Streven. Jaargang 23

[p. 1134]

Geneesheren of gezondheidswerkers: een discussie

I

Met een zekere ontsteltenis heb ik in het aprilnummer het artikel van Michel Leyers over ‘geneesheren of gezondheidswerkers’ gelezen¹. Niet omdat het een frontale aanval op de artsen is, maar omdat het zo naïef - of demagogisch - gesteld is.

Als aanleiding voor de demonstratie van de Leuvense studenten geneeskunde (en voor het artikel) wordt genoemd: ‘de aangekondigde verhoging van de artsenhonoraria met 20% op het ogenblik dat de 15% loonsverhoging voor de Limburgse mijnwerkers geweigerd werd’. Deze voorstelling van zaken strookt echter niet met de waarheid. Indien men de artsen allemaal over één kam scheert, zoals in het artikel doorlopend gebeurt, dan is er geen sprake van een verhoging van de erelonen met 20%; globaal gezien is er geen enkele verhoging, tenzij de aanpassing aan de index zoals dat voor alle loontrekkenden gebeurt. Wil men een vergelijking met Limburg maken, dan moet men dat eerlijk doen, en dat zou betekenen: 1) de arbeiders in de mijn zien drie maanden lang af van een indexverhoging waar zij contractueel recht op hebben; 2) de bovengrondse arbeiders aanvaarden dat hun lonen geblokkeerd worden, zodat de sommen die aldus in het mijnbudget vrij komen, een grotere verhoging voor de ondergrondse arbeiders mogelijk maken. Dat is wat met de artsen (specialisten en huisartsen) gebeurd is. De relatief sterke verhoging van de huisartsenhonoraria verandert niets aan het globale budget van de ziekteverzekering. Het gaat om een verschuiving binnen het beroep, binnen het kader van een budget. De artsen hebben die verhoging aanvaard onder de vorm van een programmatie, het was geen onmiddellijk te verwezenlijken eis.

Het artikel zelf maakt rijkelijk gebruik van de geijkte scheldwoorden: ‘maatschappelijke bovenlaag’, ‘paternalistisch’, ‘autoritair’, ‘luxueus’ enz.. Ik wil niet in dezelfde stijl antwoorden en bijvoorbeeld zeggen dat de auteur een stalinistisch autoritaire organisatie van de geneeskunde voor-

1 Streven, april 1970, Michel Leyers, Geneesheren of gezondheidswerkers, pp. 690-696.

[p. 1135]

staat. Dat de arts ‘in feite rijk wordt ten koste van het ziek zijn van zijn medemensen’ is even waar als dat de voedingssector teert op de honger van de bevolking, dat de metaalarbeider verantwoordelijk is voor de oorlogsverschrikkingen, dat schrijvers en kunstenaars de passies van de mensen uitbuiten, dat vele arbeiders leven van de onbetamelijk grote weelde die onze consumptiemaatschappij ten toon spreidt ten koste van de honger in de wereld.

De auteur verwijt de artsen dat zij autoritair zijn. Ook het parlement is autoritair (ik kies met minder vrijheid mijn vertegenwoordiger in het parlement dan een zieke zijn arts), ook de politie en de rechtbanken zijn autoritair. Maar dat is niet noodzakelijk een kwaad. Het zou dwaas zijn te zeggen: licht alle burgers goed in over het nut van het rechts rijden, maar laat ze daarna helemaal vrij om dat ook te doen of niet. Men moet als arts meegemaakt hebben dat een mens sterft omdat hij knoeit met de doktersvoorschriften, om te beseffen dat een zekere autoriteit van de arts levensnoodzakelijk kan zijn, niet alleen voor de patiënt maar ook voor de gemeenschap. Beseft Leyers wel dat hij door het ondermijnen van het professionele gezag van de arts indirect verantwoordelijk kan zijn voor de dood van mensen wier samenleving hij verdedigt? Ik moet mijn garagist vertrouwen als hij mijn wagen repareert, mijn loodgieter als het dak lekt. En het is in ieder geval nog altijd minder gevaarlijk te mopperen tegen een arts dan tegen een agent, een rechter of een journalist.

