Streven. Vlaamse editie. Jaargang 54

[p. 97]

Streven
November 1986

[p. 99]

Euthanasie
Rechtsethische beschouwingen
Fernand Van Neste s.j.

In de ethiek wordt nagedacht over de vraag of een menselijke handeling al dan niet geoorloofd is en hoe de conclusies waartoe men komt, redelijk kunnen worden onderbouwd. Twee van zulke theoretische constructies wil ik hier bekijken in verband met euthanasie en euthanaserend handelen¹. Laat ik vooraf duidelijk omschrijven wat ik onder euthanaserend handelen versta: een handelen dat strekt tot het beëindigen van het leven van een patiënt in een onomkeerbare terminale fase, door actief medisch-deskundig ingrijpen in het stervensproces, in het belang van de patiënt.

1 Deze bijdrage is de weergave van een spreekbeurt n.a.v. een debat over euthanasie, voor de leden van de Belgische Vereniging voor medische Ethiek en Moraal. Ze verscheen eerder, onder een lichtelijk andere vorm, in het Rechtskundig Weekblad, 27 September 1986.

Recht op zelfbeschikking

Een eerste ethische constructie die euthanasie wil rechtvaardigen, gaat uit van het beginsel van de zelfbeschikking van de persoon, opgevat als voortvloeiend uit de zedelijke autonomie. Vrij vlug gaat men in deze gedachtengang spreken van een recht op zelfbeschikking. Maar dan moeten we wel zien wat er gebeurt. Wie van recht spreekt, veronderstelt een andere tegenover wie dit recht geldt, een andere die dit recht moet eerbiedigen, die de uitoefening ervan eventueel mogelijk moet maken. Anderen - in dit geval de arts, in tweede orde het ziekenhuis, ten slotte de ziekteverzekering - moeten ervoor zorgen dat de gerechtigde aan zijn recht komt. Anders kunnen zij aansprakelijk gesteld worden, want recht is afdwingbaar. M.a.w. als we van het recht op zelfbeschikking uitgaan, verschijnt het euthanaserend handelen op een geheel nieuwe wijze in de rechtsordening: het brengt subjectieve rechten met daaruit volgende bevoegdheden en lasten tot stand. Dat is een radicale omwenteling: euthanaserend handelen is

[p. 100]

niet langer strafbaar, het wordt integendeel een niet-wederrechtelijk handelen waarop men rechtens aanspraak kan maken. Zo zien we welke enorme verschuivingen een theoretische onderbouw teweeg kan brengen in de opinie, de appreciate en de normering omtrent een bepaalde gedraging. Tegen deze ethische constructie heb ik twee bezwaren. In de eerste plaats heb ik vragen omtrent het begrip zelfbeschikking in dit verband. Het suggereert dat het zelf, d.i. de vrijheid, het zijn van de persoon, als een zaak wordt beschouwd waarover men als over een eigendom kan beschikken. De bevoegdheid van een eigenaar kan inderdaad zo ver reiken dat hij een bepaalde zaak mag vernietigen. Maar is de persoon niet méér dan een zaak waarover ik kan beschikken?

Mijn tweede bezwaar betreft het recht dat zou voortvloeien uit deze mogelijkheid, uit de macht die de mens heeft een eind te maken aan zijn eigen leven. Meestal argumenteert men hierbij als volgt: al wat met de vrijheid, de zedelijke autonomie te maken heeft, moet in subjectieve rechten worden omgezet. Is het recht niet das Dasein der Freiheit? Daarop zou ik willen antwoorden: niet zozeer al wat met vrijheid te maken heeft, maar al wat, binnen de menselijke verhoudingen, de menselijke vrijheid bevordert, moet vroeg of laat in recht worden omgezet.

Immers het recht drukt de bestaansvoorwaarden van menselijke relaties uit. Dat ik leef, gezond ben, meningen mag hebben, mag handelen zoals ik in geweten oordeel dat ik moet handelen, dat zijn allemaal bestaansvoorwaarden voor alle mogelijke relaties die ik met anderen kan hebben. In die voorwaarden herkennen we het recht op leven, op lichamelijke integriteit, op vrijheid van mening en geweten. In deze rechten wordt verwoord wat, in de omgang met anderen, voor de betrokkenen waardevol is, onontbeerlijk, soms zelfs wezenlijk voor de verhouding. In ieder geval wordt in deze rechten steeds uitgedrukt wat de mens kan verheffen, groter maken, of althans minimaal toekomt, steeds binnen allerlei menselijke verhoudingen. Zo worden door J. Locke - toch een van de belangrijkste leermeesters in het Westen betreffende de rechten van de mens - als subjectieve rechten vermeld: het recht op geluk, op leven, gezondheid, welzijn. Daartegenover krijg ik, zacht gezegd, een onbehaaglijk gevoel als ook een onwaarde, iets wat de vrijheid neerhaalt, ja, zijnsvernietigend is, in een subjectief recht wordt omgezet. Als ik het recht op zelfbeschikking hoor verdedigen - le droit à la mort - dan vind ik dat de mens gekleineerd wordt, dan vind ik dat eigenlijk shockerend, zoals het shockerend zou zijn het recht op onvrijheid, op terreur, of het recht op onrecht te horen proclameren. Ten slotte drukt recht uit wat menselijke verhoudingen doet ontstaan, doet voortbestaan of in nieuwe vormen van relaties doet over-

