijkheid verwordt tot theaterspektakel, met de journalistieke koorknapen als spirituele conferenciers, die de aanwezigen alsnog een geweten dienen te schoppen.

Ook de filosoof Dieter Lesage heeft het in Het hypergeïntegreerde lichaam over de ‘onbedwingbare nieuwsgierigheid naar het ware verhaal’: ‘Mensen willen weten hoe de werkelijkheid achter de coulissen eruitziet, en daar lijken de boulevardbladen, de roddelpers, en de dubieuze duidingsprogramma's aardig aan mee te werken. Dag na dag, week na week worden de verborgen kantjes van de nette burgers, de “happy-few”, met een voyeuristisch genot onthuld en ontluisterd: hun geluk is maar schijn, hun rijkdom kwestieus, hun integriteit verdacht, hun leven een maskerade’[1]. En, terugkerend naar het politieke ‘bedrijf’ en de ‘instituties’ merkt hij op: ‘Er lijken redenen te over om sceptisch te zijn, om dingen niet te nemen zoals ze aan ons verschijnen, om zich bij alles de vraag te

stellen wat er eigenlijk achter steekt’, want zo goed als alles kan ‘door grote en kleine schandalen worden onteerd’ daar het maar de vraag is ‘wie [...] men allemaal niet moet omkopen om zo boven alle verdenking te staan’.

En meer specifiek over de media: ‘Binnen die cultuur van de scepsis krijgen de media die er de vertolkers van zijn meer dan ooit krediet [...] omdat de waarheid door de onthulling tot stand komt’. Van een realiteit buiten de voorstelling om lijkt er vandaag dan ook geen sprake meer te zijn: ‘Het oude onderscheid tussen de realiteit en haar representatie is weggevallen. Vanzelfsprekend bestaat de realiteit nog wel, maar het drama is dat ze eigenlijk van geen tel meer is. Wat overblijft is de “look”, de schijn, de voorstelling, het beeld’. Met als gevolg: ‘Ideologie heeft plaats gemaakt voor “imagologie”. [...]. Niet de consistentie van elkaars [partijpolitieke, DG] programma's, maar de imago's staan ter discussie’.

In wezen profileren de media zich dus als de slang die in de eigen staart bijt. Aan de ene kant wordt de werkelijkheid herleid tot een caleidoscopisch kluwen van ‘poses’. Alles en iedereen wordt, tegen beter weten in en met een overtrokken retoriek, op de scène neergezet. Aan de andere kant noopt juist deze manier van werkelijkheidsrepresentatie tot het doorprikken van alle vormelijkheid. De verborgen agenda's achter iedere ‘pose’ moeten worden onthuld, zodat tenminste nog tipjes van de waarheid zichtbaar worden. Het doet me denken aan de kanttekeningen die Willem Jan Otten eens plaatste bij een Oprah Winfrey-uitzending waarin plastisch chirurgen geïnterviewd werden in aanwezigheid van hun, door henzelf geretoucheerde echtgenotes[2]. Duidelijk werd dat het retorische, theatrale omgaan met de werkelijkheid ontnuchterend doorzichtig wordt wanneer het voorwerp van gesprek, de tot beeltenis gereduceerde realiteit er lijfelijk, maar van alle leven ontdaan bij komt zitten.

Maar keren we nog even terug naar de politieke scène. Onlangs hekelde de Nederlandse socioloog Jaap Boerdam[3] de onverwachte heropleving van het CDA in de recente Statenverkiezingen. In de bezinningsperiode die volgde op haar verwoestende verkiezingsnederlaag van verleden jaar, was ‘de partij eens flink gaan werken aan de mise-en-scène’, want ‘als geen andere voldoet deze partij aan een groeiende eigentijdse behoefte, namelijk de behoefte aan camp. Deze zucht naar lulligheid en lelijkheid, naar banaliteit en sentiment, naar kul en kitsch doortrekt momenteel onze hele cultuur’ met als resultaat ‘dat in onze tijd iedereen [...] met hetzelfde ironisch enthousiasme de eredienst van het banale op de buis volgt’.

Boerman heeft het op het verbale gestoethaspel van het CDA gemunt. Terwijl ‘de politieke smakeloosheid [meestal, DG] zo weinig gestyleerd is’, heeft het CDA in haar gedwongen bezinningsperiode uitsluitend aandacht besteed aan dat stileren, met als gevolg dat het nu weer hoge toppen scheert in de polls. Er werden gewoon enkele stoffige rekwisieten opgepoetst en weer ‘vooraan op het toneel gezet’, huiskamerrekwisieten als ‘de Warmte’, ‘het Kind’, de Menselijke Maat’, ‘het Gezin’, en ‘de Levende Gemeenschap’. Deze ‘beelden’ zetten ‘zich als iconen vast in de geest van de toeschouwer. De oorspronkelijke betekenis doet er niet

toe, zolang ze het spel van de acteurs maar sturen en het drama overzichtelijk houden’. En, zo besluit Boerdam: ‘Ik moet me wel heel erg vergissen als het CDA hiermee niet de harten verovert van het grote publiek dat eindelijk iets echts wil meemaken in de politiek. Ook al is dat gelogen’.

Of deze aantijgingen aan het adres van het CDA terecht zijn, laat ik in het midden, maar Boerdams hekelstuk maakt wel duidelijk hoe vandaag een en ander gewoon binnenstebuiten wordt gekeerd: de werkelijkheid wordt teruggebracht tot theatraliteit en de media krijgen het voordeel van de verdachtmakerij. Want geef toe, anders dan opzichtig schermen met woorden doet Boerdam niet.

