Streven. Jaargang 30

[p. 12]

Psychotherapie
Een globaal overzicht
J.H. van Meurs

In dit artikel gaan wij uit van een aantal definities van psychotherapie en aan de hand daarvan willen we de erin voorkomende begrippen toelichten. Het begrip psychotherapie wordt al vele jaren gebruikt, minstens sinds ± 1915, d.i. na de schisma's in de psychoanalytische beweging. Sinds die tijd bestaan er een groot aantal definities, terwijl sinds kort de psychotherapie als hulpverlening hevig bekritiseerd wordt.

Definitie en begripsbepalingen

Wij beginnen met een aantal woordenboekdefinities. Dan is psychotherapie:

1 de behandeling van afwijkingen (disorders) door psychologische methoden.¹

2 een vorm van therapie die psychologische methoden gebruikt bij de behandeling van functionele zenuwafwijkingen (nervous disorders).²

3 de behandeling van ziekten door psychische middelen.³

4 het gebruik van een psychologische techniek voor de behandeling van geestelijke stoornissen of aanpassingsstoornissen.⁴

5 het op wetenschappelijk verantwoorde wijze behandelen door een deskundige die daarvoor is opgeleid, van patiënten in die zin dat zij hulp behoeven voor psychische moeilijkheden, conflicten of stoornissen, door middel van het op methodische wijze vestigen, structureren en hanteren van een relatie, teneinde de psychische moeilijkheden, conflicten of stoornissen op te heffen of te verminderen.⁵

5a in een variant van de laatste definitie wordt gesproken van cliënt of cliënt-systeem in plaats van patiënt; met deze wordt een ‘meer of minder

1 Cf. M. Drever, Dictionary of Psychology, Penguin, 1952.

2 Cf. Dorland, The American Illustrated Medical Dictionary, 1939, 18th edition.

3 Cf. L. Haring und U.K.H. Leikert, Wörterbuch der Psychiatrie und ihrer Grenzgebiete, Wissenschaftlicher Dienst Roche, 1968.

4 Cf. English and English, A comprehensive dictionary of psychological and psychoanalytical terms. Longmans, Green & Co., 1958.

5 P.A.H. Baan e.a., Rapport Commissie G.M.D., 1973.

[p. 13]

geëxpliciteerd contract’ aangegaan en wordt gewezen op de vergroting van de mogelijkheden van zelf-realisering voor de cliënt en daarmee de mogelijkheden zijn beslissingsvrijheid, zijn keuzemogelijkheden te vermeerderen.⁶

En tot slot:

6 any form of talking cure.⁷

6 Cf. H. Blanksteyn, Psychotherapie als vorm van agogisch handelen, in Tijdschrift voor Psychotherapie, II, 3, mei 1976, blz. 101-109.

7 Cfr. C. Rycroft, A critical dictionary of psychoanalysis, Penguin, 1972 (1968).

De wetenschappelijkheid van de psychotherapie

De oorzaken van de stoornissen komen in geen van deze definities voor. Toch is er een groep van ziekten, die aangeduid wordt als psychosomatische ziekten, waarbij stress, d.w.z. meer of minder langdurige wanverhouding tussen draagkracht en draaglast⁸ voor het individu tot

8 Th.B. Kraft, Overspanning, Erven F. Bohn, Haarlem, 1972.

[p. 14]

uiteenvallen van zijn persoonlijkheid (decompensatie) heeft geleid. Het is wellicht zo dat alle moderne psychotherapeutische richtingen dynamisch zijn in de zin van bovengenoemde krachtsverhouding. De nadere definitie gebeurt dan in alle theorieën verschillend.

Ook bij de Yoga en verwante richtingen (voor ‘normalen’ bedoeld) heerst een dynamische opvatting over de psychische krachten.

