Streven. Jaargang 11

[p. 75]

De beteekenis van het roentgenonderzoek
bij de opsporing der
tuberculose onder de schooljeugd
door G. Homble, Röntgenassistent

De laatste onderzoekingen aangaande de ontwikkeling der longtuberculose en de methoden om deze ziekte aan te toonen, hebben duidelijk bewezen dat:

1^o	een groot aantal gevallen van longtuberculose zich voordoen bij individuen die uiterlijk volkomen gezond lijken;
2^o	waar de physische diagnose in vele gevallen ontoereikend blijkt te zijn maakt de röntgenologische diagnose het vaststellen der ziekte altijd tijdig genoeg mogelijk om deze met de meeste kans op succes te kunnen bestrijden.

Bij de meest besmettelijke ziekten van den mensch is, zooals Robert Koch heeft geleerd, de zieke mensch bron van besmetting. De opsporing van deze bron vormt dan ook in den strijd tegen besmetting het uitgangspunt.

Er zijn verscheidene middelen tot het opsporen van besmettelijke ziektegevallen.

Men kan systematisch bepaalde bevolkingsgroepen onderzoeken, of bijzondere opsporingswijzen toepassen.

Wanneer men nagaat hoeveel van alle sterftegevallen aan tuberculose vóór hun dood bij de antiteringsdispensaria bekend zijn⁽¹⁾, kan men een indruk krijgen over de resultaten en mogelijkheden der tuberculosebestrijding. Eveneens zal het blijken dat op het gebied van opsporing van tuberculosepatiënten nog veel te doen blijft.

Bij het opsporen van de besmettingsbron, zal het onderzoek van schoolkinderen van primair belang zijn. De resultaten van dergelijke onderzoekingen, voeren ons verder naar het huisgezin, waar dan de noodige voorzorgsdiensten worden ingeschakeld.

Sedert men er van overtuigd is geraakt, dat longtuberculose genezen kan, is het een ideaal geweest, deze ziekte zoo vroeg mogelijk te diagnoseeren, deze afwijkingen in haar eerste begin te ontdekken. Hoe eerder de tuberculose herkend wordt, hoe eerder de behahdeling kan beginnen en hoe beter de resultaten in het algemeen zullen zijn.

Door de onderzoeksmethoden - nl. het tuberculine-⁽²⁾ en röntgenonderzoek - is het mogelijk geworden een tuberculeuse afwijking veel vroeger te diagnoseeren dan eertijds mogelijk was.

Ongeveer 4-6 weken na een eerste infectie, wordt deze door een positieve tuberculine-reactie⁽³⁾ verraden. Het röntgenonderzoek laat ons de anatomische afwijkingen in de longen en mediastinale klieren meer of minder duidelijk zien.

Dank zij het röntgenonderzoek hebben onze inzichten over het begin der reïnfectiephthisis (longtuberculose der volwassenen) een groote verandering ondergaan.

(1) Volgens de statistieken van het jaar 1929-1934 hebben we op 100 sterfgevallen 6,24 en 6,059 te wijten aan tering.

(2) Entstof, ontleend aan kweeken van tuberkelbacillen.

(3) Plaatselijke of algemeene reactie, door inspuiting of inenting van tuberculine teweeggebracht, ook nog Pirquetreactie genoemd.

[p. 76]

Laennec - de schepper van de klinische diagnose der longtuberculose - kon de diagnose eerst bij zoo ernstige gevallen stellen, dat hij de prognose zoo slecht stelde als van carcinoom (kankergezwel). Hij hield net voor onmogelijk om, zooals zijn tijdgenooten wel beproefden, door allerlei percutorische en auscultatorische bijzonderheden de 'Phtisie occulte ou en germe' te vinden. Door Koch's ontdekking raakte dit streven op den achtergrond en legde men zich toe op het nasporen van den tuberkelbacil. Zoo eischte b.v. Strumpell voor een 'Frühdiagnose' uitdrukkelijk het aantoonen van bacillen. Grancher heeft de verdienste de vroegdiagnose weer losgemaakt te hebben van het bacillen-hoesten en de belangstelling wakker geroepen te hebben voor de vóórbacillaire stadia. - Hij schiep het minitieuse percutorische en austcultatorische longtoponderzoek, wat door Turban verder werd uitgewerkt. - De longtuberculose der volwassenen zou, zoo stelde men zich dat pathologisch-anatomisch voor, in den top met een tuberkel beginnen, die centraal verkaasde en aan de periferie nieuwe tuberkels vormde. Door verdere uitbreiding ontstonden dan het tweede en derde stadium van Turban. Het probleem der phthiseogenese was toen alleen maar, waar vandaan en onder welke omstandigheden die eerste toptuberkels ontstonden.

Deze leer van het begin der volwassenenphthise in de longtoppen berust op klinische als pathologisch-anatomische waarnemingen, die verkeerd geïnterpreteerd werden. Dank zij de uitvinding van Prof. Röntgen weten wij tegenwoordig, dat deze afwijkingen berusten op reeds vrij ver ontwikkelde stadia der phthisische ontwikkeling, die reeds maanden, ja jaren bezig kan zijn.

Röntgenologisch blijken vaak vluchtige, op andere plaatsen gelocaliseerde afwijkingen voorafgegaan te zijn, die subjectief geen verschijnselen behoeven gegeven te hebben.