Meer to the point lijkt mij het betoog van de Franse politicoloog Alain Minc over ‘de tirannie van de opiniedemocratie’. Wat is de populaire ‘stem van het volk’ vandaag anders dan een mediamiek bijgekleurde ‘conditionering’ van de waarheid? ‘De opiniedemocratie voedt verscheidene illusies’, schrijft Guido Eekhaut in zijn recensie van Mincs boek[4], zo bijvoorbeeld ‘de idee dat de samenleving doorzichtiger, leesbaarder en gemakkelijker te begrijpen wordt’. Volgens Minc is dat een fatale misvatting. ‘Naast onze zichtbare [of zichtbaar gemaakte, DG] wereld ontwikkelt zich een ander universum: onzichtbaar, illegaal, waarin alle vormen van marginaliteit, clandestiniteit of misdaad samenkomen’.

Het drama van de mediamieke, theatrale opiniedemocratie bestaat erin dat ze dat onzichtbare universum nooit echt in kaart wil brengen, dat ze zich bewust beperkt tot het soap-achtige huiskamerdrama dat aan de eigen holle retoriek reeds handen vol heeft, zodat ze niet verder kan kijken dan de mise-en-scène diep is. Ze herleidt de hele werkelijkheid tot een simpele opsomming van retorische vragen als ‘Wilt u dat de volgende regering de vierdagenwerkweek met loonverlies invoert?’, ‘Wilt u dat de volgende regering de huidige straffen op het overschrijden van de 0,5 promille vermindert?’, ‘Wilt u dat de volgende regering meer bevoegdheden afstaat aan Vlaanderen en Wallonië?’, enz. Is de VLD in Vlaanderen met haar referendum dan echt zo naïef te veronderstellen dat ze de samenleving kan ‘redden’ als ze maar eenmaal weet hoeveel procent van de bevolking er deze of gene opinie op na houdt? Veronderstelt het samenleven van mensen dan echt niet meer dan een druppelteller-procedure die de hele (sociaal-politieke) werkelijkheid reduceert tot simpele, doorzichtige optelsommetjes? Of moeten we ervan uitgaan dat ook de VLD (in Boerdams taal) vooral de harten van het grote publiek wil veroveren met behulp van heel herkenbare ‘beelden’, om pas daarna echt uit te maken met welke riemen er kan worden geroeid? In het laatste geval is het natuurlijk de vraag of de samenleving met zo'n houding wel echt beter af is: de kans dat de onthullingsbeluste burger al spoedig afhaakt, lijkt mij er alleen maar door te worden aangescherpt.

□ Dirk Gombeir

Artsen en economen

Onder de titel ‘Gezondheidszorg tussen economie en ethiek’ verscheen in Streven, december 1994, een artikel van de hand van de econoom Walter Nonneman. Wat moeten geneesheren met deze benadering van de gezondheidszorg door de gezondheidszorg-economen?

Het medisch gedrag van artsen en andere gezondheidsverstrekkers wordt het onderwerp van een breed maatschappelijk debat, gezien de omvang van collectieve en individuele geldstromen in deze sector. Dit debat wordt gevoed door de massieve invasie in de medische wereld van de computer en zijn registratiemogelijkheden. Open en bloot worden praktijk- en therapie-analyses voor ieder zichtbaar. Iedere geneesheer heeft zijn profiel van geneesmiddelenvoorschriften, klinische laboratoriumonderzoeken, medische beeldvorming, werkloosheidsattesten... Hierbij komen grote gedragsverschillen tot uiting tussen geneesheren, streken, ziekenhuizen en ook, wat men wel eens vergeet, tussen patiënten. Bij velen, medici en niet medici, rijst de vraag: hoe kan dit? Geneeskunde is toch een wetenschap?

Velen menen dat de artsen deze vraag, zowel op individueel als op collectief vlak, ernstig moeten nemen. Het antwoord kan niet zijn: wij artsen zijn er alleen om te genezen en dat kost geld. De gemeenschap moet maar de nodige geldmiddelen ter beschikking stellen.

Twee opmerkingen vooraf

Meer dan in andere landen is in België de verplichte ziekteverzekering in 1944 gestart en georganiseerd zonder de inbreng van geneesheren. Pas in 1963 met de wet-Leburton, is er een band gecreëerd via het conventiesysteem, tussen ziekteverzekering en geneeskundige praktijk. Door de uitholling, na de artsenstaking van 1964, van het oorspronkelijke medebeheer zijn de artsen blijven hangen aan de rand, zonder invloed op het beleid.

Op 23 oktober 1993 hield Katrien Kesteloot, econome aan de KU Leuven, in de academie van geneeskunde van België een voordracht over de rol van economische analyse in de gezondheidszorg met als voorbeeld een kosten-batenanalyse van open versus gesloten galblaasoperaties. Als besluit stelde zij: ‘Bovenstaande toepassing beoogde aan te tonen dat economische analyse zeer zinvol is om de beperkte middelen zo efficiënt mogelijk aan te wenden in de gezondheidszorg, en meer nog, onmisbaar wordt in tijden van toenemende schaarste. Informatie over de medische effecten van interventies, maar evenzeer over hun kostprijs, is noodzakelijk om de aanwending van de schaarse middelen te optimaliseren.

