Streven. Jaargang 28

[p. 347]

Dure geneeskunde, deugdelijke gezondheidszorg?^*
Alternatieven voor een ‘gezonder’ beleid
Werkgroep Alternatieve Economie

Vanuit het standpunt van de nationale economie vormt de toenemende kostenstijging van de geneeskunde een belangrijk probleem. Enerzijds worden steeds meer kapitaalgoederen ter beschikking gesteld van onze geneeskunde en anderzijds is er de bijzonder hoge ‘arbeids’vergoeding in de sector van de gezondheidszorg, vooral dan bij de geneesheren-specialisten, de huisartsen en de apothekers. Dit laatste feit stelt tevens het sociaal-economische probleem van de ongelijke inkomensverdeling aan de orde.

* Dit artikel is gebaseerd op hoofdstuk 11: ‘Op zoek naar Alternatieven’ van: Dure Geneeskunde?, ‘Ekonomische Aspekten van de Gezondheidszorg in België’, door de werkgroep Alternatieve Ekonomie te Leuven.

Onze dure gezondheidszorg

We kunnen niet eenduidig de vraag beantwoorden of onze geneeskunde, wat de materiële kapitaalgoederen betreft - gebouwen, instrumenten, medicamenten,... - al dan niet te duur geworden is. Een en ander houdt verband met de stijgende behoefte aan gezondheidszorg. De stroomversnelling, die onze samenleving op alle gebieden kenmerkt, stelt zwaardere eisen aan het menselijk organisme en maakt een kwantitatieve en kwalitatieve uitbreiding van de gezondheidszorg noodzakelijk. Indien ons kapitalistisch bestel bovendien over gezonde arbeidskrachten wil beschikken, dan moet een steeds groter deel van het kapitaal bestemd worden voor de maatschappelijke gezondheidszorg om het voortbestaan van deze arbeidskrachten te verzekeren. We zouden ons zelfs kunnen afvragen of men wel voldoende tegemoet komt aan de objectieve behoeften van zowel curatieve als preventieve aard. Vanuit dit oogpunt zou derhalve kunnen blijken, dat nog meer middelen moeten ingezet worden om de gezondheid van onze bevolking te verzorgen.

Toch zijn er een aantal kenmerken van de gezondheidszorg in ons land, die duidelijk aantonen dat onze geneeskunde, zoals ze nu reilt en zeilt, inderdaad te duur is.

[p. 348]

Door haar liberale structuur komt onze geneeskundige zorg op de eerste plaats tegemoet aan de effectief op de geneeskundige markt gemanifesteerde vraag. Elders¹ toonden we aan dat deze vraag niet zonder meer de werkelijke behoeften aan gezondheidszorg weergeeft. Vanuit dit oogpunt worden ongetwijfeld gemeenschapsgelden verkeerd toegewezen en derhalve verspild.

Dezelfde liberale structuur van de gezondheidszorg in ons land vertoont een tweede kenmerk, dat haar verspillend doet voorkomen. De constatatie van de Aktiegroep Medicijnen Nijmegen dat de revolutionerende werking van het kapitaal aan de gezondheidszorg voorbijgegaan is², geldt ook voor ons land. ‘De enorme schaalvergroting die het industriële produktieproces heeft ondergaan, waardoor immense kapitalen een massa loonarbeiders kommanderen, rationalisatie en planning hebben doorgevoerd en de produktie tot het uiterste hebben geperfektioneerd, kennen we niet in de gezondheidszorg. (...) Iedere arts drijft zijn eigen winkeltje en handelt naar eigen goeddunken. Elke vorm van rationalisatie of planning ontbreekt. Moderne arbeidsverdeling en enigszins funktionerend management zijn slechts sporadisch aanwezig’³. De ‘orde van de geneesheren’ illustreert het feit, dat de industriële revolutie aan de sector geneeskundige dienst voorbijgegaan is: ze is een van de zeldzame overblijfselen van de gildenorganisaties, die tot aan de Franse Revolutie het sociaal-economisch leven regelden. Het in stand houden van deze feodale structuur van de gezondheidszorg betekent macro-economisch een moeilijk te schatten verspilling.

