Streven. Vlaamse editie. Jaargang 56

[p. 13]

Kunstmatige inseminatie
Koen Boey

Zoals ieder menselijk handelen hebben de nieuwe medische technieken die het mogelijk maken in te grijpen in de menselijke voortplanting - fertilisatie in vitro en embryo-transfer, kunstmatige bevruchting met het sperma van de echtgenoot of van een donor - uiteraard ook ethische implicaties. De kerk sprak er haar oordeel al over uit in een instructie van de Congregatie van de Geloofsleer, Donum Vitae¹. Een ethische reflectie over deze technieken is niet alleen van belang met het oog op de wetgeving terzake, de medische wereld zelf heeft er dringend behoefte aan. En dat laat ze ook blijken. Op het Nationaal Wetenschappelijk Denkcolloquium, dat op initiatief van W. Demeester, de toenmalige staatssecretaris van Volksgezondheid, in mei 1987 te Antwerpen plaatsvond², gingen verschillende medische experts uitvoerig in op de ethische dimensie van hun nieuwe praktijken.

Wat kan een moraalfilosoof zonder specifiek medische opleiding over dit onderwerp in het midden brengen? Hij kan bijvoorbeeld de denkwijzen die door de medici gehanteerd worden wanneer zij hun biomedische benadering met ethische overwegingen aanvullen, aan een kritisch onderzoek onderwerpen. Juist dat wil ik hier doen. Mijn bijdrage beperkt zich tot een wijsgerige verheldering van de reflectie die door anderen, met een grotere deskundigheid, wordt uitgevoerd. Om het terrein af te bakenen, vertrek ik van de conclusie van een specialist ter zake: ‘Uit wat voorafgaat moge blijken dat voorbehandeling van matig subfertiel sperma, gevolgd door intra-uteriene inseminatie, in vitro fertilisatie en embryotransfer of gamete intrafallopian transfer stuk voor stuk behandelingsalternatieven zijn waaraan anno 1987 niet kan worden voorbijgegaan³.

1 Cfr. P. Verspieren, De Instructie over kunstmatige inseminatie, in Streven, juli 1987, pp. 867-879.

2 Bio-ethica in de jaren '90, ed. W. Demeester-De Meyer, Omega Editions, Gent, 1987.

3 J. Gerris, Bio-ethiek, o.c., p. 47.

[p. 14]

Rechtlijnig denken vanuit technische prioriteit

In het eerste deel van mijn bijdrage reconstrueer ik het type redenering waarlangs sommige deskundigen tot ethische oordelen komen. De premissen van die redenering betreffen enerzijds de situatie waarin op een medisch begeleide bevruchting een beroep wordt gedaan en anderzijds de taak van de medicus tot wie de ‘patiënt’ zich richt.

Mensen ervaren het uitblijven van een kind, op het ogenblik waarop ze een kind wensen soms als een ziekte en verwachten heling van de medische wetenschap en techniek. Vooral tegenwoordig gaat het vaak om echtparen die beslissen voorlopig nog geen kinderen te willen, maar op een bepaald ogenblik de tijd gekomen achten: nú willen ze een kind. In een rechtlijnige weergave van deze situatie wordt deze eigentijdse inkleuring van de kinderwens aan alle kritiek onttrokken. Er moét een kind komen, nú. Voor de vraag of het ongeduld misschien nog even af te remmen is, heeft men geen oog. De medicus moet tegemoetkomen aan de vraag van de ‘patiënt’ zoals hij die formuleert.

In de rechtlijnige redenering die ik hier reconstrueer, is de medicus de figuur die over de wetenschappelijke kennis en de technische vaardigheid beschikt om de wens van zijn patiënten in vervulling te doen gaan. In de lijn van de algemene medische deontologie moet hij daarin een gradatie respecteren: beginnend met de meest eenvoudige interventies gaat hij, indien nodig, over tot meer gecompliceerde. De meest eenvoudige medische interventie is het diagnostisch onderzoek: wat scheelt er aan de man, wat scheelt er aan de vrouw? Dat kan leiden tot een unproblematische therapeutische interventie. Geeft ook deze niet het gewenste resultaat, dan gaat men, in het geval dat ons hier bezighoudt, over tot de medische voorbehandeling van het matig subfertiele sperma, gevolgd door intra-uteriene inseminatie.

De rechtlijnigheid van de redenering blijkt op dit niveau uit wat men eruit weglaat. Weggelaten wordt het feit dat de medische techniek hier een ernstige inbreuk pleegt op de ervaringswereld van het paar. Vanuit de opvatting dat de kinderwens van deze mensen absolute voorrang heeft, gaat men ervan uit dat zij met deze inbreuk van buitenaf zonder meer instemmen.

