Streven. Jaargang 22

[p. 997]

De huisarts in de gezondheidszorg
A. Van Orshoven

Enige tientallen jaren geleden was de geneeskunde nog een luxe-artikel waarvan alleen zij konden genieten die ervoor konden betalen. Ziekte werd algemeen beschouwd als een niet te ontkomen noodlot, als een straf of een beproeving. Dat is nu grondig veranderd. Gezondheid is een waardevol goed geworden dat men moet trachten te behouden, te ontwikkelen en eventueel te herstellen. In onze ontwikkelde maatschappij is de gezondheid het voorwerp van een persoonlijk en sociaal recht, dat gemeengoed geworden is van alle bevolkingslagen.

Ruim gezien kan men het begrip gezondheid omschrijven als een toestand van optimaal welbevinden in somatisch, psychisch en sociaal opzicht (Wereld Gezondheids Organisatie). ‘Gezondheid’ is dus niet een statisch, maar een dynamisch begrip, een evenwichtstoestand die voortdurend belaagd en bedreigd wordt en die voortdurend verdedigd en verbeterd moet worden.

De vraag naar gezondheidszorg

De vraag naar gezondheidszorg is dus veelomvattend. Het is de taak van de geneeskunde aan die vraag te beantwoorden.

Een eerste kenmerk van de vraag naar gezondheidszorg is dat ze, vooral bij het eerste optreden van een evenwichtsstoornis, zeer weinig gedifferentieerd is. Een vaag gevoel van onwel-zijn drijft de mens naar de geneeskunde, doet hem besluiten patiënt te worden.

Een tweede kenmerk is dat de mens een organisch geheel vormt, waarvan de verschillende organen niet naast elkaar liggen maar min of meer harmonisch met elkaar en door elkaar functioneren. Dat heeft tot gevolg dat een patiënt vaak aandoeningen vertoont aan zeer verschillende organen, die toch op elkaar invloed uitoefenen.

Een derde kenmerk is dat het evenwichtsverstorend agens dikwijls niet uitsluitend van organische fysicochemische aard is, maar geheel of gedeeltelijk van psychische of van psycho-sociale aard.

En anderzijds is het nochtans niet te ontkennen dat in zeer veel gevallen de oorzaak van de evenwichtsverstoring ontstaat of aangrijpt op een welbepaalde plaats, op een welomschreven orgaan of in een heel bepaalde functie.

[p. 998]

Indien de geneeskunde op een adekwate wijze tegemoet wil komen aan de vraag naar gezondheidszorgen, moet zij in staat zijn om enerzijds dank zij een integrale benaderingswijze haar weg te vinden in het warnet van ongedifferentieerde, multi-organische en socio-psychosomatische klachten en om anderzijds dank zij een speciaal doordringingsvermogen de kwalen op te sporen en te bekampen in de diepte van de onderscheiden organen.

De tijd is lang voorbij dat die verschillende geneeskundige functies door één mens of door één soort mensen uitgeoefend konden worden. ‘La fonction crée l'organe’. Mét de differentiëring van medische functies ontstond ook een differentiëring van medische organen: de verschillende medische specialismen, in ruime zin.

Het antwoord van de geneeskunde

Theoretisch kan de vraag naar gezondheidszorgen op verschillende wijzen beantwoord worden. Er kan bijvoorbeeld een groep artsen gevormd worden, ieder van hen behorend tot een min of meer verschillend specialisme, en opererend in wat we zouden kunnen noemen een gezondheidscentrum: zij onderzoeken de individuele patiënt en behandelen hem in de mate dat het orgaan waaraan hij lijdt, tot hun eigen specialisme behoort. Er kan ook, voor de eerste integrale benadering van de patiënt, een beroep gedaan worden op een allround geneeskundige die zich eveneens belast met de diagnose en de behandeling van de meeste aandoeningen, en die voor moeilijke, ingewikkelde en zeldzame gevallen de hulp inroept van een speciaal deskundige. In feite worden in onze westerse wereld de verschillende methoden naast elkaar gebruikt.