Bovengenoemde decompensatie kan psychisch, lichamelijk of beide zijn. Men kan daarbij denken aan verschijnselen als overspanning, maagzweer, eczeem en asthma. Het is anderzijds waarschijnlijk dat ziekten, vooral de langer durende en invaliderende, moeilijkheden, respectievelijk spanningen of stress geven, ook bij andere primaire oorzaken. Ook deze ziekten vereisen begeleiding of psychotherapie. In het algemeen is het waarschijnlijk ook zo - en vanuit dit gezichtspunt wordt daarmee ook gewerkt - dat psychisch veroorzaakte ziekten tenminste mede door psychische middelen geholpen kunnen worden. Dat geldt dan voor de neurosen, sommige depressies, karakterafwijkingen en een deel der schizofrenie.

Ten aanzien van de wetenschappelijkheid van de psychotherapie kan geconstateerd worden dat er veel theorieën bestaan over de wijze waarop psychotherapie werkt, d.w.z. over de veronderstelde mechanismen. Op zichzelf is dat al een aanwijzing dat de wetenschappelijke status nog niet bereikt is door de psychotherapie. Men kan zich vervolgens afvragen wat het werkzame moment in de psychotherapie is: is het het contact als zodanig, de mogelijkheden om zich te uiten, de katharsis (ontlading), de ontspanning, het zelfinzicht in onbewuste conflicten die bewust gemaakt worden, gaat het om het afleren van slechte oude gewoontes en het aanleren van nieuwe goede gewoontes of het anders structureren van een relatiestructuur of gaat het tenslotte om het aanvaarden van nieuwe spelregels in het contact? Al deze momenten kunnen m.i. een rol spelen als werkzaam moment.

Maar alle psychotherapeutische scholen geven andere antwoorden.⁹ Daarbij komt dat er in de therapie veelal meer gebeurt dan een ‘talking cure’ alleen. Men werkt namelijk met medicamenten, rust, verandering van omgeving, dieet, oefeningen, etc. We zouden dat dan gemengde psychofysische therapie kunnen noemen. Wat er dan werkt, is moeilijk te zeggen. Zelfs wordt door Eysenck ^9a en anderen beweerd dat psychotherapie behalve de gedragstherapie (waarover later) niet werkt, maar dat de genezen personen vanzelf óók zouden zijn genezen. Tot zover over de wetenschappelijkheid van de psychotherapie in het algemeen.

9 Cfr. b.v. G. Hellinga, Tussen aanhalingstekens, Boom, Meppel, 1974.

9a H.J. Eysenck, Fact and Fiction in Psychology, Penguin, 1965.

[p. 15]

[p. 16]

De deskundigheid van de psychotherapeut

Met de wetenschappelijkheid hangt direct samen het probleem van de deskundigheid, de scholing, de competentie van de therapeut. Het eenvoudig counselen (naar het model van Rogers) is niet veel méér dan het met sympathie en interesse luisteren naar de uiteenzetting die iemand geeft over zijn of haar moeilijkheden. Het bijzondere van Rogers is dat hij niet met woorden troost of goede raad geeft, maar alleen de cliënt helpt zijn eigen problemen te uiten, te formuleren en te herformuleren. En dat laatste, het zogenaamde non-directieve, moet geleerd worden.

Overigens is er sprake van een geleidelijke overgang van de eenvoudige menselijke begeleiding of benadering, via de non-directieve counseling van Rogers, naar de meer gespecialiseerde psychoanalytische duidingstechniek.