‘Liberale geneeskunde’: nog zo'n dooddoener. En wat heeft de Orde der Geneesheren daarmee te maken? De Orde heeft er zich altijd toe beperkt, oneerlijke praktijken waarvoor door de wetgever geen sanctie was voorzien, te bestraffen, maar dat was nogal zeldzaam. Zij heeft vooral straffen van burgerlijke of correctionele rechtbanken verzwaard, met name in gevallen waar het gaat om de eerbied voor het leven: in een beroep waarin die eerbied voor het leven gemakkelijk - en soms moeilijk controleerbaar - in het gedrang kan komen, is een strenger optreden vereist dan voor andere burgers. Wat het verwerpen van een deontologische codex betreft, is het niet zo zeker of het de belangen van de dokters dan wel de financiële belangen van andere groepen zijn die een rol hebben gespeeld.

Fundamenteel maakt het artikel de fout, dat het de dokter, die een geestesarbeider is, overhevelt naar het kamp van de kapitalisten, terwijl de beroepsverdediging van de artsen juist wil beletten dat zowel de artsen als de zieken het voorwerp worden van de uitbuiting van kapitalistische trustvormingen.

Belangrijk lijkt het mij, te wijzen op de gelijklopendheid van de situatie van de artsen en van schrijvers (vooral journalisten). Beiden steunen op de belangen van hun verbruikers om hun prerogatieven, die overigens identiek

[p. 1136]

zijn, te verdedigen. Journalisten beroepen zich bijvoorbeeld op de rechten van de burgers om hun vrijheid van uitdrukking en publikatie te verdedigen. Wat doen de artsen anders? Wordt de informatie objectiever als de pers (ook uw tijdschrift) genationaliseerd wordt? Er zijn natuurlijk mensen die, zwaaiend met termen als ‘liberaal’, ‘reactionair’, ‘corporatisme’, ‘prerogatieven en voorrechten’, beweren dat een volledig door de overheid gecontroleerde pers beter is voor de collectiviteit dan de vrije meningsuiting die - terecht - door de journalisten verdedigd wordt. Die mensen zullen misschien ook u beschuldigen van promiscuïteit met bepaalde financiële belangen, maar dan weet ik dat dat een even grove leugen is als uw suggestie dat het artsensyndicaat omgekocht zou zijn door de geneesmiddelenindustrie.

U lacht ermee dat de artsen geen tijd hebben om hun patiënten uitvoerig te informeren. Zij hebben daar inderdaad geen tijd voor. Zoals een agent op een druk verkeerspunt niet alles kan uitleggen. En dit brengt ons op het laatste punt. Inderdaad, een gesalarieerde arts, wiens maandinkomen vaststaat, heeft er geen enkel belang meer bij om nog vlug alle zieken te bezoeken die hem nodig hebben. Hij kan er rustig bij gaan zitten en aan de hand van leerboeken, diagrammen en formules zijn patiënt het nut van een evenwichtige elektrolytenbalans uiteenzetten of de interactie van de hormonen of de reden waarom een bepaalde dosering minimaal, een andere maximaal is. Hoeveel artsen zou de collectiviteit moeten betalen, zij het een hongerloon, om dit mogelijk te maken?

Theorieën en hypothesen hebben mij steeds weinig bekoord. Het volstaat de nuchtere feiten na te gaan om vast te stellen dat in geëtatiseerde regimes met lage artsenlonen de geneeskunde meestal nog duurder is dan in de gewraakte liberale regimes, en bovendien een minder goede service biedt. Het is naïef of demagogisch de geneeskunde in loondienst als een streefideaal voor te stellen. Zij bestaat in vele landen. Kunnen wij aan de zieken daar niet eens vragen wat zij ervan denken? Juist daar bestaat een echte klassegeneeskunde: wie rijk is, doet een beroep op een arts buiten het regime. In België zijn wij er tenminste zeker van dat, welke arts wij ook raadplegen, de ziekteverzekering tussenbeide komt. Het is duidelijk dat die vrijheid de gemeenschap veel kost, maar in ieder geval nog altijd minder dan ons polymorf onderwijs, dan het alcohol- en tabaksgebruik, enz., en zelfs minder dan een etatisatie met verminderd artseninkomen. Ook wordt steeds meer aangenomen dat de meeste sectoren van preventieve geneeskunde de uitgaven vermeerderen in plaats van verminderen.