In Engeland en Nederland en bij ons op het platteland wenden de meeste patiënten zich in principe tot hun huisarts en alleen wanneer die het nuttig of nodig oordeelt, en op zijn verwijzing, tot een specialist. In de U.S.A. en bij ons in de grote steden raadpleegt de patiënt bij voorkeur en bij voorrang de specialist van het orgaan waaraan hij besloten heeft dat hij lijdt, en doet hij alleen een beroep op een algemeen geneeskundige wanneer zijn orgaanspecialist niet bereikbaar is. In Engeland heeft Horder (1954) vastgesteld dat van 100 ziektegevallen er 25 terechtkomen bij de huisarts en 3 tot 5 bij de specialist, in zeer grote mate langs de huisarts om. In Nederland meent Bremer (1964) dat er zich in een praktijk van 2.500 zielen jaarlijks 7.500 ziektegevallen voordoen. Hiervan komen er 5.000 bij de huisarts, die er 750 verwijst naar een specialist en er 200 laat opnemen in een ziekenhuis. Praktisch betekent dit dat de huisarts in staat is 85-90% van de verzoeken om hulp adekwaat te beantwoorden. Voor de 10-15% overige gevallen doet hij een beroep op de aangewezen technische en klinische specialisten.

Men kan zich nu afvragen over welke medische kennis die verschillende geneeskundigen moeten beschikken om hun taak naar behoren te kunnen vervullen. Het is duidelijk dat elk geneeskundige slechts een zeer beperkt deel van de totale medische kennis kan omvatten. De kennis van de huisarts kan verdeeld worden in 1) kennis van somatische, psychische en sociale gegevens over de

[p. 999]

eigen patiënt; 2) kennis van de methoden en de omstandigheden van uitoefening (morbiditeit, epidemiologie, enz.) van de huisartsgeneeskunde; 3) algemene kennis van de mens en van de maatschappij; 4) een zekere kennis van de verschillende geneeskundige specialismen. De kennis van de specialist daarentegen is grotendeels beperkt tot een zekere kennis van de mens en van de maatschappij en tot een grondige kennis van zijn eigen specialisme, des te grondiger en diepgaander naarmate zijn specialisme beperkter is.

Indien wij veronderstellen dat elk geneeskundige, en dus ook de huisarts, over 10% van de totale geneeskundige kennis beschikt, dan kan men zich afvragen hoe het mogelijk is dat hij hiermee tot 90% van de medische nood kan beantwoorden. Het antwoord ligt voor de hand: het grootste gedeelte van de ziektegevallen behoort tot een kleine groep zeer frequente, niet ingewikkelde aandoeningen of wortelt in de eigen psychische persoonlijkheidsstructuur of de sociale omstandigheden van de patiënt. En het is juist de kennis van die aandoeningen en van die psychische en sociale gegevens die de huisarts het gemakkelijkst kan beheersen.

Anderzijds zou men kunnen stellen dat al de specialisten samen, zelfs als zij beschikken over 95% van de kennis, diezelfde gevallen niet op een adekwate wijze kunnen behandelen omdat een wezenlijk gedeelte van de kennis van psyche en sociale omstandigheden van de patiënt voor hen zeer moeilijk te verwerven is. En dan laten wij de financiële implicaties van dit multipel specialistisch ingrijpen nog buiten beschouwing.

De efficiëntie van de gezondheidszorg

Over de efficiëntie van de verschillende vormen van gezondheidszorgenverlening kan men van mening verschillen. Het is evident dat de huisarts door onvoldoende specialistische kennis niet altijd tijdig naar de bevoegde specialisten zal verwijzen: de specialist die dat constateert en dat kan beoordelen, heeft een lage dunk van de huisartsgeneeskunde. Maar van zijn kant houdt de specialist, met zijn gebrekkige kennis van de betrokken patiënt, onvoldoende rekening met psychische en sociale gegevens en geeft hij zich geen rekenschap van de iatrogene traumata die hij zelf verwekt: de huisarts die dat vaststelt en zulke gegevens wel kan beoordelen, bekritiseert de specialistische geneeskunde. Om een globale evaluatie te maken van de efficiëntie van de geneeskunde kan men trachten te steunen op gegevens van zeer verschillende aard.

Ten eerste de levensexpectantie, d.i. de levensduur die een kind, levend geboren in een bepaald jaar, te verwachten heeft indien het gedurende heel zijn leven blootgesteld wordt aan de morbiditeit en de mortaliteit eigen aan elke leeftijd, zoals die zich in zijn geboortejaar voordoen.

Ten tweede de kindersterfte, d.i. het aantal op 1.000 levend geboren kinderen die zullen sterven in de 12 eerste levensmaanden. In alle Westerse landen is de levensexpectantie fel gestegen en de kindersterfte fel gedaald in de eerste helft van deze eeuw, tot ongeveer 1950. Sindsdien is in die verbetering een stagnatie opgetreden, die - paradoxaal genoeg - samenvalt met een ongeziene ontwikkeling van het aantal medische specialismen en specialisten en van de hoeveel-

