Streven. Jaargang 24

[p. 610]

Vragen en antwoorden van een huisarts
Hugo Janssens

Mia Bracke-Defever is klaarblijkelijk geïnteresseerd in de huisartsenproblematiek. Dat is dan een punt van overeenkomst tussen haar en mij. Vanuit deze probleemgevoeligheid is zij, samen met andere sociologen, scherper gaan toekijken op die eigenaardige figuur in de moderne gezondheidszorg: de huisarts 1971. Ik voel me dan ook ‘bekeken’ en iedere ietwat volwassen lezer weet wat dat kan betekenen: van alles en nog wat, maar vooral de neiging om het ‘bekekene’ met grotere zorg te omhullen. Omhullende zorg is een fenomeen dat ontstaat wanneer je met geëngageerde binding te maken hebt. Ik voel me dus niet alleen bekeken, maar ook geëngageerd gebonden aan het object van deze sociologische interesse. Mijn repliek groeit dus vanuit het dagelijks beleven van mijn taak als huisarts, met alle negatieve en positieve gevoelens die daaraan vastzitten. Ik heb altijd de indruk gehad dat sociologen ijskoud observeren. De resultaten van die observatie boeien me, omdat ze mij telkens weer met de neus op de eigen problematiek terugduwen. Telkens ook ging ik beter zien: ik zag verbanden en situaties waarvoor ik als ‘zuiver medisch’ huisarts vermoedelijk blind geweest zou zijn. Hopelijk mag hetgeen ik hier nu neerschrijf, beschouwd worden als een antwoord van een huisarts die geprikkeld door de zoete angel van een vrouwelijke sociologe een poging waagt tot beter contact¹.

‘Voor hem die niet weet naar welke haven hij moet varen, is geen enkele wind gunstig’ (Seneca). Met deze antieke wijsheid begon Dr. M.J. van Trommel zijn rede, uitgesproken bij de aanvaarding van het ambt van gewoon lector in de huisartsgeneeskunde aan de Medische Faculteit Rot-

1 Graag verwijs ik ook naar het artikel van mijn collega A. Van Orshoven, De huisarts in de gezondheidszorg, in Streven, juli 1969, pp. 997-1007. - Het artikel van Dr. A.J.H. Thiadens S.J., Onze zorg voor de zieke medemens in een technische wereld, in Streven, december 1968, pp. 229-240, kan eveneens licht werpen op de relatie patiënt - huisarts - specialist.

[p. 611]

terdam op woensdag 18 november 1970. De titel van deze rede is symbolisch geladen: De huisarts op slag van twaalven. Als men goed leest, vindt men drie stijlfiguren door elkaar: de klok slaat twaalf - de stuurman weet niet naar welke haven hij moet - geen enkele wind is gunstig. Daarbij trof me: én alles wat mij als huisarts overspoelde aan interne problematiek, én de kritiek van de sociologen, én ook de man die nu uitgenodigd wordt om binnen de muren van de universiteit aan het toekomstbeeld van de huisarts te gaan beitelen. Dat alles vind ik terug in de beeldomschrijving van de huisartsproblematiek. Het is een beeld van uiterste nood, een beeld van stuurloosheid, een beeld van ongunstige constellatie, kortom, een angstig en depressief beeld. Het loopt uit op het trefwoord ‘frustratie’, waarmee dan alles gezegd wordt, waarmee alle motieven van huisarts(re)valorisatie worden onderbouwd.

