Streven. Jaargang 23

[p. 690]

Geneesheren of gezondheidswerkers
Michel Leyers

Bovenstaande titel is ontleend aan een van de slogans die door de Leuvense studenten geneeskunde meegedragen werden in hun protesttocht naar Brussel op 13 februari jl.. De aanleiding tot deze voettocht was de aangekondigde verhoging van de artsenhonoraria met 20% op het ogenblik dat de 15% loonsverhoging voor de Limburgse mijnwerkers geweigerd werd. De Limburgse mijnwerkers zijn zes weken in staking geweest, voor de dokters volstonden blijkbaar enkele vergaderingen met de minister van sociale voorzorg en de ziekenfondsen om voldoening te krijgen. In een open brief protesteerde de Leuvense faculteitskring Medica tegen deze politiek en tegen het hele gezondheidsbeleid in België. De studenten pleitten voor een controle door de gemeenschap op de uitoefening van de geneeskunde en voor de ‘afschaffing van de negentiende-eeuwse privileges van de dokters, zoals de ongebonden beroepsuitoefening en het honorariumstelsel’. Zij wilden laten zien aan wiens zijde zij willen strijden. Zij toonden zich bereid de eigen bevoorrechte positie en een aantal voordelen die ook voor hen klaar liggen, radicaal te bekritiseren.

Dit publieke protest bracht slechts iets naar buiten van de kritiek die sommige studenten geneeskunde al geruime tijd intern aan het uitwerken zijn en die ongetwijfeld belangrijker is dan deze beperkte actie en de erdoor uitgelokte pennetwisten over cijfers en percentages. Het protest naar buiten was een eerste publieke manifestatie van een groeiende wil naar een totaal andere geneeskunde. Een toenemend aantal studenten gaat zich verzetten tegen de liberale geneeskunde en wenst te kiezen voor een geëngageerde volksgeneeskunde. De redactie vroeg een van de deelnemers aan deze actie de achtergronden van de kritiek en de door de studenten gestelde alternatieven te verduidelijken.

Een geneeskunde van rijke mensen

De dagelijkse realiteit leert dat de geneesheren en de meerderheid van hun patiënten tot verschillende sociale groepen behoren. Tachtig procent van de mensen die een geneeskundige praktijk ‘groot’ maken, zijn loontrekkende arbeiders en bedienden. Overigens is een dergelijke praktijk een perfecte weerspiegeling van de sociale stratificatie van de maatschappij zelf. Sociaal-economisch behoort de dokter tot een ander soort mensen dan de meerderheid van zijn patiënten. Hij is een welgestelde intellectueel uit de maat-

[p. 691]

schappelijke bovenlaag. Zijn opleiding, zijn levenswijze, zijn financiële verdiensten en heel zijn sociale status plaatsen hem op een ongenaakbare afstand van de gewone mensen. Slechts als je ziek bent, kom je als gewoon man met hem in contact, verder is hij een vreemde en laat hij je koud. Doorgaans woont hij in een luxueus huis in het centrum van de gemeente of in een residentiële wijk van de stad, en in zijn niet-medische handel en wandel ontmoet hij hoofdzakelijk sociaal-culturele soortgenoten. Door zijn beroep, dat een zogeheten sociaal beroep is - sommigen menen nog altijd een roeping - komt hij wel in direct contact met de mensen, komt hij in ‘alle’ huizen binnen, maar dat contact is medisch-beroepsmatig en houdt op waar zijn privé leven begint.

De realiteit leert dat de dokter, ook al gedraagt hij zich subjectief schijnbaar volks of sociaal, in feite rijk wordt ten koste van het ziek zijn van zijn medemensen. De klachten van de mensen over hoge doktersrekeningen zijn legio en veelbetekenend. Nogal wat geneesheren en toekomstige geneesheren zien in deze hoge financiële perspectieven en de eraan verbonden sociale meerwaarde hun enige motivatie. Als particuliere ondernemers kleven zij bovendien een ideologie aan die zich in de eerste plaats tot doel stelt de bestaande maatschappelijke orde te rechtvaardigen en in stand te houden. Doordat het bedrijven van geneeskunde bijna uitsluitend in het bereik ligt van mensen uit de sociaal-economische elite, vertoont deze geneeskunde willens nillens ook de kenmerken van het leef- en cultuurpatroon van deze groep. De tegenstelling tussen de sociale klasse van de geneesheer en die van het grootste deel van zijn patiënten bepaalt niet alleen de verhoudingen in de onmiddellijke arts-patiënt relatie, maar ook de globale organisatie van de gezondheidszorg en het gevoerde gezondheidsbeleid. Niet zonder reden herleidt dit laatste zich meestal tot een oplappen en bevestigen van de bestaande toestand.

