Streven. Jaargang 25

[p. 384]

Over het boek van Jan Foudraine
en over veranderingen in de psychiatrische hulpverlening
J.J.C. Marlet

‘Vernieuwing is net als een bos: halverwege loop je er al weer uit’. (Tom Manders)

Bovenstaande titel legt getuigenis af van mijn veronderstelling dat (bijna) elke lezer weet welk boek wordt bedoeld¹.

Wie is van hout... beleefde in november 1971 zijn 7e druk, terwijl de eerste oplage ruim een half jaar eerder op de markt kwam. Er werd en er wordt in allerlei kringen over gesproken. Verenigingen van psychiaters en aanverwante hulpverleners wijden er hele vergaderingen aan. Een andere uitgever dan die van de Ambo-boeken vertelde mij dat hij het hem aangeboden manuscript had teruggezonden omdat hij het risico niet aandurfde van in opspraak te komen. Toen hij het succes zag van Foudraines boek had hij spijt van zijn weigering. In opspraak? Ja, die aanval van Foudraine op gevestigde meningen van bekende psychiaters, op monumentale instituten en moeilijk uit hun voegen te lichten organisatievormen zou kwaad bloed kunnen zetten. Onderschat werd echter de gretigheid van de niet-medische hulpverleners in het grote veld van de geestelijke gezondheidszorg om de tanende autoriteit van de geneesheren in hun midden helemaal onder te spitten, maar ook de bereidheid van vele psychiaters om het door hen gedragen systeem onder stroom te laten zetten en ter discussie te stellen.

Wie is van hout... is een ‘best seller’ gebleken.

Vóórdat ik kanttekeningen maak bij de omvangrijke inhoud van het boek, feliciteer ik Foudraine met de goede ontvangst van zijn werkstuk. Ik ben blij dat het boek er is, dat het talrijke mensen aan het denken heeft gezet en vele tongen en pennen in beweging heeft gebracht.

Waarom een ‘best seller’? Omdat het mes van de auteur diep snijdt, radicaal diep, ook in zijn eigen vlees. Omdat Foudraine aanschopt tegen de reputatie van beroemde vakgenoten. Omdat hij meeslepend schrijft, soms zo boeiend als een goede romancier. Omdat hij in zijn weergave van de belevingen van gekluisterde mensen de lezer ontroert. Misschien nog het meest omdat hij zelf de opstandige hoofdfiguur is in het verhaal van een

1 Jan Foudraine, Wie is van hout..., Ambo, Bilthoven, 1971, 471 pp., f 22,50.

[p. 385]

gang door de psychiatrie, zijn lief en leed openhartig meedeelt, op een ontwapenende wijze zijn arrangementen en rebelse experimenten openlegt - de gunstige afloop en verlossende uitwerking waren niet verzekerd maar kwamen er veelal wel uit - en hij tenslotte uit de bus komt als degene die zich uit zijn h.b.s.-tijd een jongen herinnert die, als de wiskundeleraar een som had uitgewerkt, steevast zijn vinger opstak en zei: ‘Meneer, het kan ook anders’. Dat die jongen dan altijd toestemming kreeg om op te staan, naar het bord te gaan en inderdaad aantoonde dat er een andere manier was, zal memand verbazen die p. 466 van Foudraines boek heeft omgeslagen.

Dat Foudraine zelf de concretisering van die andere manier om psychiatrische hulp te verlenen niet helemáál ziet, komt in het tweede deel van dit artikel aan de orde. Maar eerst iets meer over zijn boek.

Over het boek

De titel verwijst naar een gebeuren waaraan Foudraine terecht aanstoot neemt en dat tevens de psychiatrische kijk-van-buiten-af op de patiënt typeert. Een man, die in de collegezaal door de hoogleraar aan studenten wordt gedemonstreerd, roept uit: ‘Ik ben van hout!’ Hij voelde zich tot ding gemaakt! Deze situatie, als voorbeeld gesteld door Ronald Laing, ontlokte aan Foudraine de vraag wie er nu eigenlijk van hout is: de patiënt of de professor?

De auteur hekelt de psychiatrische benaderingswijze waarin de patiënt wordt geëtiquetteerd overeenkomstig zijn gedragingen-naar-buiten, versneden wordt door psychiatrisch jargon (waan, hallucinatie, psychose, etc.) en in een diagnostisch hokje gestopt van de door Kraepelin gegeven of daarvan afgeleide medisch-psychiatrische systematiek.

Door Wie is van hout... lopen twee draden. De ene is het verslag van Foudraines eigen ervaringen met patiënten tijdens zijn opleiding in Leiden en Amsterdam en vervolgens tijdens zijn ruim vierjarig verblijf in Chesnut Lodge, een klein particulier psychiatrisch instituut nabij Washington.