Tot slot betreur ik het dat de auteur niet de tijd heeft gevonden om de artsenorganisaties te raadplegen of tenminste te informeren over de autoritaire behandeling die hun in Streven te beurt zou vallen. Nu onderwerpen

[p. 1137]

uw lezers zich in hun onwetendheid en met geen ander houvast dan het vertrouwen dat zij in uw tijdschrift stellen, aan uw ‘vermeende kunde’. Voor de vlugschriftstijl van mijn reactie moet ik me, geloof ik, niet verontschuldigen. Die kan een tegenwicht zijn tegen de ondeskundigheid van het gewraakte artikel.

Dr. T. Malfliet

II

Wanneer men spreekt van een verhoging van de artsenhonoraria met 20%, dan is dat op zijn minst een onvolledige informatie. Wat is de juiste toedracht?

Meestal maakt men de fout het doktershonorarium te beschouwen als een inkomen op dezelfde wijze als de wedde van een ambtenaar of het loon van een arbeider. Wat de arts binnenkrijgt aan honoraria en van de ziektekostenverzekering, is een bruto-inkomen. Het omvat namelijk een deel zuiver ereloon en een deel werkingskosten voor medewerkers, personeel, materiaal en investeringen. De lonen van medewerkers en personeel stijgen sneller dan de index-verhogingen van de kleinhandelsprijzen, die tot voor kort bij de aanpassingen van de artsenhonoraria werden gebruikt. Nog sneller stijgen de kosten van materiaal en investeringen, vanwege de wetenschappelijke en technische vooruitgang. Het gevolg hiervan is, dat de verhoging van de honoraria van de laatste jaren en ook de recente aanpassing in vele gevallen niet opwegen tegen een reële vermindering van inkomen voor de artsen.

Een door het Algemeen Syndikaat der Geneesheren van België verdedigde stelling is dan ook dat bij de vaststelling van de honoraria een onderscheid gemaakt moet worden tussen het zuiver ereloon en de werkingskosten. Vroeger had dit onderscheid weinig zin, omdat de verhouding van de werkingskosten tot het ereloon laag was. Dat is nu veranderd. De werkingskosten bedragen nu vaak veel meer dan 50% van het totale ereloon.

De feiten van 1970 zijn de volgende. In het kader van het medico-mutualistisch akkoord is voorzien dat de erelonen van de artsen, zoals overigens de ligdagprijs van de ziekenhuizen, de tarieven van de paramedici enz., ieder jaar aangepast worden aan de index-verhoging van het voorbije jaar. Voor 1970 bedroeg die aanpassing ± 500 miljoen. Die 500 miljoen werden aangewend om hoofdzakelijk de honoraria van de huisartsen te verhogen. Sommige van deze prestaties verhoogden op die manier tot 18%.

Het voorgaande mag niet verstaan worden als een wegpraten van de financiële inspanning die de gemeenschap zal doen voor de gezondheidszorgen van de bevolking en indirect voor betere beroepsvoorwaarden voor de

[p. 1138]

dokters in het kader van het medico-mutualistisch akkoord 1970-'75. De vergelijking met Limburg is reëel. De behandeling van de Limburgse mijnwerkers is een pijnlijke zaak. De argumentatie van de regering raakt naar onze mening kant noch wal. De regering is hier duidelijk het slachtoffer van het maatschappelijke systeem. Als geneesheer kunnen wij niet aanvaarden dat de sociale vooruitgang verplichtend gebonden is aan produktieverhoging en verhoging van het bruto nationaal produkt. Dit kan niet anders dan tot onmenselijke toestanden leiden. Bij de financiering van de gezondheidszorg wordt ook ons, geneesheren, dit axioma voor de voeten geworpen. Met de grootste hardnekkigheid hebben alle geneesherengroepen dit dogma bestreden. De financiering van de gezondheidszorg kán niet gebonden zijn aan het BNP. Door het medico-mutualistisch akkoord zijn de artsen erin geslaagd deze stelling te doorbreken. Dat daarentegen alle arbeidersvakbonden er zich bij neerleggen, verwondert ons.

Welke zijn de financiële regelingen in het akkoord 1970-'75? Belangrijk is de financiële inspanning die vastgelegd is tot 1972. Daarbij moet men steeds voor ogen houden dat het om globale aanpassingen gaat en niet om honoraria-aanpassingen voor de individuele geneesheren.