[p. 1000]

heid specialistische kennis. Ik geloof daarom dat de stijging van de levensexpectantie en de daling van de kindersterfte minder te danken is aan de wetenschappelijke vooruitgang dan aan de verbetering van de sociaal-economische levensomstandigheden van ruime bevolkingslagen, met als gevolg hiervan betere voeding, betere hygiënische verzorging en betere mogelijkheden tot medische verzorging. Wat op het eerste gezicht gezien kon worden als een overwinning van de medische wetenschap, lijkt in veel grotere mate de vrucht te zijn van een reeks overwinningen van de arbeidersbeweging. Overigens is het duidelijk dat het ingrijpen van de medische specialismen, hoe spectaculair ook (denken wij maar aan kunstnier en hartoverplantingen), door de lage frequentie slechts van weinig statistische betekenis is en dat een verdere verbetering meer van de kant van de preventieve geneeskunde te verwachten is. Bovendien brengt een vergelijkende studie van de cijfers enkele belangrijke feiten aan het licht, namelijk de ongelooflijk sterke positie van de Skandinavische landen en van Nederland, de zeer goede van Engeland, de zeer slechte van de U.S.A., de Zuideuropese landen en België. Kan men tussen Skandinavië en Zuid-Europa nog hygiënische en sociale verschillen inroepen, dan zie ik niet in hoe men het verschil tussen Nederland (kindersterfte 14,4 0/00 in 1965) en België (24 0/00) kan verklaren. Is het niet vermetel, zoals de tegenstanders van de Nederlandse toestanden doen, hier elk verband te loochenen met de verschillende manieren waarop in beide landen de gezondheidszorg georganiseerd is?

Ten derde zou men kunnen steunen op het voorkomen en het verloop van nietfatale ziekten, d.i. op de morbiditeit los van de mortaliteit. Het lijkt wel zeker dat op dit gebied de toestand veel verbeterd is: de mildere ziekten verlopen zeker nog beter en de ongemakken voor de patiënten zijn zeker verminderd, al komt dat niet noodzakelijkerwijze tot uiting in de cijfers van arbeidsverzuim. In hoeverre dat te danken is aan het feit dat de specialistische geneeskunde verbeterd is of dat de huisarts betere middelen (vooral van symptomatischtherapeutische aard) ter hand werden gesteld, is moeilijk vast te stellen.

Een vierde beoordelingscriterium zou kunnen zijn de som van leedf onrust, zorgen en kommer die de patiënten moeten dragen. Dit is uiteraard nog moeilijker te schatten. Maar het is even reëel. Een specialist kan dit aspect van de hulpbehoefte heel moeilijk beoordelen, omdat zijn aandacht een andere richting uitgaat. Het is zeker dat in onze moderne maatschappij de mens zeer gevoelig geworden is voor allerlei ongunstige factoren van psychische en sociale aard. Hij wordt in het bijzonder erg gefrustreerd bij een gebrek aan persoonlijke benadering ter gelegenheid van de medische relatie. In handelsbetrekkingen bijvoorbeeld acht hij depersonalisatie absoluut noodzakelijk omwille van de efficiëntie (zie het succes van de serie-artikelen, de supermarkten, de zelfbedieningszaken), maar hij ervaart het als een onverdraaglijke degradatie, beschouwd te worden als een nummer of een geval. Het is niet te loochenen dat specialisatie in bepaalde ‘ziekten’ altijd gepaard gaat met een verwijdering van de ‘zieke’, m.a.w. de kansen op depersonalisatie verhoogt.

Een vijfde en laatste criterium is de verhouding tussen de efficiëntie (eventueel

[p. 1001]

bepaald aan de hand van voorgaande criteria) en de financiële prijs die ervoor betaald moet worden. Men kan de vraag stellen hoe men op de meest economische wijze alle beschikbare wetenschap en kennis tot bij de bevolking kan brengen. Specialistische geneeskunde is uiteraard veel duurder, want naarmate de specialisten zich meer en beter specialiseren wordt hun actieterrein minder breed en zijn er dus steeds meer specialisten nodig. Dit is een van de paradoxen van de medische specialisatie: in de industrie brengt specialisatie een voortdurende stijging van de produktiviteit mee, in de geneeskunde integendeel daalt de produktiviteit naarmate de specialisatie toeneemt. Het is duidelijk dat we op die weg niet veel verder meer kunnen. Meer specialisatie zal steeds meer kosten en een steeds groter gedeelte van het nationaal inkomen opslorpen. Meer specialisatie zal meer mankracht vergen, maar gespecialiseerde mankracht wordt steeds schaarser en wordt bovendien meer nodig in vele andere domeinen van de menselijke activiteit. Tenslotte stijgt het probleem uit boven het zuiver economische en wordt het een kwestie van to be or not to be: zelfs als de financiële middelen aanwezig zijn om ze te betalen, ontbreken de mensen. Het lijkt dan ook logisch de meer gespecialiseerde krachten voor te behouden voor die taken waarvoor ze werkelijk nodig zijn. Men versta mij niet verkeerd: ook de kwalificatie van huisarts is een specialistische kwalificatie, maar zij is veel economischer, omdat zij op een veel ruimer aantal gevallen toepasselijk is en veel minder arbeidsintensief.