De andere draad is een reeks gedocumenteerde theoretische uiteenzettingen aangaande onderwerpen uit de psychopathologie, psychoanalyse, schizofrenieleer, interacties in psychiatrische inrichtingen, semantische problematiek betreffende het medisch taalgebruik in de psychiatrie, en nog meer. De schrijver vermocht zijn ervaringen met patiënten zo levendig weer te geven omdat hij gebruik kon maken van door hem zelf aangelegde en bijgehouden gespreksverslagen. Behalve uit dit rijke basismateriaal putte hij uit zijn grote kennis van de grotendeels psychoanalytische vakliteratuur voor een pleidooi dat zijn weerga niet heeft in Nederlandse psychiatrische geschriften. Een pleidooi voor een ommekeer in het psychiatrisch gebeu-

[p. 386]

ren! Aan de hand van analytisch georiënteerde individuele- en groepspsychotherapeutische ervaringen met lijders aan psychosen zonder organische oorzaak maakte Foudraine begrijpelijk en aannemelijk dat hun gedragingen zijn terug te voeren op een verkeerde houding van de omgeving van de ‘patiënt’, vroeger en nu. In bedoelde houding strijden de elementen afwijzing, beschuldiging en misplaatst medelijden om praevalentie, met als gevolg de machteloze uitwijzing onder het motto ‘hij is gek’, waar persoon in kwestie gaandeweg ook argumenten voor heeft opgeleverd in de vorm van angstverhullingen en projectieverschijnselen.

In Chesnut Lodge ging Foudraine er tenslotte toe over de bewoners van zijn paviljoen te ontdoen van het praedicaat ‘patiënt’ en te maken tot leerlingen van een ‘levensschool’. Daarmede ontfutselde hij hun een excuus om zich afwijkend te gedragen, het excuus van ‘ik ben ziek, ik ben gek’. Uit zijn verslag blijkt dat de reacties van de hulpverleners uiteen liepen: de verplegenden gingen na enige aarzeling met hem mee in de ingeslagen richting, zijn collegae-psychoanalytici reageerden negatief omdat ze het medisch model niet wensten prijs te geven.

Is dit nu allemaal nieuw in de wereld van de psychiatrie? Staan al deze waarnemingen en de theorievorming hieromtrent op naam van Foudraine? Neen, dat pretendeert de schrijver ook niet. Als zijn oergrond geeft hij John Rosen aan (Direct analysis, New York, 1953), de man die de term ‘psychose’ reserveerde voor die afwijkende gedragsvormen waarbij geen lichamelijke oorzaak kon worden aangetoond. De publikaties van M.A. Sechehaye, Frieda Fromm-Reichmann, Harry Stack Sullivan, Christian Müller e.a. wezen hem verder de weg. Om niet te spreken van auteurs zoals Ronald Laing, David Cooper en A. Esterson wier boeken in Nederlandse vertaling verschenen vóórdat Wie is van hout... het licht zag. Voor zijn trachten om doelbewust een leefmilieu te veranderen waarin verplegend personeel en gehospitaliseerde schizofrene mensen een kans kunnen krijgen als persoonlijkheid te groeien tot grotere zelfstandigheid, kon hij teruggrijpen op Maxwell Jones en anderen. Bierenbroodspot vatte enkele jaren geleden alles samen wat de vakliteratuur te bieden heeft op het gebied van de therapeutische gemeenschap (in zijn proefschrift De therapeutische gemeenschap en het traditionele psychiatrische ziekenhuis¹, Meppel, 1969), terwijl Bambang Oetomo daaraan even later nog het nodige over de doorwerking van de resocialiseringsgedachte in Nederlandse psychiatrische inrichtingen toevoegde (Van asyl tot revalidatiecentrum, Groningen, 1970). Helemaal nieuw is het dus niet. Foudraine komt in zijn boek echter wel naar voren als een inventief man, gevoelig, zeker niet van hout, enorm erudiet, en verder als een doorhakker. Hij trof weliswaar een voorbewerkte lezerskring aan, maar

1 Cfr. Streven, maart 1971, p. 673.

[p. 387]

hij was het die kans zag om met de levensechte weergave van zijn casuïstische ervaringen door bestaande vooroordelen van vakmensen en leken heen te breken en, rigoureus verder ploegend, pleitbezorger te worden voor een ‘client centered’ hulpverleningsattitude.

Wat mij mishaagt in Wie is van hout...? Dat de schrijver de schedel klieft van Kraepelin, ‘een vrij dwangmatige Duitse professor’. Waarom juist Kraepelin zo hard te vallen om zijn door nosologische overwegingen ingegeven interpretatie en rangschikking van psychiatrische ziektebeelden zoals deze zich omstreeks 1900 aan de onderzoeker voordeden? De genuanceerde kritiek van M. Kuilman (Klinische en psychopathologische beschouwingen over de endogenie, Lochem, 1971) komt bij mij plezieriger over en zal de verlate navolgers van Kraepelin eerder ervan overtuigen dat ze al geruime tijd op een doodlopend maar niettemin respectabel begonnen spoor zitten. En om de nagedachtenis van Rümke te eren door hem in het verlengde van Kraepelin ‘de vertegenwoordiger van de Nederlandse botaniseerpsychiatrie’ te noemen is - hoewel een literaire vondst - ook al weer niet zo aardig. Rümke heeft stellig knap en creatief gebalanceerd op het koord dat in zijn tijd de psychiatrische gedachtenwerelden met elkaar verbond, en dat was méér dan botaniseren.