Bij de psychotherapie geldt dat het begrijpen van symbooltaal, lichaamstaal, zogenaamde overdracht en afweermechanisme in de interactie van cliënt en therapeut en in het leven en de geschiedenis van de cliënt herkend moet worden om gebruikt te worden ten dienste van de cliënt. Het is duidelijk, dat er meer scholing - ook in zelfkennis - nodig is voor een psychoanalyse dan voor een eenvoudige begeleiding van niet-abnormale menselijke problematiek, waar de sociale werker vaak voor komt te staan. Ook de pastorale zorg kan hieronder gerangschikt worden, in ons cultuurpatroon vooral van toepassing geacht bij rouwprocessen, (hoewel deze niet altijd zo eenvoudig zijn.¹⁰ Psychotherapie blijft dan die groep meer ingewikkelde technieken die ontwikkeld zijn voor de meer ingewikkelde stoornissen in aanpassing, welzijn en zelfontplooiing, die met eenvoudige middelen niet te helpen zijn, respectievelijk door leken niet meer op te vangen zijn. Een belangrijk punt is, in hoeverre de psychotherapeut afstand kan of moet of mag nemen van zijn persoonlijke ideologie in zijn therapeutische werk. Hij kan in ieder geval niet zonder referentiekader, impliciet of expliciet en hij moet een standpunt hebben over het directieve of juist non-directieve van zijn therapie. Hij moet bovendien zijn eigen technische, theoretische en menselijke beperkingen bij voorkeur kennen.

Een dubbele uitzondering moet hier gemaakt worden voor de psychedelische substructuur, waar b.v. de L.S.D.-tripper het best door zijn eigen groep of tenminste door mensen met soortgelijke ervaring en attitude begeleid kan worden in de acute fase - tenzij een echte psychose doorbreekt, d.w.z. van langere duur; dan moet de psychiater er aan te pas komen. Buiten de psychiater (die geen psychotherapeut hoeft te zijn) hebben we dus als deskundigen bepaalde psychologen, sociale werkers,

10 Cfr. E. Kübler-Ross.

[p. 17]

[p. 18]

agogen (oorspronkelijk afkomstig uit de paedagogische hoek) en enkele pastores. Hoe is nu de werkverdeling onderling? Bijzondere inbreng van de psychiater is niet zijn psychotherapeutische kunde of kennis, maar juist zijn medische scholing, die hem in staat stelt om bepaalde toestanden te herkennen als psychische stoornissen t.g.v. lichamelijk lijden of b.v. bepaalde depressie als waarschijnlijk niet vatbaar voor psychotherapie aan te wijzen.¹¹

We kunnen stellen, dat de drug scene in handen is van Release, de rouw bij de pastor hoort en dat normale problemen ontstaan door ziekte, scheiding, verhuizing bij de sociaal werker, respectievelijk bij de pastor horen. De neurotische problemen vallen onder de analytisch ingestelde therapeut, óf de gedragstherapeut (meestal een psycholoog) of moeten in behandeling bij een team. De psychopathische of pathologisch niet aangepaste of psychotische¹² patiënt hoort bij de Sociaal Psychiatrische Dienst. Deze is bemand met sociaal-psychiatrische verplegenden, met psychiaters en soms een agoog.

In de alternatieve of antipsychiatrie meent men, dat sommige psychosen, zoals schizofrenie wel degelijk echt te genezen zijn en niet alleen maar te begeleiden. De pogingen tot psychotherapie hierbij zijn al ouder en soms met succes bekroond.¹³

Bij de opsomming zijn de kinderen vergeten, die vaak terechtkomen bij een Medisch Opvoedkundig Bureau (M.O.B.).

Bij de drug-scene stuiten we al op de groep. Ook deze komt in de definitie niet expliciet voor, maar wordt duidelijk bedoeld in definitie 5a, waarin sprake is van cliënt systeem. Zoals bekend is er naast de individuele psychotherapie een ontwikkeling gaande in groepstechnieken. We noemen de huwelijksrelatietherapie, de gezinstherapie, de (grotere) groepstherapieën, die al of niet op de psychoanalyse geïnspireerd kunnen zijn, dan - zeer in zwang - de Gestalt-therapie (Perls), eigenlijk een combinatie van groeps- en individuele therapie, het socio- en het psychodrama (Moreno). Als marginaal zijn hier nog te noemen de Encounter of sensitivity training en hoe deze verder al genoemd mogen worden.¹⁴ Dergelijke bijeenkomsten zijn groepsbijeenkomsten van elkaar meestal

11 Voor een tegengestelde opvatting: W. Iemhoff, Artsen en psychologen, in De Groene, 24-0-1971.

12 Een psychose is een ziektebeeld met miskenning van de werkelijkheid in waanideeën, verder zintuigelijke hallucinaties en eventueel denk- en gevoelsstoornissen. Een voorbeeld van een vanzelf voorbijgaande, maar toch eigenlijk ernstige psychose is de alcoholroes.