Mia Bracke-Defever noteert echter dat de huisartsen zelf daar nu verandering in willen brengen. Zij biedt de hulp van het sociologisch onderzoek aan om onze problemen beter te formuleren en naar concrete oplossingen ervoor te zoeken. Daarom concentreert zij zich op een paar knelpunten. Graag wil ik hierop, in de geest van wat ik in mijn inleiding schrijf, open en met engagement reageren. Het blijft een persoonlijke reactie, al steunt ze natuurlijk op talloze contacten en relaties. In sommige oren klinken deze reacties misschien als ketterijen, maar Bernard Shaw heeft al gezegd dat alle grote waarheden als ketterijen beginnen. De moderne huisartsengeneeskunde streeft namelijk naar verwezenlijking van ideeën die onaanvaardbaar lijken of inderdaad ook zijn voor dié artsen die om allerlei complexe redenen genoegen blijven nemen met het eeuwenoude, respect afdwingende, autoritair-autocratische, ten dele serieus mythisch besmette imago. In onze oren daarentegen, vast en zeker in de mijne, klinken ideeën en fenomenen als horizontale arts-patiënt-relatie, subject-subject-ontmoeting, maatschappelijk engagement, groepsvorming, multidisciplinair benaderen van de zieke (in concreto, volledige uitbouw van de thuisgezondheidszorg in samenwerking met verplegenden, maatschappelijk werkers, psychologen, kinesitherapeuten) én niet het minst het (h)erkennen van elke patiënt als een psychosociaal-somatische eenheid, als een unitas multiplex, gewoon als vertrouwde mogelijkheden. Het wachten is alleen op de realisatie ervan binnen de beperking van ons aller Belgisch klimaat.

Door diepgaand contact met de ingewikkelde problematiek van ons dagelijks ‘algemeen arts zijn’ hebben we belang leren stellen in milieu en omgeving, hebben we geleerd dat we de invloed van gezin en arbeidssituatie niet moeten onderschatten, hebben we vooral geleerd dat heel wat patiënten hun vraag naar hulp, door een raadselachtige verwevenheid met affectieve en sociale situaties, vooral onder de vorm van lichamelijke klachten uit-

[p. 612]

drukken. Onze grootste ervaring wellicht was ons gevoel van insufficiëntie bij een louter lichamelijke aanpak van dergelijke menselijke klachten, een aanpak, zoals onze opleiding ons altijd had ingeprent, langs de veilige, exact-wetenschappelijke en somatisch-biologische weg. Meteen zitten we middenin de opleiding, waar scherp het probleem kan worden gesteld van het medisch-academisch milieu. In hoeverre zijn professoren, zoals zij nu functioneren, geïnteresseerd in een specifieke opleiding van artsen die een eerste zeeffunctie ten opzichte van een massa ongedifferentieerde klachten moeten gaan vervullen? Mag ik hier vragen: Weten zij naar welke haven zij moeten varen of ons moeten leren varen? Geloven zij enkel in positief en ultra wetenschappelijk uitgeoefende geneeskunde? Zijn ze gesensibiliseerd (voorzichtig uitgedrukt) voor psycho-sociale implicaties in het menselijke ziek zijn? Geloven zij zelf in de noodzaak om artsen voor de frontline-care te vormen?

Ik geef op deze vragen geen antwoord. Wel durf ik zeggen dat voor een academisch professorencorps dat zich ten opzichte van het zinvol bestaan van de huisartsgeneeskunde eventueel negatief opstelt, nog lange tijd ‘geen enkele wind gunstig zal waaien’. De kersvers binnen de academische muren geloodste en met opleiding belaste huisartsen krijgen de zware taak de wind vanuit het gunstige gat te doen blazen. Wat hier aan ‘manpower’ nodig zal blijken, mag niet worden onderschat. En uit het feit dat de opleiding tot huisarts nu nog in de kinderschoenen staat, volgt in ieder geval dat van een generatie van anders functionerende huisartsen pas binnen een respectabel aantal jaren iets te zien zal zijn.

Intussen leven wij nog altijd in 1971. Daarom lijkt het me nuttig even dieper in te gaan op de problematiek zoals deze door mevrouw Bracke in enkele knelpunten wordt geformuleerd.