Functie van de huisarts

Algemeen worden in de functie van de huisarts drie belangrijke aspecten onderscheiden:

1.	De zorg bij het eerste somatisch en psychisch contact van de patiënt met de medische wereld. Diagnose en behandeling van de gevallen die binnen zijn bevoegdheid liggen. Verwijzing ad hoc naar competente specialisten. Samen te vatten als ‘frontline medical care’, ‘zorg op het eerste échelon’, ‘zeeffunctie’.
2.	De zorg om de verschillende gezichtspunten te coördineren en te integreren in het geheel van de persoon van de patiënt met eigen voorgeschiedenis, eigen psychische instelling, eigen concreet sociaal milieu. Samen te vatten als ‘coördinerende en integrerende functie’.
3.	De verantwoordelijkheid voor de continuïteit van de medische verzorging en het toezicht op de persoonlijke gezondheidsbescherming. Samen te vatten als ‘begeleidende functie’.

De taak van de huisarts is dus heel wat anders dan die van een algemeen geneeskundige, van de beoefenaar van de algemene geneeskunde. De huisarts is niet de man die zowat van alles doet, vooral dingen die de specialist beter kan doen dan hij. ‘Omni-practicus’ is daarom niet alleen een barbaarse maar ook een onjuiste term.

De ontwikkeling van de geneeskunde heeft meegebracht dat sommige taken die vroeger door de algemene practicus werden vervuld, niet meer passen bij de speciale deskundigheid van de huisarts, die zich in een totaal andere, boven omschreven, richting moet ontwikkelen. Vele huisartsen zien dat zelf niet

[p. 1002]

genoeg in en het is dan ook geen wonder dat ze dikwijls gefrustreerd worden na mislukt wedijveren met specialisten op gebieden die absoluut niet de hunne zijn. Zij zien dan ook alleen hun eigen negatieve kanten, hun tekorten, en beleven zichzelf als verwijsmachines of verkeersagenten.

Al die functies uitoefenen is slechts mogelijk wanneer de arts blijft opereren vanuit het normale, natuurlijke milieu van de patiënt: zijn gezin, zijn woonmilieu, zijn huis. Alleen daar kan hij ‘primary medical care’ geven. Alleen daar kan hij coördinerend en integrerend werken. Alleen daar kan hij begeleiden. De huisarts moet dus de spil zijn van de ‘home care’.

Enkele bijzondere kenmerken van de huisartsgeneeskunde

1. Het aanvaarden van verantwoordelijkheid.

De mens is verantwoordelijk voor zijn leven en voor zijn gezondheid. Hij wendt zich tot zijn huisarts en draagt een gedeelte van zijn levensverantwoordelijkheid aan hem over. Dat zich toevertrouwen van de patiënt aan zijn huisarts en het aanvaarden door de huisarts van die verantwoordelijkheid is de grond van de huisarts-patiëntrelatie. Dit is een relatie van een heel bijzondere aard. Zij ligt ten grondslag aan de continuïteit van de geneeskundige zorgen: die verantwoordelijkheid is immers niet tijdelijk en incidenteel ter gelegenheid van een bepaalde raadpleging, of ter gelegenheid van een bepaalde aandoening zoals dat voor specialistische zorg het geval is, maar zij strekt zich uit over lange levensperiodes. Zij ligt tevens ten grondslag aan het preventieve werk van de huisarts: wie verantwoordelijk is voor de gezondheid zal immers veeleer trachten te voorkomen dan te genezen.

2. Die gezondheidszorg is persoonlijk en integraal.

Zoals boven gezegd, brengt de specialisatie het gevaar tot depersonalisering mee. Dat is voor de patiënt bijzonder pijnlijk. Hij wenst gezien te worden niet enkel als een mens maar als de mens die hij werkelijk is, in zijn existentiële werkelijkheid, ontdaan van alle veralgemening zowel op somatisch als op psychisch en sociaal vlak. Hij heeft daarom een geneeskundige nodig die niet enkel verantwoordelijkheid wil aanvaarden voor zijn gezondheid, maar die hem ook persoonlijk wil helpen, hem steunen, zijn angst wegnemen, hem bijstaan in zijn psychische nood. Persoonlijke gezondheidszorg vraagt ook integrale benadering. Alleen iemand die voldoende kennis heeft van alle somatische, psychische en sociale factoren die een rol spelen in het bepalen van ziekte en gezondheid en die tevens voldoende persoonlijk vertrouwd is met zijn eigen patiënt, is in staat al die factoren te integreren in de persoonlijkheid van de patiënt.