Wanneer de voorbehandeling van het sperma van de partner geen uitkomst biedt (of het sperma niet gebruikt kán worden, bijvoorbeeld vanwege een gebleken erfelijke belasting), dan kan technisch gezien een beroep gedaan worden op het sperma van een donor. Vanuit een ander dan een louter technisch oogpunt, is deze oplossing duidelijk deficiënt: het paar

[p. 15]

dat een eigen kind wenst, krijgt een kind dat biologisch ten dele van een derde is. De rechtlijnigheid van de redenering is hierin gelegen: men wil laten geloven dat de medische techniek in staat is alle wensen in te willigen, ook bijvoorbeeld de kinderwens van een lesbisch paar en vanuit deze assumptie staat men liever niet stil bij de evidente deficiëntie van de technische oplossing.

Door middel van technisch meer gecompliceerde ingrepen kan men toch proberen tot een eigen kind van het paar te komen. In de lijn van de gradatie waarom de algemene deontologie vraagt, kan men dan in de eerste plaats aan de GIFT-behandeling denken, de ‘Gamete intrafallopian Transfer’, waarbij eicellen en spermatozoïden rechtstreeks in de eileiders overgebracht worden, een techniek die met medische ingrepen de bevruchting effectueert waar deze bij vruchtbare paren spontaan geschiedt. Maar in de praktijk doet men eerder een beroep op in vitro fertilisatie en embryotransfer. Welke rechtlijnigheid of welk reductionisme is hier in het spel? De fertilisatie in vitro of buisbevruchting gevolgd door een embryotransfer (FIVET) is technisch gezien zo eenvoudig geworden dat de toepassing ervan niet langer beperkt blijft tot ziekenhuizen. Terecht begint men zich zorgen te maken over een wildgroei van proefbuisbevruchtingen. Een man uit de praktijk, geneeskundig inspecteur H. van Osch, naar aanleiding van zijn onderzoek betreffende de besmetting van ingevroren enbryo's in het Dijkzigt-ziekenhuis in Rotterdam: ‘We doen nog vaak alsof een reageerbuisbevruchting heel bijzonder is, maar door de geschetste ontwikkeling komt de techniek alras in een andere, meer commerciële sfeer terecht’⁴. Hét probleem dat zich hier stelt, is dat van de overtallige embryo's (De GIFT-behandeling stelt dat probleem niet). De redenering die rechtlijnig volgt uit de premisse dat de medische techniek ieder mens op zijn wensen moet bedienen, wijst dit probleem op een dubbele wijze als een vals probleem af. Enerzijds argumenteert men dat het werken met overtallige embryo's een te verwaarlozen gegeven is. Anderzijds ziet men in een resterend embryobestand een gelukkig neveneffect: het is materiaal voor wetenschappelijk onderzoek en vormt een embryobank waarop mensen in bepaalde omstandigheden een beroep kunnen doen.

Om dit probleem van de overtallige embryo's als een vals probleem af te kunnen wijzen, wordt echter, zelfs de meest rechtlijnige redenering tot een omweg gedwongen. De geneeskunde merkt de vraag naar de status van het menselijke embryo als een onontvankelijke vraag aan: het is een vraag die

4 In NRC-Handelsblad, 2 mei 1988.

[p. 16]