Overbelasting

Ik kan akkoord gaan met de door onze sociologe ontwikkelde zienswijze, maar enkele essentiële factoren blijven, geloof ik, onderbelicht. Overbelasting in de huisartsgeneeskunde is inderdaad een heel complex probleem. We mogen niet vergeten dat de algemene mentaliteit in België, zeker in de huidige structuur van de gezondheidszorg, mede verantwoordelijk is voor de ‘vrije jacht’, voor concurrentiële intenties, voor het inadekwaat opvangen van menselijke angst. Met dit laatste bedoel ik dat zeer vele angstige patiënten het de geraadpleegde geneesheer (het mogen specialisten of huisartsen zijn) vaak onmogelijk maken om zinvolle zorgen te verstrekken zolang geen ‘redelijke en verantwoorde’ beperking wordt opgelegd aan uitputtende consultaties van ‘het’ medisch corps. Hiermee zou ik twee soorten

[p. 613]

medeburgers in bescherming willen nemen: 1) Er zijn patiënten die in staat zijn om rustig met een vertrouwde geneesheer hun eerste stappen in het klimaat van het ‘patiënt worden’ te zetten. Dit veronderstelt maturiteit en inzicht aan beide kanten. Voor deze mensen kan een duidelijke voorlichting over de klaarblijkelijke gradatie in de medische procedure efficiënte resultaten opleveren. 2) Zij die deze rijpheid niet kunnen opbrengen, moeten ‘voorlopig’ beschermd worden tegen de zinloze gevolgen van een bepaalde wijze van beroep doen op geneeskundige zorgen. Met ‘deze bepaalde wijze’ bedoel ik: lukraak reeksen geneesheren raadplegen, klakkeloos allerlei medicaties in dezelfde hutspot stoppen, enz..

Dat Belgische klimaat is een essentieel element in de overbelasting van de huisarts. Voor ons is het alleszins duidelijk: wij wensen een zodanige organisatie, dat wij in staat gesteld worden om op zinvolle wijze o.a. én de eerste klachten én de continue begeleiding van een welbepaald aantal patiënten op ons te nemen, waarbij redelijke kansen worden gelaten voor voldoende vrijheidsbeweging van de patiënten.

Overbelasting stelt ook de vraag naar de kwantiteit die nodig is of goed voor het adekwaat functioneren van een huisartspraktijk. Ik geloof dat in de frontline-care dagelijks ‘vele’ patiënten gezien moeten worden, wil men vertrouwd geraken met die juist zo moeilijk te omschrijven wereld van de eerste ongedifferentieerde sensaties van het zich-ziek-gaan-voelen. Dagelijks en intens naar een verantwoord model functioneren is o.m. voorwaarde om efficiënte kwaliteit te blijven brengen. Huisartsgeneeskunde zit juist - op een zeer eigen wijze - gekneld tussen kwantiteit en kwaliteit.

Daarom kan ik het niet eens zijn met de formulering: ‘Er wordt niet zozeer gezocht naar een oplossing om de oorzaken van de overbelasting te genezen.... Het leidende principe hierbij is het aantal prestaties te verdelen en niet te reduceren’. Ik kan me hierbij niet ontmaken van kriebelende gevoelens: de negatieve instelling t.o.v. ‘the busy practitioner’ en het zachte verwijt dat onze oplossing wordt gezocht in een betere verdeling van de last van het (al dan niet gewilde) overgrote aantal patiënten, geeft me de indruk dat de inspiratiebron van de sociologische gedachtengang gezocht moet worden in de buurt van de financiële voordelen van die overbelasting. Ik wil dit alleen vermelden. Verdere gedachtenwisseling kan ons beider instelling wellicht wijzigen.