De huidige liberale structuur van de gezondheidszorg vertoont een derde kenmerk, waardoor ze te duur is en ze zelf nog bijdraagt tot de groeiende inkomens- en vermogensongelijkheid in onze samenleving. De prijzen van de gezondheidsdiensten komen tot stand in een monopolistische marktstructuur. De zogenaamde ‘counter veiling power’ van de vraag (de mutualiteiten, overheid,...) weegt niet op tegen de georganiseerde macht van het aanbod. Door het onvervangbaar karakter van het ‘goed’ geneeskundige zorg, en door de relatieve prijsongevoeligheid van de vraag dank zij de tussenkomst van de ziekteverzekering, kan de prijs zich handhaven op een peil, dat hoger ligt dan wat bij volledig vrije mededinging het geval zou zijn, terwijl de geneeskundeverstrekking kwalitatief toch geringer blijft dan in een proces van louter mededinging. Een groter aantal geneesheren, apotekers,... zou, onder voorwaarden van echt vrije mededinging, de prijs doen dalen.

1 Dure Geneeskunde?, Hoofdstuk 3.

2 Aktiegroep Medicijnen Nijmegen, Sociaal-ekonomische ontwikkelingen en gezondheidszorg, in Te Elfder Ure, 20 (1973), 3, p. 566.

3 ibidem.

[p. 349]

Het perspectief socialisering

Indien we derhalve stellen, dat de monopolistische marktstructuur van onze gezondheidszorg zowel economisch als ethisch een achteruitgang betekent tegenover het vrije-marktmechanisme, dan bedoelen we geenszins te pleiten voor een terugkeer tot zuiverder liberale verhoudingen op dit vlak. Ons streven moet er integendeel op gericht zijn, de gezondheidszorg zo te stimuleren, dat het mogelijk wordt in te spelen op de werkelijk bestaande behoeften - ook indien dit eventueel een verhoogde investering in deze sector zou eisen. Dit veronderstelt maatschappijstructuren, waarin de behoeften aan curatieve en preventieve geneeskunde zich objectief kunnen laten gelden en een gezondheidszorg, die hierop kan inspelen.

De herstructurering van de gezondheidszorg moet er vervolgens toe bijdragen, dat de bestaande vormen van onverantwoorde kosten weggewerkt worden. De ‘vraag’ naar gezondheidszorg moet meer de weerspiegeling zijn van de ‘behoefte’: ze mag minder als marktvraag geformuleerd worden, moet minder van het inkomen dan van de ervaren behoefte afhankelijk zijn. De socialisering van de produktiekrachten - en de daarmee gepaard gaande eisen van planning, arbeidsverdeling, efficiënte toewijzing van de produktiefactoren, optimale omvang,... - die zich de facto voltrekt in onze industriële structuren (in de vorm van concentratie), mag niet langer kunstmatig verhinderd worden zich ook te voltrekken op het vlak van de gezondheidszorg. Het hypocriet voorwendsel van het apart karakter van deze vorm van dienstverlening mag niet langer opwegen tegen de zware tol aan economische verspillingen, die hiermee gepaard gaat en tegen de reële hoeveelheid gezondheidszorgbehoeften waaraan aldus niet tegemoet gekomen wordt.

Een aantal kenmerken van ons huidig sociaal-economisch bestel moeten ons toelaten een nieuwe fundamentele optie te formuleren voor de organisatie van de gezondheidszorg.

Het is een inherente noodzaak van ons economisch bestel, dat de produktiemiddelen massaal geconcentreerd worden, en dat een rationele planning hun toewijzing over de verschillende aanwendingsmogelijkheden regelt. Concentratie in handen van steeds minder machtsgroepen en steeds verder doorgedreven rationalisering en planning van deze privé beheerde produktiecentra, gaan hand in hand.

Dit proces van concentratie van de produktiemiddelen en van rationalisering van het produktieproces, draagt er toe bij, dat het nagenoeg onmogelijk geworden is de concrete arbeidsprestatie van de individuele arbeiders nog als basis voor hun loon te hanteren. Arbeid gebeurt steeds meer in een georganiseerd verband, in de vorm van groepswerk; machines, meer dan de

[p. 350]

arbeid, zijn bepalend voor de produktie; de kwaliteit en kwantiteit van de arbeidsprestatie wordt in steeds grotere mate bepaald door externe factoren: langere en meer gespecialiseerde opleiding, betere infrastructuur... Op het vlak van de beloning heeft dit alles tot gevolg dat de bestaande inkomensverschillen steeds minder teruggebracht kunnen worden tot vaststelbare verschillen in arbeidsinbreng.

