Streven. Jaargang 24

[p. 1019]

Enkele ideeën over euthanasie
J.H. van Meurs

Inleiding. Omschrijving

Onder euthanasie wordt hier verstaan: goed aan zijn of haar eind brengen. Dat kan dan betekenen een goede en aangepaste begeleiding van een stervende als het ene uiterste van een reeks en een collectieve moord op gezonden als het andere uiterste. De tussen deze twee uitersten liggende vormen van euthanasie zijn dan b.v. het lijden verlichten en eventueel bekorten door het nemen of juist niet nemen van maatregelen. Dat kan dan nog zijn bedoeld of onbedoeld. Wanneer een nierpatiënt niet voor een dialyse-behandeling wordt toegelaten, omdat hij b.v. geestelijk afgetakeld is, is dat volgens sommigen passieve en indirecte euthanasie (vergelijk Berkestijn en Treffers)¹. ‘Passieve’, want de dood is het gevolg niet van een actief ingrijpen maar van het nalaten van een handeling; ‘indirect’, want het is niet de bedoeling om de patiënt dood te maken, maar het is het gevolg van het nalaten van een handeling: hij gaat tenslotte dood aan zijn kwaal. Zo krijgen we dan vier vormen:

a)	direct actief, b.v. mercy killing, maar ook de Nazi-vorm van euthanasie;
b)	indirect actief, b.v. een slangetje voor voeding bij een slikverlamming uit de patiënt halen, zodat hij van honger of dorst sterft;
c)	direct passief, b.v. een hulpeloze gewoon laten verkommeren;
d)	indirect passief, b.v. bij een slikverlamming geen slangetje aanbrengen, met hetzelfde resultaat.
c) en d)	zijn weinig verschillend, zoals u ziet.

Bij levensverkorting, inherent aan het toedienen van voldoende medicamenten om de pijn te bestrijden, spreekt men toch meestal van passieve maar directe euthanasie. Een tweede voorbeeld is het bekorten van het lijden door het onthouden van bepaalde stoffen die gezwelsgroei remmen, dit is indirect, evenals het onthouden van penicilline aan een demente met longontsteking.

Het derde onderscheid is dat naar de wens van de patiënt. We krijgen dan gewenst of vrijwillig tegenover ongewenst, respectievelijk gedwongen. Dit

1 H. van Berkestijn en F. Treffers, Het recht op de dood, in De Groene, 9.1.71.

[p. 1020]

kunnen we in schema brengen, maar dat is niet verhelderend. We zouden dan negen verschillende vormen krijgen. Natuurlijk is het wel belangrijk om variabelen in deze in de gaten te houden. Zowel bij doen als nalaten van medische handelingen. Zo zijn er mensen die een briefje bij zich dragen waarop staat dat ze bij een onherstelbare beschadiging van hun hersenen dood gemaakt wensen te worden, of tenminste niet in leven wensen gehouden te worden. Nu is het voor de arts moeilijk om uit te maken, of iemand van een hersenkneuzing blijvend letsel in de zin van invaliditeit over zal houden ja of nee. Wanneer iemand tenslotte na een hersenkneuzing een beetje vergeetachtig is en gauw kwaad, had hij dan liever aan zijn eind gebracht willen zijn? Zou er verder nog iets van de verpleging van ernstige zieken terecht komen, wanneer dit soort defaitisme ingang gaat vinden? Wel is het heel begrijpelijk, als Van den Berg de uitwassen van de medische techniek aan de kaak stelt. Alleen maakt hij zich zowel van de technische als van de morele problemen te gemakkelijk af. Bij een waterhoofd-kind zegt hij: ‘Nee, ik had het niet gedaan, die operatie; ik had ook het slangetje niet aangelegd’². Achteraf gezien makkelijk praten. Een kind dood laten gaan aan verhoogde hersendruk moet je ook maar kunnen. Of laten verdorsten! Er is geen communis opinio over de wenselijkheid en de toelaatbaarheid van diverse vormen van euthanasie, niet onder artsen en niet onder anderen. In 1967 is door Intomart een enquête gehouden onder huisartsen over abortus. Daarbij kwam ook een vraag over euthanasie voor. 42% van de geênqueteerden wees dit niet zonder meer af. Er werd echter bij de vraagstelling niet gespecificeerd naar de vormen zoals hierboven zijn genoemd. Men is het er in het algemeen langzamerhand wel over eens, dat wanneer een lijder zoals Van den Berg beschrijft, een longontsteking krijgt, zo'n patiënt van de meeste artsen dood mag gaan. Maar ondanks het feit dat hij geen penicilline krijgt, wordt hij vaak toch beter. Zelfs mercy killing wordt met name op een slagveld door sommigen aanvaardbaar geacht, wanneer er onvoldoende pijnmiddelen zijn, onvoldoende vervoermiddelen en een absoluut ongunstige prognose voor de patiënt. M.i. geldt dit niet voor de gewone omstandigheden. Dan komen we met c) en d) uit.

