Streven. Jaargang 21

[p. 667]

Hart voor hart
Donald Longmore en Malcolm Ross-MacDonald

Malcolm Ross-MacDonald: In december jl. maakte Norman Shumway in Palo Alto, California, bekend dat hij een hartoverplanting zou verrichten om een zieke patiënt te helpen zogauw er een geschikte donor gevonden kon worden. Nog geen week later voerden Chris Barnard in Kaapstad en Adrian Kantrowitz in New York werkelijk zulke operaties uit. Uzelf was op dat ogenblik al vier jaar bezig met overplantingen van hart en longen bij honden en uw ervaring was, dat er zuiver chirurgisch gesproken geen enkele moeilijkheid meer overbleef. Is dit allemaal een louter toevallig samentreffen of steekt er meer achter?

Donald Longmore: O, het is veel meer dan een loutere samenloop van omstandigheden. Om te zien hoe het allemaal begonnen is, moet je eigenlijk teruggaan tot de jaren zestig. Toen praatte iedereen over kunstmatige harten. Theoretisch schenen die alle voordelen te bieden: ze zouden niet afgestoten worden door het lichaam; ze konden aangepast worden aan nauwkeurig gespecificeerde eisen; je had geen donor nodig, met al de ethische en medische problemen vandien. En nog veel meer. Natuurlijk was er één groot nadeel aan verbonden: ze bestonden gewoon niet. Aan dat onderzoek zijn sindsdien miljoenen gespendeerd, maar we zijn nog altijd niet veel dichter bij de realisatie van kunstharten. R.M.: Hoe komt dat?

D.L.: Ik geloof niet dat er ooit zoiets als een kunstmatig hart zal bestaan, behalve dan als een hulppomp om een patiënt wiens hart een poos moet rusten, een heel korte tijd te helpen. Tegen de tijd dat onze techniek ver genoeg gevorderd is om ons in staat te stellen een blijvend kunsthart te maken, zal ook de medische techniek ons allang in staat gesteld hebben om ieder menselijk lichaam ertoe te brengen ieder geschikt natuurlijk hart te aanvaarden - hetzij het van een ander mens komt of, het meest waarschijnlijke, van een varken of een jonge os. Zij die zo veel hoop stelden op het kunsthart, hebben de complexiteit van het natuurlijke hart ernstig onderschat: zijn subtiele reacties, zijn heel innige relatie tot de rest van het lichaam, zijn uiterst doeltreffende manier om de eigen energie op te wekken en te gebruiken.

R.-M.: Het is wel wat verrassend, dit juist door u te horen zeggen. U bent immers bijna een even enthousiast ingenieur als chirurg.

D.L.: Misschien is het juist omdat ik vertrouwd ben met die twee takken van

[p. 668]

de wetenschap, dat ik hun beider problemen beter kan afwegen. Al sta ik hierin niet alleen. Chirurgen in Engeland, Amerika, Zuidafrika en elders delen deze mening: alleen een natuurlijk hart is complex genoeg om een ander te vervangen. Dit was toch zo toen de studie van hartoverplantingen - of, in mijn geval, van overplantingen van hart en longen - in volle ernst begon. En, zoals u in het begin al zei, de zuiver chirurgische problemen werden verleden jaar opgelost: door Shumway, Barnard, Kantrowitz, door mijn ploeg en door anderen. De zaak kwam tot rijpheid in december jl., omdat in februari 1967 Dr. van Rood uit Leiden meegedeeld had dat hij, met de hulp van chirurgen en pathologen in Engeland en de Verenigde Staten, een betrouwbare methode had gevonden om het type van de weefsels te bepalen, of tenminste, dat hij over de basis beschikte voor zo'n methode¹. Dat wekte toentertijd niet veel opschudding. Maar chirurgen die met overplantingen bezig waren, begrepen duidelijk wat dit voor hun werk betekende. Barnard zond zelfs een patholoog naar Leiden om Van Roods techniek te leren.

R.-M.: Bedoelt U dat het werk van Van Rood de overplantingen ongevaarlijk heeft gemaakt?

