Streven. Jaargang 24

[p. 844]

Een huisarts ziet verband tussen werk en gezin
F.R. Bakker

Huisarts zijn in deze tijd is, zeker in een nieuwbouwwijk, geen eenvoudige opgave. Van de ene kant raken huisartsen ontevreden omdat hun beroep geen eigen gezicht meer zou hebben; van de andere kant bestaat er een groeiende behoefte aan voortdurende zorg voor het lichamelijk, psychisch en maatschappelijk welbevinden. In de Rotterdamse experimentele wijk Ommoord, waaraan de gemeente juist zes miljoen gulden ter beschikking heeft gesteld voor een modern zoekend welzijnsbeleid, denken huisartsen samen met anderen na over hun taak. In onderstaand artikel vinden wij daar de neerslag van.

Voor een goed begrip van onze werkwijze geven wij eerst een korte beschrijving van de toestanden in deze Rotterdamse woonwijk. In 1966 was Ommoord nog een polder buiten de stad, waar koeien graasden; in 1967 maakten die koeien plaats voor flats en in 1970 woonden er reeds vijftien duizend mensen.

De wijk wordt in ijltempo volgebouwd, volgens een, helaas, al klassiek geworden patroon: eenvormig, saai, rechthoekig, dicht opeengebouwde flats in het midden, waaronder torenflats van 20 verdiepingen. Tachtig procent van de bevolking woont in hoogbouw. Dit alles om maar zoveel mogelijk mensen, zo vlug mogelijk en vooral met zo min mogelijk kosten onderdak te brengen. Hierdoor kan het gebeuren, dat er voor een 15.000 mensen slechts één supermarkt is en men door de slechte verbindingen zeer veel tijd nodig heeft om de stad te bereiken. De bewoners komen over het algemeen uit nabijgelegen wijken in Rotterdam vandaan; de bevolking is nog jong: de helft van de gezinshoofden is jonger dan 35 jaar; 40% van de gezinnen is kinderloos. Nu vestigt men echter snel bejaarden in Ommoord, door de bouw van bejaardentehuizen, service-flats en bejaardenwoningen tot meer dan 20% van de wijkbevolking, dus tweemaal zoveel als het gemiddelde in grote steden.

De ‘doorsnee’-huisvader in Ommoord werkt in de Rotterdamse ‘city’, in een lagere of middelbare functie. Vaak zit hij nog volop in de maatschap-

[p. 845]

pelijke ‘lift’. Deze groep, die we vooral in de flats terugvinden, wordt gekenmerkt door een nadrukkelijk streven naar maatschappelijke positieverbetering (hard werken, cursussen volgen e.d.), gezinsuitbreiding, en de wens om Ommoord te verlaten voor een aantrekkelijker woonomgeving. In het andere woontype in de wijk - in de eengezinswoningen, die rond de kernen van hoogbouw zijn gegroepeerd - treffen we de voltooide kinderrijke gezinnen aan.

Terwijl de eerste categorie inwoners, vaak tevergeefs, zijn best doet de wijk zo snel mogelijk te verlaten, heeft de laatste groep meestal een ‘eindpunt’ bereikt, zowel in maatschappelijk opzicht als wat betreft het wonen. Deze wijk wordt dus een duidelijk voorbeeld van een hoog verstedelijkte woonwijk, uniform, rechthoekig, koud, tochtig, voor korte tijd de best bereikbare oplossing voor jonge mensen in ontwikkeling - op ‘weg-omhoog’ - en voor de blijvers een slaapstad waarin slechts met veel moeite hechtingspunten worden gevonden. Men ziet in een dergelijke leef- en woonsituatie allerlei ontwikkelingen op het terrein van de aanpassing en het leggen van relaties. Deze zijn niet persé negatief, maar leveren wel een groot aantal problemen op dat vaak bij de geneeskundige terecht komt. Zo kan men naast een netwerk van clubjes en verenigingen een grote groep mensen met contact-moeilijkheden aantreffen. Zo heeft een aantal jonge pasgetrouwde vrouwen een werkkring. Die zijn tevreden met hun ruime (slaap-)flat.