- Vanaf het ogenblik dat in het Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering begrotingen werden opgemaakt, werd in de toename van de uitgaven een trend van 8% per jaar voorzien. De ervaring had geleerd dat ten gevolge van de verhoging van het aantal prestaties, van het aantal geneesheren, enz., ook zonder enige honorariumaanpassing de uitgaven ieder jaar met 8% stijgen.

- Via de medico-mutualistische akkoorden is er ieder jaar een indexaanpassing van de erelonen voorzien van ongeveer 4%, of 500 miljoen voor 1970.

- In het medico-mutualistisch akkoord 1970-'75 wordt in het kader van een programmatie een som voorzien van 625 miljoen in 1971 en evenveel in 1972, of 5% van de uitgaven voor medische erelonen in 1970. Voor de volgende jaren zal nog bepaald worden hoeveel zal worden vrijgemaakt.

- Samenvattend is voor 1971 en 1972 een globale verhoging voor de honoraria voorzien van ongeveer 17%, waarvan 9% of 1200 miljoen gericht aangewend kunnen worden door de medico-mutualistische commissie op een begroting van ongeveer 12 miljard.

Deze uitgaven zijn redelijk te noemen op één voorwaarde: de artsen moeten de functionele werking van hun beroep beter en efficiënter uitbouwen, ten einde deze aan te passen aan de nieuwe maatschappelijke verhoudingen en de nieuwe wetenschappelijke eisen.

[p. 1139]

In het artikel van Michel Leyers is niet alles van gelijke waarde. In het algemeen mist het contact met de realiteit. Het is nogal dogmatisch. De beschrijving van de toestand zoals hij nu is, lijkt op een karikatuur; het is een ongenuanceerde zwart-wit tekening.

Wat hij schrijft over ‘autoritaire dokters’ spreekt mij nog het meest aan. Ik geloof echter dat er meer reden is om de hele maatschappij aan te pakken dan de geneesheren als groep. Iedere gemeenschap heeft de artsen die ze verdient. Enquêtes tonen aan dat de Belgische bevolking nog altijd ‘autoritaire’ dokters vráágt. Zij kweekt autoritarisme aan. Ook de kritiek op het hoge inkomen van de arts wordt beter tegen de hele maatschappij gericht dan tot de artsen als groep. Steeds wordt vergeleken met de inkomens van andere universitairen. Maar hoe zit het met het inkomen van sommige andere universitairen? En met dat van sommige niet-universitairen? Liggen die veel lager dan die van de artsen? De grond van de zaak is: wij zitten met een maatschappij waar de enige promotiemogelijkheid de financiële promotie is. Met de huidige organisatie van de geneeskunde geldt dit nog meer voor de artsen dan voor andere beroepen. Ook zij zitten in de vicieuze cirkel van onze consumptiemaatschappij. Het is daarom een beetje goedkoop, alleen de welomschreven groep van de artsen te bekritiseren, een groep die bovendien vaak in omstandigheden moet werken die vele andere mensen niet eens zouden aanvaarden.

In het alternatief dat Leyers voorstelt, zit goed en kwaad. Absolute stellingen zijn steeds uit den boze. Het forfaitaire loonsysteem wordt geprezen als een absoluut te bereiken doel. Daar kunnen wij niet aan meedoen. De reden: de Belgische samenleving is daar niet voor geschikt. Bovendien brengt een forfaitaire honorering andere zware problemen mee, o.m. de promotie, de hiërarchisering tussen geneesheren, tussen ziekenhuizen, enz., problemen die op het ogenblik niet op te lossen zijn.

Wel moet de huidige betaling per prestatie worden aangepast. Voor de huisartsen moet dat gebeuren via groepsgeneeskunde, voor de specialisten via een pool-systeem, waarbij alle honoraria samengebracht worden en de verschillende specialisten volgens onderling vastgestelde criteria worden vergoed.

Dat zijn, geloof ik echter, slechts details of bijkomstige vragen. Veel belangrijker en juister is, wat gezegd wordt over de ‘maatschappelijke inertie’ van het geneesherencorps (die waarschijnlijk te wijten is aan de medische faculteiten) en vooral het slot (en misschien de hele tendens) van het artikel, waar ik me volledig mee kan verenigen. Het gaat inderdaad om de politieke en sociale houding van de arts, om de manier waarop hij leeft en zich verhoudt tot de gewone mensen. ‘Echt dokter zijn wordt in de eerste plaats een politieke opgave, een kwestie van actieve solidariteit’.