D.L.: Nee, helemaal niet. Niet meer dan Landsteiners ontdekking van de A, B en O bloedgroepen in 1904 de bloedtransfusie helemaal veilig heeft gemaakt. Tenslotte zijn de Rhesusfactoren niet ontdekt voor de jaren veertig, en alles bij elkaar zijn er nog zowat tachtig andere bloedfactoren ontdekt sinds Landsteiner. Maar zijn werk heeft geslaagde bloedtransfusies mogelijk gemaakt in heel veel gevallen. Ik denk dat het werk van Van Rood daarmee te vergelijken is. Het stelt ons in staat vast te stellen of door opzettelijke vermenging van twee weefsels de volle kracht van het afweersysteem van het lichaam al dan niet gewekt zal worden.

R.-M.: En dat is, volgens u, voldoende om de beslissing tot overplanten te rechtvaardigen?

D.L.: Wat het geweten van de chirurg betreft, ja. De uiteindelijke beslissing komt natuurlijk de patiënt toe, bijgestaan door zijn eigen dokter, priester, familie, en zo meer. Maar zolang zelfs zo'n grove typering van weefsels niet mogelijk was, konden we de patiënt in het beste geval ongeveer vijf procent kans geven dat hij bij toeval een passend weefsel zou treffen. Dat is in mijn ogen niet genoeg om een transplantatie te rechtvaardigen. Je moet de patiënt een betere kans kunnen bieden dan dat. Wij weten niet nauwkeurig hoeveel de kansen nu door dit nieuwe middel om weefsels te typeren toegenomen zijn. Retrospectieve studies van geslaagde en niet geslaagde nieroverplantingen - allemaal uitgevoerd voor Van Roods ontdekking - hebben een nauwkeurige correlatie aan het licht gebracht: al de geslaagde pogingen waren - helemaal bij toeval - gedaan met bij elkaar passende weefsels; al de mislukte pogingen waren gevallen van niet bij elkaar passende weefsels. Dat is bemoedigend

1 N.v.d.R.: J.J. van Rood e.a., The serological recognition of transplantation antigens in man, in: Transplantation von Organen und Geweben, uitg. door K.E. Seifert en Geissendörfer, Stuttgart, 1967, pp. 71-81. Van Roods methode bestaat erin de verschillende groepen witte bloedlichaampjes (nog niet de antilichamen) te bepalen, zoals analoog de verschillende bloedgroepen te onderscheiden zijn.

[p. 669]

genoeg om iedere chirurg in staat te stellen naar een patiënt toe te gaan die bedreigd is door de dood ten gevolge van een hartziekte en hem met gerust geweten een nieuw hart aan te bieden. In de toekomst, naarmate onze ervaring groeit, zullen we met alle recht ook patiënten die niet in levensgevaar zijn maar wier hart hun leven vergalt, een transplantatie kunnen aanbieden.

R.-M.: Als u tot nu toe dacht, niet het recht te hebben om een hartoverplanting uit te voeren, hoe komt het dan dat nierchirurgen niet hetzelfde bezwaar hadden tegen het overplanten van nieren?

D.L.: De omstandigheden zijn heel verschillend. Als een nieroverplanting mislukt, kun je de patiënt weer open maken, de nier uitnemen en hem weer verbinden met een kunstnier. Je zet zijn leven niet op het spel. Maar mislukt de overplanting van een hart, dan sterft de patiënt.

R.-M.: U sprak daarnet van de ethische keuze waar een chirurg voor staat ten overstaan van zijn patiënt. Maar nu tegenover de andere patiënt, de donor? D.L.: U bedoelt de ex-patiënt. De donor moet ondubbelzinnig dood zijn, er mag niet de minste hoop zijn op reanimatie.

R.-M.: Dat snap ik. Maar hoe bepaal je dat tegenwoordig? Soms verkeren patiënten in een toestand die twintig jaar geleden zeker de dood betekende. Nu zijn er apparaten om hem te reanimeren. Betekent dat niet dat het steeds moeilijker wordt, het onderscheid tussen leven en dood te bepalen?

D.L.: Waarschijnlijk is dat inderdaad zo voor de leek. Maar zeker niet voor dokters. Tenslotte hebben wij die apparaten ontworpen. Wij weten heel precies wat je ermee kunt doen en wat niet.

R.-M.: Toch moeten sommige gevallen minder duidelijk zijn dan andere. Kunt u een voorbeeld uitdenken waarin de vraag - levend of dood - het minst duidelijk afgelijnd is?

D.L.: U vraagt in feite naar een bepaling van de dood.

R.-M.: Ja.