Een probleem bleef voor velen het volgende geval: een sedert weken bewusteloze lijder aan een hersenletsel, die zelf niet meer ademt. De vraag is dan of de arts met vertoon van macht de stekker uit het stopcontact mag of moet trekken, al of niet na overleg met familie van patiënt en met collegae of een andere commissie³. Zoals Van den Berg aanbeveelt lijkt het

2 J.H. van den Berg, Medische Macht en medische Ethiek, Callenbach, Nijkerk, 1966, p. 23.

3 J.H. van den Berg, o.c., p. 38.

[p. 1021]

een beetje raw machtsvertoon, ook al heeft de arts zich gedekt met een dergelijke openheid.

Dubieuzer is nog een dergelijke procedure, wanneer een niet meer bewusteloos verlamde in overleg met patiënt en familie toegestaan wordt te vertrekken⁴. Er komen inderdaad patiënten voor die ongeneeslijk en lijdend de dokter vragen om hen te helpen door hen te doden. Er komen ook artsen voor die op zo'n verzoek ingaan. Er komen anderen voor die een dergelijke ingreep billijken. De vraag blijft als steeds: hoe is de concrete patiënt op de beste manier te helpen? Doodspuiten? Een dodelijke pil beschikbaar stellen? Flink verdoven, zodat hij niet merkbaar lijdt? Laten lijden onder het motto: lijden is misschien ergens goed voor? Of tenslotte de intensieve begeleiding zoals Plokker⁵ bespreekt en Wahl⁶. Veel hangt hier ook af van de draagkracht en houding van familie, arts en verpleging. De laatste wordt hier en nu geacht om onder alle omstandigheden de beste verzorging te blijven bieden en zich tevens aan de orders van de arts te houden. Voor zover bekend zijn hier nog geen conflicten tussen arts en verpleging inzake euthanasie naar buiten gekomen.

Nu zijn er ook auteurs die de ‘ontluistering’ van de persoonlijkheid als grond voor actief direct doden van de patiënt voldoende grond achten⁷. Maar het is de vraag, wie die ontluistering dan beleeft, de arts, de patiënt of de familie, of ook alweer de verpleging? Dat een dergelijke totale ontluistering een grond voor actieve directe euthanasie, d.i. doden van de patiënt, zou mogen opleveren, is niet zonder meer duidelijk. Zelfs niet als de patiënt zelf zegt dood te willen. Voor actieve euthanasie lijkt tenminste een subjectieve en definitieve ontluistering van de patiënt een noodzakelijke, zij het misschien niet voldoende grond. Zo'n patiënt is dan echter vaak lichamelijk intact en wordt dan voor gek verklaard dat hij dood wil. Mogelijk is hij gek, maar het gaat erom of hij blijvend dood wil, of dat er kansen zijn om hem tot een andere mening te brengen. Zijn die er niet, dan hoeft hij niet eens ziek te zijn om de hulp te doen overwegen bij zijn zelfmoord. We weten dat dit volgens artikel 294 W.v.S. verboden is, maar daar is iets op te vinden. Het dilemma doet zich overigens waarschijnlijk weinig voor. Ten eerste zijn de meeste depressieve mensen van hun zelfmoordneiging af te helpen, zij het niet altijd blijvend en soms slechts ten koste van veel genees- en sociaalkundige inspanning. Ten tweede zullen de meesten

4 J.H. van den Berg, o.c.; C.P. Sporken, Medisch Ethische vragen in verband met anaesthesie, in Medisch Contact, 1970/25.