Foudraine voelde zich verraden door toonaangevende psychiaters gedurende de jaren dat hij het vak leerde. In de kring van mijn en zijn vakgenoten hoor ik dit geluid nu vaker. Op een enkel punt kan ik dat meevoelen. Dat punt noteerde ik in De psychiater en zijn praktijk, (Het Spectrum, Utrecht, 1962). In de periode 1954-1958 werd ik geschoold in enkele vormen van psychotherapie en maakte een leeranalyse door. Losgelaten in een eigen psychiatrische praktijk ervoer ik dat langerdurende intensieve psychotherapeutische bemoeiingen slechts te beurt konden vallen aan particulier verzekerden en zelfbetalende patiënten en dat verzekerden bij de ziekenfondsen tot 1959 daar helemaal niet aan toe konden komen en vervolgens alleen mondjesmaat. Toen ik mijn leermeesters vroeg of ze hadden geprobeerd deze wantoestand te saneren, stiet ik op een mengeling van onverschilligheid en moedeloosheid, welke mijn verontwaardiging deed groeien tot de proportie ‘belazerd’.

Het moet overigens omstreeks 1956 geweest zijn dat ik Foudraine leerde kennen in het kader van een psychoanalytisch seminar waaraan wij beiden deelnamen. Wat ik mij van deze ontmoetingen o.m. herinner is dat hij op mij de indruk maakte van psycholoog te zijn. Of dit kwam door de nietmedische manier waarop hij een door hem behandelde patiënte presenteerde, zitting voor zitting, of wel door mijn eigen wat nadrukkelijker medische instelling van toen, weet ik niet. Achteraf kan ik deze indruk wel rijmen met zijn uitspraak (in Wie is van hout..., p. 106) dat er twee typen van

[p. 388]

psychiaters zijn gegroeid, de natuurwetenschappelijk gerichte psychiater en de psychotherapeut, ‘en als er één ding niet in mijn bedoeling ligt, is het ze met elkaar te verzoenen. Ik meen n.l. dat dit niet mogelijk is’, aldus psychotherapeut Foudraine. - Een zwart-wit standpunt, dit onverzoenlijke, alsof er geen groei mogelijk is!

Ten dele in tegenspraak met deze scherpe antithese is de tamme manier waarop de schrijver de psychoanalytische bezetting van Chesnut Lodge bekritiseert in verhouding tot de wijze waarop hij Westeuropese coryfeeën te lijf gaat. Zijn Amerikaanse collegae-psychotherapeuten maakten weliswaar fouten maar dat gold voornamelijk hun gebruik van het medische model: zij waren ‘dokters’, behandelden ‘patiënten’ die leden aan ‘ziekten’. Over de psychoanalyse als praktisch allenige behandelingsmethodiek laat hij zich niet sneerend uit. Ettelijke patiënten verbleven 5, 10 en meer jaren in dat psychoanalytische centrum en raakten passief ingebakken in dit (overigens toch met psychofarmaca gecompleteerde) eenzijdige behandelingsstramien. De zinvolheid van al deze analyses mag wel betwijfeld worden.

Dat Foudraine niets wil weten van gestoorde biochemismen c.q. afwijkingen in de cerebrale stofwisseling bij mensen die schizofreen genoemd worden, mag men een psychotherapeut niet euvel duiden. Hoe hij het neurologische deel van zijn opleiding ontdook, staat vermeld in zijn terecht afbrekende rapportage van de naargeestige situatie in een toenmalige Amsterdamse psychiatrische universiteitskliniek. Een biopsychiatrisch gerichte onderzoeker mag evenwel aannemen dat de ‘double bind’ theorie, waar Foudraine e.a. zich op goede gronden achter stellen, vertaald kan worden in functioneel psychopathologische termen. Het zou zo kunnen zijn dat tegenstrijdige signalen uit een zelfde bron (de moeder) gepolariseerde veranderingen in de stofwisseling van het centrale zenuwstelsel van de patiënt teweegbrengen (aldus Van Praag in een voordracht te Amsterdam op 5 november 1971).

Indien deze samenhang zou worden bevestigd, resteert de vraag wat in het mislukken van de persoonlijkheidsuitgroei en de daarmede gepaard gaande contactuele discongruenties de grootste rol speelt: de psychosociale wanbeïnvloeding via de ‘dubbele boodschappen’ óf de individuele gevoeligheid voor metabolische polarisatie.