door de filosofie moet worden beslecht. ‘De status van het menselijke embryo is dus in de eerste plaats een filosofisch probleem’⁵. Het filosofische antwoord dat vervolgens gegeven wordt, beslecht het probleem vanuit de subjectieve wensen van de verwekkers of de ontvangers van het embryo. Benadert men een embryo vanuit een kinderwens dan heeft het een relatie tot de menselijke persoon waartoe het kan uitgroeien. ‘Als dat niet het geval is blijft het in weerwil van zijn buitengewone ontwikkelingspotentieel een biologisch object’⁶. Dan is het slechts biologisch materiaal, waarmee de geneeskunde kan werken naar believen. Evalueert men deze redenering, dan merkt men dat ze uitgaat van de volgende ethische premissen. Ten eerste, mensen hebben het recht al hun wensen in vervulling te zien gaan; dat recht wordt alleen begrensd door de voorwaarde dat anderen erdoor niet in hun rechten geschaad worden (Zo kan het embryo dat geen voorwerp van een kinderwens is, een rechtloos object blijven). Ten tweede, de medische wetenschap en techniek moeten alles bewerkstelligen wat ze bewerkstelligen kunnen, tenminste indien er vraag naar is en de prestatie geen directe aanslag op de rechtspersoon inhoudt. Deze ethische uitgangspunten leiden tot rechtlijnige deducties. Ze laten buiten beschouwing dat hier waarden in het spel zijn die tegen andere waarden afgewogen moeten worden. De hardnekkige procreatiewil (l'acharnement procréateur) zet zich door, ook al ondergraaft de medische techniek die men ervoor gebruikt, andere specifiek menselijke waarden. In het tweede deel van mijn bijdrage zal ik die waarden nader beschrijven. Hier beperk ik mij voorlopig tot de schakel in de gereconstrueerde redenering waarin ik duidelijk een sofisme herken: een embryo dat geen voorwerp is van een kinderwens, is louter biologisch materiaal en kan dus eventueel voor wetenschappelijke experimenten worden gebruikt. In zijn inaugurale rede bij de installatie van de Franse Nationale Commissie voor Ethiek op 2 december 1983, pleitte prof. J. Bernard ook voor de mogelijkheid van wetenschappelijke experimenten op menselijke embryo's. Maar omdat deze expert niet van sofismen houdt, drukte hij het wat categorischer uit. Deze experimenten zijn ‘moreel noodzakelijk en noodzakelijk immoreel’. Deze paradoxale formulering erkent de moeilijkheid en geeft toe dat er een afweging moet gebeuren. Inderdaad, de moeilijkheid kan slechts genegeerd worden dankzij een kunstgreep, die ik even wil verhelderen.

De basis van het menselijke bestaan is van biologische aard. Daarom is de zogenaamde bescheidenheid van de medicus, die beweert dat hij over de

5 Bio-ethiek, o.c., p. 286.

6 Idem, p. 293.

[p. 17]

status van het menselijke embryo niets te zeggen heeft, grondig verdacht. Althans voor wie in de lijn van de Aristotelische traditie filosofeert, is het oordeel van de moraalfilosoof over de status van het menselijke embryo in hoge mate schatplichtig aan de inzichten waartoe de medici besluiten. Daarom hecht ik in dit verband groot gewicht aan de informatie die ik van biomedici kan krijgen⁷. Die informatie spreekt over de geschiedenis van het biologische substraat van het nieuwe menselijke leven, dat ondubbelzinnig erkend moet worden opdat het zich menselijk zou kunnen ontwikkelen. De relatief autonome biologische geschiedenis van het nieuwe individuele leven in wording overschrijdt bepaalde drempels. Terwijl ook de spermatozoa en de eicellen afzonderlijk reeds individuele kenmerken bevatten, is het pas de geslaagde vereniging van beide die de aanzet vormt tot nieuw individueel menselijk leven. Tot aan de gastrulatie (14e dag) bevindt het embryo zich wat zijn status van nieuw individueel leven betreft, vanuit bepaalde oogpunten nog in een schemerzone: in twee van de drie gevallen wordt het nog als niet levensvatbaar uitgestoten en in uitzonderlijke gevallen splitst het zich nog. Maar uit de medische informatie blijkt in ieder geval dat het embryo voor de filosoof die niet in een vorm van ‘sociologisme’ wil vervallen, uit zichzelf reeds een directe relatie heeft tot de menselijke persoon die het kan worden. Op geen enkel ogenblik van zijn ontwikkeling kan het gereduceerd worden tot louter biologisch materiaal. De bescherming van deze potentiële mens begint bij de bescherming van de fysieke integriteit. Het is een intrinsiek kwaad om aan het individuele menselijke leven in wording, in welke fase van ontwikkeling het zich ook bevindt, die bescherming te ontzeggen of er manipulerenderwijze mee om te gaan. Het is niet zomaar een object. Omdat ik mezelf niet aan een rechtlijnige denkwijze in de ethiek wil bezondigen, leid ik uit de fundamentele waarde van de bescherming van het menselijke leven van in zijn embryonale fase helemaal niet af dat vruchtdoding ethisch nooit toelaatbaar is. Maar het is wel een gedachte die doet duizelen. Als er gekozen moet worden tussen ‘radicaliteit en duizeling’⁸, is de meest vruchtbare ethische keuze de keuze voor wat doet duizelen. Ook fundamentele waarden moeten soms geofferd worden aan even fundamentele andere waarden waarmee ze in conflict komen. Daarom moet de wetgever m.i. de doding van de menselijke vrucht in principe verbieden, maar tegelijk de nodige verschoningsgronden voorzien.