3. Tenslotte heeft de huisartsgeneeskunde een sterk sociale dimensie.

Men heeft het reeds ten overvloede herhaald: de patiënt is een sociaal wezen. Zijn gezondheid is mede geconditioneerd door sociale factoren, zowel uit het microsociale als uit het macrosociale veld. Omgekeerd hebben ziekte en gezondheid van een individu een weerslag op het milieu. Wie ziek is vervult zijn sociale taak op een onvoldoende wijze. Niet alleen zijn gezin, maar heel zijn

[p. 1003]

omgeving en het bedrijf waarin hij werkt lijden eronder. Zoals de huisarts bij diagnose en behandeling rekening moet houden met sociale gegevens, zo moet hij ook oog hebben voor de sociale gevolgen van de ziekte.

Anderzijds is de gezondheidszorg zich steeds meer gaan vermaatschappelijken of socialiseren. Geneeskundige hulp wordt steeds meer in het bereik gebracht van ruimere bevolkingslagen. Het doel moet zijn: volledig adekwate geneeskundige hulp binnen het bereik van allen te brengen. Het is duidelijk dat zoiets onmogelijk is zonder dat de gemeenschap een gedeelte van de verantwoordelijkheid van het individu overneemt. In sommige landen trekt de overheid die verantwoordelijkheid volledig tot zich. Bij ons gebeurt dat onder de vorm van sociale verzekeringen. Het bestaan daarvan heeft op zijn beurt nieuwe implicaties in ziekte en ziektebeleven. Het heeft ook nieuwe implicaties voor de uitoefening van de geneeskunde. Sociale verzekeringen veronderstellen tussenkomst in de betaling van de medische zorgen. Dat veronderstelt controle en personen om die controle uit te oefenen. Een beoefenaar van een z.g. vrij beroep kan zich daar soms heel moeilijk mee verenigen. Al te vaak beschouwt hij normale controlemaatregelen als hinderlijke plagerijen. Al te gemakkelijk verliest hij de sociale dimensie van de geneeskunde uit het oog. Nochtans is een eerlijke positieve samenwerking met de verschillende organen van het sociaal verzekeringsstelsel een absolute noodzakelijkheid. De huisarts heeft een belangrijke rol te spelen in de zich steeds verder socialiserende geneeskunde. Hij moet die rol resoluut aanvaarden. Slechts in de mate dat hij bij de uitoefening van zijn beroep rekening houdt met de belangen van de gemeenschap, zal hij zijn eigen patiënten adekwaat kunnen helpen.

Preventieve taak van de huisarts

De huisarts is eerst en vooral geïnteresseerd in behandeling. Zijn opleiding is helemaal in die richting gegaan. Naarmate hij zich echter meer rekenschap geeft van de essentie van zijn taak, verantwoordelijkheid aanvaarden voor de gezondheid van zijn patiënten, leert hij vooruitzien. En vooruitzien brengt preventie mee. In de eerstvolgende jaren zal de taak van de huisarts steeds meer naar het preventieve vlak verschuiven. Dat betekent niet dat het therapeutische niet altijd het leeuweaandeel van zijn tijd in beslag zal nemen, maar zelfs de therapeutische akt zal steeds meer preventief getint worden.

Het preventieve werk van de huisarts omvat in de eerste plaats de zogenaamde primaire preventie of positieve gezondheidszorg. Vaccinaties en dergelijke nemen hier slechts een kleine plaats in. Het bijzonderste is de gezondheidsopvoeding en -voorlichting van de patiënten, het bevorderen van goede levens- en voedingsgewoonten, het voorkomen van ongevallen en intoxicaties (o.m. van geneesmiddelen), het voorkomen van psychische stoornissen, enz.

Daarbij komt de zogenaamde secundaire preventie, die eigenlijk niets anders is dan het opsporen van ziekten vooraleer de patiënt er last van ondervindt en erover begint te klagen. Vroegtijdig opsporen van kanker, van ziekten in verband met veroudering, van onaangepast gedrag, enz.

[p. 1004]

Tenslotte hebben wij de tertiaire preventie, die er in bestaat de gevolgen van bestaande aandoeningen zoveel mogelijk te vermijden. Dat soort preventie valt trouwens gedeeltelijk samen met revalidatie. Het is duidelijk dat de preventieve taak van de huisarts, zo gezien, geheel zijn dagelijks, zelfs schijnbaar zuiver therapeutisch werk, volledig moet doordringen.