Van het klinisch standpunt, van het begin in den top leidden de pathologen af, dat de door hen gevonden litteekens en geïsoleerde kleine haardjes de beginstadia waren, die klinisch nog niet waren te diagnoseeren. Tegenwoordig weten wij, dat die litteekens niet het begin, maar de restanten zijn van een proces, dat meest in den kinderleeftijd heeft plaats gehad en ook toen slechts zelden het begin van een phthisische ontwikkeling heeft kunnen zijn.

Zonder verder op de beteekenis van deze haarden in den top, alsmede van het 'vroege infiltraat' in te gaan, kan gezegd worden, dat tegenwoordig een vroege diagnose in ieder geval moet omvatten een onderzoek, niet alleen van de toppen, doch van de geheele longen en dat tevens nagegaan moet worden of er objectieve of subjectieve ziekteverschijnselen zijn, die erop wijzen, dat de gevonden afwijkingen nog niet tot rust zijn gekomen, d.i. actief zijn. Eerst uit de resultaten van al deze onderzoekingen mag men besluiten of een gevonden afwijking werkelijk tot een ziekte aanleiding heeft gegeven of dat dit gevaar dreigt of niet.

Zoo een vroegdiagnose is niet alleen voor de genezing van belang, maar ook om de omgeving voor besmetting te behoeden. Men mag aannemen dat iedere longtuberculose als 'gesloten tuberculose' begint. De tuberculosebestrijding zal zich dus hebben te werpen op die 'vroege diagnose' en zal tevreden mogen zijn, indien het haar gelukt, de longtuberculose te vinden in het gesloten stadium.

Het is nu de ervaring van alle tuberculosegeneesheeren, dat dit nog lang niet algemeen het geval is. Braeuning o.a. toont dit aan, aan de hand van de resultaten, die hij op zijn consultatiecabinet te Stettin verkreeg.

Door van tuberculosepatiënten de omgeving, dat zijn de personen, die met hen in aanraking komen en daardoor kans hebben besmet te zijn, te onder-

[p. 77]

zoeken, komt men meer infecties op het spoor. Een deel dezer besmettingen heeft daarbij, zooals tegenwoordig wel algemeen bekend is, reeds tot actieve processen aanleiding gegeven, zonder dat de patiënt zelf weet, dat hij ziek is.

Dergelijke onderzoeken worden te Stettin sinds jaren verricht, niet alleen in, doch ook buiten de gezinnen van open tuberculose patiënten, en toch waren de resultaten in 1928 zoodanig dat van 264 nieuwe open tuberculose patiënten er slechts 43, d.i. 18% als gesloten patiënten bekend waren. De overige 82% kwamen eerst voor onderzoek toen ze reeds positief spectum hadden. Ook Koester geeft op, dat op de consultatiebureelen gemiddeld 75% der open tuberculose patiënten te laat, d.i. in het open stadium, worden gevonden.

Eerst in de laatste jaren is het algemeen bekend geworden, wat de oorzaken van deze poovere resultaten zijn:

1^o	De longtuberculose veroorzaakt in de meeste gevallen in het begin niet de geringste klachten en evenmin uiterlijk zichtbare veranderingen. Wanneer de eerste klachten komen, hebben wij vaak reeds met een ernstige, niet zelden open tuberculose te doen.
2^o	Ook wanneer de tuberculose vroegtijdig klachten veroorzaakt, zijn deze meestal zoo gering en vluchtig, dat de zieke niet eens naar den dokter gaat en zoo wisselend en zoo weinig karakteristiek, dat de dokter, wanneer hij al geconsulteerd wordt, aanvankelijk niet aan tuberculose denkt.
3^o	In het begin van de ziekte vallen percussie en auscultatie wel steeds negatief uit, zelfs wanneer reeds een duidelijke afwijking op de röntgenopname is te zien.
4^o	Een open longtuberculose kan zich in eenige maanden ontwikkelen bij een voorheen röntgenologisch gezond bevonden patiënt.

Percussie en auscultatie zijn dus onvoldoende om het beginstadium der longtuberculose te vinden. Hoe moet dit dan wel gebeuren?

Redeker is de eerste geweest, die de juiste conclusie trok en eischte, dat de geheele bevolking röntgenologisch nagezien zou worden, terwijl het onderzoek zeker tweemaal per jaar zou moeten plaats vinden, wegens het soms acute verloop van de tuberculose. Men moet niet wachten tot de patiënt zich zelf bij den dokter meldt, doch moet hem actief zoeken. Men moet het röntgenonderzoek onder die 'gezonden' toepassen.

Eerst dan zal men practisch alle zieken aan longtuberculose in het beginstadium gevonden hebben, het stadium waarin de patiënten meestal zelf niet weten, dat zij ziek zijn (tuberculosis inappercepta).

Hoewel theoretisch juist, is dit doel nog niet bereikt; een gedeeltelijke verwezenlijking immers is sinds 1941 in ons land reeds tot stand gebracht, dank zij de 'röntgenscopiekleinbeeldopname'. Door beperking der mogelijkheden tengevolge der oorlogsomstandigheden, werden slechts bepaalde groepen vóór het röntgenscherm gebracht.