Tenslotte dient nogmaals benadrukt te worden dat een multidisciplinaire aanpak essentieel is om dergelijke studies zinvol uit te voeren. Een verbeterde aanwending van de middelen in de gezondheidszorg kan maar bewerkstelligd worden via een samenwerking tussen artsen en economisten, zowel op het vlak van het toegepast wetenschappelijk onderzoek, als op het vlak van de dagelijkse beleidsvoering - b.v. via een

daadwerkelijke integratie van artsen in het ziekenhuismanagement. Het heeft weinig zin om het probleem van de beperkte middelen in de gezondheidszorg louter door economisten of door b.v. ziekenhuisdirecteurs, te laten behandelen, omdat zij minder zicht hebben op de klinische praktijk en relevantie. Maar het heeft evenmin zin om ervan uit te gaan dat geneesheren, zonder een economische vooropleiding, in staat zijn om correcte kostprijsberekeningen uit te voeren. Op dat vlak blijft de input van de economisten onontbeerlijk’.

Het antwoord van artsen

Het antwoord van de artsen moet rekening houden met wat dikwijls als opdracht staat in handboeken over medische besliskunde: ‘It is at the bedside we commence our labors and at the bedside we terminate them’. Artsen mogen economen en ziekenfondsverantwoordelijken, al of niet vermomd als verzekeraars, niet laten betijen. De artsen zijn de deskundigen van de zorg. Zij moeten een inbreng opeisen in het debat, medeverantwoordelijkheid in de beleidsopbouw. Artsen moeten echter de vaststellingen van de economen ernstig nemen. Gebeurt dit nu? Het antwoord is neen. Zowel ziekenfondsen als vertegenwoordigers van patiënten, zowel artsen als politici, steken hun kop in het zand. Geneesheren, maar ook politici en patiënten, moeten de feiten onder ogen zien en de besluiten die zich opdringen. Enkele voorbeelden:

 

[1] De kosten-batenanalyse i.v.m. de open versus gesloten galblaasoperaties. Vanzelfsprekend moet de arts die de gesloten techniek gebruikt erin opgeleid zijn, bovendien ook in de klassieke techniek. En er is een minimale frequentie van ingrepen nodig opdat de baten de kosten zouden overtreffen. De gesloten techniek mag bijgevolg niet overal en door iedereen worden toegepast.

 

[2] In het centrum voor perinatale epidemiologie van de Vlaamse Gemeenschap worden sinds 1987 gegevens verzameld over de bevallingen in nu bijna alle kraaminrichtingen. Deze registratie gebeurt op vrijwillige basis, waarbij de verloskundige een beperkt aantal goed gedefinieerde vragen beantwoordt. In 1988-1989 werd een logistiek model uitgewerkt betreffende de te verwachten risico's. De verloskundigen kunnen met dit instrument de eigen kraaminrichting situeren wat de kwaliteit betreft. Er blijken nogal wat verschillen te zijn wat betreft de aanwezigheid van intensieve neonatale afdelingen. Zijn artsen en beheerders bereid de vergelijking te maken en deze verschillen weg te werken?

 

[3] Er zijn ontelbare studies over ziekenhuizen. Het is bewezen dat er voor een gezonde kosten-batenverhouding én voor de kwaliteit van de zorgen, een minimumgrootte nodig is zowel als een maximum. Bovendien is het in België zo dat wie verantwoord en zuinig te werk gaat in zijn ziekenhuis, financieel ten gronde gaat. De oorzaak is de ondeskundige financiering van onze ziekenhuizen. Zijn artsen, politici en patiënten bereid hieraan iets te doen?

 

[4] De centrale rol van de huisarts en de noodzaak tot trapsgewijze toegang (echellonering) tot het zorgenaanbod is van fundamenteel belang voor een

hoogstaand kwalitatief zorgenaanbod. Wie zet zich hiervoor in? Een minderheid van artsen!

 

Op de uitdaging van de moderne geneeskunde en het maatschappelijk debat erover moeten artsen nog een tweede antwoord geven. Dit antwoord is zeker zo belangrijk als het eerste en raakt de arts meer, want het gaat over zijn deskundigheid. De artsen moeten hun medisch handelen zelf van naderbij bekijken en durven evalueren. De keuzen die zich opdringen moeten ze zelf maken en ze niet overlaten aan anderen.

Veelal gaat men ervan uit dat de geneeskunst een wetenschap is. Men moet toegeven dat dit in zijn algemeenheid niet juist is. De geneeskunst is nog steeds een mengsel van wetenschap en kunst, intuïtie en ervaring. De medisch vaststaande waarheden zijn gering. Ze zijn niet te vergelijken met fysische en chemische wetten. De therapeutische waarheden zijn dikwijls transposities van statistische waarschijnlijkheden die succes garanderen in maar 50% van de gevallen.

Gezien de aanzienlijke middelen die in de gezondheidszorg en de geneeskunst worden ingezet, zijn er vragen over de kosten-batenverhouding van al wat gedaan en voorgeschreven wordt. Het blijkt dat in nogal wat gevallen de noemer kleiner is dan de teller. Deze situatie roept vragen op over de wijze waarop in deze sector beslissingen tot stand komen.