Opgesloten

Een veel groter aantal vrouwen echter, meestal met kinderen, voelt zich opgesloten en opgeborgen in de wijk, gekluisterd als zij zijn aan flat en kinderen. Door de voortdurende aanwezigheid van hun jonge kinderen, die buiten de flatwoning geen ontplooiings- en speelmogelijkheden kunnen vinden, ontstaan irritaties tussen moeder en kind. Men kan zich voorstellen, dat hiermee de toch al rijkelijk voorkomende opvoedingsproblemen nog stevig worden aangedikt, en dat in dergelijke woonwijken de kinderen het kind van de rekening dreigen te worden: zij worden al te zeer geremd in hun fysieke ontwikkelingsmogelijkheden; zij kunnen immers nooit rennen, klimmen, ravotten; zij worden gestoord in hun relaties door het moeizame contact met ouders en met andere kinderen. Beschouwt men naast dit alles de problemen die opkomen bij opgroeiende jeugd, de groep bejaarden, die geen bindingen hebben met de jonge wijk, de vaak te hard werkende mannen, en dan nog de vele huwelijksproblemen, gezinsproblemen en individuele narigheden die mensen al van elders met zich meedragen, dan kan men zich indenken, dat we hier te maken krijgen met een smeltkroes van zeer uiteenlopende problematieken.

[p. 846]

Om aan deze ingewikkeldheid het hoofd te bieden, hebben wij in Ommoord geprobeerd zoveel mogelijk orde, duidelijkheid en samenhang in de hulpverlening te scheppen.

Werkwijze van de huisartsen

De huisarts in Nederland heeft per jaar gemiddeld 12.000-15.000 contacten met een 60 à 70% van zijn patiënten. Bij een groepspraktijk van vijf huisartsen is dit getal al direkt ± 70.000 contacten. Wij zien hierdoor een niet onbelangrijk stuk van de ‘ijsberg’ van ziekten, klachten en problemen die in een bevolking voorkomen. Wetende dat een onbekend aantal mensen met lichamelijke of psychische problemen blijft rondlopen, heeft één onzer nagegaan in hoeverre men met psychosociale problematiek naar hem toe kwam. Van 1 oktober 1968 tot 1 april 1970 (achttien maanden) werd hem door gezinsleden van 304 van zijn 850 gezinnen duidelijke psycho-sociale problematiek aangeboden. Men bedenke hierbij, dat in dezelfde periode (nl. van 1 oktober 1968 tot ± oktober 1969) zijn praktijk van 0 tot volwassen grootte groeide. Het is dus aannemelijk dat een aantal gezinnen de weg naar deze arts nog niet gevonden had.

Er wordt gesproken over gezinnen en niet over individuen, omdat zuiver individuele problematiek, waar de rest van het gezin geheel buiten staat, eigenlijk nauwelijks lijkt voor te komen.

De praktijken van de drie andere huisartsen laten een dergelijk aanbod zien. De huisarts is dus kennelijk een ‘ventiel’ voor een veelheid van problemen waar mensen op dat moment niet uitkomen.

Een deel van de aangeboden problemen wordt door de huisarts zelf behandeld. Over de ‘beste’ benadering hiervan door een huisarts zou veel te zeggen zijn. Globaal komt het hierop neer, dat wij bij onze eigen benadering veel waarde hechten aan het luisteren, het samen met de patiënt formuleren van het probleem, het onderzoek naar de geestelijke gezondheid en verschillende ontspanningsmethoden. Een aantal problemen die vooral door de situatie ontstaan, zoals die van eenzame vrouwen en overwerkte mannen, en crises (als bij overlijden of ernstige ziekte van een van de huisgenoten), lijkt hiermee redelijk op te vangen. Ook bij ‘gestoorde’ patiënten die door de psychiater als ‘onbehandelbaar’ naar de huisarts terugverwezen worden (hetgeen helaas nog al eens gebeurt), lijkt deze benadering vaak de beste.

Natuurlijk moet een en ander nogal eens ondersteund worden met geneesmiddelen. Wij maken hier echter juist door onze instelling een betrekkelijk spaarzaam gebruik van. Wij vinden het een aanfluiting van de roeping van de arts, als hij zijn wetenschap toepast door pillen te geven of andere medi-

[p. 847]

sche behandelingen uit te voeren, teneinde de patiënt maar aan te passen. Ofschoon helaas maar al te vaak de geneeskunst blijkt te dienen om de eigenlijke problemen toe te dekken en de patiënt te leren vrede te nemen met onverschillig welke omstandigheden, wijzen wij zulks in Ommoord met kracht van de hand.