In de eerste plaats zou toch dienen te worden gezorgd, dat die groepen van de bevolking, waarbij de meeste kans is, beginnende gevallen van tuberculose te vinden, geröntgend worden. Noemen wij:

1)	De omgeving van een open tuberculose patiënt. Deze omgevingsonderzoeken zouden zich niet mogen beperken tot het gezin en de huisgenooten van den patiënt, doch zouden allen moeten omvatten, die op eenigerlei wijze met den patiënt in contact kunnen geweest zijn. Van de aldus eventueel gevonden patiënten zal dan weer de omgeving onderzocht worden.
2)	Groepsonderzoeken van personen, waarbij b.v. de levenswijze het meebrengt, dat door nauw contact infecties gemakkelijk plaats vinden, of, die door

[p. 78]

hun leeftijd bijzonder gedisponeerd zijn; b.v. scholieren, studenten; fabrieksarbeiders, bureelbedienden, militairen, enz.

Verschillende navorschers hebben erop gewezen, dat er een verband bestaat tusschen deze beide onderzoeksmethoden en wel dit, dat hoe nauwkeuriger en verder de omgevingsonderzoekingen worden uitgevoerd, hoe minder open tuberculose patiënten met het groepsonderzoek ontdekt worden. Als vergelijkende illustratie zullen eenige cijfers van het modeleonsultatiebureel in Stettin de lezers wel interesseeren.

In 1928 werden onder 100 personen, die door den huisdokter gestuurd waren wegens verdenking van tuberculose, 11,4 actieve tuberculose gevonden, waarvan 4 = 33 % open. Onder 100 personen uit de omgeving van open tuberculose patiënten, waren 6,3 actieve t.b.c., waarvan 0,8 = 13 % open. Dit onderzoek van die gezonde patiënten uit de omgeving van een opentuberculose patient is dus qua methode van vroege diagnose belangrijker. Dat niettegenstaande een ruim omgevingsonderzoek toch slechts 18 % der nieuwe open tuberculose patiënten als gesloten bekend waren, vindt zijn oorzaak in drie feiten:

1)	het omgevingsonderzoek kan nooit zoo volledig wezen, dat iedereen, die met een patiënt contact heeft gehad opgespoord kan worden. Vooral in de stad is het moeilijk zulk een onderzoek ver genoeg door te drijven;
2)	het komt nogal eens voor, dat patiënten, waabij niets wordt gevonden, reeds als zij na een half jaar ter controle terugkwamen, een open tuberculose hadden. Het controle onderzoek zou dus tweemaal per jaar moeten plaats vinden, wil men dergelijke verrassing voorkomen.
3)	De mogelijkheid van exacerbatie (plotselinge verergering) en endogene reïnfectie. Hoe groot de rol is, die deze reïnfectie speelt in het tot stand komen van een tuberculeus longproces, weten we wel is waar nog niet.

Vooral Braeuning, Kayser-Petersen, Kattendidt en Wiewiorowski hebben gewezen op de beteekenis van het groepsonderzoek. De resultaten, die deze verschillende onderzoekers verkregen, loopen niet ver uiteen. Afgerond kan men zeggen, dat op een groep van 1.000 gezonden, 2 tot 4 patiënten met open tuberculose gevonden worden en 20 tot 25 met vormen van een actieve, gesloten of onder controle te houden tuberculose.

Kayser-Petersen heeft de resultaten, die hij met de verschillende werkwijzen tot opsporing van tuberculose longafwijkingen, op het consultatiebureau te Jena verkreeg, met elkaar vergeleken. Door de bereikte resultaten naast elkander te plaatsen krijgt men niet alleen een goed beeld van hetgeen met iedere methode te bereiken valt, maar ook zijn de methoden onderling te vergelijken.

De gevonden longafwijkingen worden door hem verdeeld in:

I	gesloten, inactieve longtuberculose;
II	gesloten, actieve productieve longtuberculose;
III	gesloten, actieve infiltratieve longtuberculose;
IV	Open, actieve infiltratieve longtuberculose;
V	Open, uitgebreide longtuberculose.

Hierbij vertegenwoordigen III en IV samen infiltratieve 'Frünformen'

Tuberculeuse afwijkingen I tot en met V werden gevonden:

bjj patiënten die wegens verdenking nopens het bestaan van tuberculeuse longafwijkingen door hun huisarts waren gestuurd	17,1 %
bij intrafamiliair omgevingsonderzoek	12,0 %
bij extrafamiliair omgevingsonderzoek	2,9 %
bij groepsonderzoek	0,8%

[p. 79]

Bij iedere 100 onderzochte personen van elke groep werden gevonden:

	I	II	III	IV	V	Actieve Tuberculose	Open Tuberculose
Patiënten gestuurd door huisarts	5,6	5,6	0,3	1,0	4,6	11,5	5,6
Intrafamiliair omgevingsonderzoek	2,4	5,6	1,6	0,4	2,0	9,6	2,4
Extrafamiliair omgevingsonderzoek	1,7	0,8	0,8	0,0	0,8	2,4	0,8
Groepsonderzoek	0,3	0,2	0,04	0,04	0,1	0,4	0,14