Klinische besliskunde

Zij die in een nabij verleden een diagnose moesten stellen met weinig meer dan een nauwkeurige anamnese, een degelijk lichamelijk onderzoek, een beperkt aantal labo-onderzoeken en enkele gegevens verkregen door röntgen-onderzoek, zijn haast verbijsterd door de vele gegevens die nu de klinische statussen vullen. De arts heeft thans een veel groter arsenaal van diagnostische technieken en therapieën. Zijn beslissingen zijn van veel grotere invloed op het ziekteverloop, dus op de toekomst van de patiënt. Tegenwoordig moet een pneumonie gediagnostiseerd worden, want ze is te behandelen. Een tijdig rectaal onderzoek is van levensbelang. De veronderstelling echter dat alle beslissingen om iets te doen heilzaam en alle beslissingen om iets te laten schadelijk zijn, is al te simplistisch.

Het verlangen orde te scheppen in de veelheid van mogelijke onderzoekingen en interpretaties van onderzoeken, gaf aanleiding tot studies over klinische besliskunde. Hierbij betrok men de beoordeling van de doeltreffendheid van therapieën en de waarde van labo-gegevens die sterk gebaseerd zijn op statistische technieken. De klinische besliskunde evalueert factoren als kwaliteit, betrouwbaarheid en efficiëntie, en ook welke elementen er essentieel zijn en wetenschappelijk gefundeerd om op de snelste wijze de beste resultaten te bekomen. De problemen van een dergelijke evaluatie beginnen al bij het contact met de patiënt en bij het verzamelen van gegevens.

 

[1] In hoeverre zijn bepaalde klachten en symptomen indicatief voor bepaalde aandoeningen? Dit goed te weten is van groot belang, want uit onderzoek met video-opnamen van geneesheren die patiënten met verschillende aandoeningen onderzochten, stelde men vast dat de artsen gemiddeld 28

seconden na het horen van de voornaamste klachten een eerste hypothese overwogen. Gemiddeld werden voor elk probleem 5,5 hypothesen opgesteld.

Dit onderzoek gebeurde bij huisartsen. Uit onderzoek blijkt dat de handelwijze van huisartsen en geneesheren-specialisten (internisten) grondige verschillen vertonen. De huisartsen lieten zich meer leiden door hypothesen, terwijl internisten frequenter gebruik maakten van routine-procedures, zelfs vóór de patiënt werd ondervraagd. Hun werkhypothesen waren vaker hypothesen over ziektebeelden die in de huisartsenpraktijk weinig voorkomen.

Wanneer men merkt hoe snel een arts een hypothese formuleert, is de vraag naar de waarde van klachten en symptomen een belangrijke vraag. Het is de basisinformatie die nodig is voor het stellen van indicaties voor verder onderzoek en het interpreteren van de uitkomsten ervan.

Meer algemeen is die informatie nodig voor de wetenschappelijke onderbouwing van diagnostische protocollen en strategieën. Bij nader toezien ontbreekt in grote mate deze wetenschappelijk onderbouwde informatie. En als ze er is, is het informatie gebaseerd op specialistische situaties. Omdat dit een grote handicap is, vooral in de huisartsenpraktijk, is internationaal onderzoek op gang gekomen. In België o.a. vanuit de wetenschappelijke Vlaamse Huisartsenvereniging. De Vlaamse universitaire huisartsencentra starten met morbiditeitsregistratie. De financiële en functionele ondersteuning door de overheid is gering in tegenstelling tot elders. De moeilijkheid bij deze registratie is dat er niet iets bestaat als een ICD 9 code[1] voor de ziekenhuisregistratie op basis van ziekten. Er wordt gezocht naar aangepaste codes zoals de ‘reasons for encouter classification’ (RFEC) of de internationale ‘classification of primary care’ (ICPC). Deze laatste classificatie codeert de ‘reasons for encounter’, de diagnose en de interventie van de huisarts.

Als voorbeeld van verwerking van dergelijke gegevensverzameling en in het kader van optimalisering van kwalitatief hoogstaande zorgen, publiceert het Nederlandse huisartsengenootschap standaarden van handelen voor de huisarts en consensusmodellen. Voorwaarde om dit doel te bereiken is een optimale medische registratie. Het probleem van de klinische besliskunde is dat ze nog niet kan beschikken over de nodige gegevens wat betreft de kennis van de verschillende ziektebeelden, de interpretaties van klachten en de prevalentie ervan in een beperkte populatie en de normale evolutie van ziekten.

 

[2] Bij het verzamelen van gegevens en de interpretatie van diagnostische onderzoeken doet zich een tweede probleem voor. Tegenwoordig zijn medische beslissingen in hoge mate afhankelijk van wat men para-klinische gegevens noemt. De twee voornaamste para-klinische gegevens worden geproduceerd door de medische beeldvorming, de histologie en de klinisch-biologische onderzoeken. De eerste genereren beschrijvende gegevens. De tweede kwantitatieve gegevens.

Wat is de waarde en betrouwbaarheid van deze beschrijvende en kwantitatieve gegevens in het kader van de medische beslissingen die een arts voor zijn patiënt heeft te nemen?

Veel clinici zijn tegenwoordig zeer terughoudend over hun eigen waarnemingen aan het ziekbed, maar tegelijk neigen ze er toe de waarde en betrouwbaarheid te overschatten van kwantitatieve para-klinische gegevens. Sommige artsen hebben extreme opvattingen over statistische gegevens. Sommigen zijn zeer kritisch, anderen vertrouwen blind elke medische publikatie die met P-waarden[2] is doorspekt.

