Streven. Jaargang 24

[p. 603]

De huisarts op zoek naar een professionele identiteit
Mia Bracke-Defever

Deze bijdrage vindt haar oorsprong in verleden jaar gehouden contactdagen voor huisartsen¹ en is mede gegroeid uit gedachtenwisselingen met Prof. Dr. Y. Nuyens, directeur, A.M. Ampe en R. Creyf, medewerkers aan de Sectie Medische Sociologie van het Sociologisch Onderzoeksinstituut van de Katholieke Universiteit Leuven. Ze mag niet beschouwd worden als een zoveelste poging tot omschrijving van de huisartsfunctie in de gezondheidszorg. De bedoeling is, te onderstrepen dat de vraag ‘en de huisarts?’ steeds scherper naar voren komt.

Wanneer artsen naar nieuwe praktijkstructuren gaan zoeken, dan is dat een aanwijzing te meer van de toenemende veranderingen die zich in het geheel van de gezondheidszorg voordoen. Wanneer het daarbij gaat om huisartsen die vragen gaan stellen over de organisatie van het eigen beroep, dan mag dit als een belangrijk en opmerkelijk feit in deze wijzigingstrend worden beschouwd. Belangrijk en opmerkelijk, omdat de huisartsen hiermee zelf hun eigen problematiek aan bod brengen.

Gespecialiseerde geneeskunde, superspecialisatie, ziekenhuis, ziekenfonds vormen het continue voorwerp van externe bevraging en beleidsorganisatie. De algemene praktijk daarentegen verschijnt in de gezondheidszorg als een relatief stabiel systeem dat slechts sporadisch op zijn doelmatigheid wordt getoetst. In de totale gezondheidszorg blijkt de huisarts meer een marginale figuur te zijn die toch continu blijft functioneren binnen de bestaande structuren.

Het feit echter dat de laatste jaren diverse huisartsenverenigingen actief zijn geworden² en de aard van de objectieven welke zij zich stellen, wijzen op een ruime probleemgevoeligheid binnen de huisartsenkringen zelf. Waar zowel extern als intern medisch beleid het huisartsensysteem bijna onaangeroerd laten, gaat de huisarts zelf streven naar een duidelijke probleemformulering en worden oplossingsalternatieven intern gezocht.

1 Contactdag voor huisartsgezinnen, Heverlee, 1 mei 1970; Colloquium over ‘De huisarts 1970’, Beerse, 3 oktober 1970.

2 Bijvoorbeeld de Wetenschappelijke Vereniging van Vlaamse Huisartsen en het Verbond van de Belgische Omnipractici.

[p. 604]

In de huisartsgeneeskunde gaat het om een multidimensioneel probleem. Met dit artikel proberen wij na te gaan waar zich knelpunten in deze problematiek voordoen.

Overbelasting

Een centraal gespreksthema op contactdagen voor huisartsen en een cruciale factor in het probleem van de huisarts is de overbelasting. Hierbij wordt het beeld opgeroepen van de huisarts die van de vroege morgen tot de late avond, aangespoord door bel en telefoon, een opeenhoping van raadplegingen en huisbezoeken te verwerken krijgt. Overbelasting dient echter genuanceerd te worden benaderd en heeft meerdere oorzaken en repercussies, op verschillende niveaus.

Het vrije beroepsmodel dat door de huisarts wordt gehanteerd, biedt de patiënt een relatieve vrijheid om de huisarts te raadplegen die hij zelf kiest en op het ogenblik dat hij dat wenst, terwijl het de huisarts zelf de mogelijkheid biedt vrijwel onbeperkt het aantal prestaties af te bakenen of op te drijven. Overbelasting heeft aldus een dubbele dimensie: enerzijds de relatief onbeperkte mogelijkheid om op de huisarts een beroep te doen, anderzijds het ten dele vrij aflijnen van de praktijkomvang in functie van diverse (al dan niet medische) rationaliteiten. De oplossing van het probleem zal dus sterk variëren naargelang het standpunt of de instantie van waaruit die oplossing wordt aangebracht. Men stelt vast dat er geen afdoende gegevens voorhanden zijn om uit te maken of ook andere instanties, bijvoorbeeld de patiënten, de overbelasting van de huisarts als een negatieve factor evalueren. Opmerkelijk is dat het probleem dus hoofdzakelijk wordt geformuleerd en aangepakt door de huisartsen zelf, vanuit hun eigen optiek en hun eigen doelstellingen. Daarbij is de trend merkbaar, dat niet zozeer de oorzaken van de overbelasting onder ogen worden genomen als de manier en mogelijkheden waarop de overbelasting (het grote aantal prestaties) efficiënter kan worden opgevangen.