[p. 101]

gaan. Welnu, een gedraging die aan alle menselijke relaties een eind maakt, daar heeft het recht strikt genomen niets over te zeggen. Het recht kan maar betrekking hebben op een of andere relatie, vooronderstelt relatie en is wezenlijk relatiebevorderend. Het zogenaamde recht op zelfbeschikking vooronderstelt de negatie van alle relaties, en daarin zit in zekere mate een innerlijke tegenspraak.

Bij deze eerste ethische constructie nog enkele opmerkingen.

1. De mens heeft ongetwijfeld de macht zichzelf te vernietigen, maar we gaan toch niet beweren dat we recht hebben op al wat in onze macht ligt.

2. Als we euthanasie rechtvaardigen op grond van het zelfbeschikkingsrecht, kan er een mentaliteit ontstaan die euthanaserend handelen grotendeels banaliseert: de intens ethische geladenheid van dit gebeuren wordt weggenomen, euthanasie wordt een behandeling zoals alle andere therapeutische ingrepen. Men hoeft er zich dan ook niet over op te winden, men kan rustig, lange tijd op voorhand, zich over deze behandeling beraden en schriftelijk zijn beslissing eromtrent vastleggen. Trouwens, het zal niet lang duren of men stapt in deze gedachtengang geruisloos van het beginsel van de zelfbeschikking over naar het beginsel van de beschikking over andermans leven. Dat blijkt b.v. uit het voorstel tot wijziging van het Nederlandse Strafwetboek, art. 292bis². Men kan de vraag stellen of we op deze wijze het zo belangrijke gebeuren van het sterven, waar de mens afscheid neemt van het leven, in onze al te grote rationele ijver, niet al te gemakkelijk gladstrijken en voorbijgaan aan de diepte en hoogte die het menselijk bestaan op dat moment kan bereiken.

2 Artikel 292bis: 1. Hij die opzettelijk het leven van een ander, die niet in staat is zijn wil te uiten, beëindigt wegens ernstige lichamelijke of geestelijke ziekten of aandoeningen, wordt gestraft met een gevangenisstraf van ten hoogste zes jaren of geldboete van de vierde categorie. 2. Het in het eerste lid omschreven feit is niet strafbaar indien de beëindiging van het leven geschiedt door een geneeskundige in het kader van zorgvuldig medisch handelen ten aanzien van een patiënt die naar heersend medisch inzicht onomkeerbaar het bewustzijn heeft verloren, zulks nadat de behandeling als zijnde zinloos werd gestaakt.

De waardigheid van de menselijke persoon

De tweede ethische constructie gaat uit van het beginsel van de waardigheid van de menselijke persoon.

Deze waardigheid is er, zo wordt bevestigd in de Verklaringen van de Rechten van de Mens, ongeacht de toestand waarin mensen in feite verkeren, en ondanks de ongelijke manier waarop zij behandeld worden. Zij is

[p. 102]

het juist die alle vormen van mensonwaardigheid als een gemis, als een aanklacht, als een uitdaging doet ervaren.

Volgens deze gedachtengang bewaart ook een zwaar geestelijk gehandicapte, een stervende die ondraaglijk lijdt, deze menselijke waardigheid. Juist zij maakt dat de handicap, de ontluistering ervaren wordt als lijden. De waardigheid reikt inderdaad verder dan de kwaliteit van het leven, blijft met de persoon voortbestaan ook al is de levenskwaliteit in het lijden van ziekte en sterven onherstelbaar aangetast. Als dat niet zo was, zou men, wanneer de kwaliteit van het mens-zijn vermindert, minder zorgvuldig en eerbiedig met de mens mogen omgaan.