Uit deze gegevens blijkt dus, dat wel is waar bij de intrafamiliaire omgevingsonderzoeken minder positieve resultaten worden gevonden dan bij de patiënten, die door den huisarts worden gestuurd, doch dat het aantal actieve processen slechts weinig achter blijft en de infiltratieve, beginnende vormen zelfs duidelijk overwegen. Gerekend op iedere 100 gevonden afwijkingen brachten de intrafamiliaire omgevingsonderzoeken de helft meer prognostische gunstige gevallen aan het licht en meer dan driemaal zooveel infiltratieve beginnende vormen dan de groep patiënten, die door den huisarts waren gestuurd, waarvan steeds nog een vierde uitgebreide phthisis heeft. De groepsonderzoekingen leverden onder de positieve gevallen ongeveer evenveel prognostisch gunstive actieve processen als de groep door den huisarts gestuurd. Wat betreft de infiltratieve beginnende vormen, werd bij het intrafamiliaire omgevingsonderzoek driemaal zooveel van deze vormen gevonden als bij het groepsonderzoek. Toch was hier het resultaat nog iets beter dan bij de groep patiënten die door den huisarts gestuurd werden.

Belangrijk zijn nog de waarnemingen van de zelfde onderzoekers dat de leeftijd 15-25 jaar wel zeer gunstig was voor de ontwikkeling van infiltratieve 'Frühformen'; zij vonden zelfs 2/3 der infiltratieve vormen op dezen leeftijd.

Dit alles samen met het feit, dat een groot percentage van sterfgevallen aan tuberculose op dezen leeftijd valt, doet ons het belang inzien van het onderzoek naar het voorkomen van longafwijkingen op dien leeftijd (studenten).

Het belang van een vroegdiagnose naar de tuberculosis inappercepta, in het bijzonder bij kinderen en studenten, komt uit al deze gegevens op den voorgrond. Doch vooral dient op dit gebied de methode met de röntgenstralen te worden voorafgegaan door het toepassen der tubelrculinereactie. Door het onderzoek der kinderen met tuberculine krijgt men een indruk over de verspreiding van tuberculose onder een bepaalde bevolking.

Hoe meer tuberculose in een bepaalde streek, hoe meer kans op besmetting, hoe hooger het percentage kinderen, dat positief reageert. Tevens leert ons een regelmatig, b.v. jaarlijks herhaald onderzoek, op welken leeftijd ze besmet worden. Van ieder nieuw positief reageerend kind kan naar de bron gezocht worden en zoodoende de infectie-modus nagegaan worden. Daarnaast wordt het röntgenonderzoek toegepast, waardoor men kan zien, welke gevolgen de infectie voor het individu heeft gehad.

[p. 80]

Daarbij valt steeds weer op, zoowel bij kinderen als bij volwassenen, dat de infectie slechts zelden tot ziekte aanleiding geeft.

Slechts dan wanneer er of een zeer nauw contact tusschen de bron van besmetting en den patiënt heeft bestaan, of de weerstand van den patiënt gering is, vindt men ziekelijke afwijkingen.

Via het tuberculinepositieve kind kan men op zoek gaan naar de besmettingsbron eveneens wordt het mogelijk den infectie-modus na te gaan en dan blijkt het steeds weer, dat de opentuberculose patiënt de bron voor tuberculose-verspreiding is. Tevens kan via het positief reageerend kind worden nagegaan de rol welke intra- en extradomiciliaire infecties spelen.

Het groot nu van het röntgenonderzoek is geweest, de tuberculosis inappercepta bij kinderen te leeren kennen. Onderzoekers als Opitz hebben erop gewezen, dat bij vele, soms zeer geringe tuberculeuse longafwijkingen, tuberkelbacillen uit het spoelvocht van de nuchtere maag zijn te kweeken, terwijl microscopisch in het sputum geen bacillen worden gevonden. Welke rol deze patiënten als besmettingsbron spelen, weten wij nog niet. Het tuberculine- en röntgenschoolonderzoek zal daarin kunnen helpen door het zoeken naar de bron die de oorzaak is van een nieuw geïnfecteerd kind. Bij een nauwkeurig omgevingsonderzoek van zulke kinderen behoort zeker het onderzoek van kinderen in klasverband. Hierbij zal kunnen uitgemaakt, welke rol vriendjes met een tuberculosis inappercepta spelen voor het tot stand komen van een infectie, of erger van een specifiek longproces.

In de geneeskundige literatuur der laatste tien jaren is er herhaalde malen op gewezen, welke groote beteekenis het röntgenonderzoek bekleedt voor de nieuwere inzichten in de phtphiseogenese. Ja, het is alleen dit onderzoek, dat het mogelijk maakt in vivo een beginnende longaandoening te diagnoseeren. Geleerde onderzoekers hebben aan de hand van getallen aangetoond, dat een regelmatig doorlichten van groepen 10 maal meer opentuberculose patiënten ontdekt, dan de klinische onderzoeken met inbegrip der anamnestische⁽⁴⁾ gegevens.

Indien bij het röntgenonderzoek nu afwijkingen worden gevonden, is een volledig onderzoek - anamnese, physisch onderzoek, bloedonderzoek, sputumonderzoek, enz. - noodig om, met name de vraag naar de aetiologie van de activiteit der gevonden afwijkingen te kunnen beantwoorden.

Het aantal röntgenologisch vast te stellen gevolgen van infectie bij schoolkinderen is veel geringer, dan het aantal onderzoeken naar de gevoeligheid voor tuberculine (vandaar dienen de twee elkaar aan te vullen).