Het geldelijk loon verliest meer en meer zijn monopolie-positie voor de bepaling van de arbeidsvergoeding. Verantwoordelijkheid op het werk, menselijke ontplooiing, zin voor het karakter van de arbeid,... zijn factoren die meer en meer náást het loonbedrag, de arbeidskeuze beïnvloeden.

Wij menen dat deze trend, die zich al dan niet duidelijk aftekent in de sfeer van de materiële produktie, op doelbewuste wijze moet gestimuleerd worden in de sfeer van de dienstverlening en met name in de gezondheidszorg. 1. Deze sector heeft dringend nood aan rationalisering en aan planning. Vermits het hier om een bij uitstek sociaal en publiek goed gaat - enerzijds omwille van zijn belangrijke externe voordelen voor de gehele maatschappij en anderzijds omwille van het overwegend collectief karakter van de financiering ervan⁴ - stellen we dat deze planning en rationalisering zich rechtstreeks dient te voltrekken vanuit het perspectief van de gehele maatschappij. De gezondheidszorg vergt dus o.i. uiteindelijk een consequente socialisering. De wijze waarop deze het best verwezenlijkt wordt, de vorm en modaliteiten ervan, zullen afhangen van concrete historische en socio-politieke omstandigheden.

2. Zoals bij elke dienstverlening is het ook bij de gezondheidszorg (in nog veel sterkere mate dan in de sfeer van de materiële produktie) praktisch onmogelijk om het prestatiebeginsel aan te houden. De produktieve inbreng van elke arbeider is hier nog minder meetbaar dan bij de materiële goederenproduktie. De gezondheidszorg biedt derhalve een uitstekende kans om de loskoppeling loon - prestatie en de sloping van de ongelijke inkomensverdeling efficiënt aan te pakken. Het zou als normaal moeten kunnen worden aangezien dat de gezondheidswerkers (dokters, verplegers,...) een forfaitaire vergoeding ontvangen, die slechts een minimale waaier van ongelijkheid vertoont: premie voor zwaardere werkomstandigheden,... De veel geuite opwerping van de lange en kostelijke studies kan worden ontkracht door de consequente invoering van een studieloon.

3. De factoren menselijke ontplooiing, zinvol karakter van de arbeid,... zijn overigens op een eminente wijze toepasselijk op de zorg voor de ziektebestrijding. Is het een utopie van onzentwege voorop te stellen dat de wer-

4 Volgens een raming van het Ministerie van Volksgezondheid en Gezin bedroeg het aandeel van de privé-sector in de totale uitgaven voor curatieve gezondheidszorg in 1973 17,7%, dit is: 14,41 op 81,27 miljard BF.

[p. 351]

kers in de sfeer van de gezondheid het bijzonder karakter van hun arbeidsinzet eerder als een bepaalde vorm van inkomen zouden beschouwen - naast hun geldelijk loon - dan wel - zoals dit nu op grote schaal het geval is - als een pressiemiddel om dit geldelijk inkomen abnormaal hoog op te drijven?