[p. 1140]

Het antwoord van Dr. Malfliet gaat niet in op de problematiek van M. Leyers. Het bevat zelfs elementen die de stellingen van Leyers kunnen bevestigen. Het is steeds een teken van zwakheid, zijn tegenstander niet ernstig te nemen en hem te lijf te gaan vanuit een gezagspositie. Dat doet Dr. Malfliet. Dit is nog des te minder aanvaardbaar wanneer het gaat om mensen als Leyers en zijn groep, die terecht op zoek zijn naar nieuwe vormen en normen. Wie immers kan nog vrede nemen met de bestaande maatschappij en haar nog altijd onmenselijke machtsverhoudingen? Als geneesheer zouden wij dit beter moeten weten dan anderen.

Wat Dr. Malfliet zegt over de relatie tussen dokter en patiënt is naar mijn mening volkomen fout. Zwaaien met het professionele gezag van de arts is al te doorzichtig. Ieder die de relatie tussen arts en patiënt in onze maatschappij op een wetenschappelijke wijze bestudeert, moet vaststellen dat de sfeer nog altijd mystisch is, absoluut niet bevorderlijk voor een volwassen verhouding, de enige die kan leiden tot een goede geneeskunde.

De argumenten waarmee een gesalarieerde geneeskunde door Dr. Malfliet wordt verworpen, vind ik onwaardig. De manier van honorering heeft weinig te maken met principes en discussies over het al dan niet goed behandelen van de zieken, doch wel met praktische problemen, waarbij niet uit het oog mag worden verloren dat ieder mens zich slechts volledig zal inzetten vanuit een voor hem geldende motivatie. Bij de ene spelen hierbij wetenschappelijke factoren, bij de andere algemeen menselijke of maatschappelijke inzichten, bij nog anderen persoonlijke motieven. Wie daarmee geen rekening houdt bij het opzetten van structuren, is niet realistisch. Wat Leyers zegt over de preventieve geneeskunde, heeft Dr. Malfliet niet begrepen. Het is nochtans een van Leyers' beste ideeën.

Het antwoord van Dr. Malfliet toont duidelijk aan, hoe krampachtig sommige artsen reageren op nieuwe geluiden, uit angst voor veranderingen die ze in het diepste van hun hart zelf noodzakelijk achten. Ieder dokter weet dat er veel moet veranderen in zijn beroep. Bij nader onderzoek blijkt echter steeds duidelijker dat de verzekerden, de patiënten, de overheid en de mutualiteiten een grotere inspanning zullen moeten doen dan de geneesheren. Zij zullen moeten kiezen wat zij willen. Die keuze doen op de rug van een beperkte groep, brengt niet de oplossing.

Dr. M. De Brabanter

III

De stellingen van Michel Leyers in ‘Streven’ van april 1970 luidden:

1. Artsen komen in het algemeen uit de maatschappelijke bovenlaag; patiënten voor 80% uit een economisch lagere.

[p. 1141]

2. Deze discrepantie - hoewel ongewenst - wordt bestendigd door autoritaire houding, honoreringseisen en sociale organisatiepolitiek van de artsen en van de gezondheidszorg.

3. De attitude van de arts is verder sociaal die van inertie en individualisme van de vorige eeuw; daarbij ontbreekt het de artsen als regel aan contextuele visie op ziekten. Artsen-inzet tot verbetering ontbreekt helemaal. Oplossingen of tenminste verbeteringen kunnen volgens Leyers ontstaan door de arts

a. een positie in loondienst te geven en daarbij het loon vooral niet overmatig hoog te stellen,

b. in groepspraktijken in te passen,

c. de patiënt grotere inspraak in de geneeskundige hulp te geven,

d. studenten uit lagere milieus te recruteren.

Er lijkt enig verschil te bestaan tussen de attitude der Belgische en der Nederlandse artsen. Dit is echter niet principieel. Ook de maatschappelijke structuur en die van de specifieke organisatievorm lijken voldoende overeenkomst te vertonen.

Wel horen we in Nederland door de Partij van de Arbeid en de P.S.P. socialiserings-, respectievelijk nationaliserings-verlangens op het gebied van de geneeskunde uiten. Ook het bedrijfsleven werkt aan zg. koude socialisatie. Anti-autoritaire positie kiest - zij het op autoritaire wijze - ten onzent collega V.d. Hoofdakker. Het stuk van Michel Leyers sluit het meest aan bij diens Het Bolwerk van de Beterweters (Wijsgerig Perspectief, 1969). Professor Querido schreef zijn Integrale Geneeskunde al een 30 jaar geleden.