Grenzen van de taak van de huisarts

De huisarts moet 'n voldoende kennis hebben van alle takken van de medische wetenschap, en dat heeft hij in principe ook. Dat betekent echter niet dat hij alles alleen kan oplossen. De moderne geneeskunde is niet meer het werk van één man alleen. Met 10% van de medische kennis is niemand daartoe in staat. De huisarts moet dus, zoals ieder ander medicus, de grenzen van zijn competentie aanvoelen en duidelijk situeren.

Hoe groter en hoe preciezer zijn medische kennis is, des te beter zal hij die grenzen kunnen bepalen. De huisarts moet zijn patiënt gepast en tijdig kunnen verwijzen naar een bevoegd specialist, hetzij voor een niet alledaagse diagnose, hetzij voor een moeilijke behandeling. Dikwijls moet hij de hulp van paramedici (kinesitherapeuten, verpleegsters, diëtisten, logopedisten) inroepen. In al die gevallen blijft de huisarts steeds een belangrijk gedeelte van zijn verantwoordelijkheid over de patiënt bewaren. In het bijzonder meen ik, dat geen enkele belangrijke behandeling op zijn patiënt toegepast mag worden zonder dat de huisarts die behandeling goedkeurt.

In het algemeen kan men stellen dat voor de eerste fase van het ziekteverloop en het eerste contact met de patiënt de huisarts de aangewezen persoon is. Hij alleen is in staat zijn patiënt op een integrale wijze te benaderen. Blijven er belangrijke vragen onzeker, moeten er belangrijke punten bevestigd of uitgesloten worden, dan moet hij daarvoor een beroep doen op een geschikt specialist. Nadat de specialist zijn advies gegeven heeft en bepaalde nieuwe gezichtspunten naar voren heeft gebracht, moet de huisarts al de nieuwe gezichtspunten van al de geraadpleegde specialisten opnieuw in de totale persoon van de patiënt integreren. De patiënt doorloopt op die wijze a.h.w. drie opeenvolgende fasen: de fase van de integrale benadering, de desintegratiefase en de reïntegratiefase. In de eerste en de derde komt vooral de huisarts aan bod; de tweede is grotendeels het eigen terrein van de specialist.

Een voorbeeld kan dit proces verduidelijken. Een patiënt klaagt over algemeen onwelzijn en vertoont vermagering. De huisarts denkt aan organische oorzaken (hyperthyreoidie, tuberculose, diabetes, chronische darmontsteking, enz.), aan psychische oorzaken (psychose, neurose, enz. met anorexie), aan psychosociale oorzaken (anorexie wegens moeilijkheden in gezin, in werkmilieu, in ontspanningsmilieu, enz.). Met wat hij van de patiënt weet, met zijn klinisch onderzoek, met een goede anamnese, met enkele laboratoriumonderzoekingen, meent hij te moeten denken aan longtuberculose. Dan wordt de specialist ingeschakeld: klinisch, laboratorium-, röntgenonderzoek bevestigen de diagnose van de huisarts. Een behandeling wordt voorgesteld en de patiënt wordt naar

[p. 1005]

de huisarts terug gezonden. Deze staat nu voor nieuwe problemen. In hoeverre is de voorgestelde behandeling te realiseren bij die bepaalde patiënt (thuis verzorgen of sanatorium, welke antibiotica, kan de patiënt dat betalen, welke paramedici moeten ingeschakeld worden?). Welke is de rol van psychische en psychosociale factoren in het tot stand komen van die ziekte? (Want de bacil van Koch is niet de enige schuldige). Wat is de betekenis van die ziekte voor die bepaalde patiënt? Somatisch (heeft hij andere ziekten: diabetes, alcoholabusus?, psychisch (is hij een sterke of een zwakke persoonlijkheid, is hij evenwichtig of depressief of hypomaan?), sociaal (heeft hij een vrouw die hem steunt of die hem zal verlaten, gaat hij zijn loon blijven trekken of verliest hij zijn inkomsten, blijft hij zijn vrienden bewaren of wordt hij uitgesloten?).

Dat alles is van belang voor de behandeling van die ene patiënt. Alleen de huisarts die de patiënt goed kent kan al die factoren beoordelen. Maar die wijze van werken veronderstelt een loyale en oprechte samenwerking tussen huisarts en specialist en tussen huisarts en paramedici.

In het ziekenhuis zal de taak van de huisarts over het algemeen beperkt zijn tot het volgen van de patiënt en het bespreken van zijn geval met de behandelende specialisten. Wat de thuisverzorging betreft is zijn taak veel omvangrijker. Zelfs als hij de hulp inroept van paramedische hulpkrachten en van sociale en familiale medewerkers moet de huisarts de actieve spil blijven van heel de behandeling.