Autoritaire dokters

Een essentiële en nogal opvallende trek van deze klassegeneeskunde is de paternalistische en autoritaire dokter-patiënt relatie. Zelden zullen patiënten het aandurven tegen de arts te klagen over zijn wijze van behandelen en al wat daarbij komt kijken. In hun onwetendheid onderwerpen zij zich volledig en moeten zij zonder enig ander houvast vertrouwen op de vermeende kunde van de dokter. De patiënt beschikt meestal over geen andere dan subjectieve en valse criteria (bijvoorbeeld de vriendelijkheid en de zelfzekerheid van de dokter) om te oordelen of een dokter al dan niet goed handelt.

Bovendien stelt de dokter vaak alles in het werk om zijn wetenschappelijk

[p. 692]

aureool overeind te houden en de patiënt onwetend te laten. Hij getroost zich niet eens de moeite - gezegd wordt, uit tijdgebrek - om aan de patiënt uit te leggen wat er precies aan de hand is en welke onderzoeken en behandelingen hij moet ondergaan. Het is duidelijk dat dergelijke toestanden, waarin de patiënten soms als nummers van het ene technisch onderzoek naar het andere worden gestuurd, ook medisch gezien niet zonder schade zijn: angst voor het onbekende dat met hen gebeurt, zet psychische processen aan de gang die welzijn en genezing geen goed doen. Anderzijds verschaft zijn competentiemonopolie de arts een uniek schild waarachter hij zijn eigen onzekerheid en onkunde kan verbergen. Het laat hem toe naar eigen goeddunken en willekeur te handelen, zonder dat de patiënt in staat is tot controle of enige vorm van inspraak. Uiteraard wordt hierin ook een belangrijke rol gespeeld door de sociale superioriteit en ongenaakbaarheid van de geneesheer: tegen een meerdere durft men niet zo gemakkelijk te mopperen of kritische opmerkingen maken.

Sommige beoefenaars van de geneeskunde slagen er zelfs in, dank zij deze wetenschappelijke autoriteit en de onwetendheid van de patiënt, er een aantal winstgevende praktijken op na te houden, zoals het vermenigvuldigen van de prestaties. Het is een koud kunstje, de patiënt die over gezondheidszaken niet meer weet dan de sensatienieuwtjes over transplantaties en dergelijke, te doen geloven dat die of die ingreep, dat of dat onderzoek onontbeerlijk is voor zijn gezondheid. De dokter-patiënt relatie wordt in dat geval een banale vorm van uitbuiting.

Liberale geneeskunde

De beoefenaars van de geneeskunde zijn erin geslaagd de situatie waarin zulke dingen mogelijk zijn, te bestendigen en in een sluitend systeem te organiseren. Structuren en maatregelen werden ontworpen om deze situatie te legaliseren en aanvaardbaar te maken. De Orde der Geneesheren zorgt voor de interne eensgezindheid in het geneeskundige korps en voor de bescherming van haar leden naar buiten, zodat elke relevante maatschappelijke controle onmogelijk is. Het is de moeite waard hier in herinnering te roepen dat de Code der Geneeskundige-plichtenleer, welke de Orde gebruikt als basis voor haar rechtspraak, in 1951 door de Raad van State onwettig werd verklaard: het kastekarakter en de duidelijke keuze voor een liberale klassegeneeskunde die eruit bleek, was zelfs onze sociaal-democratische politici te machtig.

Door het ziekteverzekeringssysteem wordt de zware financiële druk op de individuele patiënt opgevangen en op de rug van de werkende gemeenschap geladen. Voor de geneesheren is dit een dankbaar alibi om eventuele

[p. 693]

klachten tegen te hoge honoraria van de hand te doen. Handig gebruiken de voorstanders van de liberale geneeskunde een argumentatie die de belangen van de patiënt zo nauw mogelijk laat aansluiten bij de vrijwaring van de eigen privileges. Men doet het voorkomen alsof de kwaliteit van de geneeskunde staat of valt met het liberaal statuut van haar beoefenaars, dat in feite met de degelijkheid of de wetenschappelijkheid van de geneeskunde niets te maken heeft. Integendeel, sommige heilige principes van de liberale geneeskunde, zoals de vrijheid van therapie die de dokter toelaat naar eigen goeddunken te handelen, kunnen in het licht van de huidige stand van de geneeskundige technologie ernstig in vraag gesteld worden. Wie de recente syndikale doktersstrijd van nabij heeft gevolgd, weet echter dat, hoezeer ook wordt geschermd met principes van vrijheid en het belang van de patiënt, het er de dokters hoofdzakelijk om te doen is een bepaalde vorm van geneeskunde ten allen prijze te verdedigen: een geneeskunde die vooralsnog de meeste voordelen biedt aan de dokters zelf. Uiteraard vinden de dokters in deze ook een welkome steun bij de farmaceutische firma's, waarmee zij in deze tijd van medische overconsumptie de voordelen van de liberale geneeskunde rijkelijk delen.