D.L.: Wel, in dat geval vind ik het interessant dat u zelf over die apparaten begonnen bent, want die hebben onze definitie van de dood inderdaad gewijzigd. Ik bedoel de definitie die dokters gebruiken wanneer ze in geweten oordelen. Het klinkt misschien wat aanmatigend, maar dit gewetensoordeel is voor het publiek de beste bescherming tegen misbruiken. Hoe kan het anders? Veronderstel dat in de dertiger jaren de wetgever besloten had de dokters niet te vertrouwen; het wetboek zou dan bepaald hebben dat een mens dood is wanneer hij geen spontane ademhaling of hartslag meer heeft. Nu, met de aangepaste apparaten, zijn die beide toestanden nog te herroepen. Nieuwe machines zouden voortdurend iedere soortgelijke wettelijke definitie achterhalen. Als u nu zo'n definitie wilt, in 1968, dan zou ik zeggen dat een mens dood is wanneer zijn hersenen geen teken meer geven van elektrische activiteit. Dat is iets ondubbelzinnigs. Maar ik geef toe dat machines de zaak op losse schroeven kunnen zetten. Veronderstel een patiënt die werkelijk op het punt staat te sterven: je verbindt hem met een mechanische ventilator (om te ademen in zijn plaats) en je zet zijn hart opnieuw in beweging met een elektrische impuls. Veronderstel dat je dat net op tijd doet om de laatste sporen van elek-

[p. 670]

trische acitviteit in zijn hersenen op gang te houden. Dan heb je een patiënt die blijvend onbewust is en die de voortdurende hulp van twee machines nodig heeft die alleen maar dienen om zijn lichaam te laten vQorttikken met het doel die zinloze en sporadische elektrische activiteit van zijn hersenen op gang te houden. Medisch gesproken heeft het geen zin zo'n patiënt ‘levend’ te noemen. Graag zou ik eens horen wat priesters, advokaten - en ook economen, waarom niet? - over zo'n geval denken.

R.-M.: Laten we terugkeren naar de patiënten die u kunt redden. Speciaal met het oog op transplantaties. Welke ontwikkelingen staan ons hier te wachten?

D.L.: O, we leven in een bijzonder boeiende tijd. In de gehele geneeskunde heeft er op het ogenblik een fundamentele accentverschuiving plaats. Er zijn, alleen al in Europa, tienduizenden mensen in leven die zullen genieten - of moet ik zeggen zouden kunnen genieten, als we het behoorlijk aanpakken? - van overplantingen. En dan spreek ik niet van de oudere patiënten die reeds veel verzwakte organen en weefsels hebben, maar van jongere - ook kinderen - die één enkel zwak orgaan hebben in een overigens gezond lichaam.

R.-M.: U bedoelt: als het bepalen van weefsels nog verder ontwikkeld zal zijn?

D.L.: Dat niet alleen. Tenminste, dat is niet de enige mogelijkheid. Er wordt hard gewerkt om middelen te vinden die een tolerantie doen ontstaan tussen weefsels van onverenigbare types. Hier krijg je enig idee van de ongelooflijke snelheid waarmee we vooruit gaan. Een praktische methode van weefselbepaling is nog maar pas gevonden en reeds zijn er met succes proeven genomen op dieren met een methode die weefselbepaling volkomen overbodig kan maken. Muizen hebben al weefsels van koeien aanvaard; er waren geen tekenen van afweer. Als blijkt dat de methode ook slaagt bij mensen (en de beslissende menselijke experimenten zullen verricht worden in 1968), bedenk dan even wat voor mogelijkheden daardoor open zullen komen. Nieuwe harten, levers, longen en nieren van varkens en apen. Geen gevaarlijke postoperatieve therapie meer met geneesmiddelen en X-stralen om de afweerreacties te blokkeren. (U herinnert zich, dat Barnard voor de televisie gezegd heeft dat deze therapie waarschijnlijk Washansky's dood verhaast heeft, door zijn natuurlijke weerstand tegen infectie te verzwakken). In plaats daarvan zou één enkele injectie vóór de operatie volstaan. Die zou de patiënt de overplanting doen doorstaan en de rest van zijn afweermiddelen intact houden. Bijna te veel om te hopen.

R.-M.: Ik veronderstel dat we ook nog niet kunnen hopen op overplanting van andere weefsels - ledematen, tong, stembanden, ogen, oren, en zo meer? Daar zit de moeilijkheid in het regenereren van zenuwen, of niet?