Voorwaarden tot verbetering van de gezondheidszorgen in onze welvaartsstaat

1. Rationele verdeling van de beschikbare middelen aan geld en mensen.

Hoe kan de beschikbare geneeskundige zorg het best tot bij de gehele bevolking gebracht worden? De moderne techniek heeft veel mogelijkheden geschapen. Men zou haast kunnen stellen dat niets van wat denkbaar is nog onmogelijk te realiseren is. Maar alles terzelfdertijd realiseren is onmogelijk. Daarvoor zijn er niet genoeg mensen en niet genoeg materiële middelen. Dat geldt ook voor de geneeskunde. In de komende jaren zal de vraag naar geneeskundige zorgen blijven toenemen. Het stijgend aantal dokters zal niet in staat zijn die vraag voldoende te beantwoorden. Steeds meer artsen zullen zich wijden aan research of overgaan naar de sociale of de administratieve sector, waar ook steeds grotere nood zal bestaan. De trend naar specialisatie zal onvermijdelijk voortduren. Terzelfdertijd zullen ook de stijgende hospitalisatiekosten en de nood aan hospitalisatieruimte een acuut probleem doen rijzen. Specialistische geneeskunde is duur en omslachtig; ziekenhuisgeneeskunde nog veel meer. Het zou onverantwoord zijn ze in te schakelen waar ze niet onontbeerlijk zijn. Anderzijds is de huisarts bijzonder geschikt voor de eerste benadering van de patiënt, vooral van de patiënt met onduidelijke klachten, en hij werkt sneller en goedkoper omdat zijn produktiviteit veel hoger is.

Dank zij een goed gezondheidsbeleid moet men er toe komen het medisch werk zodanig te verdelen, dat alle patiënten op de meest adekwate wijze behandeld worden. De competentie van de huisarts moet gebruikt worden

[p. 1006]

waar het mogelijk en noodzakelijk is. De specialist moet ingeschakeld worden waar het nodig is. Het ziekenhuis moet voorbehouden worden aan de patiënten die thuis niet geholpen kunnen worden.

In onze steden kennen wij reeds een verspilling van medische mankracht en financiële middelen door het bestaan van parallelwerkende instellingen en specialistische diensten, terwijl het van de andere kant in sommige gevallen onmogelijk is gepaste medische zorg te krijgen. De medische wachtdiensten in sommige grote steden zijn meestal niet meer dan oppervlakkige ‘depanneer’-diensten waarvan de kwaliteit zeer laag is en de efficiëntie bijna onbestaande. Wij mogen op die weg niet voortgaan. Het voorbeeld van de U.S.A., waar een groot aantal specialisten bestaat, maar de taak van de huisarts op het eerste échelon wordt voorbijgezien, is in dat opzicht betekenisvol. De geneeskundige zorg is er zeer duur, de psychische nood zeer hoog en hele bevolkingsgroepen (kleurlingen, bewoners van grote steden) kunnen normaal gesproken bijna geen beroep op een medicus doen. In New York grijpen 47% van de bevallingen plaats in openbare hospitalen en in 34,5% van die gevallen wordt de toekomstige moeder geen enkele maal onderzocht tijdens de zwangerschap! Zo komen wij tot de paradoxale toestand, dat het land met de hoogste levensstandaard, de hoogste uitgaven voor wetenschappelijk onderzoek op het gebied van de geneeskunde, de hoogste uitgaven voor geneeskundige zorgen, terzelfdertijd een levensexpectantie en een kindersterfte heeft die nauwelijks vergeleken kunnen worden met de minst goede in Europa. Dit is een typisch voorbeeld van slechte verdeling van de beschikbare middelen.

2. Personalisering van de gezondsheidszorgen.

Ook de vraag naar personalisering van de geneeskunde zal toenemen. Naarmate het culturele peil van de bevolking stijgt, zal de patiënt zijn ziekte en zijn gezondheid ook veel meer ervaren als iets ‘persoonlijks’, steeds meer zal hij op een persoonlijke wijze benaderd moeten worden. Steeds meer zal hij een beroep wensen te doen op iemand die bereid is op zeer persoonlijke wijze verantwoordelijkheid te aanvaarden voor zijn gezondheid. Wij stellen thans reeds vast dat veel patiënten die geen huisarts meer hebben, dat persoonlijke element op prostituerende wijze laten doorklinken wanneer zij spreken van ‘mijn’ gynecoloog en ‘mijn’ cardioloog. Persoonlijke zorg en hulpverlening is niet te scheiden van integrale benadering en van continuïteit in de zorgenverlening. Alleen de huisarts is in staat dat op voldoende wijze te doen, al willen wij de specialistische geneeskunde natuurlijk geenszins het recht en de plicht ontzeggen haar patiënten op persoonlijke wijze tegemoet te treden.