Bij ons verkondigt de socioloog Milikowski een alternatieve aanpassingstheorie. Verder hebben we een medisch comité Vietnam, dat daadwerkelijk hulp verleent en een medische vereniging voor Polemologie, die voorlopig polemiseert. De Bond van Wetenschappelijke Arbeiders besteedt haar aandacht aan milieuvervuiling, het Verbond van Wetenschappelijke Werkers is actief en enkele z.g. kritische artsen beginnen zich gezamenlijk te oriënteren.

Na deze vluchtige oriëntatie het commentaar op Michel Leyers stellingen, In omgekeerde volgorde wordt het dan:

ad d). Zeker, de dokter komt uit de upper middle class (niet uit de upper upper class als regel). Hij kan studeren van het geld van Pa, zodat hij niet zo strikt gebonden is aan het minimum cijfer 7 en aan een minimum studieduur. Bursalen hebben het nu moeilijker, ook doordat ze economisch achterblijven en cultureel al achterop zijn. Een oplossing zou zijn gratis studie voor ieder met voldoende begaafdheid en afschaffen van de belastingaftrek voor Pa. Bezwaar: wie gaat er dan selecteren en hoe?

[p. 1142]

ad c). De patiënt heeft inspraak en een tenminste gedeeltelijk vrije dokterskeuze en vrije specialistenkeuze in de praktijk. Hij moet echter toch op de autoriteit van medici afgaan bij zijn beslissing b.v. om wel of niet te laten opereren. Sommige artsen sturen sommige patiënten met een kluitje in het riet bij hun toelichting. Veel uitleg maakt overigens sommige patiënten angstig en hypochonder; weinig uitieg weer anderen. Belangstelling van de arts voor het probleem mag men uiteraard eisen. Bij het ongedaan maken van dichotomie heeft de arts minder belang bij extra onderzoek. Zolang de hele professie niet corrupt is, zal er sociale pressie blijven bestaan op de profiteur, die al heel gauw bekend wordt onder zijn collegae. Nodeloos ingrijpen zal er echter onder elk stelsel wel gebeuren. Overigens kunnen ook patiënten een slaatje slaan uit de behandeling. Ze kunnen een proces tegen de arts beginnen wegens vermeende verkeerde behandeling. Dit Amerikanisme begint hier in Europa veld te winnen. In Rusland schijnt het voor te komen, dat patiënten te gemakkelijk over de arts klagen. Ze gieten dat dan weliswaar in de vorm van ideologische kritiek, want dergelijke klachten worden serieus onderzocht. Zo'n situatie is echter weer niet bevorderlijk voor de vertrouwensband van de werkers onderling, i.c. patiënt - arts en arts - patiënt.

ad b). Groepspraktijk is gemakkelijk te bevorderen door fiscale en andere faciliteiten. De overheden werken inderdaad nog niet erg mee om de artsen met behoud van hun vrijheid tot groepspraktijken te brengen. De mate van individuele vrijheid kan binnen de groep worden vastgesteld, vooralsnog door de groep zelf.

ad a). De socialisering is het moeilijkste. We leven in een maatschappij waar ondanks alle specialisatie de grenzen niet zo erg scherp vast staan. Grensoverschrijdingen geschieden naar twee kanten: onrechtmatig afstoten, zowel als annexeren. De verwachting is wel dat er bij een socialisering sneller verwezen wordt, zoals ook het ziekenfondssysteem in Nederland heeft laten zien.

Daardoor wordt de gezondheidszorg duurder dan was geraamd. Mogelijk wordt dit gecompenseerd door het snoeien of opheffen van de particuliere sector. Het sterkste verzet tegen deze socialisatie komt niet alleen van de kant van de artsen, ook van de hogere ambtenaren en van de upper (middle) class.