Vóór den oorlog werden door schoolartsen naar tuberculeuse longafwijkingen gezocht, doch hierbij werd nooit het röntgenonderzoek toegepast. Eerst sinds 1941 bij kindergroepsonderzoeken in ons land in voege gebracht door Pro-Juventute, is het thans, dank zij de nieuwe technische mogelijkheden, op weg naar algemeene toepassing.

Het buitenland ons daarin voor zijnde werden te Philadelphia 2.126 schoolkinderen van 5-18 jaar onderzocht. Het onderzoek omvatte een tuberculine reactie, waarbij eerst 0,01 mgr. 'Altuberkulin' intracutaan werd ingespoten en bij negatieven uitslag achtereenvolgens nog 0,1 mgr. en 1 mgr. Verder werden alle kinderen röntgenologisch en klinisch nagezien.

Op 5-jarigen leeftijd reageerden 37,7 % en op 18-jarigen 90 % positief op tuberculine.

(4) Anamnese noemt men het onderzoek dat een arts door vragen instelt naar afkomst, bloedverwantschap, verleden, enz., van een patiënt.

[p. 81]

De gevonden longafwijkingen werden in de volgende vier groepen verdeeld:

1^o)	Manifeste^(5) longtuberculose, die een behandeling in een sanatorium noodig maakt. Dit werd in 0,5 % gevonden. Bij meisjes vaker dan bij jongens en bij negerkinderen 4 keer meer dan bij blanke kinderen.
2^o)	Latente^(6) toptuberculose, die op de röntgenopname te zien was en aanzien werd als voorlooper van de volwassentuberculose 1 %. Ook vaker bij meisjes. Deze moeten voortdurend onder controle blijven.
3^o)	Latente infiltraten in de longen van net kinderlijke type. Ook in 1 %. Deze bleven onder controle tot dat vast stond dat zich geen progressieve tuberculose ontwikkelde.
4^o)	Latente tuberculeuse haarden in de hilusklieren in 10%. De eerste drie groepen komen ongeveer overeen met de indeeling van Braeuning der open en actieve longtuberculose. Neemt men aan dat op school de kinderen van 5-18 jaar in Philadelphia ± 50% geïnfecteerd waren (op 5 jaar in 37,7% en op 18 jaar in 90%) dan komen op 100 geïnfecteerde kinderen ± 5 kinderen voor met een actieve tuberculose.

Door den pionier van het röntgenkleinlbeeld, Manuel de Abreut werd in 1938 gansch de bevolking van Rio de Janeiro onderzocht. Volgende vaststellingen in het belang eener prophylaxie tegen t.b.c. onder de schooljeugd werd bereikt:

Van de 550.000 personen in rechtstreeksche betrekking met kinderen zijn er 1,25 % tuberculeus; d.w.z. 6.875. Onder dezen zijn onwat: 2.500 ouders, 1.875 dienstboden en 2.500 tot de familie behoorend of vrienden. Het vrouwelijk geslacht behoort tot de meest schadelijke besmetters tengevolge van intiemen omgang met kinderen; moeders 4,4 %, vrouwelijke dienstboden 4,25 %, vaders 2,8%, mannelijke dienstboden 2,66%.

Bij een onderzoek van 5.135 schoolkinderen in de stad Pecs waren er 1.431 positieve tuberculinereacties, waarvan 1 % acute processen en 2 % actief verdachte afwijkingen die onder controle behoefden te blijven.

In Roemenië vindt Bann onder 2.149 kinderen van het platte land en uit stedelijke kinderbewaarplaatsen en volksscholen 49,1 % die een positieve tuberculine reactie hebben - 19,1% toonden een niet voortschrijdende longtuberculose - 2 % actieve longtuberculose - 0,6 % hiluskliertuberculose⁽⁷⁾.

Op 1.500 schoolkinderen vindt Dorn in 43 % - 64 % een positieve zalfreactie. Onder de positieven vindt hij in 4 % een actieve longtulberculose en in 12 % een zekere röntgenafwijking.

Aschenheim vond op 6.788 röntgendoorlichtingen van schoolkinderen 45 gevallen van actieve kindertuberculose van de longen = 0,64 % waaronder 5 gevallen van uitgeibreide besmettelijke tuberculose, die aan de omgeving onbekend waren.

In 1931-32 werdt bij 1.610 scholieren der laagste klassen van de volksscholen te Debrecen het voorkomen van tuberculeuse afwijkingen nagegaan waarvan 29,6% positief reageerden. Röntgenologisch werden 1.583 kinderen onderzocht. Bij 935 kinderen = 59,1 % werden geen afwijkingen gevonden. Bij 648 kinderen = 40,9% werd een of andere verandering gevonden (bij jongens in 47,7% en bij meisjes in 40,2%); op de 1.610 hadden 4,2% een afwijking, die als actief werd beschouwd.

Het onderzoek van 100.000 kinderen van 5-15 jaar in Massachusetts röntgenologisch nagezien leverde volgende resultaat: op een leeftijd van 5 jaar hadden 15% kinderen een + tuberculine reactie en op 13-jarigen leeftijd

(5) Zijn die afwijkingen waaribij klinische verschijnselen zijn vast te stellen.