Thema's als ‘nieuwe structuren’, ‘groepspraktijk’, ‘participatie’, ‘associatie’, ‘gemeenschappelijke praktijkassistentie’ wijzen op dezelfde trend. Er wordt dus niet zozeer gezocht naar een oplossing om de oorzaken van de overbelasting te genezen als om, door een betere organisatie en nieuwe praktijkstructuren, de overbelasting ‘aan te kunnen’. Het leidende principe hierbij is het aantal prestaties te verdelen en niet te reduceren.

Bij het zoeken naar nieuwe structuren dient evenwel te worden nagegaan welke de meest adekwate oplossingen bieden. Hierbij heeft de huisarts bijvoorbeeld weinig oog voor para-medici die op een efficiënte wijze een deel van zijn werk zouden kunnen opvangen. Het bestaan van andere dan

[p. 605]

klassiek medisch deskundigen op het gebied van de gezondheidszorg wordt praktisch genegeerd of althans niet gezien. In dit perspectief kan er misschien sprake zijn van een potentiële relatie huisarts - maatschappelijke werker, huisarts - verplegende, huisarts - psycholoog, huisarts - kinesthesist. Verpleegster, psycholoog, maatschappelijk werkster hebben een bepaald deskundigheidsniveau verworven dat hen in staat stelt problemen, ‘gevallen’, die onder hun bevoegdheid ressorteren, aan te pakken en te behandelen. Wanneer patiënten met een bepaalde problematiek bij de huisarts aankloppen, is het voor hem blijkbaar een minder bekende realiteit dat deze deskundigen hieraan op een efficiënte wijze zouden kunnen tegemoetkomen. De aanwezigheid en het verschijnen van nieuwe paramedische beroepen en de professionele verdeskundiging ervan is een feit. Via verschillende kanalen kunnen zij in de medische hulpverlening ingeschakeld worden en een aangepaste tegemoetkoming bieden. Wanneer de huisarts zoekt naar gewijzigde en aangepaste vormen van praktijkstructuren, onder meer ter oplossing van de overbelasting, is het belangrijk deze mede af te stemmen op de aanwezigheid van deze deskundigen.

Concrete realiseringen wijzen al op een min of meer positieve evolutie voor de huisarts, maar de ervaringen zijn nog vrij schaars. Een vergelijkende follow-up studie van huidige en nieuwe praktijkorganisaties zal de oplossingskracht van deze nieuwe structuren moeten bewijzen.

Interprofessionele verhoudingen: wanverhoudingen?

Termen die men in huisartsenkringen frequent te horen krijgt, zijn: ‘frustratie’ en, omgekeerd, ‘herwaardering’. Gefrustreerd voelen zij zich, geherwaardeerd willen zij worden vooral ten overstaan van de specialist. Een van de grote knelpunten in de huisartsenproblematiek ligt dus in de professionele artsenkring zelf. De omnipracticus bevindt zich in een concurrentiële positie ten aanzien van de specialist en het ziekenhuis en het is tegenover hen dat hij herwaardering zoekt.

Wil men van het huisartsenprobleem niet alleen maar het verschijnsel zien, maar ook oog krijgen voor de diepere oorzaak ervan, dan is een inzicht nodig in de objectieve verhouding tussen huisarts en specialist. Maar al te vaak wordt deze oorzaak aan externe factoren toegeschreven, terwijl de interprofessionele relaties over het hoofd worden gezien.