Bovenaangeduide overwegingen zetten het door Foudraine gehanteerde onderscheid in gedragsstoornissen van organisch-cerebrale oorsprong en dezulke zonder aantoonbare lichamelijke oorzaak niet over boord. Als hij echter de patiënten van eerstgenoemde categorie wil overlaten aan de zorgen van behandelaars in traditioneel ingerichte psychiatrische ziekenhuizen en de cliënten van de tweede categorie toevertrouwen aan ‘sociale-

[p. 389]

interventie-centra’ - qua ideologie en strategie alsmede qua opzet en localisatie scherp gescheiden functionerende hulpverleningsframes met daartussen een onoverbrugbare mentaliteitskloof - dan rijzen er talloze vragen, waarvan Foudraine er enkele onbeantwoord liet.

Over veranderingen in de psychiatrische hulpverlening

Men is het er in Nederland langzamerhand wel over ééns dat opname in een psychiatrisch ziekenhuis beperkt moet blijven tot degenen die dichter bij huis niet of niet voldoende effectief geholpen kunnen worden, m.a.w. dat heel het therapeutisch potentieel moet worden ingezet om een dergelijke opname te voorkómen. De hulpverlening in de frontlijn (1e echelon), waar huisarts, wijkverpleegster, algemeen maatschappelijk werkenden, pastor, personeelschef, onderwijskrachten, politie e.a. in aanraking komen met mensen in crisissituaties, gebeurt echter niet altijd en overal even doelgericht en gecoördineerd. Ditzelfde geldt voor de specialistische hulpverlening in het wat wijdere 2e echelon waar de vrijgevestigde psychiater en de specifieke diensten voor de geestelijke gezondheidszorg poliklinisch functioneren. Al te gemakkelijk belandt de in psychosociale moeilijkheden verkerende, al dan niet op organische gronden dysfunctionerende mens in een bed op de psychiatrische afdeling van een algemeen ziekenhuis of in het alternatieve milieu van een regionaal psychiatrisch centrum (3e of 4e echelon).

De ruimte waarin de vrijgevestigde psychiater beweegt is eng. Deze solist heeft weinig gelegenheid om zich in de achtergrondproblematieken van de hulpzoekenden te verdiepen. Kan hij iemand niet met medicamenten en korte gesprekscontacten op de been houden en ziet hij geen kans zijn patiënt (geheel of consultatief) over te dragen aan een sociaal-psychiatrische of een andere ambulatorische dienst, dan blijft hem niets anders over dan de patiënt binnen de beschutting van het ziekenhuis te brengen. In de kliniek heeft die psychiater al niet veel méér armslag. Verplegenden doen hun best om de patiënt te kalmeren of op te wekken, naargelang. Soms wordt een ziekenhuispsycholoog of een medisch-maatschappelijk werkende erbij gehaald, in meerdere ziekenhuizen bestaat een bezigheidstherapeutische afdeling, maar dan hebben we het wel gehad in het laatste station vóór het psychiatrisch centrum.

Omdat de psychiatrische centra in Nederland relatief beter toegerust zijn, een rijker geschakeerd behandelingspalet hebben, meer therapeuten van uiteenlopende discipline en in zekere zin meer tijd, komt de hier opgenomen patiënt doorgaans beter aan zijn trekken, maar niet zelden rijkelijk laat, terwijl de afstand tot de eigen woonstede c.q. huisgenoten een negatieve factor is in het resocialiseringsproces.

[p. 390]

In deze psychiatrische centra - niet overal even bewust en doelgericht - komt de laatste jaren een inhaalmanoeuvre op gang. Tekenen hiervan zijn o.m.: afbreken van traditionele autoritaire structuren, democratisering van de werkverhoudingen, verbleking van het aureool van ‘de dokter’ en opgaan van de medicus in multidisciplinaire teams, op de helling zetten van de figuur ‘afdelingspsychiater’ (vervanging door al dan niet verpleegkundig afdelingshoofd), verdwijnen van beroepsuniformen en statussymbolen (artsen, verplegenden), verkleining van de verpleegunits tot therapeutisch hanteerbare groepsverbanden (na differentiatie van de verpleegden op basis van behandelings- c.q. begeleidingscriteria), inbreng van de patiënt zelf in de hem betreffende beleidsplanning (gepaard aan motivatiegesprekken). Te verwachten is dat de in opbouw zijnde ondernemingsraden bedoelde inhaalmanoeuvre zullen versnellen.

Het veranderingspatroon van de hulpverlening in en vanuit de psychiatrische centra spitst zich toe in trends waarvan ik er enkele - naar mijn mening in hun consequenties de diepst ingrijpende - hier naar voren breng.

Huisgenoten en familieleden die primair of secundair verwikkeld zijn in de problematiek van de patiënt en niet zelden bevorderende hoofdrollen hebben gespeeld in het proces waarvan de doorbraak aanleiding was tot opname, moeten veelal in de behandeling worden betrokken c.q. meebehandeld worden. Soms kan laatstbedoelde behandeling in overleg met het klinische team overgelaten of overgedragen worden aan extramurale ambulatorische kaders. Vaker blijkt dit onmogelijk omdat deze kaders de gewenste deskundigheid missen, resp. kwantitatief niet kunnen opbrengen, of omdat de afstand tussen centrum en thuisfront een dergelijke innige samenwerking illusoir maakt.