(6) Indien de röntgenopname de afwijking eerst ontdekt.

(7) Hilus: de longpoort, waar de hoofdtakken der luchtpijpen en de groote vaten de long naar binnen gaan.

[p. 82]

45%. 1 ½ % der kinderen hadden een typische kindertuberculose van de longen en bij 3,5 % bestond verdenking, dat de röntgenologisch gevonden processen nog niet tot rust gekomen waren.

Bij het overzien van al deze navorschingen vallen enkele bijzonderheden aan te stippen:

a)

De verschillende manieren waarop het onderzoek wordt uitgevoerd. Terwijl nu eens alle kinderen niet alleen op gevoeligheid voor tuberculine worden onderzocht, maar tevens röntgenologisch worden nagezien; worden andermaal alleen de positief reageerende kinderen röntgenologisch onderzocht. De tuberculine reactie wordt echter niet steeds op dezelfde manier uitgevoerd, terwijl ook de techniek van het röntgenonderzoek niet overal dezelfde is. Dit zijn allemaal oorzaken van kleine verschillen in de resultaten, die een vergelijking dezer moeilijk maakt. Verder schijnen in den Zomer de meeste tuberculeuse processen aan het licht te komen, zoodat op het jaargetijde gelet dient te worden.

b)

De uiteenloopende wijze waarop de longafwijkingen worden ingedeeld. Vele Europeesche onderzoekers stellen zich tevreden met de verdeeling in actieve, inactieve en verdachte afwijkingen. Bij een éénmalig onderzoek - hoe uitgebreid ook - is het niet altijd uit te maken of een gevonden proces van tuberculosis inappercepta, actief is of reeds tot rust is gekomen. Een langdurige observatie is dan noodig.

De beteekenis der besmettingskans en de opsporing er van, alsook het weerstandsvermogen, zijn even veel punten om de verschillen in de uitkomsten te verklaren.

Alle schoolkinderen en studenten regelmatig röntgenologisch onderzoeken zou een ideaal zijn, dat thans nog niet genoeg wordt ingezien, waardoor een totaal doorgedreven tuberculosebestrijding tot een maximum kan worden opgevoerd. Van staatszijde zou een dergelijk onderzoek der schooijeugd verplichtend dienen te worden gemaakt, zonder van andere bevolkingsgroepen te spreken. Het röntgenscopiekleinbeeldtoestel biedt daartoe alle mogeiijkheden⁽⁸⁾.

Dergelijke doorgedreven röntgenologische onderzoeken, leeren ons de localisatie, de uitgebreidheid en eenige anatomische bijzonderheden (b.v. infiltraat - verkalking - cavernevorming - enz.) der afwijkingen. Dergelijke onderzoeken zijn echter niet volledig en dienen door een volledig klinisch onderzoek verder aangevuld die een selectie mogelijk maakt, en de kans sterk vermindert, dat iets anders in het spel zou zijn dan tuberculose.

Zekerheid echter hebben wij dan eerst wanneer in het sputum tuberkelbacillen worden gevonden. Dit zal bij groepsonderzoeken van schoolkinderen wel zelden voorkomen, zoodat de diagnose theoretisch gesproken, bijna steeds een waarschijnlijkheidsdiagnose wordt, waarvan de mate van waarschijnlijkheid afhangt van de uitkomsten van het volledige onderzoek, met inbegrip der anamnese (contact met opentuberculoselijders).

Soms ook zal de diagnose niet rechtstreeks zijn te stellen en dan zal een herhaald onderzoek eerst een diagnose mogelijk maken. Ook dient gevraagd, of het proces de gezondheid benadeelt of dit dreigt te doen? En deze vraag kan gesplitst worden: a) Er kan gevraagd worden of het proces genezen is of niet, zoo neen, of het zich uitbreidt of teruggaat?; b) Welk is de prognose?

Een scherp begrensde verkalkte haard, of een verkleving der pleurabladen van den sinus-phrenicocostalis worden algemeen als genezen resten beschouwd.

(8) Zie daarover uitvoerig mijne bijdragen in Vlaamsch Kruis-orgaan, jaargang 15 en 16, nummers 2, 1 en 2 (1942-43).

[p. 83]

Aan den anderen kant zullen er op de röntgenopname haarden te vinden zijn als wattige, weeke onscherp begrensde vlekken of ook cavernes, waarvan ieder zal zeggen, dat zich hier een proces afspeelt, dat nog niet genezen is. Er zijn center ook schaduwen, waarbij net vaak moeilijk is te zeggen of het hier gaat om een genezen of een niet genezen aandoening. Bij tuberculose is slechts zelden sprake van een restitutio ad integrum - in verreweg de meeste gevallen geneest een tuberculeuse aandoening met litteekenvorming, die zeer duidelijk op de röntgenplaat te zien is. Bij vergelijkend klinisch, pathologisch-anatomisch, röntgenologisch onderzoek hebben de navorschers ondervonden, dat een röntgenologisch te volgen tot rust komen van een proces met litteekenvorming nog niet een genezing van longtuberculose beteekent. Deze genezing duurt veel langer, dan het tot rust komen op de röntgenopname zou doen vermoeden. Bovendien is het algemeen bekend, dat in de litteekens (kalkhaarden) jaren lang levende bacillen blijven nestelen.