Besluit

Gezien de niet onbeperkte middelen aan mankracht en financies zullen artsen gedurende alle fasen van het diagnostisch proces en bij alle therapeutische beslissingen belangrijke overwegingen moeten maken in verband met kosten-batenverhoudingen. Hierbij dient men de overlast en het risico voor de patiënten af te wegen tegen het therapeutisch voordeel. De kosten-baten moeten echter niet alleen afgewogen worden t.o.v. de individuele patiënt maar ook t.o.v. de ganse gemeenschap, te meer omdat de financiering in onze Europese landen in grote mate collectief gebeurt. Onderzoek in de EU heeft uitgewezen dat de hoge kostprijs voor de zorgen niet ligt bij de spitsgeneeskunde, maar bij de gewone onderzoeken en behandelingen die men bij iedereen en overal voorschrijft en doet. Zo'n handelwijze heeft tot gevolg dat men hierdoor juist diegenen de nodige middelen onthoudt die ze echt nodig hebben.

Een optimalisering van de zorgen is niet te realiseren door, wat al te veel geneesheren geloven, de kosten voor de patiënt te verhogen. Wil men hoog kwalitatieve zorgen blijven garanderen voor iedereen, dan moet de arts zijn medisch handelen durven evalueren. Het proces maken van de diagnose en van therapeutische beslissingen en de kwaliteit hiervan, is niet eenvoudig. Om dit proces goed te kunnen sturen, heeft men niet alleen de hulp nodig van de individuele arts, maar van de hele groep, waarbij op een medisch verantwoorde wijze aan medische registratie wordt gedaan, zodanig dat het artsenberoep hieruit medisch verantwoorde besluiten kan trekken.

Overal ter wereld zijn artsen doende om na te gaan of men geen wetenschappelijk gefundeerde protocollen van handelen met standaarden kan opmaken ten einde te komen tot optimalisering der middelen. Op dit ogenblik zijn de artsen in België echter afwezig in het proces van medische registratie. In België is de medische registratie opgestart onder de druk van budgettaire doeleinden, wat het gebruik ervan door artsen ten zeerste bemoeilijkt. Daarom is er een reëel gevaar dat de financiers van de ziekteverzekering normen zullen opleggen, wat niet tot het gewenste resultaat kan leiden.

Om de gevolgen van hun handelen correct te kunnen inschatten, zullen de artsen de hulp nodig hebben van gezondheidseconomen. Ook daar loopt het mank in ons land. Is het niet merkwaardig dat geneesheren en anderen in onze ziekteverzekering voortdurend belangrijke beslissingen nemen in verband met praktijkvoering en financiering, zonder dat er ook maar enige inbreng is in het beleidsvoorbereidend werk vanuit de hoek van de gezondheidseconomie. Het zijn in de eerste plaats de artsen die deze scheve situatie moeten rechtzetten.

Wie de evolutie in de financiering

en organisatie van de gezondheidszorgen observeert, ziet grote veranderingen optreden in de rollen en bij de spelers. Overal ziet men dat de overheid zich terugtrekt. Op vele plaatsen nemen ziekteverzekeraars de rol van de overheid over in het management van zorgen. De vraag is of dit in onze landen een gewenste evolutie kan zijn. Voor de artsen is dit een uitdaging. Vinden ze dat een aanvaardbare evolutie? Indien niet, zullen zij zeer snel initiatieven moeten nemen. Een open vraag is: wat is de mening van de patiënten? Wie is hun woordvoerder?

□ M. De Brabanter

De duale samenleving is geen mythe

Hij zit diep weggezakt achter de vele stapels papieren op het bureau. Zijn blik is dof, zijn stem hapert. Albert Eylenbosch, voorzitter van het OCMW (Openbare Commissie voor Maatschappelijk Welzijn) St-Gillis, een grauwe gemeente op een steenworp van het Brusselse Zuidstation. Het is 8u15 's morgens. Omdat zijn agenda propvol zit ontvangt Eylenbosch zijn eerste bezoeker reeds op dit ontiegelijke vroege uur. Hij zucht diep voor hij zijn verhaal begint.

‘De situatie wordt explosief. Het minste incident kan de boel hier laten ontploffen. Wij zijn er vandaag veel beroerder aan toe dan toen ik hier 25 jaar geleden startte. De laatste twee jaar is de armoede in Sint-Gillis met 10 à 15% gestegen. En let op: vooral onder de Belgische bevolking. Wij tellen 48% vreemdelingen en 52% Belgen. Wel, 70% van het OCMW-budget gaat naar de Belgen. Je kan het zo zien: de OCMW's zijn pompiers die sociale branden moeten blussen. Maar ondanks onze interventies wordt de vuurzee almaar groter. Dat is een deprimerende vaststelling’.

Sint Gillis is geen uitzondering, zegt Eylenbosch. Hij weet waarover hij praat. Eylenbosch staat tevens aan het hoofd van de confederatie van Brusselse OCMW-voorzitters. ‘In de andere gemeenten van de “zwarte kroon” van Brussel - St-Joost-ten-Node, Brussel-centrum, Schaarbeek en Elsene - tekent zich een soortgelijk evolutie af. De armoede is heel zichtbaar geworden. Kijk maar eens rond als je hier door de straten loopt, de kleding, de gezichten. Het drama is dat de politici geen sociaal project meer hebben voor onze samenleving. Ook de Parti Socialiste niet, de partij waar ik al jarenlang lid van ben. Alles staat tegenwoordig in het teken

van de Maastricht-normen. Bezuinigingen is het credo. Ik heb angst, ja. De situatie is onhoudbaar en ik zie niet in hoe we het tij kunnen keren. Extreem rechts probeert er alvast een slaatje uit te slaan. Een van de woordvoerders van de daklozen hier behoort tot het Front National. Met de jongste verkiezingen heeft dit front zijn intrede gedaan in de gemeenteraad. Het is nog maar een begin’.