Vaak legt de huisarts de klemtoon op de overweging dat de specialist de patiënt s lechts fragmentarisch benadert. Als zou de behandeling van een specifieke aandoening of een bepaald lichaamsdeel alleen maar een gedeeltelijke of minder goede relatie met de patiënt impliceren. Het traditionele beeld van de vertrouwensrelatie in de arts-patiënt verhouding wordt gehan-

[p. 606]

teerd als intrinsiek aan het huisartsensysteem en vooropgesteld als een fundamentele categorie waardoor het systeem gehandhaafd kan blijven. Er wordt echter uit het oog verloren dat heel wat specialismen effectieve artspatiënt relaties kunnen ontwikkelen die het vertrouwde imago van de huisarts - patiënt relatie evenaren of verre overtreffen. We hoeven slechts te denken aan gynecologen, kinderartsen, psychiaters, enz.

Het aantal patiënten dat naar de specialist wordt doorverwezen, mag inderdaad niet worden verwaarloosd, doch daarnaast is het een feit dat de mogelijkheid van vrije consumptie van gespecialiseerde zorgen toeneemt en de gevolgen hiervan moeten in hun juiste dimensie worden gezien. In artsenkringen echter wordt de verhouding tussen huisarts en specialist gemakkelijk in emotionele termen gesteld. Hierdoor worden de toenemende mogelijkheden van vrije en directe consumptie van specialisten-zorgen genegeerd en de regeling teruggebracht tot een beroep op good-will, collegialiteit en fair play.

Door differentiatie en specialisatie worden de actieterreinen van de ‘professionals’ in het medische veld afgelijnde gehelen, waarbij de communicatie van de ene groep tot de andere niet optimaal functioneert (getuige hiervan is het beeld dat de huisarts zich vormt van de specialist en omgekeerd). Deze communicatie en samenwerking worden nog meer afgezwakt wanneer de verschillende groepen niet strikt op elkaar zijn aangewezen tot een verder voortbestaan.

Specialisten zijn hoofdzakelijk aangewezen op een ziekenhuissetting. Zij werken grotendeels in en met de mogelijkheden van deze institutie. Observatie, diagnose en therapie die min of meer uitgebreide technische hulpmiddelen vergen, zijn vaak slechts mogelijk dank zij het geheel aan voorzieningen die in een ziekenhuis aanwezig zijn. De specialist heeft er dus zijn werkterrein, hij heeft behoefte aan contact met andere specialisten. De omnipracticus heeft evenzeer behoefte aan contact met specialisten en ziekenhuis, maar is niet volwaardig in die systemen geïntegreerd. Regels van fair play en collegialiteit kunnen de huisarts erkennen als een evenwaardige gesprekspartner in de gezondheidszorg, maar het is een feit dat ziekenhuis en specialismen zo gestructureerd zijn, dat de huisarts er geen specifieke functie in heeft. Wellicht is dit eveneens een knelpunt dat de frustratie van de huisarts verzwaart. Hij is tot op zekere hoogte aangewezen op de specialist, terwijl de specialismen zich structureel als afzonderlijke entiteiten kunnen handhaven.

Huisarts en maatschappelijke gezondheidszorg

Het grote belang dat aan de gezondheid wordt gehecht in het beleid van een welvaartstaat, heeft vooral op overheidsniveau de behoefte doen toe-

[p. 607]

nemen om te voorzien in een bepaalde specifieke gezondheidszorg waaraan tot dan toe in de bestaande medische voorzieningen weinig aandacht was besteed: de maatschappelijke gezondheidszorg. Het feit dat deze vorm van gezondheidszorg de vraag naar psychische en sociale factoren impliceert, waarvoor medici vanuit hun eigen deskundigheid minder oog hadden, verklaart wellicht dat zij voor deze nieuwe problemen weinig belangstelling betoonden. De medische professionals uit de privé sector lieten deze maatschappelijke gezondheidszorg onaangeroerd, de organisatie en uitbouw ervan verliepen grotendeels langs de publieke sector. Gestimuleerd door de grote aandacht die op internationaal niveau werd besteed aan de planning van de maatschappelijke gezondheidszorg haakten allerlei beleidsinstanties evenals de overheid op deze vormen van medische behoeften in door naast de bestaande voorzieningen zoals privé praktijk en ziekenhuis specifieke centra en bureaus te creëren (voor geesteshygiëne, gehandicapten, enz.) en door de uitbouw van het preventieve apparaat via schoolgeneeskunde, bedrijfsgeneeskunde, verzekeringsgeneeskunde, enz..