Heeft een psychiatrisch centrum qua behandelingsattitude eenmaal alle consequenties van deze ideologie aanvaard, dan ontstaan er tenminste twee moeilijkheden: a. ongenoegen in het verzorgingsgebied omdat opnameverzoeken op een steeds langere baan worden geschoven (want de bovenaangeduide behandelingsprocedure vergt veel meer tijd en mankracht dan de traditionele); b. aan het therapeutische potentieel van het centrum worden kwalitatief en kwantitatief hogere eisen gesteld, zulks niet het minst doordat ettelijke klinische werkers een aanzienlijk deel van hun tijdrovende bemoeiingen ten goede laten komen aan mensen buiten het instituut (extramuraal-poliklinisch). Deze moeilijkheid klemt nog meer als men bedenkt dat ontslagen patiënten, met wie een diepgaande therapeutische, niet overdraagbare relatie is gelegd, veelal via het centrum nog geruime tijd worden nabehandeld.

[p. 391]

Het zal overigens een ieder duidelijk zijn dat stagnatie in het psychiatrisch centrum, d.w.z. een kleiner aantal opnamen per jaar, een sterk appèl doet ontstaan op de hulpverleningsinstellingen daarbuiten (1e en 2e echelon), een appèl dat niet zo maar eventjes een pasklaar te concretiseren antwoord teweegbrengt maar wel het signaal in de maatschappij op rood zet! Althans, zó moge het worden verstaan.

Een andere trend is de intrede van het groepswerk in enkele psychiatrische centra, gelijk reeds eerder in neurosensanatoria. De ideologie van het groepswerk - gebruikmaking van groepsinteractie voor zelfontdekking, persoonlijkheidsgroei en gedragsregulatie van de deelnemers - krijgt o.m. vorm in psychotherapeutische gespreksgroepen, in begeleidingsgroepen en in groepsverpleging. Deze door alszodanig getrainde groepswerkers gedragen beweging roept een alternatieve psychiatrische hulpverlening op waarin het medische element als bijkomstig verschijnt. De hoopvolle resultaten van deze benaderingswijze bij patiënten die in een individuele behandeling weinig verder kwamen en zich dreigden te nestelen in de inrichtingstredmolen, geven enerzijds aanleiding tot hoog gespannen verwachtingspatronen, lokken anderzijds verzet uit bij hulpverleners die langer bestaande therapeutische methodieken (creatieve-, bezigheids-, arbeids-, bewegings-, culturele therapie e.a.) hanteren. De vraag naar training in het hoe dan ook werken met groepen patiënten neemt toe. Als men in het oog vat dat het corps van verplegenden in het doorsnee psychiatrisch centrum voor ruim 75% bestaat uit leerlingen, dan is het duidelijk dat alléén al de realisering van groepsverpleging een zeer intensieve begeleiding en attitudevorming eist waarvoor hoog gekwalificeerd kaderpersoneel nodig is.

In deze schijnbaar nuchtere constatering gaat een ontstellende wansituatie schuil, een misbaksel van onze samenleving waar zelfs de insiders zo aan gewend zijn dat het hen niet meer uit de slaap houdt. In al zijn dramatische proporties ligt hier de feitelijke omstandigheid dat mensen die verkrampt zijn in de fundamentele mogelijkheid om hun gevoelens voor anderen uit te drukken en daardoor veelal de indruk wekken ‘gevoelsarm’ te zijn, dag in dag uit toevertrouwd zijn aan overwegend jeugdige onervaren leerling-verplegenden die eigenlijk staan voor de opgave deze verkreukelde mensen uit hun bizarre schulpen te halen.

De vraag om begeleiding van deze leerlingen alsook van de gediplomeerde B-verplegenden kan niet dwingend genoeg gesteld worden. De maatschappij heeft aan de opgenomenen in psychiatrische centra toch nog wel iets goed te maken.

Een trend die ten nauwste samenhangt met de vorige is de onrust in de sector salariëring.

Juist in een psychiatrisch centrum werken verschillende disciplines met en

[p. 392]

naast elkaar in directe therapeutische relaties met de verpleegden: artsen, psychologen, verplegenden, allerlei hulpverleners in de geledingen van de zogenoemde actievere therapieën, maatschappelijk werkenden en nog anderen. De artsen hebben van oudsher een relatief hoog inkomen; de psychologen, die zich spoedig na hun introductie in de klinische gezondheidszorg hebben georganiseerd, zitten langzamerhand ook in een betere schaal; de beloning van de verpleegkundigen laat nog altijd veel te wensen over, met name ook omdat in deze branche minder rangen zijn dan gekwalificeerde functies; maar de jongere disciplines zijn voor het merendeel nog niet in de gelegenheid geweest zich te groeperen en vanuit beroepsorganisaties druk uit te oefenen op de overheid in de richting van een passender salariëring. Deze discrepantie wreekt zich in het democratiseringsproces en in de horizontalisering van de functionele verhoudingen. Als de benaderingsmethodieken t.a.v. de patiënten gelijksoortig zijn en de persoonlijke inzet van de hulpverleners gelijkwaardig, dan mogen de salariële verdiensten niet zó ver uiteen lopen als momenteel het geval is. Deze moeilijkheid doet zich vooral voor in de sfeer van het groepswerk waar psychiaters, psychologen, verplegenden en maatschappelijk werkenden tezamen aan dezelfde kar trekken. De aard van het groepswerk met psychiatrische patiënten vreet aan de reserves van de hulpverleners op een wijze die vergelijkbaar is met de manier waarop de psychotherapeut wordt leeggezogen door zijn patiënt in een individuele behandelingsrelatie.