5 J.H. Plokker, De arts en het sterfbed, in Recent Medisch Ethisch Denken II, Stafleu, Leiden, 1970.

6 C.W. Wahl, The Physician's Management of the Dying Patient, in Current Psychiatric Therapies. Vol. 2. ed. J.H. Masserman M.D., 1962.

7 C.P. Sporken, o.c., p. 673.

[p. 1022]

van hen zo weinig hulp van anderen verwachten, dat ze het zelf wel opknappen als ze kunnen. Goede gronden voor de actieve directe euthanasie treffen we dus nog niet aan, behalve de mercy killing op een slagveld, d.i. in een veelvoudige noodsituatie van patiënten en helpers beiden.

Belangstelling voor en betekenis van euthanasie in de sociale context

De interesse voor euthanasie in alle in het eerste deel genoemde betekenissen lijkt de laatste veertig jaar gegroeid. Reeds in 1920 schreven de jurist Binding en de psychiater Hoche Die Freigabe der Vernichtung lebensunwerten Lebens⁸. Dat werd gelegitimeerd, maar toch verheimelijkt in de oorlog. De socioloog Adorno⁹ spreekt in dit verband van ‘Pioniersuntaten’ van het Dritte Reich. (Of het wel zo'n novum was, mogen de historici uitzoeken). De lijn gaat later dóór, b.v. in het overwonnen Biafra, in de Bantoegebieden in Zuid-Afrika, in de deportatiekolonies van Indonesië en met de uitroeiing van de Indianen in Zuid-Amerika en van de ‘Gooks’ in Vietnam. Dat zijn dan maar voorbeelden. Voorbeelden hoe het niet moet naar onze ideeën.

In Engeland en Amerika is de strijd voor wettelijke regeling van euthanasie al jaren gaande. Euthanasie dan in de engere betekenis van iemand op zijn verzoek doden als hij ernstig en ongeneeslijk ziek is. In 1938 steunde de Euthanasia Society of America in een brochure de legalisering hiervan. Ze verzetten zich echter tegen de euthanasie voor allen die een last zijn voor zichzelf en voor de gemeenschap¹⁰. Bij deze strijd dient in aanmerking genomen te worden, dat in Engeland zelfmoord altijd in principe strafbaar was. De reeds genoemde auteurs Berkestijn en Treffers wijzen erop, zoals we zagen, dat in de maatschappij door allerlei selectieprocedures, met name voor transplantatie en dialyse, een soort structurele passieve euthanasie plaatsvindt. Zo is zuigelingensterfte in het eerste levensjaar onder de armste bevolking op veel plaatsen ongeveer tien maal zo hoog als in de hoogste bevolkingsklassen. Het is niet onredelijk om een dergelijke selectie onder euthanasie te brengen. Anderen denken aan abortus, en richten een stichting op voor de rechten van het ongeboren kind.

De houding van medici en anderen wordt de laatste jaren gunstiger t.o.v.