Er zijn ook andere bedenkingen tegen socialisatie en nationalisatie: een vrij gevestigde arts kan - in principe - vrij denken en vrij zijn mening uiten. Daar wordt weliswaar weinig gebruik van gemaakt, maar bij onderschikking van de arts in een gezondheidsdienst aan ‘hogere’ ambtenaren en hun reglementen konden de enkelingen en de besten onder hen wel eens monddood gemaakt worden. Het gevolg zou zijn, dat ‘het systeem’ - dat Leyers

[p. 1143]

toch wil veranderen - juist langer blijft bestaan. Daarbij komt, dat de sociale interesse van de arts wellicht kleiner zal worden i.p.v. groter: de vlucht in de ambtelijkheid gaat nu als regel niet gepaard met een groter sociaal engagement. Een aantal praktische vragen: In wiens dienst komen de artsen? Van de ziekenhuizen? Of worden die ook verbureaucratiseerd? Van regionale gezondheidscentra? En wie coördineert en bestuurt deze? Leyers is hier niet erg expliciet. Vakbonden, bedrijfsleven en ziektekostenverzekeraars vinden elkaar bij het bestrijden van de artsen in de koude socialisatie. Momenteel bestaat er in Nederland al een verplichte pensioenregeling voor artsen. Prijsbeheersings-maatregelen worden op de huisartsentarieven toegepast. Inkomsten- en successie-belasting treffen door de geldontwaarding juist de middengroepen, waartoe de artsen behoren. In pers, televisie en radio komen in toenemende mate geluiden tegen de artsen gericht tot uiting.

De socialisering gaat bij ons wel door - in eerste instantie niet ten gerieve van de artsen, maar wellicht evenmin van het publiek, noch ook van Michel Leyers.

Staat u mij toe een paar alternatieve alternatieven voor te stellen:

1. Tijdens de artsenopleiding een verplicht tentamen vak maatschappijkritiek (te geven door een docent van de faculteit van Politieke en Sociale Wetenschappen).

2. Nascholingscursus in sociaal-politieke zin voor gevestigde artsen, inclusief discussie met jongeren.

3. Bevordering van het opheffen van het taboe op politiek als onderwerp van gesprek tussen patiënt en arts. Integendeel bevordering van politisering van de patiënten als vorm van sociaal contact.

Tenslotte kunnen we werken aan een radicale oplossing in sociale zin:

a. Opgeven van een monopolie van artsen op het voorschrijven van als regel onschuldige medicamenten.

Dit in het kader van de revisie van de wetgeving op genot- en geneesmiddelen. Reden: het gebruik van sedativa en alcohol bij een chauffeur kan overeenkomstige gevolgen hebben: ergo de verantwoordelijkheid voor het gebruik van dergelijke middelen kan ook overeenkomstig gesteld worden. Een gevaarlijk middel als aspirine is tot dusverre bij alle regelingen vrij verkrijgbaar gebleven.

b. Als de geneeskundige zorg zou worden gesocialiseerd, kan het communistisch model dienstig zijn, met name dat van Vietnam: uit de nood geboren is daar een zeer efficiënt stelsel bedacht, waarbij de artsen niet alleen samenwerken met de oude volksgeneeskundigen. Zij doen slechts zeer

[p. 1144]

hoog gekwalificeerd werk, terwijl de z.g. verplegenden technisch zeer veel meer kunnen en mogen dan bij ons. Dit zou kunnen worden neergeslagen in een basisopleiding: b.v. na de middelbare school een ‘medical school’ waar alle medisch en para-medisch personeel dezelfde basis-opleiding krijgt in de zin van algemene genees- en verpleegkunde en de basisvakken: anatomie, fysiologie etc.. Vervolgens komen de specialisaties naar begaafdheid en bekwaamheid. Dat zou voor de z.g. interdisciplinaire moeilijkheden die we nu hebben met de para-medici een oplossing kunnen betekenen. Het bezwaar van bureaucratisering blijft bij ons zeker bestaan evenals - zoals we boven gezien hebben - de kans op manipulering van een één keer gecreëerd gezondheidsapparaat door andere instanties. (Vergelijk voor verwante ideeën: Medex R.A. Smith, Journal Am. Med. Assoc., 16 maart 1970, p. 1843, en Medische Zorg in ontwikkelingslanden, door Prof. O. Kranendonk, in Medisch Contact, 1970, 1 mei, p. 457). Daarom zou ernaar gestreefd moeten worden om een dergelijk apparaat - als een industrie voor medische dienstverlening - grote autonomie te geven, dus een grote eigen macht. Dat betekent voorlopig bij ons, dat het wenselijk is, dat artsen actief en met kennis van zaken participeren in de structurele en organisatorische veranderingen van de geneeskundige- en gezondheidszorg. Anders legt - ondanks de ontmanteling van de individuele ondernemertjes-artsen - het gezondheidsstreven van de gezondheidswerkers het toch af tegen het winstmotief.