Hoe is het zover kunnen komen? De laatste tien jaar werden de minimumuitkeringen in alle besparingsrondes toch zorgvuldig ontzien? Is ons sociaal weefsel dan onvoldoende bestand tegen de verwoestende gevolgen van de economische crisis en het concurrentie-denken?

De toename van het OCMW-clienteel van Sint-Gillis heeft twee grote oorzaken, legt Eylenbosch uit. ‘Dertig procent van de aanwas heeft te maken met het uit elkaar klappen van gezinnen. Problemen tussen man en vrouw. Problemen met de kinderen. Jongeren beschikken over weinig geld en zijn verplicht om zo lang mogelijk thuis te blijven. Als de vader dan ook werkloos is en het gezin het niet breed heeft, brengt dat spanningen teweeg. Zowat de helft van de jongeren die wij hier over de vloer krijgen, kampt met psychologische problemen. Zowat een derde van de bestaansminima die wij uitkeren gaan naar jonge mensen. De werkloosheid is verantwoordelijk voor nog eens dertig procent. Door het aangescherpte schorsingsbeleid van de Rijksdienst voor Arbeidsvoorzieningen verliezen heel wat werklozen hun uitkering. Waar moeten zij naar toe? Naar het OCMW, juist’.

De maatschappelijk hulpverleners krijgen steeds meer dossiers op hun bureau en de gevallen worden almaar complexer. Eylenbosch: ‘De mensen die bij ons aankloppen zitten op alle mogelijke manieren in de knoei. Werk verloren, ruzie thuis, vochtige woning, sukkelen met de gezondheid, kinderen die op school niet mee kunnen. Die mensen helpen vraagt tijd en geduld. Maar dat geduld is er niet meer. Onze maatschappelijk assistenten moeten zich elk over 150 à 180 dossiers ontfermen terwijl het ideaal 50 dossiers per persoon is. Dat gaat dus niet hé. Heel wat hulpverleners zijn ontmoedigd. Ze worden geconfronteerd met steeds nijpendere problemen en voelen zich machteloos. Hoe kan je die mensen blijven motiveren? Financiële middelen zijn er niet. Ook de OCMW-begrotingen staan zwaar onder druk’.

Voor echte hulpverlening is er nog weinig tijd en ruimte. Het OCMW verschraalt daardoor tot een louter uitbetalingsloket van het bestaansminimum: 20.103 frank per maand voor alleenstaanden, 26.805 frank voor samenwonenden. Eylenbosch: ‘Probeer daar maar eens als koppel met twee kinderen mee rond te komen als je 15.000 frank huur moet betalen en 2.000 frank maandelijkse onkosten hebt. Dan rest er nog 10.000 frank om met zijn vieren een maand van te leven. Ik wens u veel succes! Wat zegt U? De kinderbijslag vergeten? Maar meneer, die mensen zijn met al die zaken niet in orde’.

Het OCMW is het laatste opvangnet vóór de sociale dood. Voor hen die onderaan de maatschappelijke ladder leven is zelfs een behoorlijke medische verzorging een luxe. In St-Gillis werd een onderzoek gedaan naar de gezondheidstoestand van gezinnen die recht hebben op

een bestaansminimum. De enquête leert dat bij deze mensen - de gemiddelde leeftijd bedraagt 34 jaar - ‘de totaliteit van de onmisbare levensfuncties aangetast is’. Bij volwassenen zijn de bloedsomloop, het bewegingsapparaat, het zicht, het gehoor, de ademhaling, de spijsvertering, de geestestoestand, het zenuwstelsel en de voortplantingsfunctie aangetast. De kinderen vertonen evenveel gezondheidsproblemen.

Armoede is niet langer een probleem van enkelingen. De cijfers zijn verontrustend. Het aantal bestaansminimumtrekkers in geheel België is op 20 jaar verzesvoudigd. Van bijna 9.500 tot meer dan 60.000. Twee procent van de bevolking moet overleven met dit absolute minimum. 675.000 Belgen leven in armoede. Dat is de harde kern, de zogenaamde generatie-armoede, van vader op zoon doorgegeven. Eén Belg op honderd is te arm om voldoende eten te kopen.

Maar, we worden ook geconfronteerd met een groep ‘nieuwe armen’, mensen die door verlies van werk, echtscheiding, faillissement of ouderdom in de problemen komen. Uit een recente enquête van De Huisarts blijkt dat 73% van onze huisartsen de indruk heeft dat het aantal arme patiënten stijgt; 63% stelt vast dat de patiënten langer wachten om op consultatie te komen. Het totale aantal daklozen in België wordt op 100.000 geschat. De helft zou jonger dan 30 zijn.