Hierbij valt op te merken dat het niet de klassieke medische professionals (huisartsen en orgaanspecialisten) zijn geweest die het eerst hebben ingespeeld op deze probleemgevoeligheid voor maatschappelijke gezondheidszorg. Deze gezondheidszorg wordt uitgeoefend door andere deskundigen, waarbij het beeld van de sociaal-geneeskundigen ons wellicht het best bekend is. Deze ‘specialisten’ handelen niet zozeer curatief, doch richten zich hoofdzakelijk op het behoud van de gezondheid, op het voorkomen van ziekte in de meest ruime zin van het woord, d.w.z. op psychisch, somatisch en sociaal vlak. Zij fungeren op die manier min of meer als detectoren van verschillende al dan niet bekende aandoeningen.

Wat ons hier echter vooral interesseert is het feit dat via deze instanties de patiënt naar de specialist gekanaliseerd kan worden buiten de huisarts om. Een bedrijfsgeneeskundig onderzoek bijvoorbeeld kan een zieke direct doorverwijzen naar een internist, een orthopedist, een cardioloog, enz.. Maatschappelijke gezondheidszorg functioneert grotendeels met eigen deskundigen, buiten de huisarts om.

Vragen en opmerkingen

In de hier aangeduide problematiek is het duidelijk dat het om een eigen, interne probleemformulering gaat. Dat wil zeggen: terwijl intern en extern medisch beleid bij het organiseren van de gezondheidszorg de huisartsfunctie als het ware onaangeroerd laat, gaan de huisartsen zelf zoeken naar nieuwe structuren. En dat betekent dan weer dat aanpassingen en veranderingen gezocht zullen worden vanuit de optiek en de rationaliteit van de

[p. 608]

huisartsen zelf. Het feit dat de situatie van de huisarts niet onder ogen wordt genomen door andere instanties (zoals medisch beleid, opleiding, overheidsbeleid, enz.) brengt immers met zich mee dat de huisarts voor elke oplossing of verandering op zichzelf is aangewezen.

De problematiek is niet meer in de fase van latente probleemgevoeligheid, doch er is reeds een eerste duidelijke stap gezet naar een oplossing toe. Grotere bevraging van de huidige situatie en uitbouw van nieuwe praktijkstructuren worden een effectieve realiteit. Maar de vraag blijft, onder invloed van welke factoren het probleem van de huisarts nooit werd geviseerd door andere instanties dan de huisartsen zelf. Opnieuw zou men kunnen denken dat de huisarts in het geheel van de gezondheidszorg een dermate marginale positie inneemt, dat een problematiek die toch acuut is, niet intens door de andere instanties wordt aangepakt.

Belangrijk hierbij is de evaluatie van de huisartspraktijk door patiënten, waarover nog alle gegevens ontbreken. Een grondig onderzoek over de vraag naar hulpverlening door de huisarts, naast het ruime aanbod van gespecialiseerde geneeskunde, en over de visie welke de patiënt heeft over het huisartsensysteem als dienstverleningsorganisme, biedt wellicht brede perspectieven bij de uitbouw van nieuwe praktijkstructuren. Men mag toch niet uit het oog verliezen dat juist de patiënt de consument is en de centrale figuur die de verdere vraag naar huisartsgeneeskunde grotendeels bepaalt. In de manier waarop huisartsen over hun relatie met de patiënt en van daaruit over een herstructurering van hun eigen functie denken, steunen zij teveel op enkele aspecten - ‘eerste echelon’-geneeskunde, ‘integrale’ benadering - die meer als wensbeelden voorkomen dan als reële deeltaken voor de huisarts.