3. Voortschrijdende socialisering en behoud van essentiële vrijheden.

Vroeger werd de geneeskundige in zijn betrekkingen met zijn patiënt alleen geleid door zijn geweten. In het ‘colloque singulier’ spraken drie personen mee: ‘ego, tu et Deus’. Wij laten in het midden in welke mate de laatste twee altijd voldoende aan bod kwamen! De patiënt koos vrij zijn dokter, ten minste voor zover hij te kiezen had en over de nodige financiële middelen beschikte; de dokter bepaalde vrij de behandeling én het te betalen honorarium; de

[p. 1007]

patiënt had recht op geheimhouding. Daar is sedert lang verandering in gekomen. Door wetten van de openbare overheid, door beroepsregels van zogenaamde orden van geneesheren, door reglementen van het sociale verzekeringswezen werd het vrije beroep voorgoed aan banden gelegd. En dat is maar goed ook. In een sector waar de gezondheid en het leven van de bevolking op het spel staan, past het niet de vrije teugel te laten aan de willekeur van enkelingen, vooral niet als die dank zij hun diploma kunnen beschikken over een feitelijk en juridisch monopolie.

Veralgemening, vermaatschappelijking, socialisering van de gezondheidszorgen is niet mogelijk zonder een steeds verdergaand ingrijpen van de overheid die daardoor de essentiële rechten van de bevolking op gezondheid moet verdedigen. Toch lijkt het mij dat enkele essentiële vrijheden noodzakelijk gevrijwaard moeten worden, wil de efficiëntie van de gezondheidszorgen niet in het gedrang komen. Tot op een zekere hoogte moet de patiënt zijn dokter vrijelijk kunnen kiezen of bedanken. Tot op een zekere hoogte moet de dokter vrije keuze hebben van de behandeling. Tot op een zekere hoogte moet het recht van de patiënt op geheimhouding bewaard blijven.

Ik heb getracht de plaats van de huisarts in een toekomstig gezond gezondheidsbeleid te situeren. Die plaats moet in de komende jaren heel ruim worden. Maar dan moet er ook voor gezorgd worden dat de huisarts dank zij een betere scholing en nascholing, dank zij een goede afbakening van ieders taak en een bescherming van ieders terrein, dank zij een voldoende remuneratie, dank zij een aangepast stelsel van sociale zekerheid, in staat wordt gesteld zijn taak naar behoren te vervullen.

Bibliografie

1.	G.J. Bos, De Huisarts. Oriëntatie en Perspectief, Stenfert Kroese, Leiden, 1967.
2.	Prof. W. Burckhardt, Prof. M. Bleuler, Prof. R. Hegglin, Prof. M. Schär, Dr. F. Fierz, Dr. A. Bürge, Dr. G. Krüsi, Die Aufgaben des Praktischen Arztes. Gespräch am runden Tisch, in Praxis. Schweizerische Rundschau für Medizin, 55, 1966, Nr. 6, 164- 171.
3.	D. Deliège-Rott, Le Médecin face au Marché Commun, Leuven, 1967.
4.	F.J A. Huygen, Huisarts en Preventie, in Huisarts en Wetenschap 8 (1965), 429.
5.	G. Krüsi, Schwerpunkte der Allgemeinmedezin, in Landarzt 41, 1965, 760.
6.	J. Massion, Les soins à domicile. Vers une nouvelle institution médico-sociale, U.C.L., Ecole de Santé Publique, Brussel, 1967.
7.	Prof. Dr. A.Th. L.M. Mertens, De patiënt als gezinslid, Dekker en Van de Vegt, Nijmegen en Utrecht, 1965.
8.	Prof. Dr. A.Th. L.M. Mertens, Geneeskundige hulpverlening en maatschappij, Dekker en Van de Vegt, Nijmegen en Utrecht, 1967.
9.	D. Rutstein, The Coming Revolution in Medicine, M.I.T. Press, Cambridge Mass., 1967.
10.	J.C. van Es, Het moderne gewaad van de huisarts, Van Gorcum, Assen, 1967.
11.	H.L.A. Vlamings, Samenwerking van Huisarts en maatschappelijk werkster, Dekker en Van de Vegt, Nijmegen en Utrecht, 1967.
12.	Dr. A. Thiadens S.J., Onze zorg voor de zieke medemens in een technische wereld, in Streven, december 1968, pp. 229-240.