Aangezien de overtallige embryo's een reëel probleem vormen, verkies ik

7 H. Wattiaux en M. Renaer in Bio-ethiek, o.c., p. 295 en vlg.

8 A. Glucksmann, La force du vertige, Parijs, 1983, p. 177.

[p. 18]

als ethicus de GIFT-behandeling boven de in vitro fertilisatie met embryotranfer. Het feit dat de eerste technisch voorlopig gecompliceerder is en nog altijd een belastende laparoscopie insluit, weegt niet op tegen de morele bezwaren die het werken met overtallige embryo's met zich meebrengt. Indien er een ethische consensus ontstaat omtrent de voorkeur voor de GIFT-behandeling, dan is het te voorspellen dat het niet lang zal duren voor men ook deze interventie zal kunnen verbeteren. Wijst men het ethische bezwaar als onecht af, dan is er geen enkele reden meer om de commercialisering van de FIVET strenger te beteugelen dan welke andere medische interventie ook.

Rechtlijnig denken vanuit antropologische premissen

Het tweede deel van mijn bijdrage heeft een dubbele bedoeling. In de eerste plaats wil ik alternatieve ethische premissen ontwikkelen die de technische prioriteit en het zgn. recht om alle wensen vervuld te zien kunnen vervangen. Deze alternatieve ethische premissen zijn van antropologische aard. Ze steunen op een bezinning over de menselijke betekenis van de procreatie. Uit deze bezinning omtrent de hoogste menselijke mogelijkheden op dit gebied leidt men de ethische opdracht af. Op de tweede plaats wil ik aantonen hoe men, uitgaande van deze premissen, die ik onderschrijf, toch ook weer een rechtlijnige wijze van denken kan volgen, die ik ondeugdelijk acht.

De antropologische premissen die een ethisch oordeel over de medisch begeleide bevruchting mogelijk moeten maken, veronderstellen de volgende ‘integraal relationele benadering’⁹ van de menselijke seksualiteit. Het meest essentiële daarin is dat het gaat om de lichamelijke taal die spreekt over partnerschap in liefde en wederzijdse toewijding. Deze relatie integreert echter nog drie andere wezenlijke dimensies: een procreatieve, een recreatieve en een institutionele. De lichamelijke intimiteit is niet alleen de uitdrukking van de wederzijdse gave van personen, ze staat ook open voor een kind als vrucht van de liefde, ze is bron van het genieten van elkaar en ze vraagt om de erkenning van de gemeenschap.

Op grond van die antropologische premissen leverde ik hierboven kritiek op een aantal weglatingen in de rechtlijnige technicistische redenering. Ze laat buiten beschouwing de inbreuk die gepleegd wordt op de ervaringswe-

9 P. Schotmans, Bio-ethiek, o.c., p. 173.

[p. 19]

reld, ze onderschat de deficiëntie van een oplossing waarin een van de partners de opvoeder moet zijn van een kind dat verwekt werd met donorzaad, ze heeft geen moeite met een vorm van ‘acharnement procréateur’, waarvoor alles moet wijken. Deduceert men echter uit de antropologische premissen op rechtlijnige wijze, dan moet men ongeveer alle medisch begeleide bevruchtingsmethoden als ethisch ontoelaatbaar afwijzen. Alleen de onschuldige diagnose en de onproblematisch therapeutische behandelingen vormen hierop dan een uitzondering. Inderdaad, in een rechtlijnige redenering moet reeds de voorbehandeling van het sperma als een inbreuk op een integraal relationele behandeling worden beschouwd, al was het maar omdat het door een vorm van masturbatie wordt verworven. Het alternatief voor het rechtlijnige denken is het denken dat bereid is de verschillende menselijke waarden die in de seksualiteit en de procreatie in het geding zijn, tegen elkaar af te wegen.