13 Cfr. John Rosen, Direct Analysis, 1953; M.-A. Séchehaye, La réalisation symbolique. Nouvelle méthode de psychothérapie appliquée à un cas de schizophrénie, Hans Huber, Bern.

14 Cfr. J. Levense en J. van de Wetering-de Rooy, Je rijpt je rot, Contact, Amsterdam, 1976.

[p. 19]

onbekende mensen, die uit de ongestructureerde relatie met weinig of geen hulp van de trainer iets moeten zien te maken. Deze laatste ‘training’ is voor normale mensen bedoeld en het is de bedoeling dat ze nog normaler worden; beter functioneren etc. Dat lukt niet altijd, want bij een 8% wordt misschien het tegendeel bereikt, maar ook de psychotherapie kent mislukkingen en verergeringen bij tenminste eenzelfde percentage. Evaluatie op dit gebied is moeilijk (zie voren). Nog verder marginaal zijn de indoctrinatie - respectievelijk brainwashtechnieken, die in totalitaire stelsels, zoals de Katholieke middeleeuwse kerk en sommige, mogelijk zelfs alle communistische regimes worden toegepast. De aanpassing, de aanvaarding van de dogmatische leer, is daarbij het hoofddoel. (Vergelijk de beschrijving in Orwell's 1984). Dat men hierbij in b.v. Rusland serieus meent, hier psychotherapie te bedrijven bij de dissidenten, lijkt me niet onmogelijk, althans voor sommige medewerkers. Het extra-marginale extreme is hier dan de vernietiging van de dissident of vermeende dissident, althans slachtoffer van de ‘fascistische’ praktijken. Dit gold zowel voor Nazi-Duitsland als voor Griekenland, Portugal en geldt nu o.m. voor Chili. Van een poging tot ‘bekering’ tot de heersende ideologie is hier echter geen sprake meer.

Terug tot de psychotherapie. Definitie 5 legt de nadruk op de relatie. Deze kan op verschillende wijze gestructureerd worden, zoals bij ontspanningsoefeningen,¹⁵ maar ook bij Yoga; bij suggestie in het algemeen en bij hypnose meer actief van de zijde van de therapeut. Bij psychoanalyse meer passief. De therapeut wordt echter, ook als hij leek is, bekleed met prestige, hij is autoriteit voor zijn cliënt.

Met het doorwerken van de verschillende definiërende begrippen zijn al veel problemen aangeroerd. Het lijkt niet zinvol om in extenso diverse technieken en bijbehorende theorie te bespreken. Liever beperk ik mij tot een toelichtende schets van de op leertheorie(ën) steunende z.g. gedragstherapie.

Deze heeft diverse ondervormen, zoals de aversietherapie, die vooral op ‘straf’ berust. Bij positief reageren op de ‘verboden’ prikkels (een glas drank bij een alcoholist - een plaat van een aantrekkelijke man bij een homofiel) werd b.v. een zachte maar onaangename elektrische prikkel toegediend. Het succes was maar matig.

Meer succes en vooral bij vermijdingsgedrag t.g.v. fobieën (sterke angstreacties bij specifieke prikkelsituaties) had en heeft de reciproke inhibitie naar Wolpe. De fobie wordt veelal geacht tot stand gekomen te zijn als een voorwaardelijke reflex. Van dit laatste is het klassieke voorbeeld de hond die, als hij de bel-voor-het-eten hoort, al begint te kwijlen (Pavlov). Angst kan ook experimenteel geconditioneerd worden in het geval van

15 Volgens Schulz en Jacobson.

[p. 20]

Watson's Little Albert, vermeld in Eysencks literatuur.