Is dat het beeld van de toekomst? Een samenleving waar velen het goed hebben maar waar een groeiende groep moet afhaken. Langzaam glijden wij af van een systeem van sociale verzekeringen naar een bijstandssysteem. De hervorming van de sociale zekerheid staat bovenaan de politieke agenda. De keuzes die nu worden gemaakt, zullen bepalend zijn voor de volgende generaties. De duale maatschappij is al lang geen mythe meer. ‘De armoede neemt toe en raakt ook de groepen die er zich beschermd tegen achten’, stelt het Algemeen Verslag over de Armoede dat recentelijk door de Koning Boudewijnstichting werd gepubliceerd. Dit vuistdikke rapport is er gekomen als reactie op de kiesuitslag van 24 november 1991, ‘zwarte zondag’. Wat doet het beleid met dit ‘signaal van de burger’? Door de vervroegde stembusgang dreigt het verslag zoek te raken in een ministeriële lade. Moeten we wachten tot de kloof tussen burger en politiek opnieuw wordt ontdekt? Na 21 mei bijvoorbeeld.

□ Jörgen Oosterwaal

Van de ene oorlog naar de andere

In het midden van twintigste eeuw staat, als een merksteen, de Tweede Wereldoorlog: de eerste universele wereldbrand. De mens leerde dat hij in staat was zijn wereld compleet te verwoesten en volkeren systematisch te vernietigen. De mythologie en de geschiedschrijving van de tweede helft van de twintigste eeuw werden er danig door getekend. Er werden

films en documentaires over gemaakt en massa's boeken geschreven. Soms indrukwekkende reeksen, zoals Het Koninkrijk der Nederlanden in de Tweede Wereldoorlog. Veel boeiende studies, zoals recent nog die van Bruno De Wever over het Vlaams Nationaal Verbond (VNV), maar ook veel rommel - de ‘pornografie van het ongeluk’.

Het is verbazend dat de herdenking nauwelijks in de boekhandel te merken is. Slechts hier en daar een heruitgave van een detailstudie of een goedkoop overzicht à la Penguin en Sesam. Nochtans houden de oude demonen de mensen - helaas - nog altijd bezig: de zaak Laplasse in België, het oorlogsverleden van Mitterand, de genocide op het joodse volk... waren de laatste tijd ‘hete’ onderwerpen in de media.

Het blijkt vijftig jaar na dato, en na massa's uitgaven en kranteartikelen, nog bijzonder moeilijk om over die periode na te denken. De historicus Noël Malcolm opperde dat de Tweede Wereldoorlog niet één oorlog was, maar verschillende door elkaar. De oorlog in het westen, waarbij Duitsland de geallieerde mogendheden aanviel, speelde daarbij de rol van ‘Moeder van alle Oorlogen’. Dat verklaart gedeeltelijk waarom het quasi onmogelijk is een behoorlijke synthese te maken van de Wereldoorlog.

Aan de universiteit waar ik geschiedenis studeerde, beweerde een docent ooit dat de Tweede Wereldoorlog in het geheel van de geschiedenis van weinig belang is. De nawerking ervan wel.

Trouwens, kan je wel spreken van wereldoorlog? Latijns-Amerika en Afrika waren uiteindelijk maar zijdelings bij de conflicten betrokken. Met wat cynisme zou je evenwel kunnen zeggen dat het in Latijns-Amerika helaas al sinds de zestiende eeuw wel ergens oorlog is.

De negentiende eeuwse strateeg en denker Von Clausewitz schreef in zijn tijd al zeer genuanceerd over de oorlog als een historisch feit: ‘Een gebeurtenis die niet zorgvuldig in al haar onderdelen wordt gereconstrueerd is als een voorwerp dat men van op te grote afstand ziet: alle vlakken lijken op elkaar en de proporties gaan verloren. Het is moeilijk om historische gebeurtenissen te reconstrueren en als bewijs te gebruiken’[1].

Anders gezegd: je kan de Tweede Wereldoorlog nooit beschrijven of bespreken zonder de pan-europese geschiedenis van de twintigste eeuw erbij te betrekken.

Het wordt een hele klus voor de toekomstige historici, die twintigste eeuw. Ze is te laat geboren: in 1914 in Sarajevo met een schot uit het pistool van een Servische militant - het openingsschot van de Eerste Wereldoorlog. En te vroeg gestorven: met de ineenstorting van de Muur die veertig jaar lang grenzen had getrokken. Het lijkt wel een wrede gril van een Kwade Geest, die aan het einde van die eeuw Sarajevo opnieuw de zwerende plek laat zijn, om aan te tonen dat de geschiedenis niets leert.

Nu al analyses van die eeuw maken, lijkt een onmogelijke zaak. Helaas... we móeten het doen.

 

* * *

 

Van één oorlog zijn de rekken in de boekhandels wel goed voorzien: de oorlog in ex-Joegoslavië. Haast iedere journalist die ooit in het gebied kwam, heeft er een boek over geschreven. Knack-journalist Dirk Drau-

lans zelfs twee: Welkom in de hel (1993) en Mirjana (1994)[2]. BRTN-radio verslaggever Carl Voet voegde daar Hotel Sloboda aan toe[3]. Verder was er een (voorlopige) synthese van de hand van de Brit Misha Glenny (1993) The Fall of Yougoslavia (bij Penguin verschenen, maar ook in het Nederlands vertaald)[4]. Die werkjes zijn allemaal sterk doortrokken van persoonlijke belevenissen, vaak doorspekt met ‘straffe’ verhalen waarin de journalist in kwestie een rol speelde. Bij Dirk Draulans komt er bovendien nog een liefdeshistorie tussen de schrijver en een Servische schone aan te pas. Onderhoudende lectuur, met hier en daar een wetenswaardigheid en af en toe een wreed verhaal.