Maatschappelijk werkers

Sinds oktober 1968 - dus van het begin af - kan onze groepspraktijk een beroep doen op de diensten van één maatschappelijk werker. Sinds een aantal maanden is er een tweede bijgekomen. Beide maatschappelijk werkers zijn namens de verschillende instellingen voor maatschappelijk werk in Ommoord werkzaam met de experimentele opdracht speciaal het contact met de huisartsen te onderhouden. Zij staan dus niet in dienst van de artsen, noch zijn zij op enigerlei wijze aan hen ondergeschikt. De maatschappelijk werker krijgt zijn Ommoordse cliënten dan ook langs twee wegen: via verwijzing door de huisarts óf op eigen initiatief van de bewoners. De eerste belangrijke fase waarin wij elkaar en elkaars taal leerden kennen en respecteren, en een meer of mindere stereotype voorstelling van elkaars professionele rol leerden loslaten, verliep soepel en snel. Dit was mogelijk doordat de maatschappelijk werker van het begin af meedeed, vanuit het praktijkhuis van de huisartsen werkt, een leeftijdgenoot is, in de wijk woont, dezelfde doelstellingen nastreeft en aan alle teambesprekingen meedoet, terwijl er ook verder frequent contact over patiënten of cliënten bestaat.

Van het begin af aan heeft de nadruk niet op een verdieping van de diagnostiek van de huisarts gelegen, maar op de vraag ‘wat er aan te doen is’.

Als kernfunctie van hun werk beschouwden onze maatschappelijk werkers voornamelijk de hulpverlening in huwelijk en gezin. Uitgaande van het feit dat de huisarts vrijwel nooit een echte gezinstherapeut kan zijn en dat veel persoonlijke problemen toch met het gezin te maken hebben, menen wij dat vooral daar de bijzondere beroepsvaardigheid van een goed geschoolde maatschappelijk werker kan liggen.

Hoewel de communicatieve therapie op de voorgrond blijft staan, komt een meer op het individu gerichte benadering langzamerhand steeds meer voor. We denken hierbij o.m. aan vrouwen met problemen t.a.v. hun rol en functioneren als vrouw (men vergelijke de acties van ‘Dolle Mina’; aan mannen die door de aard van hun persoon en werk ‘in de knel komen’ en overgangsproblematiek van pubers, adolescenten, vrouwen in de overgangsleeftijd).

[p. 848]

Naast persoonlijke contacten tussen huisarts en maatschappelijk werkers vindt eenmaal per maand een teambespreking plaats waar, naast de bespreking van ‘gevallen’ (gemiddeld zes per keer), ook regelmatig de hele werkwijze aan de orde komt. Afgezien hiervan doen de maatschappelijk werkers ook mee aan de besprekingen met de sociaal-psychiater en de kinderpsychiater in het ‘contact van functionarisen’.

De bijdrage die het maatschappelijk werk in onze werkwijze levert is zéér voornaam. In het tijdvak van 1 januari tot 1 juni 1970 had de ene maatschappelijk werker die toen aan onze groep verbonden was 623 contacten betreffende cliënten: 310 met cliënten zelf en 313 over cliënten. Zeer opvallend was het lage aantal contacten dat zonder verwijzing van de huisartsen plaats had: 68 met cliënten zelf en 59 over cliënten.

Evenals de hulpverleners leren de hulpzoekenden dat er t.a.v. hen een gezamenlijke verantwoordelijkheid bestaat en dat er binnen het team gezocht wordt naar de beste hulp voor een bepaalde patiënt of cliënt. Het bezittelijk voornaamwoord ‘mijn’ in ‘mijn’ cliënt of ‘mijn’ huisdokter heeft plaatsgemaakt voor ‘ons’, zoals ‘ik’ en ‘jij’ (u), plaatsmaakte voor ‘wij’.

Bij de eerste groep gaat het voornamelijk om inlichtingen, huisvestings- en financiële moeilijkheden; bij de tweede groep om huwelijksmoeilijkheden, relatie ouders - kinderen en opvoedingsmogelijkheden, psychische moeilijkheden in engere zin en problemen ontstaan door verlies van sociale contacten. Het lijkt er dus op dat de ‘image’ van het maatschappelijk werk bij het publiek nog sterk beïnvloed wordt door verouderde opvatting van ‘armenhulp’ e.d..

Wijkzusters

Vanaf het begin hebben de drie kruisverenigingen die wij in Nederland kennen, in Ommoord zo samengewerkt dat in beginsel iedere huisarts zijn ‘eigen’ zuigelingen en kleuters ‘ontzuild’ op het consultatiebureau ziet. Daarnaast is er naar gestreefd dat iedere zuster ook zoveel mogelijk haar ‘eigen’ kinderen heeft. Van het begin af is de inhoud van de samenwerking tussen huisartsen en zusters een punt van kritische beschouwing geweest.

Wij meenden dat consultatiebureau-zusters niet alleen te weinig professioneel aan bod kwamen op het (preventieve) somatische vlak (wegen, meten en prikken van zuigelingen en kleuters), maar ook dat zij een belangrijke rol konden spelen bij de psychische ontwikkeling van het kind.