Dat deze aantasting van de werkers in andere therapeutische sectoren van het psychiatrisch centrum in mindere of meerdere mate ook het geval is, behoeft geen nadere toelichting. Het punt is slechts dat de waardering van de inspanning van bepaalde getrainde hulpverleners onvoldoende tot uiting komt in de geldende loonschalen en dat men zich ten departemente hiervan niet bewust is!

De Sectie Psychiatrische Instituten van de Nationale Ziekenhuisraad behoort ten deze op de korst mogelijke termijn actie te ondernemen.

De inhaalmanoeuvre waarvan in het voorgaande sprake was, volgt de democratiseringstendens in de ambulatorische kaders van de geestelijke gezondheidszorg waar het sociale model domineert. In dit opzicht blijft het algemene ziekenhuis achter, wat o.m. samenhangt met het vrije beroep van de stafspecialisten. De autoritaire structuur aldaar wordt mede vastgehouden door het medische model dat in zeer markante vorm aan de witte wanden van dit instituut kleeft. Dat een psychiatrische afdeling in zo'n ziekenhuis weinig ontwikkehngsmogelijkheden heeft in het therapeutische bereik van de resocialisering, is niet verbazingwekkend. Als er nochtans moeite wordt gedaan om via uitbreiding van het aantal disciplines rondom

[p. 393]

de vrijgestelde psychiater - in enkele Nederlandse ziekenhuizen ziet men de psychiater in dienstverband opduiken - een intensivering van de behandeling te bewerkstelligen, betekent dit behalve de zo zeer gewenste verbetering van de hulpverlening in dat echelon een bedreiging van de traditionele structuren in het algemene ziekenhuis.

Op deze plaats mag wellicht iets gezegd worden over de identiteitscrisis van de psychiater. De psychiater is van huis uit een medisch specialist: een zenuwarts, die gezien zijn scholing ook weet heeft van de pathologie van het zenuwstelsel. De laatste tien jaren heeft zich een opsplitsing in zijn vakgebied voltrokken, welke nog maar onlangs uitliep in de beslissing m.b.t. een afzonderlijke opleiding tot neuroloog naast een opleiding tot psychiater. Deze tweedeling neemt niet weg dat een psychiater zich toch nog kan bekennen tot de neuro- of biopsychiatrie óf zich meer aangetrokken kan voelen tot de psychotherapeutische psychiatrie. Zij die deze laatste richting kiezen, hebben soms de neiging hun medische opvoeding af te zweren als een overbodige ballast, terwijl de biopsychiaters even vaak blijk geven geen notie te hebben van de rampzalige gevolgen van conflictogene milieufactoren. De identiteitscrisis speelt zich met name af in de psychiater-psychotherapeut die in langdurige confrontatie met de opgenomenen in een psychiatrisch centrum zijn onmacht ervaart om met medische middelen de inkapseling van de meest deplorabele onder hen te doorbreken, terwijl hij wel met zijn eigen gevoelsmatige mogelijkheden in deze door angst verwrongen werelden kan doordringen. Als hij dan gelijk Jan Foudraine het procesmatige in deze verwringing voor zich zelf begrijpelijk kan maken en de moed heeft met een aantal van deze mensen echt in zee te gaan, de eigen warmte dagelijks aan hen mee te delen en de spanningen te verdragen waar hun uitingen hem in brengen, dan stelt ook hij de vraag waarom hij alles moest leren wat hem tot arts maakte en waarom hij medische doctrines te verwerken kreeg aangaande deze menselijke noodtoestanden.

Foudraine gaat fel te keer tegen de medisch-specialistische komaf van de psychiatrie, refereert met instemming Freuds ideaalstelling van een ‘psychoanalytische Hochschule’ en verwacht weinig goeds voor de regulatie van menselijk gedrag ‘wanneer in de toekomst de psychiatrie als medische discipline onverhoopt gehandhaafd blijft’. Als hij zich (op p. 448) concentreert op de scholing van de hulpverlener - ‘misschien heet hij nog wel psychiater’ - van de toekomst, dan ontwerpt Foudraine een studie die in de eerste plaats de grondprincipes van de sociologie en de sociale psychologie omvat en waarvan de gehele psychoanalytische vorming deel uitmaakt. Het filosofische part van deze opleiding zal gericht moeten zijn op het ontwikkelen van een maatschappij-kritische instelling. - Gezegd moet worden dat ook Trimbos blijkens zijn voordracht bij gelegenheid van het 100-jarig bestaan

[p. 394]

van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie en Neurologie (6 november 1971, Amsterdam) een dergelijk niet-medisch opleidingsmodel voor ogen zweeft.