8 J.J.C. Marlet, Euthanasie, in Recent Medisch Ethisch Denken I, Stafleu, Leiden, 1968.

9 Th.W. Adorno, Sexualtabus und Recht heute, in Neun kritische Modelle, Suhrkamp, Frankfurt, 1966.

10 J.W. Jongsma, Verlenging en verkorting van het leven, in Recent Medisch Ethisch Denken I, Stafleu, Leiden, 1968.

[p. 1023]

euthanasie in de bovengenoemde Engelse zin. Dit wellicht onder de indruk van schrikbeelden van defect-en-wel in leven gehouden worden, zelfs met allerlei kunstmiddelen. Er zijn nog steeds artsen die krampachtig het sterven van bewustelozen verlengen, maar dit wordt een minderheid. Ook de paus deed in 1958 een paar markante uitspraken en wel vóór beëindiging van zinloze reanimatie en voor het toedienen van pijnmiddelen met het op de koop toenemen van levensbekorting. Wanneer actieve manipulatie van stervenssituaties beter binnen ons bereik komt, dan moeten we ons bij voorkeur ook op onze eigen motivering bezinnen. Schreuder¹¹ wijst op de frustratie-agressie die de patiënt opwekt bij zijn familie, bij de arts. De patiënt wordt niet beter, maar slechter en hij vergt en eist - soms bewust - meer zorg. Hij vraagt veel en geeft weinig of niets goeds terug. Het hoeft daarom allemaal nog niet uit de hand te lopen. Plokker geeft de beschrijving van een goed samenspel van patiënt en arts, een soort effectief affectief verbond. Wanneer dat niet gelukt, kan er iemand aan euthanasie gaan denken. Dan kan de dokter, de familie, de geestelijk verzorger, de verpleger of de patiënt zelf op het idee komen. Euthanasie wordt dan zo iets als het doden of de zelfmoord van een verworpene of zelfs van de vijand, ondanks een humanitaire ideologie die als rationalisatie wordt gebruikt.

Aan het doden van als vijand beleefde anderen wordt in onze wereld niet zwaar getild. Het moet wel een geïnstitutionaliseerde vijand zijn. Oorlogservaringen laten dit dagelijks zien, maar niet alleen oorlogservaringen. In Vietnam is daarbij een merkwaardige grensvervaging opgetreden van militaire vijand naar mogelijk vijandige bevolking; van insecticiden naar antropociden; van onschadelijk maken naar doden.

Cynisch is het volgende. Op de jaarvergadering van de American Chemical Society zei Dr. Le Roy D. Fothergill reeds in april 1960, dat het een aantrekkelijke eigenschap van chemische strijdmiddelen was, dat het steden, bruggen en spoorwegen heel laat¹². Een soort ‘demo-euthanasie’ als eufemisme voor genocide. Het ‘eu’ (het goede) is dan voor de overwinnaar gelegen in het behouden van de materiële eigendommen van het vernietigde volk. Dergelijke overwegingen spelen een rol bij de gevreesde moord op erflaters. Dit zijn economische motieven. Deze spelen ook een rol bij het bewaken van een comateuze patiënt. Die kost naar schatting per jaar een f 200.000 of meer. Een niertransplantatie kost volgens een recent interview met de moraal-theoloog Sporken¹³ evenveel als nodig is om een paar

11 Th.R. Schreuder, Het recht om te sterven, in Recent Medisch Ethisch Denken I, Stafleu, Leiden, 1968.

12 R. Clarke, We All Fall Down, Allen Lane Penguin Press, London, 1968.

13 C.P. Sporken, Indicatie slechts hulpmiddel, in A.Z. Magazine, 1970.

[p. 1024]

honderd mensen in een ontwikkelingsland van (andere) ziekten te genezen. Maar ‘het woord onbetaalbaar is hier niet op zijn plaats. In principe moet elke patiënt in aanmerking komen voor elke hulp die technisch mogelijk is’ (Jongsma, o.c., p. 129). Echter, ‘ook hier zal men moeten kiezen en de keuze zal daarbij onherroepelijk door economische motieven worden beinvloed’¹⁴. Ja, het hele leven wordt door economische motieven beïnvloed. Bij de demo-euthanasie of genocide, bij de moord op erflaters, bij het opruimen van ‘lebensunwerte Leben’, bij het niet kiezen voor een dialyse en bij het kiezen vóór dialyse en tegen medische hulp in een ontwikkelingsland. Overal spelen economische motieven een rol bij de beslissingen. En economisch denken werkt nu eenmaal dehumaniserend.