Een betere eerste-lijnsgeneeskunde

Een mogelijk alternatief voor de huidige ontwikkeling van de geneeskundige verzorging kan gezocht worden in een betere organisatie van de eerstelijnsgeneeskunde. In de mate waarin deze organisatie erin zou slagen zowel de kostenexpansie te drukken als een meer op de mens en zijn leefwereld gerichte gezondheidszorg te realiseren, is dit een interessant alternatief. De onderzoekingen en ervaringen van Dokter De Melker in Nederland wijzen erop dat hier inderdaad nieuwe mogelijkheden liggen⁵. De praktijkvoering van Dokter De Melker berust op het principe dat diagnostiek en therapie zoveel mogelijk in handen moeten blijven van de eerste-lijns-verzorging, dus in handen van de huisarts en van al wie voor de eerste verzorging en begeleiding van de zieke instaat. Dit veronderstelt echter dat men op dit vlak reeds beschikt over een degelijke praktijkuitrusting en vrij gebruik kan maken van beschikbare laboratoria en röntgendiagnostiek. Vervolgens veronderstelt deze praktijkvoering dat er een samenwerking bestaat met de verpleegsters, maatschappelijke werkers en andere verantwoordelijken voor de gezondheidszorg van een bepaalde wijk. Alleen dan wordt het mogelijk de patiënten veel beter op te vangen en te begeleiden. Men gaat de patiënten niet langer onmiddellijk verwijzen naar klinische specialisten. Dit geldt in het bijzonder voor probleempatiënten met psychosociale klachten, die door de specialist meestal langdurig onder controle worden gehouden uit angst ook maar één medische indicatie over het hoofd te zien, terwijl de feitelijke oorzaak niet zozeer van somatische als wel van psychosociale aard is.

De resultaten van een dergelijke praktijkvoering - waarbij men in de eerste-lijns-verzorging zoveel mogelijk zelf diagnose en therapie in handen houdt - zijn zowel kwantitatief als kwalitatief interessant. Vooreerst stelde Dokter De Melker vast dat het opnamepercentage van de patiënten in een ziekenhuis, in zijn praktijk, nagenoeg de helft was van het landelijk gemiddelde (53,1% t.o.v. 96,6%, d.i. een besparing van 43,5% of een daling van de opname met 45%). Dergelijk verschil bleek ook te bestaan bij vergelijkingen uit de naaste omgeving. Deze verschillen waren trouwens over een

5 R.A. De Melker, Ziekenhuispatiënt, huisarts en gezin, Nijmegen, 1973.

[p. 352]

reeks fasen vrijwel constant. Een kostenberekening wijst uit dat indien het opname-pro-mille van De Melker's praktijk voor het hele land zou gelden, dit een besparing van ziekenhuisopnamen van ongeveer een miljard gulden per jaar zou betekenen. Naast deze vermindering van opname in het ziekenhuis bleek ook dat kwalitatief de samenstelling van de groep patiënten duidelijk afweek van de landelijke ziekenhuispopulatie: opnamen bij internisten, kinderartsen, en oor-, neus- en keelartsen kwamen relatief minder voor, terwijl opnamen bij chirurgen daarentegen relatief vaker voorkwamen.

In de lijn van dergelijke praktijkvoering zouden wij willen pleiten voor een ontwikkeling van een betere en meer geïntegreerde opbouw van de eerstelijns-geneeskunde. Wanneer we bedenken dat in 1970 ongeveer 1 Belg op 9 gedurende gemiddeld 14 dagen per jaar in het ziekenhuis vertoefde, zou een reductie van het opnamecijfer niet alleen geweldig kostenbesparend zijn, maar ook menige patiënt het weinig aantrekkelijke lot van zijn hospitalisatie besparen. Wanneer we de cijfers van De Melker als oriëntatie nemen, dan zou dit voor België, waar de gemiddelde verpleegdagprijs voor 1974 op ongeveer 1.000 BF.⁶ geraamd wordt, een besparing opleveren van ongeveer 7 miljard BF.⁷. Met dit geld of althans een gedeelte ervan zou de betere uitbouw van de eerstelijnsgeneeskunde kunnen worden aangepakt. We denken bijvoorbeeld aan de uitbouw van wijk-gezondheidscentra waarin voor een bepaalde wijk diverse diensten en apparatuur gecentraliseerd worden, waarin naast artsen ook psychologen, maatschappelijke werkers, verpleegsters, enz. kunnen samenwerken. Dit zou ongetwijfeld de geneeskundige zorg dichter bij de menselijke leefwereld brengen en een meer geïntegreerde benadering van de zieke mens mogelijk maken.