Om de overbelasting te verhelpen, pleit de sociologe voor het inschakelen van paramedici met professionele deskundigheid. Ik heb al gezegd dat dit tot onze vertrouwde ideeën behoort. Ik wil hieraan echter toevoegen dat elke huisarts, zoals hij nù is en functioneert (ik bedoel: niet specifiek opgeleid, eigen functioneren improviserend zoekend, werkend en levend in een ongunstig klimaat), het normaal moeilijk heeft om een eigen identiteit op te

[p. 614]

bouwen. Dit gemis aan identiteit heeft tot gevolg dat men de zin van de samenwerking niet direct vat. Geobsedeerd door de verdediging van eigen (al dan niet vermeende) rechten, hebben wij de neiging onze onaantastbaarheid te accentueren. Nu pleit juist de moderne visie op de huisartsfunctie voor een zich-kwetsbaar-stellen: wij moeten ons openstellen voor alles wat zinvol kan bijdragen tot ons beter functioneren. Maar zich openen vanuit een geprivilegieerde situatie naar een medebeslissingssituatie vereist een moeilijk groeiproces. Ik denk niet dat huisartsen dit gemakkelijker presteren dan alle anderen die in dit proces van multidisciplinaire patiëntenzorg betrokken zijn. En mag ik daarbij dan nog even aanstippen dat de ideologische en politieke verdeeldheid in België deze samenwerking op deskundig professionele basis nog steeds sterk afremt?

Om mijn repliek op de overbelasting te besluiten, wil ik ten overvloede nog eens onderstrepen dat de hele actie van huisartsen die er zelf wat aan willen veranderen, principieel erop gericht is om ons allen duidelijk te maken dat overbelasting een illusoir en weinig efficiënt statussymbool is en dat beheersing en beperking fundamenten zijn van medische kwaliteit. Beheersing en beperking moeten echter worden veroverd. Als wij, huisartsen, daar zo moeilijk in slagen, dan houdt dat naar mijn mening verband met het object zelf van de huisartsgeneeskunde en de wijze waarop ze in België kan worden beoefend.

Interprofessionele verhoudingen: wanverhoudingen?

Hoe meer ik in de huisartsproblematiek geëngageerd geraak, hoe minder ik een sociologe kan volgen die beweert dat huisartsen vooral geherwaardeerd wensen te worden ten opzichte van de specialist. Ik geef toe dat het zo schijnt, maar ik geloof veeleer dat wij vooral de zin van onze specifieke taak geherwaardeerd willen zien, dat wij verlangen naar een eigen plaats, die zowel door de technici van de gezondheidsorganisatie als door alle andere collegae, als ook door het grote publiek wordt erkend en aanvaard. Gebeurt dat, dan zullen, geloof ik, heel wat frustratiegevoelens verdwijnen. Wie de specialist ziet als de te evenaren concurrent, stelt het probleem naïef. Tégen iets vechten lijkt me hier dwaas; vóór de zin van je beroep vechten lijkt me aantrekkelijk.... en nog gelukkig makend ook. Complementair samenwerken vanuit goed afgebakende sectoren is hier een eis van heden en toekomst.

Dat de specifieke interprofessionele verhoudingen eigenlijk de echte oorzaak zijn van de gespannen huisarts-specialist-verhouding is overduidelijk. Maar hier antwoord ik weer: eigen taak en eigen plaats en vooral rustige zekerheid dat én huisarts én specialist elkaar aanvullen; kortom, begrijpen

[p. 615]

dat beiden over dezelfde patiënt én meer én minder kunnen weten. De som hiervan is ‘integraal’ voordeel voor de patiënt.