Dr. J.H. van Meurs

IV

Op gevaar af in herhaling te vallen wil ik eerst nogmaals de grondstelling van mijn artikel onderstrepen.

Het weze duidelijk gezegd dat het niet mijn bedoeling was de dokters naar het kamp der kapitalisten over te hevelen - hoe zou ik dat trouwens kunnen? - om de eenvoudige reden dat de dokters de facto behoren tot de rijke burgerklasse; van overheveling hoeft dus helemaal geen sprake te zijn.

Deze feitelijke sociale positie van de dokter, die sterk afsteekt tegen de realiteit waarin de meerderheid van zijn patiënten leeft, bepaalt grondig zijn manier van werken en de geneeskunde die hij beoefent. Wij menen dat hierin de verklaring dient gezocht van de autoritaire dokter-patiënt-relatie, vooral dan wanneer die patiënt een ‘kleine man’ is; de reden ook van het gebrek aan maatschappelijk engagement bij de dokters en van hun blindheid voor de dagelijkse sociale en materiële noden van de mensen. Meestal staan de dokters zo verre van de sociale realiteit waarin de gewone mensen

[p. 1145]

leven en blijven zij zo onberoerd door de sociale strijd van deze mensen, dat zij geen enkel inzicht hebben in, laat staan vat hebben op de sociale mechanismen die de mensen ziek maken.

De hele geneeskunde is doordrongen van de klassepositie van haar beoefenaars: het is een geneeskunde van de rijke mensen. Aan deze feitelijkheid wordt noch door de goede bedoelingen van zovele dokters, noch door de eventuele schaarse pogingen tot daadwerkelijke solidariteit enige afbreuk gedaan.

Zoals te verwachten spitste de discussie zich nogal fel toe op de stellingname voor een forfaitair loonsysteem, mogelijk omdat juist daar de koe - met name de sociale status van de geneesheren - gebonden ligt.

Nergens heb ik evenwel gesteld dat dit forfaitair loonsysteem een ‘absoluut doel’, d.w.z. een losstaand te bereiken eindpunt moet zijn, of heb ik willen suggereren dat door de invoering van een forfaitaire bezoldiging ineens een vlot lopende volksgeneeskunde geboren zou worden. Integendeel, het is slechts één voorwaarde - zij het een noodzakelijke voorwaarde - om het bovengeschetst klassekarakter te doorbreken. Bovendien ben ik er mij zeer van bewust dat de omvorming van een geneeskunde van rijke mensen tot een volksgeneeskunde slechts het resultaat kan zijn van een brede maatschappelijke beweging die zich in eerste instantie laat leiden door de sociale strijd van de arbeidersklasse. Voor de dokters stelt zich voorlopig de vraag in hoeverre zij, of althans sommigen onder hen, bereid zijn hieraan, naar mijn mening vooral door hun dagelijkse geneeskundige praktijk, mede te werken.

Dit brengt ons bij de ‘politieke opgave’. Hieronder kan men verstaan dat de dokters meer moeten participeren aan het politieke leven en hun inbreng moeten hebben in de politieke structuren voorzoverre die iets met gezondheidszorg en met de gezondheid van de mensen te maken hebben. Dat is één manier van politiek engagement, een andere is dat de dokter door intens contact met de sociale realiteit waarin de mensen leven, deze realiteit beter leert kennen en doorgronden - wat de dokter door de aard van zijn beroep zelf zeer gemakkelijk kan - en dat hij actief positie gaat innemen aan de kant van het gewone volk en deelneemt aan de sociale strijd van de arbeidersklasse; m.a.w. dat hij samen met het volk strijdt voor een leven dat meer leefbaar en minder ziekmakend is. Dát was de reden waarom de studenten-geneeskunde in februari van dit jaar opstapten naar Brussel en ‘geen 20% voor de dokters maar 15% voor de mijnwerkers’ eisten. Dat was ook het uitgangspunt van mijn artikel en kan het best verduidelijken voor welke ‘politieke opgave’ wij opteren.

Michel Leyers