De reductie van de opname in het ziekenhuis kan terzelfdertijd nieuwe mogelijkheden scheppen voor een ‘vermenselijking van het ziekenhuis’ dat op menselijker maat zou kunnen worden uitgebouwd, in plaats van een steeds

6 ‘In 1973 bedroeg de gemiddelde verpleegdagprijs 822 BF. in niet-universitaire ziekenhuizen. Nochtans zullen diverse thans reeds gekende bestanddelen (wet van 1 augustus 1972, verhoging van de honorering van de verpleegsters, gelijkstelling van de lonen van de particuliere sector met die van de openbare sector), deze kostprijs naar 1.000 BF. in 1974 doen stijgen (hetgeen nog steeds minder is dan bij onze buren)’. D. Deliege - Rott, De ontwikkeling van het geneesherenkorps. Gevolgen voor de natie, in: Belgisch Tijdschrift voor Sociale Zekerheid, XVI (1974), 5, p. 519.

7 Aantal verpleegdagen in 1970 bedroeg 14.151.359, exclusief sanatoria, psychiatrische instellingen, rusthuizen, e.d. (Statistisch Jaarboek voor Volksgezondheid). Besparing van 45% betekent een reductie van 6.368.112 verpleegdagen. Wanneer we rekening houden met de voortdurende stijging van het aantal verpleegdagen per jaar (toename van ± 4.000.000) dan zou dit voor 1974 een reductie van ongeveer 7 miljoen verpleegdagen betekenen en derhalve een kostenbesparing van 7 miljard BF.. Dit cijfer is aanmerkelijk lager dan in Nederland, omdat de gemiddelde verpleegdagprijs lager is in België dan in Nederland.

[p. 353]

grotere en anoniemere gezondheidsfabriek te worden, waar de patiënt in hoge mate anoniem en technisch benaderd wordt.

Een meer preventieve geneeskunde

De trend naar toenemende curatieve en intra-murale geneeskunde is tezelfdertijd oorzaak en gevolg van het achterblijven van de preventieve geneeskunde⁸. In het ziekenhuis wordt de mens benaderd los van zijn werk- en woonmilieu, zodat de maatschappelijke achtergrond van de ziekte haast volledig uit het oog verloren wordt.

Preventieve geneeskunde zou er op gericht moeten zijn de achterliggende oorzaken van de ziekte op te sporen, zodat de ziekte werkelijk kan genezen en verder voorkomen worden. Volgens schattingen zouden ongeveer de helft van de patiënten, die een arts raadplegen, ‘psychosomatische stoornissen’ of ‘functionele klachten’ vertonen⁹. De oorzaken van deze klachten en van heel wat ‘moderne’ ziekten (hart- en vaatziekten, kanker, maagzweer) wortelen vaak in hun maatschappelijke voedingsbodem: jachtig arbeidsritme, relatiestoornissen, verkeerde consumptiegewoonten, verslavingsvormen, gebrekkige woonsituatie, milieuvervuiling, verkeersonveiligheid. Het is dus de vraag hoe men deze ziekten het best kan bestrijden. Tot nog toe is het feitelijke antwoord geweest: door de verruiming van de curatieve, intra-murale gezondheidszorg ten koste van een meer preventieve, maatschappelijk gerichte, extra-murale zorg.

De trend naar toenemende curatieve en intra-murale geneeskunde is tegelijk oorzaak en gevolg van het achterblijven van de preventieve geneeskunde. Het ombuigen van dit proces, zodat de preventieve gezondheidszorg meer aandacht krijgt, is een zaak van lange duur. Het betekent dat in het onderzoek en de opleiding het gezichtspunt van de preventieve, maatschappelijk gerichte gezondheidszorg meer nadruk moet krijgen en dat in de praktijk een herwaardering van de eerstelijnsgeneeskunde wordt georganiseerd, zodat de ziekte meer integraal en in zijn sociaal milieu wordt benaderd (werk in groepsverband, wijkgezondheidscentra). Uit vorige paragraaf bleek reeds dat dit nieuwe perspectief niet noodzakelijk kostenverhogend is maar dat het integendeel een belangrijk kostenverlagend effect kan sorteren. De noodzaak van preventieve geneeskunde moet echter op de eerste plaats voortvloeien uit de eis van een betere volksgezondheid en niet uit een bezuinigingsbeleid.

8 Wij steunen voor deze paragraaf op de studie van de Aktiegroep Medicijnen Nijmegen, Ontwikkelingen in de eerstelijnsgeneeskunde, in Te Elfder Ure, 1973, (20), nr. 3, vooral pp. 533-537.