Nadat in het begin een ‘stroomlijning’ van het voedingspatroon was ingevoerd, werd dan ook de aandacht meer en meer gericht op de relatie moeder - kind en de opvoedingsproblematiek.

De steeds weer terugkerende en zo veel voorkomende problemen met eten, slapen, zindelijk worden, driftige en angstige kinderen kwamen steeds

[p. 849]

consequenter aan de orde. Wanneer het er op lijkt dat achter een bepaalde klacht van een moeder met betrekking tot haar kind méér schuil gaat (‘het wil niet eten’ over een zuigeling die blaakt van gezondheid), komen de extra mogelijkheden van onze samenwerking duidelijk naar voren. Vaak weet de huisarts of de zuster iets of zelfs vrij veel af van het gezin. Aan de hand van deze informatie wordt besproken of het nuttig is, dat de zuster eens wat uitvoeriger met de moeder praat tijdens een huisbezoek (afgezien dus van de bespreking op het consultatiebureau door de arts). Vooral wanneer de moeder zelf onzeker of angstig is, lijkt dit nuttig.

Wij leerden ook inzien dat een bepaald probleem van een kind dat op het eerste gezicht los van het gezinsgebeuren leek te staan, in feite nauw verweven bleek te zijn met het hele gezin, met name met de relatie tussen de ouders (het kind als ‘zondebok’). Op deze basis werd soms een verwijzing van de ouders naar de maatschappelijk werker voorgesteld. Tegelijkertijd ervoeren wij aan den lijve bij de besprekingen en de pogingen tot bewerkstelligen van verwijzing van patiënten naar hogere vormen van hulpverlening (bijvoorbeeld psychiatrische opname, bureau voor levens- en gezins-moeilijkheden, medisch opvoedkundig bureau, scholen voor debielen, scholen voor leer- en opvoedingsmoeilijkheden e.d.) hoe moeizaam dit alles verloopt.

Wachtlijsten, terugverwijzing omdat de patiënt de mogelijkheden, de instelling of de financiële middelen mist die in het kader van een bepaalde instelling geëist worden, en de kakelbonte staalkaart van verenigingen, instituten, bureaus en instellingen zonder enig ‘grondplan’ zijn evenzovele aanduidingen dat de structuur van de geestelijke gezondheidszorg in ons land verre van gezond is.

Contact van functionarissen

Een zeer belangrijke vorm van samenwerking, gericht op de geestelijke gezondheidszorg in Ommoord, vormt het zgn. ‘contact van functionarissen’ - kortweg ‘het contact’ genoemd - waarin zielzorgers, wijkverpleegsters, artsen, maatschappelijk werkers en opbouwwerkers elkaar maandelijks ontmoeten.

Dit zijn allen ‘werkers in de eerste-lijn’, die veel met mensen in aanraking komen, die in wezen dezelfde doelstellingen hebben: het bevorderen van menselijk welzijn, maar ook met dezelfde problemen worstelen (hoe kunnen wij het grote aantal problemen aan; hoe bevorderen wij het best het welzijn e.d.).

In de beginperiode van het maandelijkse contact viel de nadruk op het verkennen van elkaars werkterrein, aan de hand van het bespreken van voorvallen door een deelnemer, al of niet samen met een ander ingebracht.

[p. 850]

De - in wezen - gelijke doelstelling, hoe verschillend deze ook benaderd wordt, werd evenals de overlapping van de verschillende arbeidsterreinen, duidelijk.

Het inzicht in het nut van onderling beraad en van samenhang in de aanpak, evenals inzicht in de veelzijdigheid van de aangeboden problematiek volgde hier vanzelf uit. Heel duidelijk kwam ook naar voren dat wij met z'n allen een groot deel van de ijsberg van problemen die er in een leefgemeenschap bestaan, konden ‘overzien’ en dat hierin ‘grote lijnen’ te ontdekken vielen. Het lag toen voor de hand, dat ‘het contact’ zich ging richten op de meer algemene aspecten van de in beginsel individueel aangeboden problematiek.

Sociale actie

De veelvuldig voorkomende problematiek rond de emancipatie van de vrouw, de gebrekkige contactmogelijkheden en de behoefte hieraan van mensen, de (grote) groep bejaarden, de onmacht van mensen in onze, op macht, hiërarchie, concurrentie, produktie en consumptie georiënteerde maatschappij, dit alles als het ware geprojecteerd in de woon- en leefwijze in Ommoord vormde evenzoveel vingerwijzingen in de richting van sociale actie.