Deze waardigheid wordt algemeen als onaantastbaar beschouwd. Voor wie in God gelooft, wordt ze nog geïntensifieerd door het inzicht dat de mens beeld van God is. Maar zowel ongelovigen als gelovigen ‘geloven’ in en erkennen deze menswaardigheid. (Zie de Universele Verklaring van de Rechten van de Mens). Mensen worden echter geconfronteerd met ellende en verdrukking, met ziekte en dood. In zulke situaties van ontluistering kan het waardigheidsbesef, kan de waardigheid zelf als het ware verduisterd worden en komt het geloof in de waardigheid in een crisis terecht. Het lijden b.v. dat een zieke of een stervende overkomt en de verduistering die ermee gepaard kan gaan, herleiden de mens vaak tot een hoopje miserie en kunnen de patiënt én de arts voor een echte gewetensnood plaatsen. Arts en patiënt kunnen samen voor de gewetensvraag komen te staan: is de enige hulp die nog kan worden geboden niet, de stervende uit alle verder lijden te bevrijden?

Al wordt deze vraag in de praktijk misschien zelden zo scherp gesteld als hier naarvoren wordt gebracht, het is een gewetensvraag waaraan de ethische reflectie niet voorbij mag gaan. Om een antwoord en een verantwoorde beslissing mogelijk te maken, moet deze vraag voor arts en patiënt uiteindelijk worden: Wat is hier en nu het grotere goed? Dat deze lijdende en stervende mens alsnog in leven blijft, of dat hij of zij door een actief ingrijpen uit het leven en lijden wordt ‘verlost’? Ethisch gezien is het immers pas verantwoord een algemeen erkende waarde als het leven prijs te geven als men in geweten van oordeel is dat er een groter goed tegen opweegt.

Het is duidelijk dat het hier om een oordeel en een beslissing gaat die tot stand komen binnen de relatie arts-patiënt, een oordeel en een beslissing die situatiegebonden zijn. Daarom bewaren zij hun volle ethische geladenheid en komen ze niet in aanmerking voor een algemene regel of legalisering. Het uitzonderlijke van de situatie is te wijten aan het ongewone, ondraaglijke van de situatie (blijvend, hevig lijden) en vooral aan de per-

[p. 103]

plexiteit waarin de stervende en de arts verkeren en die als volgt kan worden omschreven: Hoe kunnen we nu nog helpen, als alle technisch-medische hulpmiddelen uitgeput zijn? Helpen krijgt in zulke situatie een andere zin. In de medische hulpverlening is het perspectief altijd: genezen, helen. In dat perspectief is de belangrijkste zorg allicht, de patiënt te helpen zijn of haar lijden en dood op een volwaardig menswaardige wijze te dragen en te beleven. Maar er kunnen grenssituaties ontstaan waarin ook dat niet meer mogelijk is. Dan kan helpen misschien alleen nog betekenen: zonder verder perspectief een einde maken aan een ondraaglijke situatie. Vanwege het ongewone, het ondraaglijke en de perplexiteit kunnen we hier spreken van een uitzonderingssituatie. Welnu, ethisch is het algemeen aanvaard dat in een uitzonderingssituatie het menselijk geweten soeverein oordeelt hoe op de meest menswaardige wijze kan worden gehandeld. Het spreekt vanzelf dat artsen moeten weten dat zij in de samen met de patiënt te nemen beslissing hun verantwoordelijkheid tot het uiterste kunnen en mogen op zich nemen. Deontologisch moet hun daarvoor de nodige ruimte worden gelaten. Zij zullen zo'n zware beslissing wellicht nooit willen nemen zonder collegiaal overleg. Vooral moeten zij er zeker van kunnen zijn dat zij de maatschappij en de overheid geen rekenschap hoeven te geven, als zij met de nodige zorgvuldigheid te werk zijn gegaan en de beslissing in overleg met de patiënt tot stand is gekomen. Het volstaat dat de artsenberoepsvereniging erop toeziet dat de besluitvorming minstens aan de hier beschreven eisen voldoet. Het beginsel van de strafbaarheid van actieve euthanasie blijft zonder meer gehandhaafd, maar het gerecht legt genoeg soepelheid aan de dag om een ethisch verantwoorde beslissing die leidt tot euthanaserend handelen in uitzonderingssituaties niet onmogelijk te maken.