Persoonlijk meen ik dat naast deze niet-medische ‘psychiater’ de medicus-biopsychiater recht en reden van bestaan heeft en houdt, alleen al omdat er vele mensen zijn met overwegend door organisch-cerebrale aandoeningen bepaalde gedragsstoornissen. De inbreng van deze specialist zal onmisbaar blijven. Ik ben het evenwel met Foudraine ééns dat het door de biopsychiater bestreken gebied voor hetzelfde geld bij de neurologie kan worden ingelijfd.

Alvorens een hulpverleningsstramien te schetsen dat aansluit bij de hierboven ontwikkelde gedachten nog even een kanttekening bij de bouwzucht die de klinische (geestelijke) gezondheidszorg kenmerkt. Als ik in sommige vers opgerichte instituten voor zwakzinnigen binnen ga, slaat me een luxe tegemoet die ik met in overeenstemming kan brengen met de functie waaraan deze gebouwen moeten beantwoorden en nog minder met de menselijke ellende die daarbuiten wordt doorstaan. Hetzelfde overkomt me in ongeveer gelijke mate als ik in bepaalde nieuwe algemene ziekenhuizen en psychiatrische centra kom. Het kan niet op! Wie wordt er beter van dat er zulke monumentale, weelderig gestoffeerde complexen worden neergezet? Zeker voorzover het om psychiatrische centra gaat, mag bedacht worden dat deze outillage het hospitaalsyndroom langs twee wegen in de hand werkt: de patiënten hechten zich aan dit materiële milieu in plaats van dat zij hun verknipte relatiemogelijkheden op de daar aanwezige medemensen (lotgenoten en hulpverleners) beproeven, én de familieleden berusten nog gemakkelijker in het ‘patiënt zijn’ van de opgenomenen onder het valse motto ‘ze hebben het daar best naar hun zin’.

De financiële inspanning die in deze bouwwerken is verdisconteerd zou voor een aanmerkelijk deel doeltreffender kunnen worden aangewend om hen die psychosociale hulp nodig hebben zo veel mogelijk buiten die muren te houden, m.a.w. deze gelden te gebruiken voor uitbreiding en kwaliteitsverbetering van de ambulatorische kaders.

Voor wat betreft het te schetsen hulpverleningsstramien val ik terug op de principes van echelonering en regionalisatie.

Schematisch uitgebeeld is deze echelonering een drietal of viertal concentrische cirkels waarin telkens één instelling de centrumfunctie binnen het desbetreffende echelon en de verwijsfunctie naar de andere echelons vervult. Voor de geestelijke gezondheidszorg c.q. psychosociale hulpverlening denk ik aan wijkcentra waar maatschappelijk werkenden, huisartsen, pasto-

[p. 395]

res, wijkverplegenden en andere bij crisissituaties betrokkenen elkander in teamverband vinden (1e echelon).

De ‘link’ van dit ‘home team’ naar de gespecialiseerde werkers in het 2e echelon mag kort zijn, de verwijzing snel, afhankelijk van de aard der problematiek en de bereikbaarheid van de meest geschikte deskundige. De actieradius van 2e-echelonhulpverleners (psychiater-psychotherapeut, psycholoog, groepswerker, psychiatrisch sociaalwerkende, gedragstherapeut, familytherapeut, sociaal psychiatrisch verplegende e.a.) is de streek, het rayon.

Ik stel mij voor dat het samenwerkingsverband van deze gespecialiseerde werkers georganiseerd wordt in een ter plaatse bestaande ambulatorische geestelijke gezondheidszorg-vorm die dan zonodig structureel moet worden aangepast overeenkomstig de laatste R.I.G.G.-versie van de Utrechtse commissie annex het katholiek Nationaal Bureau voor de Geestelijke Gezondheidszorg (centrale intake, ad hoc teams). Wordt vanuit dit 2e echelon een kortdurende dag-en-nacht opvang geïndiceerd geacht, dan bestaan in het door mij geïdealiseerd stramien twee mogelijkheden: a. het bovengenoemde samenwerkingsverband heeft zich opgesteld als een crisis-interventie-centrum en beschikt zelf over enkele verpleegkundig bewaakte logeervertrekken in een kleine unit, b. het ambulatorische samenwerkingsverband heeft een functionele ‘overloop’ naar de psychiatrische afdeling van een nabij streekziekenhuis.

Indien beide voorzieningen ter plekke gerealiseerd zijn verdient de eerste de voorkeur bij iemand die geen medisch-specialistische aanpak behoeft en de tweede bij iemand wiens herstelmogelijkheden daardoor wel bevorderd zullen worden.