Maatschappelijke inertie

Heeft de dokter sympathie en begrip voor de niet strikt medische problemen van de patiënt, dan gaat dat medevoelen meestal niet zo ver, dat het ook maatschappelijk geëngageerd is. In vele gevallen blijft hij blind voor de maatschappelijke context waarin de sociale en psychische nood ontstaat die het ziekteproces vaak ernstig beïnvloedt. Behorend tot de maatschappelijke elite, kent hij geen financiële lasten of huisvestingsproblemen, moet hij niet werken tegen een van buiten af opgelegd dwangritme, in onmenselijke arbeidsvoorwaarden. Voor de structurele levensomstandigheden van zijn patiënten heeft hij vaak geen feeling.

Dit gebrek aan aandacht voor de interactie tussen sociaal milieu en ziekte is ook te constateren in het algemeen gezondheidsbeleid. Ondanks de geroemde wetenschappelijkheid en de enorme technologische vooruitgang is de geneeskunde blijven vastzitten in opvattingen en verhoudingen uit vorige eeuwen: een individualistische geneeskunde waarvan geen enkel sociaal-politiek engagement uitgaat. Steeds duidelijker wordt het dat een toenemend aantal ziekten en syndromen, vooral psychosomatische aandoeningen, het rechtstreekse gevolg zijn van spanningen in het arbeidsleven en in de sociale verhoudingen, maar het gezondheidsbeleid trekt daaruit niet de passende conclusies voor de praktijk. De psychiatrie bijvoorbeeld maakt zich duizendmaal meer druk om de vraag hoe overwerkte managers tot

[p. 694]

rust gebracht kunnen worden dan om een radicale bescherming van de mentale gezondheid van de arbeiders die hun leven lang in een moordend tempo moeten werken.

De mensen worden individueel en los van hun sociaal-economisch milieu behandeld en bestudeerd. Na jaren van moeizame wederopvoeding heeft de geneeskunde weliswaar een elementaire preventieve reflex verworven - hoe kan die of die ziekte voorkomen worden? - maar voorlopig heeft deze preventie alleen betrekking op het vroegtijdig opsporen van ziektegevallen. Van een collectieve maatschappelijke preventie - wat moet er gebeuren om die of die ziekmakende situatie uit te roeien? - is totnogtoe geen sprake. Vele geneesheren blijven zweren bij het ideaal van de waardevrije a-politieke deskundige.

Wil onze geneeskunde een sociaal-georiënteerde geneeskunde zijn, dan zal zij in eerste instantie de maatschappelijke en politieke consequenties moeten trekken uit de verkregen gegevens en inzichten. Een dokter mag niet passief blijven toezien op toestanden en structuren die de mensen ziek maken. Anders blijven wij zitten met een individualistische geneeskunde, die hoogstens in staat is de zieke mens wat op te lappen.

Andere organisatievormen

Het klassekarakter van de geneeskunde, de oncontroleerbaarheid en het liberale statuut van de dokters zijn naar onze mening fundamentele hindernissen die een consequente uitoefening van de sociale functie van de geneeskunde in de weg staan. Ze zitten dermate diep in de globale structuur van de gezondheidszorg geworteld, dat alleen een totale reorganisatie uitkomst kan bieden.

De concrete (ook maatschappelijke) noden en moeilijkheden van de mensen moeten het uitgangspunt zijn van waaruit deze nieuwe geneeskunde opgebouwd wordt: een geneeskunde die zich volledig ten dienste stelt van de mensen, én door tegemoet te komen aan hun dagelijkse noden, én door de strijd aan te binden tegen de maatschappelijke structuren die de mensen ziek maken.

Voorlopig kunnen reeds enkele structurele veranderingen aangeduid worden die wij als noodzakelijke voorwaarden beschouwen voor deze radicale volksgeneeskunde.

Het huidige honorariumstesel moet vervangen worden door een forfaitair loonsysteem. Dit systeem moet aan de patiënt het recht op gratis geneeskundige verzorging waarborgen en de dokter ervoor behoeden zich als de sociaal-economisch sterkere aan te stellen. Er is bovendien geen enkele reden waarom de inkomsten van de arts x-maal hoger moeten liggen dan

[p. 695]

die van zijn medemensen. Zeven jaar in een universitair milieu verblijven op kosten van de staat is veel interessanter dan vanaf zijn 16e jaar uit werken te gaan. Tien of twaalf uur per dag volgens een persoonlijk organisatieschema patiënten bezoeken en ontvangen is meer voldoeninggevend dan acht uur stupied handwerk in de fabriek. De opwerping dat een forfaitair bezoldigingssysteem tot een verwaarlozen van de geneeskundige verzorging zou leiden, bewijst alleen maar hoezeer de motivatie van de dokters beïnvloed wordt door de financiële verdiensten, en hoe groot de behoefte is aan dokters die het beroep kiezen vanuit een reëel sociaal interesse.