‘Eerste echelon’-geneeskunde wordt frequent als een specifiek kenmerk van de huisartsgeneeskunde geduid: de huisarts verzorgt het eerste contact. Maar men heeft nooit onderzocht: ‘first contact’ met wie, waarmee? Zoekt de patiënt dat eerste contact altijd via de huisarts of gaat hij direct naar de specialist? Er zijn geen gegevens beschikbaar om een antwoord te geven op die vraag. Er dient rekening mee gehouden dat het directe raadplegen van de specialist toeneemt, maar het zou bijvoorbeeld ook kunnen dat het eerste contact vooral de zogenaamde ‘minor ailments’, de kleinere klachten, betreft. Wanneer echter beweerd wordt dat 85 à 90% van de gevallen eerst bij de huisarts terechtkomt, dan lijkt ons dit percentage aanvechtbaar. De gynecoloog, de kinderarts, de dermatoloog enz. kunnen zich net zo goed als de omnipracticus op een ‘first contact’ beroepen.

Een ander kenmerk van de huisartsgeneeskunde zou zijn de ‘integrale’ benadering van de patiënt. Tegenover de overweging dat een persoonlijke relatie met de patiënt enkel in de huisartspraktijk te vinden zou zijn, kan

[p. 609]

men zich de vraag stellen of het hier niet veeleer gaat om een goed bedoelde inzet van bepaalde huisartsen als mens. Kan de huisarts zich hierbij wel beroepen op een specifieke deskundigheid? De trend om alle relevante gegevens betreffende één patiënt te globaliseren, is niet nieuw en wordt de laatste jaren intens bestudeerd. De toenemende belangstelling voor het gebruik van de computer in de geneeskunde is hiervan een voorbeeld. Door zulke technische hulpmiddelen wordt het voor iedere arts mogelijk, in een minimum aan tijd een maximum aan gegevens en aldus een globaal beeld van de patiënt te verkrijgen.

Het is waar dat huisartsen met deze ‘globale’ benadering meer bedoelen dan de som van alle meetbare en eventueel classificeerbare gegevens. Zij denken wellicht ook aan bepaalde socio-psychologische componenten die bij de behandeling van het groeiend aantal chronische patiënten duidelijk steeds meer belang krijgen. Twee opmerkingen hierbij. Weten waar de patiënt woont, of hij gehuwd is, welke job hij heeft, zijn nogal tastbare elementen, doch er zijn sociale en psychologische ‘symptomen’ die het patiëntengedrag wellicht nog sterker bepalen en die minder zichtbaar zijn. De vraag is hier: beroept de huisarts zich bij het verwerven van inzicht in deze componenten op een bepaalde deskundigheid of op intuïtie en ervaring? En als dit inzicht punt één is, dan is het verdisconteren van deze kennis in het medische handelen punt twee. Heeft de huisarts een specifieke technologie waarmee hij kan voldoen aan deze specifieke nood.

Men kan bedenken in hoeverre het totale inzicht dat de arts over elke patiënt zou kunnen hebben, effectief wordt aangewend in diagnose en therapie en een continuïteit van behandeling waarborgt. Globale continue behandeling lijkt meer een wensbeeld dat door de huisarts gehanteerd wordt zonder dat hij de betekenis en het effectieve gebruik ervan duidelijk weet te omschrijven.

Toch blijft bij de patiënt de behoefte bestaan aan continuë begeleiding doorheen de veelheid van medische gegevens. In het ziekenhuis bijvoorbeeld voelen vele patiënten zich verloren. Maar juist in het ziekenhuis is de huisarts niet altijd gewenst. Deze ‘begeleiding’ en de wijze waarop ze dient geïntegreerd in de huisartsfunctie, rekening houdend met de reële context van de gespecialiseerde voorzieningen, is wellicht het belangrijkste dat de huisarts op het oog moet hebben wanneer hij zoekt naar het herstructureren van zijn rol in de gezondheidszorg.