Bij de reciproke inhibitie gaat men uit van de onmogelijkheid van de gelijktijdigheid van zeer tegengestelde emotionele toestanden, zoals diepe relaxatie en sterke angst. Begonnen wordt met het opstellen van een lijst van de angsten in volgorde van heftigheid. Daarna wordt de angstprikkel van de laagste orde een korte tijd toegediend in natura of in fantasie (‘stelt U zich eens voor...’), nadat de patiënt eerst tot ontspanning gebracht is.¹⁶ Deze techniek wordt, en dat is historisch gegroeid, vooral door psychologen toegepast. Wat betreft de theorie zijn er meerdere leertheorieën, die de successen van de gedragstherapie en zonodig de mislukkingen kunnen verklaren. De klassieke psychoanalyse vat de afzonderlijke symptomen van een neurose, zoals angst, agressie, tic, moeheid, hoofdpijn etc., op als een uiting van een onderliggend driftconflict, dat tenminste gedeeltelijk onderbewust is. Voor de leertheoreticus is het symptoom de ziekte of slechte gewoonte, verkeerde conditionering etc.

De psychoanalyse wordt ook zelf wel als leertheorie opgevat (b.v. in het klassieke werk van Hilgard en Bower); o.a. Dollard en Miller hebben getracht een brug te slaan van de praktische psychoanalytische theorie naar de leertheorie, maar zoals gezegd, we bezitten nog geen, ook maar alleen in het Westen, algemeen aanvaarde uitgewerkte theorie der psychotherapie.

Dat hoeft dus geen reden te zijn om haar prestaties te ontkennen, noch om haar als principieel onwetenschappelijk terzijde te schuiven.

16 Cfr. o.a. H.R. Beech, Gedragstherapie, Aula 458, Spectrum, Utrecht/Antwerpen (Changing Man's Behaviour, Pelican, 1969).

Conclusies

Als algemeen principe voor verandering van gedrag geldt het schema: unfreeze - move - freeze. Óók bij technieken als Yoga en Morita (Japans); bij isolatie en rust en bij slaaponthouding, bij agressieve en bij vriendelijke benadering.

In de praktijk is de vraag naar contact respectievelijk gesprekstherapie groeiende, mede (mogelijk) onder invloed van de sterk verbaal ingestelde communicatiemedia, die de artsen en speciaal de psychiaters maar blijven verwijten dat het aanbod van hulp bij genoemde vraag achterblijft. Mogelijk stimuleert deze vraag, mede gezien de drempel voor de medicus (zichzelf als gestoord of ziek beleven is krenkend voor het gevoel van eigenwaarde) en het verwerpen van het ‘medisch model’ door de z.g. alternatieve psychiatrie zoals Cooper en Laing de bloei van Gestalttherapie en de groei van encountercentra.

Misschien is de vraag niet aangepast en kan een deel van de therapie

[p. 21]

beter worden verzorgd door buurthuis of ander verenigingswerk. Kortom het is wellicht tenminste voor een deel een kwestie niet van het departement van volksgezondheid maar van andere departementen.

Naar mijn mening zou relatief veel meer groepstherapie naast individuele, voor dezelfde patiënt gegeven kunnen worden en met meer effect, ware het zo dat de scholing van de z.g. deskundigen hiermee gelijke tred had gehouden. Relatief te velen nog zijn uitsluitend bekwaam in de individuele en dan nog de analytische techniek. Er is ook te weinig teamwork tussen diverse werkers met en voor dezelfde patiënt. Anderszins wordt met deze technieken de laatste tijd in de moderne psychiatrische inrichtingen druk geëxperimenteerd. Maar vele therapie- of begeleiding-behoevenden vallen in onze verregaand geïnstitutionaliseerde maatschappij tussen wal en schip.