Vóór men van een genezen aandoening mag spreken, moet men den patiënt jaren lang onder controle gehouden hebben.

Wanneer nu dus met het éénmalig röntgenonderzoek niet kan gezegd worden, dat een proces genezen is of niet, moet dit röntgenonderzoek worden herhaald met korte tusschenpoozen, daar de activiteitssymptomen ons maar al te vaak in den steek laten. Dit herhaalde röntgenonderzoek is ook de eenige manier om uit te maken of een proces zich uitbreidt of terug gaat.

Bespreken we thans de indeeling van verkregen resultaten van doorgedreven röntgenonderzoek ten einde een klaar beeld op te hangen over de nieuwe inzichten eener tuberculose prophylaxie. Bij groepsonderzoeken is steeds de behoefte gevoeld, de resultaten op overzichtelijke wijze in te deelen.

De noodzakelijkheid om het diagnoseeren der opnamen van een onderzoek met het röntgenscopiekleinbeeldsysteem centraal te organiseeren spreekt van zelf, gezien de beoordeeling door meer dan één arts moet gebeuren. Om de gewenschte eenheid niet te verliezen dient van te voren een schema opgesteld, waaraan iedereen zich houden moet.

Wat nu betreft de gevonden afwijkingen bij schoolkinderen moet het in de eerste plaats de bedoeling zijn van dergelijke onderzoeken na te gaan of de infectie aanleiding heeft gegeven tot het ontstaan van longafwijkingen. In de tweede plaats dient er gelet, of kinderen met longafwijkingen hun medescholieren kunnen besmetten.

Naar mijne opvatting is een volgende indeeling der resultaten bij de lezing van kleinbeeldopnamen de meest bruikbare, waar hierbij worden onderscheiden:

1)	Geen afwijkingen bij het röntgenonderzoek gevonden = tuberculeuse infectie (de tuberculine reactie positief);
2)	Niet actieve afwijkingen = genezen tuberculose;
3)	Actieve afwijkingen = niet genezen tuberculose;
4)	Twijfelachtige actieve afwijkingen.

Deze indeeling vormt een uitstekend uitgangspunt voor verdere indeelingen. Al naar gelang de behoeften van het onderzoek zal men 2, 3 en 4 kunnen onderverdeelen. Om tevens een indruk te geven van eenige anatomische bijzonderheden, die juist bij de tuberculeuse afwijkingen bij kinderen op den voorgrond treden, kan men naast hierbovengenoemde indeeling, de uitkomsten van het röntgenonderzoek in grove trekken naar volgende bijzonderheden verdeelen, n.l. kalkhaardjes - versterkte hilusteekening met of zonder zichtbare klierzwelling - van den hilus uitgaande strengvormige teekening - tuberculeus infiltraat of haardvormige uitzaaiïng. In deze laatste vier rubrieken, kunnen ook die afwijkingen geplaatst worden, waarop de indeeling inactieve en niet actieve afwijkingen betrekking hebben. Komt b.v. op een röntgenopname naast kalk haarden, een infiltraat voor, dan wordt alleen het

[p. 84]

infiltraat geplaatst. Bij een volledig onderzoek van kinderen met actieve of twijfelachtige actieve afwijkingen, dat op een röntgenonderzoek volgt, wordt natuurlijk alle aandacht aan de anamnese besteed. In het bijzonder diene gelet of aandoeningen van tuberculeusen aard doorgemaakt worden en of een infectiebron bekend is. Daar dit vooral voor het omgevingsonderzoek van belang is en de anamnese bij dit onderzoek vaak aangevuld kan worden, zal de anamnese hier, voor zoover noodig, aangevuld worden met gegevens, die eerst bij het omgevingsonderzoek werden verkregen.

Muller onderzocht 371 kinderen van 4 tot 14 jaar en bekwam: 46 maal werden geen afwijkingen gevonden; 40 keer een genezen proces; 12 maal een actief proces en 4 keer een twijfelachtig actief proces. De 16 actieve en twijfelachtige actieve afwijkingen bespreekt hij dan verder nauwkeurig. Verder lezen we nog bij zelfden onderzoeker, dat het onmogelijk is een scherpe grens te trekken tusschen actief en inactief, tenzij men den patiënt verder kan nagaan. Is dat niet mogelijk, dan moet men zich verlaten op een zoo volledig mogelijk onderzoek, waarbij zooals we gezien hebben de anamnese, vooral bij kinderen, van groot belang is. Steeds zal er echter een groep van twijfelachtige gevallen overblijven, waarvan de grootte zal afhangen van de waardeering door den betreffenden onderzoeker van bepaalde symptomen.

Heel zeker, zal bij de hierboven gevoerde besprekingen, van groot belang zijn, de cijfers over proeven naar de opsporing der tuberculose haarden door middel der röntgenstralen in ons land aan den lezer bekend te maken.