Of de relatie patiënt-specialist uitsluitend fragmentarisch is, daarop kan ik alleen genuanceerd antwoorden: soms wel, soms niet. Bepaalde orgaanspecialisten presteren inderdaad bewust fragmentarisch. Andere specialisten - en de sociologe somt op en niet zonder reden in één adem: gynecologen, kinderartsen en psychiaters - zullen een veel intensere en meer integrale relatie met hun patiënten nastreven. De nuance nu wordt hier zeer belangrijk. Ik wil een klein voorbeeld geven. Een huisarts heeft een relatie opgebouwd met een probleempatiënt, maar moet hem op een gegeven moment, vanwege te diepgaande moeilijkheden, verwijzen naar een zenuwarts. Voor ingewijden is het duidelijk dat voorbereiding, overdenking, juist invoelen, langzaam losmaken van de relatie en deze soepel toespelen naar de collega die ze moet ‘overnemen’, aan beide kanten specifieke kennis en kunde veronderstelt, samen met een benaderende evaluatie van de draagkracht van de patiënt. Een relatie met een patiënt kan variëren van de meest oppervlakkige ontmoeting (het neutraal bekijken van een kleine wonde) tot zeer diepe en integrale relaties, waarvan naar mijn mening de huisarts onmogelijk het monopolie kan opeisen. Binnen het kader van de specialist-huisarts-verhouding en ten aanzien van het zeer belangrijke probleem van de arts-patiënt-relatie meen ik dat een starre bepalende lijn nonsens is. Wederzijds begrip en met kwaliteit gehanteerde arts-patiënt-relaties aan beide zijden zal soepele verhoudingen creëren.

Als Mia Bracke-Defever stelt dat de verhouding tussen huisarts en specialist gemakkelijk in emotionele termen wordt gesteld, dan heeft zij m.i. gelijk en suggereert zij tevens dat het hanteren van de relatie met de patiënt en met de collega kwalitatief stijgt naarmate men meer en gemakkelijker afstand kan nemen van de eigen emotionele betrokkenheid. Binnen de driehoek huisarts-patiënt-specialist liggen grote mogelijkheden voor kwalitatieve menselijke verhoudingen. Gaat men aan deze mogelijkheden voorbij, gaat men uitsluitend over tot gewoon systematisch afbakenen van sectoren naargelang de onderscheiden competentie, dan vrees ik dat het systeem waarmee de onderlinge relatie tussen huisarts en specialist wordt geregeld, staat of valt met de kwaliteit van onderlinge inzichten en bedoelingen. Dit is dan meteen een pleidooi voor voortdurende confronterende gesprekken tussen huisartsen en specialisten, hierbij geholpen door mondige patiënten.

Huisarts en maatschappelijke gezondheidszorg

‘Het feit dat (maatschappelijke) gezondheidszorg de vraag naar psychische en sociale factoren impliceert, waarvoor medici vanuit hun eigen deskun-

[p. 616]

digheid minder oog hadden, verklaart wellicht dat zij voor deze nieuwe problemen weinig belangstelling betoonden’. Deze voorzichtige en genuanceerde formulering van een belangrijk tekort in het medisch-deskundig functioneren stelt het volgende probleem. Gaat de arts de psycho-sociale factoren die verband houden met gestoord menselijk presteren, opnemen binnen het kader van zijn medisch (tot nog toe vooral somatisch en natuurwetenschappelijk gericht) denken, ja dan neen? In de moderne visie op het menselijke ziek zijn spelen psychologische en maatschappelijke factoren steeds meer een essentiële rol. Op internationaal vlak strijden competente specialisten van de ‘community medicine’ over de kernvraag, of de persoon ziek wordt door gebrekkige aanpassing aan de heersende maatschappelijke normen, dan wel de maatschappij als ziekmakend beschouwd moet worden, zodat dus niet zozeer aan de patiënt, maar eerder aan de ‘sick society’ gedokterd moet worden³.

Ik zie hier grote mogelijkheden voor de huisarts die zich, in nauwe samenwerking met alle andere psycho-sociaal geïnteresseerden (o.m. de sociaalgeneeskundigen), inzet om binnen het gezinsklimaat te observeren en in te voelen hoe gestoorde mensen zo zinvol en zo volwaardig mogelijk in hun situatie kunnen worden geholpen. Eén voorwaarde: opleiding, deskundigheid op dit vlak en voortdurende training in wederkerig luisterend verband. Naar mijn gevoel zal in de toekomst onder de studenten in de geneeskunde een positieve selectie ontstaan, zodat vooral zij die zich aangetrokken voelen tot medische zorg van het integrale (psycho-somatische) type, de richting huisartsgeneeskunde zullen kiezen. Engelse collegae definiëren de appreciatie van de mogelijkheden en de gerichtheid van de student voor de huisartsgeneeskunde heel mooi: ‘he must like people’.