Bij de afwegingen die de moraalfilosoof maakt, gaat hij te rade bij de medische wetenschap. Deze houdt hem voor dat een bepaald percentage menselijke paren door hun biologische constitutie in de onmogelijkheid verkeert om de vier dimensies van de seksualiteit te beleven. Zij kunnen niet tot procreatie komen. Dat ervaren zij als een verminking en vaak weegt het zwaar op hun relatie¹⁰. De verwachte heling vraagt als prijs enige inbreuk op de spontane uiting van hun lichamelijke liefdestaal. Mensen kiezen niet voor intra-uteriene inseminatie omdat ze een afkeer hebben van ‘dat gedoe’ van het seksuele verkeer waarover Wim Sonneveld het had toen de KI voor het eerst in Nederland werd aangewend (‘Het kan toch ook gewoon, weet je nog wel?’). Wat zich voordoet in het geval van KI (en van de GIFT-behandeling) is analoog aan wat gebeurt waar de grote meerderheid van de mensen zich van contraceptie bedient of tot sterilisatie overgaat. De natuur zelf confronteert de grote meerderheid van de mensenparen met de onmogelijkheid om een integraal-relationele benadering van de seksualiteit op een verantwoorde wijze vorm te geven. Zij kunnen gegronde redenen hebben om de procreatieve functie van hun seksualiteit met veilige middelen op te schorten, maar nog meer gegronde redenen hebben zij om hun liefde lichamelijk te blijven uitspreken. Ook hier biedt een rechtlijnig ethisch denken geen uitkomst en moeten verschillende waarden tegenover elkaar worden afgewogen. Wie de menselijke geconditioneerdheid mede in de afweging betrekt, kiest voor oplossingen die mis-

10 Cfr. J. & O. Macherel, B. & V. Fauvel, Steriel voor het leven, in Streven, juli 1987, pp. 880-885.

[p. 20]

schien op gespannen voet staan met ‘le meilleur humain possible’, maar die in de gegeven situatie de beste oplossingen zijn.

Indien er na zorgvuldige afweging voor gekozen wordt, acht ik intra-uteriene inseminatie met voorbehandeld subfertiel sperma en de GIFT-behandeling ethisch verantwoord. Omdat de fertilisatie in vitro met embryotransfer op onethische wijze omgaat met overtallige embryo's, ben ik van oordeel dat, ethisch gezien, de GIFT-behandeling de voorkeur verdient. Rest nog het probleem van de kunstmatige inseminatie met zaad van een donor (KID). In dit geval wordt een directe inbreuk gepleegd op de relatie zelf. Hier komt een ‘derde’ in het spel. En dat heeft gevolgen voor de institutionele dimensie van de relatie, het huwelijk. Juristen vragen zich dan ook af wat zij moeten aanvangen met deze wel heel specifieke vorm van ‘prenatale adoptie’.

De verheldering van de elementen die hier in de afweging moeten worden betrokken is makkelijker dan de afweging zelf. Er zijn vrouwen die (zoals Antigone) de ervaring van zwangerschap, bevallen, beleven van biologische moederliefde niet kunnen missen. Er zijn paren die in het samen opvoeden van kinderen een onontbeerlijke invulling van de levenszin zien. Zijn dit voldoende redenen om de tussenkomst van een donor als een geringste kwaad te aanvaarden? In de vorige afwegingen ging het nooit om een keuze voor een geringste kwaad, maar om een keuze voor een goed dat eventueel op gespannen voet staat met het hoogste wat vanuit antropologisch oogpunt in het partnerschap bereikt kan worden.

Het antwoord op de vraag naar de ethische toelaatbaarheid van KID wordt vaak gezocht in de inzichten die psychologen en sociologen aanbrengen. Hebben kinderen die geboren worden tengevolge van een zgn. prenatale adoptie, een familiale handicap te verwerken? Het argument dat ook kinderen die zonder medische begeleiding zijn verwekt, in een ongelukkige familiale situatie terecht kunnen komen, kan er op neerkomen dat men de pest aanvaardt omdat er ook cholera tiert. Ik ben geneigd om op grond van wat psychologen en sociologen hieromtrent meedelen, vooral te pleiten voor een grotere verbreiding en juridische vergemakkelijking van de postnatale adoptie.

Besluit

Wellicht kan een wijsgerige verheldering van de denkwijzen die gevolgd worden bij het ethisch evalueren van een aantal medische interventies indirect de waarden verhelderen die hier in het geding zijn. Ik ben me ervan

[p. 21]

bewust dat het verschil in de denkwijzen ook anders geformuleerd kan worden dan ik hier heb gedaan. De radicale denkwijze is deontisch: ze zegt wat moet en ze gaat uit van de éne waarde waar het haar om te doen is. De denkwijze die gevoelig is voor wat doet duizelen, is consequentialistisch: ze heeft oog voor de eventueel fatale gevolgen die een rechtlijnige deductie kan hebben op waarden, die in conflict komen met de éne waarde van waaruit men deduceert. De erkenning dat er zich ook duizelingwekkende situaties kunnen voordoen, verhoogt de bereidheid tot afwegen. Voor die bereidheid heb ik hier willen pleiten.