Hoewel onze actie als gevolg der oorlogsomstandigheden niet tot een optimale methode kon uitgebouwd worden, heeft het röntgenscopiekleinbeeldonderzoek ons den mogelijken weg geopend.

a) Van 15 September tot 31 December 1941 op een totaal van 571 kinderen, 11-16 jaar oud (jongens en meisjes), hebben we: Tering: 3 (0,52 %; Van tering verdacht: 12 (2,1%); Tracheo-bronchiale adenopathie: 39 (6,8%); Borstaandoeningen: 4 (0,7%).

b) Van September tot December 1942 onder de studeerende jeugd der lagere- en middelbare scholen, colleges en athenea bekomen we volgende tabel:

	Aantal onderzoeken	Normaal bevonden	Verdacht van actieve longafwijkingen	Dragers van actieve longafwijkingen	Dragers van hartafwijkingen e.a.	Onbruikbare röntgenopnamen
Provincie Oost-Vl. (Aalst - Oudenaarde)	1.654	1.447	126	3	6	71
Provincie Antwerpen (Antwerpen - Mechelen)	4.586	4.323	66	114	59	31
Provincie Brabant (Groot-Brussel)	30.575	28.347	694	311	171	1.055
Provincie Henegouwen (Charleroi)	254	233	14	-	1	6
Totalen	37.069	34.350	900	428	237	1.163
Percent berekening:		93%	2,4%|	1,10 %	0,6%	3,1%

[p. 85]

In Mei 1943 onderzochten we scoutstroepen van Dendermonde en St. Niklaas alsmede collegestudenten te Mons waarvan we volgenden uitslag bekwamen:

Dendermonde	542	512	3	14	0	13
St. Niklaas	373	344	10	6	0	13
College Mons	280	256	17	2	2	3
Totalen	1.195	1.112	30	22	2	29
Percent berekening:		93 %	2,51 %	1,84 %	0,17 %	2,4 %

Tusschen haakjes worde hier gezegd dat ons werkterrein zich niet enkel tot de schooljeugd bepaalde, ook nijverheidsinstellingen waren het voorwerp onzer belangstelling.

Met deze gegevens nopens het aandeel van het röntgenonderzoek in den strijd tegen de tuberculose onder de schooljeugd, hopen we medegeholpen te hebben aan het doorvoeren van eenige richtlijnen, als hygiënische maatregelen om de ziekte te bestrijden. In de allereerste plaats blijven natuurlijk de te treffen maatregelen tegen het contact met de besmettingsbron, vooral met den zieken mensch als uitgangspunt en bron aller besmetting in de verspreiding der ziekte. Om deze te vinden zal periodisch een weldoorgedreven onderzoek der schooljeugd plaats vinden om zoo via het kind de besmettingshaarden op het spoor te komen.

Indien men bij deze onderzoeken let op de sociale omstandigheden, dan zal de oplossing van al deze problemen gezamenlijk, richtlijnen kunnen geven voor de hygiëne.

De resultaten door het schoolonderzoek tegen tuberculose doorgedreven tot de bron, zullen het mogelijk maken een volledig inzicht te krijgen in de betrekking van alle individuën der bevolking tot de tuberkelbacil en tuberculeuse besmettingsbronnen. Zoo eerst wordt de tuberculeuse als volksziekte begrepen en zal het mogelijk zijn de sterftecijfers nog verder terug te dringen dan alleen tot het niveau der welgestelden. De verspreiding der ziekte zal met meer succes tegengegaan kunnen worden, terwijl een juiste behandeling der beginnende gevallen een goede kans op genezing mogelijk maakt.

Rechtstreeksche maatregelen, in den zin van de wet op de besmettelijke ziekten zijn bij tuberculose niet op haar plaats. Daar de tuberkelbacil bij sterke verspreiding geringe aanvalskracht toont, stellen wij bij de bestrijding de afzondering van den zieke niet voorop. Goede voeding en lichamelijke zelfverzorging zijn de beste middelen om den lichten aanvalsdruk van den tuberkelbacil te weerstaan. Het gevaar der groote verspreiding kan men het hoofd bieden door het opsporen van patiënten met opentuberculose, hun gedeeltelijke afzondering en andere voorzorgen ter bescherming van de omgeving.

Welvaart, die het peil van zindelijkheid, voeding, huisvesting en beschaving beheerscht, is dan ook het beste bolwerk tegen de tuberculose. Daartoe dienen de sociale en maatschappelijke instanties in dezen strijd volksverbonden samen te werken. Dan alleen kan het maximum van het vooropgezette doel bereikt worden. Nu we thans in ons land, sinds 1941, dank zij het initiatief van den grooten philanthroop Baron Empain, in den schoot van Pro-Juventute en het Nationaal Werk tot Bestrijding der Tuberculose, beschikken over de laatste verwezenlijkingen der röntgentechniek, n.l. een ambulant röntgenkleinbeeldtoestel, zou het een lakse houding beteekenen van de zijde der bevoegde instanties (schoolbesturen en schoolgezondheidsdiensten) om niet te ageeren en naar het voorbeeld van reeds vele inrichtingen, althans periodiek

[p. 86]

tot een röntgenonderzoek der schooljeugd over te gaan. Deze nieuwe methode laat in breeden zin toe een maatschappelijken strijd aan te binden tegen een zoo verschrikkelijk ziekteverschijnsel, dat op de allereerste plaats onze jeugd bedreigt, en, aan deze preventieve actie kunnen zoowel particulieren als openbare instellingen deelnemen. Waar het leven van tienduizenden en de toekomst der natie op het spel staan, mag niet onverschillig worden toegezien, een krenterige weerbarstigheid is niet langer duldbaar.