Er moeten vormen gezocht worden om dokters in groep te laten samenwerken. Hier en daar zijn reeds zogenaamde groepspraktijken ontstaan, die aantonen welke ongekende mogelijkheden tot wetenschappelijke samenwerking en onderlinge stimulering hierin schuilen. Het individualistische en geïsoleerde werken van de arts wordt doorbroken, wat de kwaliteit van de geneeskunde kan verbeteren. Daarenboven stelt dit groepswerk de dokters in staat hun werk beter te organiseren en meer tijd vrij te maken voor nastudie, vrije tijd, contact met mensen, onder meer door inschakeling in een of andere vorm van sociaal-politiek werk. De hoge inkomsten van de dokter worden vaak gezien als een rechtmatige compensatie voor zijn zwaar leven; dat zware leven kan door groepswerk worden verlicht.

In de geneeskundige praktijk zelf moet naar middelen gezocht worden om een directe inspraak en controle door de patiënt mogelijk te maken; door het verschaffen van een ruime geneeskundige informatie moet de samenwerking aangewakkerd worden. Dit lijken ons elementaire rechten, essentiële voorwaarden ook opdat de arts niet zou vervreemden van zijn patiënten, zich niet in zijn wetenschappelijke ongenaakbaarheid terug zou trekken. De patiënt moet weten wat er met hem gebeurt, welke onderzoeken hij ondergaat, hoe dat allemaal verloopt. Informatie over elementaire ziektegevallen en behandelingswijzen (het toedienen van antibiotica, het gebruik van pijnstillende middelen bijvoorbeeld) is noodzakelijk opdat de patiënt actief zou kunnen meewerken. Op langere termijn zal deze informatie een belangrijk stuk gezondheidsvoorlichting betekenen. Informatie en controle op lokaal niveau kan bepalen in welke mate een controle van het gezondheidsbeleid door de gemeenschap op landelijk niveau een reële betekenis heeft.

Tenslotte zal het soort geneeskunde waarop de mensen een beroep kunnen doen, pas veranderen wanneer de opleiding en de recrutering van de studenten geneeskunde anders gebeurt. Niet eens vijf procent van de studenten komen uit een arbeidersmilieu; de anderen zijn opgegroeid in burgerlijke milieus waar heel andere princiepen gepropageerd worden dan die van solidariteit met de gewone man. In de opleiding is er een sterk tekort aan

[p. 696]

vormen van concrete sociale praktijk, waarbij men als het ware met de neus op de werkelijkheid wordt gedrukt. Beter dan uit boeken zal men bijvoorbeeld door deelname aan hand-en fabrieksarbeid kunnen leren hoe ziekmakend en afstompend handwerk is, en hoezeer het sociaal milieu bepalend is voor ziekten en genezingskansen.

Vanzelfsprekend gaat het in deze alternatieve geneeskunde om meer dan reorganisatie of nationalisatie, hoewel dergelijke veranderingen de objectieve voorwaarden kunnen creëren die de geneeskunde ook inhoudelijk zullen veranderen. In de eerste plaats gaat het echter om de politieke en sociale houding van de arts, om de manier waarop hij leeft en zich verhoudt tot de gewone mensen. Dát immers zal bepalen of wij te doen hebben met een geneeskunde van rijke mensen of een volksgeneeskunde. Wij moeten dokters hebben die aan de kant van de gewone mensen staan. Dat betekent: dokters die als gelijke tussen de mensen leven, en samen met hen vechten voor de verbetering van de gemeenschappelijke situatie. Het is een duivels resultaat van eeuwen burgerlijke cultuur, te menen dat een dokter die in een tweedehandswagen rijdt en in een arbeiderswoning tussen andere woont, geen goed dokter zou zijn. Wij moeten dokters hebben die laten zien dat goede geneeskunde niets te maken heeft met veel geld verdienen of sociale superioriteit. Willen de dokters de mensen werkelijk genezen en gezond houden, dan zijn zij, ook op medische gronden, verplicht samen met hen de strijd te organiseren tegen de uitbuitings- en onderdrukkings-structuren die zoveel mensen ziek maken: hoog arbeidsritme en prestatiedwang in de fabrieken, opgefokte consumptie, slechte behuizing, uitbuiting van de Derde Wereld. Allemaal grote woorden, maar die realiteiten dekken.

Echt dokter zijn wordt dan in de eerste plaats een politieke opgave, een kwestie van actieve solidariteit.