9 Schattingen van A. Mitscherlich, in: Krankheit als Konflikt, Frankfurt a.M., 1967.

[p. 354]

Naar een nationaal gezondheidsbeleid. Enkele voorstellen

1. We stipten reeds aan dat het gezondheidsbeleid in ons land dringend aan nieuwe structuren en aan coördinatie toe is. De gezondheidssector moet nu in zijn geheel aangepakt en bestudeerd worden, althans zo de overheid op de huidige gang van zaken en op de vastgeankerde structuren enig vat wil krijgen.

Bij de oprichting in 1936 werd aan het Ministerie van Volksgezondheid noch de verantwoordelijkheid noch de coördinatie van de nationale gezondheidszorg opgedragen. De commissie voor het gezondheidsbeleid, die opgericht werd ten gevolge van de doktersstaking, heeft haar werkzaamheden (1967-1969) nooit beëindigd; ze heeft zeker geen gezondheidsbeleid uitgewerkt. Het Belgisch gezondheidszorggebeuren ligt onoverzichtelijk gespreid onder de autoriteit en het toezicht van de verschillende ministeries en van talloze instanties van professionele, liefdadige en sociale aard.

Bij een dergelijke gang van zaken kan men onmogelijk enige vat krijgen op de kosten van de gezondheidszorg en op de nodige extrapolatie en programmatie, die de investeringen in personeel (in het bijzonder specialisten) en in de voorzieningen in een juist kader zouden kunnen situeren.

2. Het huidige gezondheidsbeleid heeft zich al te veel en te eenzijdig met de ziekenhuissector bezig gehouden. Naast die dwingende en imperatieve planning van de acute ziekenhuisbedden (wet 6.7.1973), die een kwantitatieve regionale equivalentie van de behoeften hoopt te realiseren, zal veel meer aandacht en geld moeten besteed worden aan de chronische zieken en geesteszieken. België is een land met een der oudste bevolkingen ter wereld. Deze vergrijzing stelt steeds zwaarder wordende eisen en het gezondheidsbeleid zal zich in de komende jaren zeer intensief moeten bezig houden met het opvullen van de behoeften voor bejaarden.

Aangezien 't ziekenhuis slechts een deel van de gezondheidszorg uitmaakt, zal ook hier het accent moeten worden verlegd. Instellingen moeten een meer subsidiaire rol gaan spelen, zodat nieuwe basisdeterminanten voor de onderbouw van de goedkopere extra-murale gezondheidscentra mogelijk worden. Naast de intensere samenwerking met andere vormen van de institutionele gezondheidszorg zal de uitbouw van goedkope substituten moeten worden gesteund. Deze accentverschuiving houdt zware implicaties in voor het zorgenaanbod.

3. Wat het aanbod van de zorgenverstrekkers betreft, ontbreekt er in ons land een duidelijk nationaal repertorium. Niemand weet precies hoeveel huisartsen er zijn of hoe ze gespreid zijn. Als men niet eens weet hoeveel er zijn, hoe kan het aanbod dan op de behoefte afgestemd worden? Ten aanzien van de kandidaten van het medisch beroep is het beleid al even vaag.

[p. 355]

De enorme toename van het aantal eerstejaarsstudenten en het in groten getale verder specialiseren van de gediplomeerden blijft de eenzijdige ontwikkeling van de ziekenhuisgeneeskunde bevorderen. Wanneer zal België met zijn zeer hoge medische verzorgingsdichtheid een planning van de grootte en van de structuur van het aanbod overwegen? Het is gewoon verrasend te zien dat Nederland met een veel lagere verzorgingsdichtheid (voor specialisten ongeveer ½ van België) verschillende jaren reeds de numerus fixus bij wet vastgelegd heeft. Kunnen de Nederlanders het dan met zoveel artsen minder stellen? Of werken de medici daar zoveel efficiënter? Indien men de gezondheidstoestand van beide landen vergelijkt, lopen wij zeker niet voor op Nederland.

Dit kunnen eerste stappen zijn, die er toe leiden dat de gezondheidszorg op nationaal vlak gecoördineerd en gepland wordt en dat ze in staat gesteld wordt om, op een efficiënte wijze, veeleer in te spelen op de objectief vaststelbare behoeften dan op de simpele marktvraag.