Bij het begrip ‘crisis-interventie-centrum’ ad a denk ik aan een zelfde soort instituut voor psychosociale hulpverlening en -preventie als Foudraine, maar sluit daarbij de figuur van de medicus-psychiater als consulent niet uit.

Spreek ik ad b van een functionele ‘overloop’ naar de psychiatrische afdeling van een streekziekenhuis, dan bedoel ik een opname- en klinische behandelingsmogelijkheid waarbij de ambulatorische begeleiders in het therapeutisch team van de psychiatrische afdeling (kunnen) participeren.

Blijkt een langerdurende klinische behandeling noodzakelijk, dan is het regionaal psychiatrisch centrum de aangewezen plaats. De ambulatorische werkers zetten de begeleiding van de huisgenoten of levenspartner voort, in nauw overleg met het behandelingsteam van de patiënt in het psychiatrisch centrum.

Wat betreft dit centrum ben ik minder pessimistisch dan Foudraine. Als de door mij aangeduide inhaalmanoeuvre een verdere ontwikkeling inluidt,

[p. 396]

dan zijn deze psychiatrische centra tot veel meer in staat dan het ontvangen en verplegen van gedragsgestoorde lijders aan organische hersenaandoeningen. Het ziet er naar uit dat de aldaar zich uitbreidende kaders van methodisch op elkaar inspelende therapeuten van verschillende pluimage juist ook voor patiënten met afwijkende gedragsvormen bij wie géén lichamelijke oorzaak kan worden aangetoond, via individuele en/of groepsbehandelingen, retourloze wegen kunnen vinden naar een maatschappelijke herinpassing.

De onverzoenlijke zwart-wit scheiding tussen traditionele psychiatrische ziekenhuizen en ‘sociale-interventie-centra’ van Foudraine komt mij op zijn zachtst gezegd ongenuanceerd voor. Zelfs binnen de contouren van zijn zienswijze veronachtzaamt hij de behoefte aan psychotherapeutische bemoeiingen in die vermaledijde psychiatrische ziekenhuizen alsook de waarde van de medisch- psychiatrische inbreng in het team van die hoog geprezen sociale-interventie-centra. Zijn kijk echter op de psychiatrische ziekenhuizen doet geen recht wedervaren aan de veranderingstendensen in deze centra en is behalve mateloos afbrekend ook nog onvoldoende gemotiveerd.

Ik ben het niettemin graag met Foudraine ééns dat de psychiatrische centra zich niet gebouwelijk mogen uitbreiden, maar dat riep Speyer al in 1962. Het aanbrengen van functionele ruimtelijke verbeteringen moet vergezeld gaan van een optimaal gebruik, terwijl daarnaast alles gedaan moet worden om de noodzaak van dit gebruik in te perken. Bij optimaal gebruik denk ik onder meer aan de mogelijkheid van psychiatrische dagbehandeling, waarbij de patiënt 's avonds naar huis gaat en thuis overnacht.

Het lijkt evenzeer een haalbare kaart om een crisis-interventie-centrum annex een psychiatrisch centrum te laten functioneren, zulks afhankelijk van de locale verhoudingen in dat deel van de regio. Hulpverleners verbonden aan het ambulatorisch instituut kunnen dan van de ‘overloop’ naar het klinische instituut profiteren, en omgekeerd, op indicatie van de therapeutische behoefte.

Ten overvloede zij opgemerkt dat in het optimaal gebruik van een psychiatrisch centrum ook de research, niet het minst de biopsychiatrische research, een belangrijke plaats verdient.

Deze schets is grootlijnig gebleven. Dit tijdschrift leent zich niet voor een in details uitgestippelde planning noch voor een poging verantwoording af te leggen aan het adres van financierende instanties. In de kantlijn kan worden meegedeeld dat over de uitvoerbaarheid van dit programma van beleidsbeginselen (en van gelijksoortige programma's elders) besprekingen

[p. 397]

gaande zijn die qua teneur een geleidelijke verwezenlijking waarschijnlijk maken.

Soms meen ik dat mensen die - gelijk Jan Foudraine - begaan zijn met de rampspoed van hun patiënten en deze ellende als voornamelijk gevolg zien van interactiestoornissen in microsociologische structuren (het gezin), te gemakkelijk de stormram in het veld brengen tegen het systeem en daarmee samenhangende macro-sociologische structuren van de maatschappij waarin wij leven. Het omturnen van die maatschappij zie ik gebeuren in een wisselwerking met attitude-veranderingen in het werkgebied waarvan in dit artikel sprake was. Misschien is het inderdaad zo dat zij die zich met de geestelijke gezondheidszorg bezig houden, niet uit kunnen onder een politiek engagement. Zich noemende ‘kritische psychiaters’ kwamen eind oktober 1971 in Rotterdam tot deze conclusie.

Politiek is echter voor velen een besmet begrip dat haast identiek is met manipuleren en gemanipuleerd worden. Persoonlijk hoop ik dat de hier recht-op-de-man-af gestelde vragen vanuit het noodgebied ‘psychiatrische hulpverlening’ een adaequaat antwoord krijgen.