Helemaal anders is Bosnia. A Short History van Noël Malcolm[5]: een erudiet werkstuk van een intellectueel uit Oxford. Toen ik enkele maanden geleden zelf in Bosnië was, was dit boek een grote hulp om de gebeurtenissen in een historisch en politiek kader te plaatsen.

Buitenbeentjes zijn de hevige ‘pamfletten’ van de Kroatische schrijfster (nu in ballingschap) Dubravka Ugresić, Nationaliteit: Geen (1994) en Een cultuur van Leugens (1995)[6]. Ugresic zet zich af tegen de nieuwe Kroatische staat en voert een pleidooi voor de ‘oude’ Joegoslavische samenleving. Controversiële lectuur die in Kroatië niet wordt gesmaakt. Het is hier en daar wat emotioneel om echt te overtuigen.

Een bijzonder boek in deze reeks ‘oorlogslectuur’ is van de hand van de Nederlander - ook journalist - A. Van Cleef, De verloren wereld van de familie Berberović[7]. Opmerkelijk is dat dit boek in de meeste boekhandels tussen de romans ligt. Dat klopt niet helemaal: het is een ‘document humain’, of meer nog, een stuk ‘oral history’ over de Bosnische oorlog. Van Cleef ontmoette in 1993 in een vluchtelingencentrum enkele leden van een Bosnische moslimfamilie uit de streek van Prijedor. Twee zonen van de familie hadden de Servische kampen van Omarska en Keraterm overleefd. De schrijver probeert in het boek aan de hand van vele gesprekken met verschillende leden van de familie, de gebeurtenissen van de voorbije jaren te reconstrueren. Rode draad in het verhaal is de verandering die oudste zoon Hilmija doormaakt: een intellectueel, academisch gevormd en bij het begin van de oorlog een overtuigd pacifist. Door de omstandigheden ontpopt hij zich tot een vurig strijder in het moslim-leger. Hij deinst er niet voor terug te vechten in de eerste linies en brengt een zwaar offer door zijn vrouw en kinderen naar het Westen te sturen.

Hilmija's verhaal is het sterkste stuk van het boek, dat eindigt met de afdaling van de journalist in de Bosnische hel, op zoek naar zijn hoofdpersonage.

De verloren wereld is een subjectief boek. Het kan ook niet anders, want met welke partij je ook praat, je krijgt een sterk gekleurd verhaal. Maar het boek is boeiender dan de oorlogsverhalen van de journalisten, omdat het - met de woorden van von Clausewitz - de oorlog laat bekijken van dichtbij, zij het vanuit een bepaalde hoek.

Heel wat elementen komen niet of nauwelijks aan bod: de spanningen tussen moslims en Kroaten in de streek waar Hilmija vecht, het Bosnische familiesysteem (Van Cleef behielp zich met een tolk, en het (Servo-)Kroatisch heeft veel meer verwantschapstermen dan het Neder-

lands), de reacties van de Bosnische regering op wat de inwoners van Prijedor overkomt... De auteur reist aan het einde van het boek zelf naar het gebied, waar hij ontvangen wordt door de Servische ‘bezetters’ van het stadje. Ook hun verhaal komt ter sprake, maar eerder fragmentair.

De verloren wereld geeft een beeld van de Bosnische oorlog in een vorm die in de context van de Tweede Wereldoorlog pas vrij laat werd ontdekt. Er zullen nog vele jaren nodig zijn vooraleer men zicht krijgt op de geschiedenis van de Bosnische oorlog. Het pleit voor de auteur dat hij dat ook zelf toegeeft (blz. 302).

In Bosnië praten de mensen over de burgeroorlog als de ‘Derde Oorlog’. Er zijn inderdaad veel aanwijzingen om deze oorlog in het verlengde te zien van de Tweede. Het lijkt wel of in dit deel van Europa in '45 de doos van Pandorra maar even dichtgeklapt werd.

De Tweede Wereldoorlog werd als oorlog gekenmerkt door het enorme aantal slachtoffers onder de burgerbevolking: ongeveer 30 miljoen burgers kwamen om. Bijna de helft van het totale aantal slachtoffers. De zinloze bombardementen, gesymboliseerd in de namen van Dresden en Hiroshima, en de concentratiekampen waren daarbij de belangrijkste schuldigen. Misschien is dat wel de hoofdbetekenis van de Tweede Wereldoorlog voor al de oorlogen die er op volgden: de slachtoffers zullen in de eerste plaats de burgers zijn. In de Bosnische burgeroorlog zijn er tot nu toe tienmaal meer burgers omgekomen dan militairen, nagenoeg 250.000. Dat is een - voorlopig - triest record.

Hoe moeilijk de beschrijving is van het drama, dat iedere oorlog toch is, verwoordt Cees Nooteboom in zijn veel vertaald boekje De ontvoering van Europa: ‘Lijden, dacht hij, zou iets moeten wegen, het zou een eigen soortelijk gewicht moeten hebben, zichtbaar moeten zijn als een verder nergens bestaand erts, een onveranderbaar valuta, een vaste maat waarin de lijken, het bloed, de wonden, de ziektes, de vernederingen zouden zijn opgeslagen en die zou zijn achtergebleven op het slagveld, de gevangenissen, de executieplaatsen en de hospitalen, een monument dat altijd en overal hetzelfde zou betekenen’[8].

□ Erik De Smet


Vorige Volgende

Over dit hoofdstuk/artikel

auteurs