Er is in het algemeen sociaal een polariseringsproces gaande in de westerse wereld: hippie - square. Haat tegen langharigen, die als ondermaatsen of parasieten worden gekwalificeerd¹⁵. Wellicht gaat het eigenlijk meer tegen de ‘Vielzuvielen’ (Nietsche). Rancuneuzen rekenen zichzelf gaarne tot een elite. Dergelijke polariseringen worden toegespitst door andere factoren: naarmate techniek en inzicht groeien, worden de eisen steeds groter die enkeling of groep aan het leven stellen en er komen steeds meer mensen bij. Organisatievormen blijven relatief achter. Spanning tussen behoefte en wensvervulling blijft vaak bestaan en lijkt zelfs eerder groter dan kleiner te worden voor de meesten. Het vereist een diepgaande sociologische analyse om in deze verschijnselen licht te brengen.

Voor ons doel lijkt de bovengenoemde schets voldoende. Het plaatst de kwestie van de euthanasie in een veel ruimer kader, met veel verder strekkende invloeden en gevolgen. De consequentie (?) van de hierboven aangeduide spanning is concurrentie en haat. Daarbij worden mensen in toenemende mate overbodige ballast in een geautomatiseerde, gespecialiseerde en gecompliceerde maatschappij, waarin een goed overzicht al haast niet meer te krijgen is. Recreatiemogelijkheden in eigenlijke zin worden in toenemende mate bedreigd door massificatie, natuurvervuiling etc.. De sensitieven voelen zich meer schuldig aan alle collectieve misdaden en stupiditeiten tegenover soortgenoten en natuur. De ‘hard boiled’ projecteren de schuld op een andere groep en versterken zo de haat. Ook deze factoren zijn devaluerend voor de enkeling. Ze verzwakken zijn gevoel van eigenwaarde. Het narcisme kan nog gevoed worden door hedonistische activiteiten. De eigenwaarde in engere zin kan gevoed worden met functionaliteit,

14 Schreuder, o.c., p. 150.

15 A.J.M. van Beusekom - Kits van Heijningen, De ontmythologisering van de medicus en de rol van de Maatschappij Geneeskunst, in Medisch Contact 1970/50, p. 1363; K.F. Gunning, Wat is verslaving, Discussie in Ned. Tijdschr. v. Geneesk., 114, 28-11-68, p. 2015.

[p. 1025]

betekenis hebben voor iets of iemand; iets bezitten, b.v. macht of gespecialiseerde noodzakelijke kennis. Ontbreekt dit alles en is men bovendien ziek, zwak of dementerend, dan wordt men door zichzelf of anderen al gauw geclassificeerd als overbodig of waardeloos, mede onder invloed van het economisme.

Het is plausibel om voor het groeiend zelfmoordcijfer in de Westerse cultuur in de hierboven aangeduide richting de verklaring te zoeken. Een tegenbeweging is dan de attitude Plokker inzake de stervensbegeleiding. Andere tegenbewegingen zijn collectieve ritualiseringen met een strakke ideologic en een chemisch escapisme; afweervormen tegen het toenemende thanatisme. Propageren en beoefenen van elke actieve vorm van euthanasie lijkt het thanatisme meer in de hand te zullen werken.

Euthanasie is een begrip met een dubbele bodem, net als ‘vooruitgang’. De praktisering ervan kan redelijk zijn (stervensverkorting), het kan goed zijn (psychische stervensbegeleiding), het kan hypocriet zijn (de ontluisteringsindicatie), het kan simpele moord zijn (b.v. op ‘Lebensunwerte’). Euthanasie wordt hier geplaatst tegen een sociale achtergrond van een toename van aanvaarding van de dood, voor zichzelf, maar vooral voor anderen. Met een analyse van dit verschijnsel werd een begin gemaakt.