Hiermee is natuurlijk een groot en alweer beladen woord uitgesproken. Zonder op de theoretische aspecten van het begrip ‘sociale actie’ in te gaan, betekent dit voor ons, in onze situatie, dat wij ons solidair opstellen met het hulpzoekende individu en eerst samen met hem zoeken naar een oplossing voor zijn situatie, waarbij, als het nodig is, het conflict niet geschuwd wordt.

Dit kan bijvoorbeeld betekenen, dat een bepaalde patiënt of cliënt met moeilijkheden in de werksfeer, nadat tezamen het probleem is ‘afgegrensd’, er toe komt zelf zijn baas op het ‘onverteerbare’ van de werksituatie te wijzen. Soms is het nodig dat de bedrijfsarts van een en ander op de hoogte gesteld wordt (vergelijk de situaties die ontstaan bij reorganisatie en fusie in bedrijven).

Anderszins zal de vrouw met ‘emancipatie’-problematiek geholpen worden haar conflictsituatie niet alleen met haar arts, maatschappelijk werker of zielzorger, maar ook met haar man bespreekbaar te maken, waarna weer samen (eventueel ook met anderen) naar een oplossing gezocht kan worden. Dit alles zou men ‘sociale actie in klein verband’ kunnen noemen. Er worden veranderingen in beweging gezet die verder gaan dan het individuele geval.

Het contact van functionarissen heeft de kennis van verlangens en behoeften die uit ontmoetingen met mensen naar voren kwamen, ook benut om

[p. 851]

zich in te zetten voor veranderingen die het leven van alle dag op wijkniveau aantrekkelijker zouden kunnen maken. Zij richten zich bijvoorbeeld meerdere malen tot het college van B. en W. van Rotterdam om op duidelijke tekortkomingen te wijzen (bijvoorbeeld gebrekkige verbindingen, gebrek aan ruimtelijke voorzieningen voor allerlei activiteiten, speelruimten voor kinderen, ontbreken van crèches etc).

Het is gebleken, dat deze actie onzerzijds vaak succesrijk was. Bij herhaling wordt om vertegenwoordiging van het contact in diverse vormen van overleg gevraagd. De belangrijkste hiervan is de begeleidings-commissie, die zich bezighoudt met een experiment op het gebied van het welzijnsbeleid in Ommoord, waarbij tezamen met de bewoners gezocht wordt naar nieuwe, meer aan de actuele behoeften, wensen en verlangens van de bevolking aangepaste samenlevingsvormen en voorzieningen. Hiervoor is een subsidie van zes miljoen gulden door de overheid toegekend.

In principe bepaalt de wijkbevolking in het kader van dit experiment zelf welke accenten zij wil aanbrengen om het leven van alle dag te veraangenamen. Plannen hiertoe worden ingediend en uitgewerkt door werkgroepen uit de bevolking, in nauwe samenspraak (tentoonstelling, openbare besprekingen, papieren-informatie) met de hele wijkbevolking. Deskundigen - bijvoorbeeld uit de begeleidingscommissie - worden zonodig aan de werkgroepen toegevoegd. Een aantal (hogere) ambtenaren in de begeleidingscommissie kan voor versnelling van de procedure op overheidsniveau zorgen.

Terwijl één onzer het voorzitterschap van deze begeleidingscommissie op zich genomen heeft, is een ander van ons actief als gemeenteraadslid voor de grootste partij in Rotterdam. Door zijn zeer actieve bemoeienis met aspecten betrekking hebbende op de gezondheid (lichamelijk-psychisch en maatschappelijk welbevinden!) van alle burgers in Rotterdam en omstreken zou men hier van sociale actie op ‘macro niveau’ kunnen spreken (vergelijk het beleid met betrekking tot de gezondheidszorg, ook de geestelijke, in de grote stad, de milieu-verontreiniging, e.d.).

Met het beschrijven van deze versie van sociale actie is ons verhaal ‘rond’. Ofschoon het maatschappelijk engagement niet voor een ieder even sterk zal kunnen zijn, is het ons inziens strijdig met de inhoud van het werk van alle functionarissen die zich met gezondheidszorg bezig houden, zich slechts in te laten met de gezondheidszorg in de meest enge zin.

Wie zich solidair opstelt met mensen die ‘zich niet welbevinden’ (een mentaliteits-kwestie), zoekt vanzelf samenwerking in de hulpverlening met anderen die het welzijn van mensen ter harte gaat. Aandacht voor het voorkomen dat beter dan genezen is, voert dan tot maatschappelijke inzet en sociale actie.