‘Maatschappelijke gezondheidszorg functioneert grotendeels met eigen deskundigen, buiten de huisarts om’. Hierop drie bemerkingen:

1.	Ik bezit geen gegevens over de evaluatie van de kwaliteit van de maatschappelijke gezondheidszorg in België op dit ogenblik. Mijn eerste indruk: verhakkelde pogingen, trekken en sleuren vanuit verschillende hoeken, ideologisch geïnspireerde naijver, geen coördinatie tussen de belangrijkste betrokkenen.
2.	Indien deze vorm van gezondheidszorg inderdaad functioneert buiten de huisarts om, dan is dit terug te voeren tot onze hele problematiek: vlucht, niet juist weten waarheen, waarom en hoe.
3.	De vraag blijft nog, in hoeverre zij die hier verantwoordelijk zijn, samen met de Belgische patiënt, de huisarts (specifiek geschoold en ge-

3 Cfr. M. Leyers, Geneesheren of gezondheidswerkers, in Streven, april 1970, pp. 690-696, en Geneesheren of gezondheidswerkers: een discussie, in Streven, augustus - september, pp. 1134-1145.

[p. 617]

traind) wensen te zien functioneren in dit kader? ‘Se faire désirer’ lijkt me hier, voor onszelf, een uitstekende politiek.

Verdere opmerkingen en vragen

Ik wil besluiten met een antwoord op de vraag die mevrouw Bracke formuleert naar aanleiding van een van de kenmerken van de huisartsgeneeskunde, de ‘integrale’ behandeling: ‘of het hier niet veeleer gaat om een goed bedoelde inzet van bepaalde huisartsen als mens’.

Ik heb dit zo verstaan: huisartsen zijn wel ‘goeie knullen’ en bedoelen het allemaal wel goed, maar zij maken zich ook hier weer illusies: zij beroepen zich voor een groot deel op intuïtie (dit klinkt dan toch zó onwetenschappelijk) en ervaring zowel bij het hanteren van de begrippen ‘integrale’ als ‘globale’ benadering.

Ik geloof inderdaad dat vele van mijn geëngageerde collegae-huisartsen ‘goeie knullen’ zijn, maar dan toch van dat type waar menselijke goedheid gepaard gaat met scherp ‘gedacht’ verweer en met het groeiend inzicht in de steeds intenser wordende eis van eigen deskundigheid. Dat wij deze deskundigheid niet zo maar verwerven door onze ‘inzet als mens’, is ons al te duidelijk. We wensen een eigen, aan de moderne inzichten en verworvenheden aangepaste technologie te veroveren. Dit kan moeilijk alleen maar een wensbeeld blijven als we voortdurend zinvol reflecteren op mens en samenleving, op gezond-zijn en ziek-zijn, op het hele complexe probleem van efficiënte en verantwoorde gezondheidszorg. Als we in een overleg dat nooit ophoudt, met alle andere deskundigen, steeds verder ons totaal inzicht in de patiënt verrijken, geloof ik dat wij, als huisartsen, geëigende continue begeleiders zullen worden van de moderne patiënt, die het op dit moment al heel moeilijk heeft en in de toekomst, onder de druk van een probleemgeladen maatschappij, steeds meer een beroep zal moeten kunnen doen op deskundige begeleiding.

Tot daar mijn spontane én bedachte repliek op de waardevolle analyse van de huisartssituatie vanuit de sociologische hoek. Bewust erotisch gekleurde overdrachtsgevoelens ontwijkend, wil ik toch nog eens zeggen hoe blij ik was me te kunnen vermeien in deze bijdrage van een sociologe die zich buigt over mijn eigen problemen.