Euthanasie en recht

In deze tweede constructie, die uitgaat van de waardigheid van de mens, blijft het euthanaserend handelen in beginsel een aangelegenheid van de medische ethiek. In tegenstelling met wat in de eerste constructie gebeurt, is hier geen sprake van subjectieve rechten. Het is trouwens niet wijs uitzonderingssituaties met algemene rechtsregels te willen regelen. De ethische beoordeling en appreciatie is meestal flexibeler dan de rechtsordening; mensen komen er groter uit als zij zelf in volle verantwoordelijkheid mogen en kunnen uitmaken welke handelwijze het meest aangewezen is. Wordt alles in rechtsregels omgezet, dan gaan de schakeringen van het

[p. 104]

ethisch oordeel verloren. Als we te vlug nieuwe algemene normen willen uitvaardigen voor wat toch een uitzonderingssituatie is, dan lopen we bovendien het risico ongemerkt tot nieuwe discriminaties over te gaan. In een ziekenhuisreglement ergens in het buitenland staat nu al te lezen: ‘Geen reanimatie voor patiënten boven de 65 jaar’.

Heeft het recht dan geen enkele greep op het euthanaserend handelen? Toch wel. Er is in de eerste plaats het principe van de strafbaarheid van actieve euthanasie. En er is de controle van het gerecht op het zorgvuldig medisch handelen. Uit de aard van hun beroep zijn artsen mensen die steeds voor het leven kiezen, voor het leven werken en vechten. Slechts heel uitzonderlijk zullen zij een beslissing moeten nemen tegen het leven. Hoe zij in dat geval op een ethisch verantwoorde wijze kunnen oordelen en beslissen, heb ik hierboven geprobeerd uit te leggen. De legitimering van die uitzonderlijke beslissing ligt in het geweten van patiënt en arts. Daar zijn geen wetten voor nodig. Pas wanneer in het euthanaserend handelen misbruiken zouden groeien, wanneer artsen onzorgvuldig zouden gaan handelen, wordt het nodig in een rechtsordening te voorzien, maar dan om de rechtmatige belangen van de patiënten te vrijwaren (zoals bij voorbeeld in Nederland gaandeweg een rechtspraak zich heeft ontwikkeld om artsenpraktijken op hun zorgvuldigheid te toetsen). Gelukkig zijn we nog niet zo ver: de mensen weten nog steeds dat de arts normaal ‘aan de kant van het leven’ staat. Daarom is het aangewezen vooralsnog het probleem te beschouwen als uitsluitend behorend tot de ethische orde en vertrouwen te stellen in de ethische en deontologische verantwoordelijkheid van de arts.

Besluit

Het probleem van de euthanasie raakt artsen heel direct en op een heel gevoelige plek. Zij die normaal zoveel hulp kunnen bieden, mensen genezen en helen, staan hier vaak machteloos en perplex. Zij worden opgeroepen met hun patiënt solidair te zijn, de stervende mens niet in de steek te laten. Altijd kiezend voor het leven, zullen zij ook hier alles willen doen wat in hun macht ligt om het lijden te verzachten en de mens vast te houden aan deze kant van het leven. Als zij in uitzonderlijke gevallen tot de conclusie komen dat zij niet anders meer kunnen helpen dan door aan lijden en leven een einde te maken, zullen zij die beslissing zo goed mogelijk ethisch willen verantwoorden. De algemene ethiek kan hun daarvoor twee denkmodellen aanreiken. Twee daarvan hebben we hier besproken.

[p. 105]

Bij het overnemen van deze constructies blijft voorzichtigheid geboden. In het begin van deze bijdrage heb ik er al op gewezen welke enorme verschuivingen een theoretische onderbouw in de mentaliteit, de praktijk én de normering teweeg kan brengen. Voor de arts en het medisch beroep is het het beste dat de vindplaats van de ethische verantwoording het geweten blijft. In ieder geval moet vermeden worden dat het euthanasieprobleem, dat tot nu toe een gewetensprobleem was waarover in de arts-patiënt-relatie beslist werd, via een bepaalde denkconstructie steeds meer als een maatschappelijk probleem wordt beschouwd en behandeld. Dan dreigen er in het debat argumenten en overwegingen binnengehaald te worden die beter worden geweerd. Ik bedoel niet zozeer overwegingen van eugenetisch-politieke aard. We zijn nog steeds voldoende getraumatiseerd door de naziwetgeving ter zake, om ons daartegen te weer te stellen. Ik bedoel o.m. overwegingen van economische aard, als bij voorbeeld: hoeveel kosten is de actieve bevolking in de toekomst bereid te blijven dragen voor de verzorging van onherroepelijk beschadigde, ongeneeslijk zieke en stervende mensen? Op dat moment zou euthanasie wel eens als een van de middelen kunnen worden beschouwd om de tekorten van de sociale zekerheid (of op micro-schaal die van het gezinsbudget) aan te zuiveren. Het is erg twijfelachtig of het euthanaserend handelen in dat geval nog zou dienen om ‘het humaniteitsgehalte van het medisch handelen’ op peil te houden.