D.L.: Juist. Natuurlijk, ook de organen die overgeplant kunnen worden, hebben zenuwverbindingen. Het hart, bijvoorbeeld, is verbonden met drie verschillende zenuwstelsels. Maar ze komen alle drie op één punt in het hart samen. Daardoor kan de chirurg dàt gedeelte van het hart van de patiënt op zijn plaats laten en aan het nieuwe hart vastnaaien. Zoiets is niet mogelijk met de andere organen die u daar noemt. Een zenuw is een heel erg uitgerekte cel met een nucleus aan een van de uiteinden. Snij je hem door bij de nucleus, dan zal hij niet regenereren. Snij je hem ver genoeg van de nucleus door, dan zal hij

[p. 671]

regenereren, maar er is slechts één kans op verschillende biljoenen dat de zenuw opnieuw langs haar oorspronkelijke weg zal groeien. Je krijgt dus een zenuw die een bepaald deel van een spier moet bewegen en die nu naar een heel andere spier toegroeit, of naar de huid, of naar om het even welk stukje weefsel. Dat kan heel ongemakkelijk zijn en soms pijnlijk. Ik zie niet hoe dit probleem op te lossen zal zijn. Zelfs theoretisch zie ik het niet.

R.-M.: Dus brengt transplantatie voorlopig geen hoop voor verminkten, blinden, stommen of doven?

D.L.: Het is in onze tijd gevaarlijk een absolute uitspraak te doen in wetenschappelijke dingen. Maar ik denk echt dat het antwoord is: geen hoop - voorlopig niet. Maar laat me toch ook dit zeggen: als ik bij een auto-ongeval een hand kwijt raakte, dan zou ik die hand beslist direct naar het dichtstbij gelegen ziekenhuis brengen. Ik zou een goede kans maken dat ze met succes weer aangezet wordt en dat ik er opnieuw de elementaire functies mee kan verrichten. Ik zal er iets mee vast kunnen pakken, ik zal een brief kunnen tikken. Maar ik moet niet verwachten dat ik er weer mee kan schrijven.

R.-M.: En ook niet meer opereren!

D.L.: Nee, dat zeker niet.

R.-M.: Tenslotte dan, de ‘grote vraag’: de hersenen?

D.L.: Goeie genade! Meent u dat ernstig?

R.-M.: Niet helemaal. Maar een mens mag toch wel eens dromen.

D.L.: De vraag is beslist denkbeeldig. Hersenen zijn bijna uitsluitend zenuwen. Dus is ook het regeneratieprobleem, waar we op stoten voor ledematen, nog onmetelijk moeilijker voor de hersenen. Hersenen van katten heeft men al weggenomen en gedurende, geloof ik, twee dagen in leven gehouden. In Rusland heeft men op het lijf van honden koppen van andere honden geënt, er werden honden met twee koppen gefabriceerd als het ware. Maar de aangezette kop beheerst alleen zijn eigen functies: beweging van de ogen, speekselvorming, enz. Hij heeft geen controle over het gastlijf. Dat is uw ‘grote vraag’: die controle. Zonder die controle zijn hersenen net zo doelloos als een telefooncentrale zonder abonnees. Maar veronderstel dat we het toch ooit klaarspelen. Wat voor fascinerende problemen zou dat stellen voor onze sociale en wettelijke instellingen. Wie is de donor, wie de ontvanger? Wiens naam krijgt de nieuwe entiteit? Wiens ambt en geld erft hij, en wiens verplichtingen? Als beide gehuwd zijn, wiens vrouw kan hij opeisen?

R.-M.: Zo had ik het niet gezien. Er zit iets onsmakelijks aan de hele zaak, is het niet?

D.L.: Dat vind ik ook. Maar ik moet er toch op wijzen dat die mogelijkheid in de verre toekomst bestaat. En tegen die tijd zal de hele structuur van de maatschappij veranderd zijn op een manier die wij niet kunnen vermoeden. Misschien zal een deel van die veranderingen teweeggebracht zijn door het soort chirurgie waar we het over hadden voor u de hersenen ter sprake bracht. Daarom denk ik dat zo'n ver vooruitlopende bespiegeling echt nutteloos is. Ik ben meer dan tevreden met wat me in onze tijd boeit. In ieder geval eist het al mijn tijd op.